jueves, 14 de junio de 2018

521- Feocromocitoma y paraganglioma

Karel Pacak,Face, Sri Harsha Tella. Feocromocitoma y paraganglioma. Editors.South Dartmouth (MA): MDText.com.Inc, 2000. Section on Medical Neuroendocrinology, Eunice Kennedy Shriver NICHD, National Institutes of Health, Bethesda,  USA

Resumen

Los feocromocitomas y paragangliomas (PPGL) son tumores neuroendocrinos raros que surgen de las células cromafines de la médula suprarrenal o de los progenitores de la cresta neural localizados fuera de la glándula suprarrenal, respectivamente. Estos tumores se derivan del tejido simpático en las localizaciones abdominales adrenales o extra adrenales (PPGL simpáticos) o del tejido parasimpático en el tórax o la cabeza y el cuello (PPGL parasimpáticos). La presentación clínica es tan variable que un PPGL ha sido descrito como "el gran enmascarador". Los diversos signos y síntomas de los PPGL se atribuyen a las acciones hemodinámicas y metabólicas de las catecolaminas producidas y secretadas por estos tumores. Para una mejor comprensión de la sintomatología clínica de los PPGL, es necesario conocer la fisiología, la bioquímica y la biología molecular del tumor, que fueron discutidos en detalle en este capítulo. Si bien la mayoría de los PPGL son benignos, alrededor del 10% de los feocromocitomas y el 25% de los PGL son malignos. Las terapias dirigidas más nuevas para los PPGL metastásicos probablemente se basen en nuestra comprensión de la biología del tumor y el diseño de nuevos compuestos altamente específicos con menos efectos secundarios. Se ha realizado una extensa investigación en el campo de los PPGL en la última década que arroja luz sobre la etiología genética y las múltiples vías metabólicas posibles que conducen a estos tumores. En este artículo, detallamos la literatura actual sobre diagnóstico clínico y de laboratorio y manejo de PPGL con un enfoque especial en los avances recientes en el campo

Introducción

Los feocromocitomas y paragangliomas (PPGL) son tumores neuroendocrinos altamente vasculares que surgen de las células cromafines de la médula suprarrenal o sus progenitores de la cresta neural localizados fuera de la glándula suprarrenal, respectivamente. Se estima que los PPGL se producen en aproximadamente 2-8 de 1 millón de personas por año y aproximadamente el 0.1% de los pacientes hipertensos albergan un PPGL. Alrededor del 10% de los pacientes con PPGL presentan un incidentaloma suprarrenal. 

En la “Clasificación de tumores de la OMS” (cuarta edición-2017), según su ubicación/origen, estos tumores neuroendocrinos se clasifican como tumores de la médula suprarrenal y paraganglia extra suprarrenal. Derivan del tejido simpático en las localizaciones adrenales o extra adrenales (PPGL simpáticos) o del tejido parasimpático en el tórax o la cabeza y el cuello (PPGL parasimpáticos). Los PPGL simpáticos producen con frecuencia cantidades considerables de catecolaminas, y en aproximadamente el 80% de los pacientes, se encuentran en la médula suprarrenal. El 20% restante de estos tumores se localizan fuera de las glándulas suprarrenales, en los ganglios simpáticos paravertebrales y pre-vertebrales del tórax, el abdomen y la pelvis.

Los PPGL extra-adrenales en el abdomen surgen con mayor frecuencia de una acumulación de tejido cromafín alrededor del origen de la arteria mesentérica inferior (el órgano de Zuckerkandl) o la bifurcación aórtica. Por el contrario, la mayoría de los PPGL parasimpáticos son tumores cromafines negativos que se confinan principalmente en el cuello y en la base de la región del cráneo a lo largo de los nervios gástrico y vago, y solo el 4% de estos tumores secretan catecolaminas. Estos PGL de cabeza y cuello eran conocidos anteriormente como tumor glómico o tumores del cuerpo carotídeo. 

La mayoría de los PPGL representan tumores esporádicos y alrededor del 35% de los PPGL son de origen familiar, con aproximadamente 20 genes de susceptibilidad conocidos que los hacen más fuertemente hereditarios entre todos los tumores humanos..................

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*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a la traducción del mismo al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

domingo, 10 de junio de 2018

520- Estudio de caso clínico: fracturas recurrentes

Ravinder Sodi1, David Hall. Un hombre con fracturas recurrentes y dolor en el pie. Clinical Chemistry, 2018;64(4): 639–644- Department of Biochemistry, Blood Sciences, Royal Lancaster Infirmary and Furness General  Hospital, University Hospitals of Morecambe Bay NHS Foundation Trust, Lancaster.

Caso:  Un médico de atención primaria telefoneó para preguntar sobre la importancia clínica de la fosfatasa alcalina disminuida (ALP) en un hombre de 54 años, lo que llevo a una investigación para determinar la causa del bajo nivel de ALP, que es una anomalía que siempre se ha  subestimado.  El paciente era un  militar veterano que actualmente trabaja como bombero. Sus registros mostraron que tenía antecedentes de múltiples fracturas a lo largo de su vida, incluida la clavícula derecha a los 12 años, la tibia izquierda con inflamación del ligamento rotuliano en la tuberosidad tibial (enfermedad de Osgood-Schlatter) a los 13 años y fracturas de la mano la derecha dedo anular cuando tenía 15 años. Informó dolor severo en el pie a partir de 2006 a la edad de 44 años. 

A los 50 años, dos exámenes radiográficos separados del pie mostraron osteonecrosis del segundo metatarsiano (enfermedad de Freiberg) y pérdida de densidad ósea. Alrededor de esta época, también informó una historia de 2 semanas de dolor intenso debajo del talón de su pie derecho. Todos estos fueron observados a pesar de que no se informó lesión o trauma externo. Sus medicamentos actuales incluyen el aerosol nasal de corticosteroides (furoato de mometasona) y dihidrocodeína,

Los registros del hombre revelaron que su ALP había sido baja en 5 ocasiones distintas en los últimos 8 años. No hubo evidencia bioquímica que sugiriera enfermedad ósea metabólica, hipotiroidismo o cualquier otra alteración electrolítica, y estaba normal en vitamina D. Los niveles de magnesio y vitamina B12 fueron marginalmente bajos, mientras que el zinc estuvo dentro de los límites de referencia. La ferritina se elevó, probablemente debido a la respuesta de fase aguda por las fracturas. La microalbuminuria se informó en 2 ocasiones. No hubo evidencia de diabetes mellitus. 

Dado su historial de fracturas, enviamos una muestra de plasma a un laboratorio especializado para obtener un perfil de vitamina B6. La concentración de piridoxal 5'-fosfato (PLP) aumentó notablemente para un paciente no suplementado con vitamina B6, dando un aumento de la proporción de ácido PLP a ácido piridoxico (PA) (referencia, menor de 5 usando unidades SI) 

Preguntas a considerar:

¿Cuáles son las posibles causas de la baja actividad de ALP en la sangre (hipofosfatasemia)?
¿Cómo se debe investigar la hipofosfatasemia?
¿Qué condición clínica se asocia con hipofosfatasemia y concentración elevada de PLP?

Dicusión:    Causas de hipofosfatasemia

En el caso de  la hipofosfatasemia es necesario un enfoque sistemático para la investigación, comenzando con las causas para las cuales las pruebas de laboratorio están ampliamente disponibles. Los intervalos de referencia para ALP dependen del ensayo y están relacionados con la edad y el sexo  La ALP es más alta en recién nacidos, aumenta aún más durante el crecimiento y la pubertad, y disminuye hasta llegar a las concentraciones adultas después de que el crecimiento se ha completado.  Muchos laboratorios clínicos pueden informar solo un intervalo de referencia para adultos y, en consecuencia, algunas afecciones en personas más jóvenes pueden no diagnosticarse si sus concentraciones están dentro del intervalo de referencia del adulto, pero son inadecuadamente bajas para su edad. La deficiencia de zinc y magnesio, que son cofactores de la enzima ALP, son causas conocidas y siempre deben excluirse...........

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martes, 5 de junio de 2018

519- Cancer de cuello uterino y SIDA

Rahel G. Ghebre, Surbhi Grover, Melody J. Xu, Linus T. Chuang, Hannah Simondsg. Control del cáncer cervico-uterino en mujeres infectadas por el VIH:  pasado, presente y futuro.  Gynecol Oncol Rep. 2017 Aug; 21: 101–108. University of Minnesota Medical School, Minneapolis, USA.

Resumen

Desde el reconocimiento inicial del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en 1981, se identificó una mayor frecuencia de cáncer de cuello uterino entre las mujeres positivas para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La introducción de la terapia antirretroviral (TAR) disminuyó los riesgos de infecciones oportunistas y mejoró la supervivencia general. Las mujeres infectadas por el VIH viven más tiempo. La introducción de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH), el cribado del cáncer cervicouterino y el diagnóstico precoz brindan oportunidades para reducir la mortalidad asociada al cáncer cervicouterino. En línea con los Objetivos de Desarrollo Sustentable 2030 para reducir la mortalidad por enfermedades no transmisibles, es necesario intensificar los esfuerzos para centrarse en los países de alta frecuencia dentro del África subsahariana (ASS). A pesar de las limitaciones de recursos en SSA, existen oportunidades para mejorar el control del cáncer.

1. VIH y cáncer de cuello uterino: los primeros años (1980-2000)

La historia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y su relación con el cáncer comenzó con las primeras descripciones del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En agosto de 1981, un informe publicó un enlace del sarcoma de Kaposi (KS) en el contexto de otras infecciones oportunistas y esto pronto se reconoció como un sello distintivo del SIDA. El Centro para el Control de Enfermedades (CDC) identificó el linfoma no Hodgkin (LNH) como el segundo cáncer más común y lo incluyó como parte de las afecciones definitorias del SIDA en 1985. A diferencia del KS y el LNH, la mayor incidencia de cáncer invasivo de cuello uterino solo se hizo evidente ahora; finalmente, en 1993, el cáncer cervicouterino se convirtió en una enfermedad definitoria de SIDA entre las mujeres con VIH. Al principio de la era del VIH, la historia del cáncer de cuello uterino y su impacto en la supervivencia de las mujeres seropositivas se vio ensombrecida por el enfoque inicial en los hombres. 

En 1983, el CDC informo sobre SIDA en dos mujeres cuyo único factor de riesgo era la exposición sexual a hombres con diagnóstico de SIDA. Los informes iniciales sobre la enfermedad cervical en mujeres VIH positivas notaron una mayor prevalencia de la enfermedad del virus del papiloma humano (VPH) y la displasia cervical entre mujeres VIH positivas en comparación con mujeres VIH negativas.  En un estudio de 114 mujeres que evaluaban la displasia cervical y el cáncer, 37 mujeres menores de 50 años tenían cáncer cervicouterino, el 19% eran VIH positivas y presentaban un estadio más avanzado en el momento del diagnóstico. 

Además, entre las mujeres sanas con VIH, el recuento medio de células CD4 fue de 362 células/μl, que estaba por encima del límite para las enfermedades definitorias del SIDA. En la misma cohorte, los hallazgos respaldaron una lesión más avanzada, multifocal y más grande de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) entre las mujeres VIH-positivas en comparación con las mujeres VIH-negativas. Estos tres hallazgos se corroborarán más tarde en estudios de cohortes más grandes. El mayor período de latencia que condujo al desarrollo de cáncer de cuello uterino, incluso en mujeres inmunodeficientes, contribuyó a la percepción temprana de una menor incidencia de cáncer de cuello uterino entre las mujeres VIH-positivas.

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miércoles, 30 de mayo de 2018

518- Mononucleosis infecciosa

Henry H Balfour, Jr, Samantha K Dunmire, Kristin A Hogquist. Mononucleosis infecciosa. Clin Transl Immunology. 2015 Feb; 4(2): e33. Department of Laboratory Medicine and Pathology, Department of Pediatrics, University of Minnesota Medical School, Minneapolis, MN, USA

Resumen

La mononucleosis infecciosa es una entidad clínica caracterizada por faringitis, agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales, fatiga y fiebre, que a menudo resulta de una infección primaria del virus de Epstein-Barr  (EBV). El EBV, un linfocrytovirus y miembro de la familia de los γ-herpesvirus, infecta al menos al 90% de la población mundial, la mayoría de los cuales no tiene una enfermedad reconocible. El virus se transmite por contacto íntimo oral entre adolescentes, pero no se sabe cómo los pre-adolescentes adquieren el virus. Durante el período de incubación de aproximadamente 6 semanas, la replicación viral se produce primero en la orofaringe seguida de viremia tan pronto como 2 semanas antes del inicio de la enfermedad.  La enfermedad aguda está marcada por altas cargas virales tanto en la cavidad oral como en la sangre acompañadas por la producción de anticuerpos de inmunoglobulina M contra el antígeno de la cápside vírica EBV y una expansión extraordinaria de los linfocitos T CD8 (+) dirigidos contra células B infectadas por EBV. Durante la convalecencia, las CD8+ células T vuelven a los niveles normales y se desarrollan anticuerpos contra el antígeno-1 EBV nuclear. Un cuadro clínico típico en un adolescente o adulto joven con una prueba positiva de heterófilos suele ser suficiente para hacer el diagnóstico de mononucleosis infecciosa, pero los anticuerpos heterófilos no son específicos y no se desarrollan en algunos pacientes, especialmente en niños pequeños. Los perfiles de anticuerpos específicos de EBV son la mejor opción para estadificar la infección por EBV. Además de causar una enfermedad aguda, las consecuencias a largo plazo están relacionadas con la mononucleosis infecciosa, especialmente el linfoma de Hodgkin y la esclerosis múltiple. No hay una vacuna autorizada para prevención y ningún tratamiento aprobado específico. Los objetivos de investigación futuros son el desarrollo de una vacuna contra el EBV, la comprensión de los factores de riesgo para la gravedad de la enfermedad aguda y la probabilidad de desarrollar cáncer o enfermedades autoinmunes,

 Introducción

La mononucleosis infecciosa es el nombre acuñado por Sprunt y Evans en 1920 para una enfermedad infecciosa aguda que consiste en fiebre, linfadenopatía cervical y faringitis acompañada de linfocitos atípicos grandes de sangre periférica. Su principal causa es el virus de Epstein-Barr (EBV). Ahora sabemos que los linfocitos atípicos característicos, cuidadosamente descritos morfológicamente por Downey y McKinlay,  en realidad activan CD8+células T,  que están respondiendo a las células B infectadas por EBV. La mononucleosis infecciosa representa un riesgo importante para la salud debido a la gravedad y duración de la enfermedad aguda y también debido a la posibilidad de complicaciones a largo plazo en forma de ciertos cánceres y enfermedades autoinmunes.

Identificación del EBV como la causa de la mononucleosis infecciosa

La mononucleosis infecciosa fue reconocida como una enfermedad única en la década de 1880 por Nil Filatov, un pediatra ruso, que llamó al síndrome "adenitis idiopática". De hecho, su etiología siguió siendo un misterio hasta 1967, cuando un evento fortuito estableció la relación causal entre la mononucleosis infecciosa y el EBV que fue descubierto por Epstein et al. en 1964 utilizando microscopía electrónica para detectar el virus en células cultivadas de linfoma de Burkitt.  Epstein creía que otro laboratorio debería repetir su hallazgo, pero los virólogos británicos no estaban interesados ​​en colaborar. Como último recurso, Epstein envió las células de Burkitt a Klaus Hummeler en Filadelfia, que acababa de pasar un año sabático con Epstein.  Como el laboratorio de Hummeler había sido desmantelado recientemente por falta de fondos, llevó las células al laboratorio de Henle, que también estaba en Filadelfia, donde el descubrimiento de Epstein de un nuevo herpesvirus se confirmó rápidamente  y se lanzaron estudios adicionales para caracterizar aún más este virus .............

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

viernes, 25 de mayo de 2018

517- Patologías fúngicas

Felix Bongomin, Sara Gago , Rita O. Oladele , David W. Denning.  Prevalencia global y multinacional de enfermedades fúngicas: estimado de precisión. J Fungi (Basilea) . 2017; 3 (4): 57. The National Aspergillosis Center, Education and Research Centre,Wythenshawe Hospital, Manchester University NHS Foundation Trust, Manchester , UK

Resumen

Las enfermedades fúngicas matan a más de 1,5 millones de personas y afectan a más de mil millones más. Sin embargo, siguen siendo un tema desatendido por las autoridades de salud pública, aunque la mayoría de las muertes por enfermedades fúngicas son evitables. Las infecciones fúngicas graves se producen como consecuencia de otros problemas de salud como el asma, SIDA, cáncer, trasplante de órganos y terapias con corticosteroides. El diagnóstico precoz y preciso permite una terapia antifúngica rápida; sin embargo, esto a menudo se retrasa o no está disponible y ocasiona la muerte, una enfermedad crónica grave o ceguera. Estimaciones globales recientes han encontrado que anualmente se producen 3 millones de casos de aspergilosis pulmonar crónica,  223 mil casos de meningitis criptocócica que complican el VIH/SIDA, 700 mil casos de candidiasis invasiva, 500 mil casos de Pneumocystis jirovecii,  250 mil casos de aspergilosis invasiva,  100 mil casos de histoplasmosis diseminada, más de 10 millones de  casos de asma fúngica y 1 millón de casos de queratitis fúngica. Desde el 2013, el portal LIFE (Leading International Fungal Education) ha facilitado la estimación de la carga de infecciones fúngicas graves país por país, para más de 5.700 millones de personas (mas del 80% de la población mundial). Estos estudios han mostrado diferencias en la carga global entre países, dentro de regiones del mismo país y entre poblaciones en riesgo. Aquí cuestionamos la precisión de estas estimaciones sobre la carga de infección fúngica en los 43 artículos publicados dentro de la iniciativa LIFE.......................

Introducción

Se estima que casi mil millones de personas tienen infecciones fúngicas en la piel, uñas y cabello, con 10 millones de candidiasis en la mucosa y más de 150 millones de personas tienen enfermedades fúngicas graves, con un gran impacto en sus vidas o son fatales. Sin embargo, la gravedad varía desde infecciones mucocutáneas asintomáticas leves hasta infecciones sistémicas potencialmente mortales. 

Además, la mortalidad asociada a la enfermedad fúngica que es de 1.6 millones es similar a la de la tuberculosis y 3 veces más que la malaria. Las características socioeconómicas, geo-ecológicas y el creciente número de poblaciones en riesgo son los principales determinantes de las variaciones en la incidencia y prevalencia de la enfermedad fúngica en todo el mundo. Pandemia de VIH/SIDA, tuberculosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)……………………..

La epidemiología de las enfermedades fúngicas ha cambiado mucho en las últimas décadas, pero el  Aspergillus, Candida, especies de Cryptococcus, Pneumocystis jirovecii, hongos endémicos dimorfos como Histoplasma capsulatum y Mucormycetes siguen siendo los principales patógenos fúngicos responsables de la mayoría de los casos de enfermedad fúngica grave. La Candida albicans es el principal agente responsable de la enfermedad de la mucosa, y el Aspergillus fumigatus lo es, para la mayoría de las enfermedades fúngicas alérgicas y el Trichophyton spp., especialmente el T. rubrum , para las infecciones de la piel.....................

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina






jueves, 24 de mayo de 2018

Facultad de Farmacia y Bioquímica - UBA: 61 años

Algunos importantes acontecimientos, según  relata  Amalia Beatriz Dellamea del Centro de Divulgación Científica. Facultad de Farmacia y Bioquímica. Universidad de Buenos Aires. 

El 25 de mayo se conmemora la creación de la Facultad de Farmacia y Bioquímica (FFyB) de la Universidad de Buenos Aires (UBA), instaurada por Decreto Ley 5.293 del 24 de mayo de 1957 del Poder Ejecutivo Nacional, con las firmas del por entonces presidente provisional,  Gral. Pedro Eugenio  Aramburu, y del Ministro de Educación y Justicia, Acdeel E. Salas.

La nueva unidad académica fue constituida sobre la preexistente Escuela de Farmacia y Bioquímica de la Facultad de Ciencias Médicas. Su creación significó “la consagración de más de 100 años de ciencia acumulada”, en opinión del Doctor Alejandro Ceballos, quien se desempeñaba como Rector Interventor de la UBA al momento de la fundación de la nueva Facultad.

En el momento de su constitución, la nueva FFyB recibió, de acuerdo con el Decreto de creación, el uso de “los espacios que actualmente ocupa” en el entonces nuevo y monumental edificio de la Facultad de Ciencias Médicas, que había sido erigido en base al art. 6º de la Ley 11.333 de 1937. Esos espacios, los mismos que en la actualidad sigue ocupando la Facultad, eran en 1957 un marco edilicio espectacular y más que suficiente para los aproximadamente 30 profesores y 1.200 alumnos de la época.

Un año clave para la instauración de la enseñanza oficial de la Farmacia en la Argentina, fue en 1854. “Por decreto del 24 de abril de 1854 el gobierno argentino autorizó a la Facultad de Medicina de Buenos Aires a matricular alumnos de Farmacia.  Otro jalón de relevancia puede ser situado en 1916, cuando se aprobó “un nuevo plan de estudios propuesto por Miguel Puiggari, que establecía nuevamente el Doctorado en Farmacia, que había quedado interrumpido desde 1897 al crearse el Doctorado en Química; el plan comenzó a regir en 1917”, aportan los doctores García, Carlucci y Bregni ..........

Lo que hoy conocemos como ´Bioquímica´ prácticamente no era ni siquiera nombrada en los inicios del siglo veinte, pues se considera que esta ciencia nació en 1893 con el descubrimiento de la amilasa. De ahí la tremenda importancia que tuvo la creación del doctorado de Bioquímica y Farmacia en 1919, por la visión del profesor Juan Sánchez. Por ese año, Sánchez era profesor titular de la Cátedra de Química Analítica Aplicada a Medicamentos de la Escuela de Farmacia de la Facultad de Ciencias Médicas de la UBA. Elegido consejero por la Escuela de Farmacia, Sánchez, secundado por el joven médico Osvaldo Loudet, ideó y presentó el proyecto de creación del Doctorado en Bioquímica y Farmacia”, según se relata en la página oficial de la Asociación Bioquímica Argentina (ABA). .........



miércoles, 16 de mayo de 2018

8º Aniversario

Estimado/a  Colega,

El 16 de Mayo de 2010, inicie mis tareas en este blog y  por lo tanto en el día de hoy deseo celebrar su 8º Aniversario. Es un blog de paginas especificas destinado a los colegas bioquímicos y médicos. Mi agradecimiento a todos sus lectores, principalmente a las sociedades bioquímicas, que tiene en su home, un link para acceder a ella. Solo me resta transcribir el contenidos de su pagina inicial donde me impuse los objetivos del mismo y que lo he mantenido en el tiempo.          

...."Las nuevas técnicas de comunicación permiten poder escribir y transmitir inquietudes, sueños e ideales a otras personas que tienen similares o diferente punto de vista. El blog es una forma de hacerlo y lo que se expresa en ellos están fuera del control y el arbitrio de personas, grupos o instituciones de cualquier tipo y es exclusiva responsabilidad de su autor. Este  blog  está dedicado a Bioquímica Clínica y lo voy a desarrollar teniendo todo ello en cuenta. Adelanto que no me impondré límites en los temas que voy a tratar; serán tópicos de carácter científicos, técnicos, institucionales y habrá publicaciones de mi autoría que las expondré siempre a título personal y sin involucrar a personas o entidades a las que tuve el orgullo de pertenecer durante más de 30 años. Aunque inicialmente el contenido de los artículos eran de autores y revistas de habla Hispana, si bien mantengo ese idioma en las páginas visibles del blog, ello dejo de ser una limitante gracias al Google Traslator que permite la traducción automática del articulo original. Las páginas serán renovadas automáticamente cada 5 días y será un placer compartir con ustedes lo que publique. También les agradeceré sus criticas y difusión"......
                                                                                                                       
Cordiales saludos. 
                                                                                               
Dr Aníbal E. Bagnarelli 
Bioquímico- UBA. MP 376  
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
R. Argentina

Curriculum

                                                                                              



                                                                                                                                         

martes, 15 de mayo de 2018

516 - Información de resultados a los pacientes

Maurice J O’Kane. Acceso directo del paciente a los resultados de sus pruebas : implicaciones para el laboratorio. Clinical Chemistry Laboratory, Ann Clin Biochem. 2015 Sep; 52(Pt 5):525-6. Western Health and Social Care Trust, Altnagelvin Hospital, Londonderry, Northern Ireland.

En los últimos 30 años, la prestación de la atención médica ha evolucionado de una cultura de paternalismo de "el doctor sabe mejor" a una en la que aspiramos a colocar a los pacientes en el centro de todas las decisiones. Una consecuencia de este cambio cultural ha sido una mayor transparencia, pacientes mejor informados, mayor compromiso y mayor satisfacción con la atención. 

Un elemento importante en esto ha sido el intercambio de registros médicos (incluidos los resultados de las pruebas) con los pacientes.  El acceso a los registros médicos ha sido consagrado por ley tanto en el Reino Unido (UK) como en los Estados Unidos (USA). Desde 1998, los pacientes en el UK tienen el derecho legal de ver sus registros médicos; en 2014, una quinta parte de los pacientes en Inglaterra podían acceder a registros de médicos generales (GP) en línea. Desde abril de 2015, los médicos generales en Inglaterra deben ofrecer a los pacientes acceso en línea a información resumida, aunque las prácticas individuales pueden decidir cuánta información adicional (como los resultados de las pruebas de laboratorio) se deberían divulgar por encima del registro resumido. En 2014, el US Department of Health and Human Services de USA ordenó que todos los laboratorios debían poner los resultados de las pruebas a disposición de los pacientes dentro de los 30 días posteriores a la recepción de la solicitud.

El acceso directo de los pacientes a los resultados de las pruebas tendrá implicaciones significativas para la práctica clínica y de laboratorio. Tradicionalmente, los pacientes han accedido a los resultados de las pruebas a través del clínico responsable, que colocaba los resultados en el contexto de otra información clínica o de diagnóstico y explicaba lo que significan en términos de decisiones de tratamiento. Sin embargo, en la práctica, este modelo a menudo ha funcionado mal y en detrimento de los pacientes.  El incumplimiento de los resultados críticos ha sido una preocupación particular, con evidencia de que entre el 6.8% y el 62% de los resultados de laboratorio anormales en un entorno de atención comunitaria o ambulatoria nunca son monitoreados.

El impacto clínico de esto ha incluido el diagnóstico de cánceres omitidos, la hospitalización evitable y las reacciones adversas a medicamentos no necesarios. Además, el proceso puede ser lento, con pacientes que comúnmente no reciben los resultados de la prueba hasta la próxima cita programada en la clínica y tales retrasos pueden causar ansiedad a los pacientes y comprometer la participación efectiva del  mismo.

Muchos pacientes en el UK ya ven los resultados de laboratorio directamente a través de portales en línea, en el Renal Patient View. Este portal NHS permite a los pacientes con enfermedades renales crónicas acceder a sus últimos resultados de laboratorio, junto con otra información clínica sobre diagnóstico y tratamiento.  Con 17,000 pacientes registrados y 1000 episodios de acceso por semana, está claro que este es un recurso que se ha popularizado. Otra evidencia confirma que los pacientes dan la bienvenida al acceso directo y que facilita un mayor compromiso con el tratamiento y una mejor preparación para las visitas clínicas. 

Se han expresado preocupaciones de que los pacientes pueden no entender los resultados de las pruebas, que los resultados anormales de las pruebas pueden causar ansiedad y que podría aumentar la carga de trabajo del personal clínico. Solo hay evidencia limitada para apoyar estos temores............

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

jueves, 10 de mayo de 2018

515- Nuevos subgrupos de diabetes

Emma Ahlqvist, y otros.  Nuevos subgrupos de diabetes  en adultos y su asociación con los resultados: un análisis de clúster basado en datos de seis variables. The Lancet Diabetes & amp; Endocrinology. 2018; 6 (5):361–369. Lund University Diabetes Centre, Department of Clinical Sciences, Lund University, Skåne, Hospital, Malmö, Sweden.

Los investigadores han llegado a una clasificación de cinco subgrupos para la diabetes para diferenciar entre sus riesgos y complicaciones relacionadas.  De acuerdo con esta nueva clasificación, la diabetes se puede clasificar en:

Grupo 1: diabetes autoinmune grave (SAID)
Grupo 2: diabetes grave con deficiencia de insulina (SIDD)
Grupo 3: diabetes resistente a la insulina grave (SIRD)
Grupo 4: diabetes leve relacionada con la obesidad (MOD)
Grupo 5: diabetes leve relacionada con la edad (MARD)

Los resultados de su estudio muestran que existen grupos distintos de pacientes con diabetes, especialmente diabetes de inicio en adultos. Esta nueva clasificación puede ayudar a identificar a los pacientes que estarían con mayor riesgo de complicaciones. Estos grupos también pueden entender mejor el mecanismo de la enfermedad y hay parámetros clave para controlar la diabetes. Este método de clasificación también podría usarse en ensayos clínicos para medicamentos usados ​​en diabéticos para obtener mejores resultados y una comprensión más profunda del mecanismo de acción de los fármacos.

Para este estudio, el equipo analizó la cohorte de All New Diabetics in Scania (ANDIS) que comprende a 8.980 pacientes suecos de diabetes recientemente diagnosticados. Ellos fueron clasificados jerárquicamente. El estudio incluyó solo a aquellos que tenían diabetes de inicio en adultos y que fueron diagnosticados: los pacientes menores de  18 años fueron excluidos del estudio, y los pacientes se clasificaron en función de sus características clínicas, como:
  •  edad al momento del diagnóstico de diabetes
  • índice de masa corporal o índice de masa corporal (IMC)
  • hemoglobina A1c
  • glutamato descarboxilasa anticuerpos (GADA)
  • evaluación del modelo de homeostasis 2 (HOMA2) que mide la función de las células beta y la resistencia a la insulina
En base a estos parámetros, los participantes se clasificaron en 5 grupos.

Grupo 1: diabetes autoinmune grave (SAID):   La diabetes autoinmune severa o SAID o el grupo uno era menos común con solo el 6.4 % afectado. La diabetes autoinmune generalmente es diabetes que se clasifica tradicionalmente como diabetes tipo 1 en la que el sistema inmunitario del cuerpo ataca las células beta pancreáticas y detiene la producción y liberación de la hormona insulina. Estos pacientes tuvieron una aparición temprana de la enfermedad y fueron positivos para GADA. Su IMC era bajo y tenían un control metabólico y una deficiencia de insulina deficientes. Les tuvieron que prescribir inyecciones de insulina para el tratamiento (en un 42% de los pacientes).

Grupo 2: diabetes grave con deficiencia de insulina (SIDD): El segundo grupo fue pacientes que mostraron deficiencia de insulina y fueron GADA negativos. Estos pacientes se beneficiaron con Metformin y tuvieron un menor uso de insulina en comparación con el grupo 1 a pesar de ser clínicamente similar a ellos en muchos aspectos. Este grupo estaba en mayor riesgo de daño ocular diabético o retinopatía.

Grupo 3: diabetes resistente a la insulina grave (SIRD):  El tercer grupo constituyó el 15.3 % de toda la cohorte de participantes. Estos pacientes tenían un alto grado de resistencia a la insulina y un alto índice HOMA2-IR. Es probable que tengan un IMC más alto y que tengan sobrepeso u obesidad. Los autores especularon que estos pacientes se beneficiarían más con Metformin. Sin embargo, su uso de Metformin fue relativamente bajo. Este grupo mostró daño renal con más frecuencia que otros grupos. También tenían un mayor riesgo de enfermedad de hígado graso-no alcohólico.

Grupo 4: diabetes leve relacionada con la obesidad (MOD): Aproximadamente una quinta parte de todos los participantes se clasificaron en el grupo 4. Estos pacientes generalmente tenían un IMC alto, lo que significa que eran obesos o tenían sobrepeso, pero no mostraron resistencia a la insulina.

Grupo 5: diabetes leve relacionada con la edad (MARD): La mayoría de los pacientes (casi el 40 %) en la cohorte pertenecían al grupo 5. Generalmente eran adultos mayores y sus perfiles metabólicos no eran tan malos como los demás.

Algunas de las características superpuestas incluyen el hecho de que los grupos 3, 4 y 5 recibieron tratamiento antidiabético similar y respondieron bien. La mutación del gen TCF7L2 se observó aún más en los grupos 2, 4 y 5 y no se observó en el grupo 3. Los grupos 1 y 2 tenían un mayor riesgo de cetoacidosis diabética y tenían una HbA1c mayor en el momento del diagnóstico. ……

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a la traducción del mismo al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina




sábado, 5 de mayo de 2018

514- Diabetes mellitus gestacional

Q/A. Moderador: David B. Sacks1. Expertos: Donald R. Coustan, Tim Cundy, Lois Donovan, Moshe Hod.  Diabetes mellitus gestacional: ¿por qué la controversia?  Clinical Chemistry 2018, 64:3 431–438 (2018). Department of Laboratory Medicine, National Institutes of Health, Bethesda, MD.  Obstetrics and Gynecology, Warren Alpert Medical School of Brown University, Providence, RI. USA

La diabetes mellitus gestacional (DMG) se ha definido como "cualquier grado de intolerancia a la glucosa con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo". Con el espectacular aumento de la prevalencia de diabetes tipo 2, algunas organizaciones han definido que la hiperglucemia detectada por primera vez en el embarazo se la clasifique como Diabetes Mellitus en el Embarazo/Gestacional o DMG. La razón para identificar DMG es que causa complicaciones tanto para el feto (bebé grande, hipoglucemia neonatal) como para la madre (preeclampsia, mayor riesgo de parto por cesárea y una probabilidad marcadamente mayor de diabetes tipo 2 posterior). El tratamiento de DMG reduce algunos de los resultados adversos.

A pesar de los 5 talleres internacionales dedicados a la DMG desde 1979, existe una considerable controversia en torno a la identificación de esta patología. Tanto los criterios de detección como los de diagnóstico varían según los países y, por lo general, entre las organizaciones de obstetricia y diabetes en un solo país. Las recomendaciones para el cribado abarcan: "no cribar", "cribado selectivo" (solo riesgo alto) y "cribado universal". Además, las técnicas de detección varían; se usan glucosa en ayunas, glucosa al azar y prueba de glucosa oral. Los criterios para el diagnóstico son aún más controvertidos. Los elementos principales de contención son el número de pasos (1 ó 2), la carga de glucosa (75 ó 100 g), la duración de la prueba (2 h o 3 h), los valores de corte de glucosa y si se requieren altos valores de glucosa.

El estudio de la Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) se diseñó para determinar la relación entre las concentraciones de glucosa en la sangre materna y los resultados adversos del embarazo. El estudio prospectivo, aleatorizado y multinacional incluyó a 23.316 mujeres que se sometieron a una prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT) de 75 g a las 24-32 semanas de gestación. El estudio mostró que el riesgo de eventos adversos aumentaba continuamente en función de la glucemia materna. No se observaron umbrales convenientes para un mayor riesgo, y cada uno de los 3 valores (en ayunas, 1 hora y 2 horas) contribuyó de forma independiente a los resultados adversos. Sobre la base de estos datos, la International Association of Diabetes  and Pregnancy Study Groups  (IADPSG) sugirió que se realizara una OGTT de 75 g y que se diagnosticara DMG si se igualaba o excedía cualquiera de los siguientes valores: glucosa plasmática en ayunas (FPG) (92 mg/dL; 5.1 mmol /l), 1 h (180 mg /dl; 10 mmol /l) y 2 h (153 mg / dl; 8,5 mmol /l).  Las pautas de IADPSG son las primeras guías basadas en la evidencia, a gran escala para DMG que relacionan la glucemia materna con los resultados. Desafortunadamente, las recomendaciones no han podido resolver la controversia y no han ganado la aceptación universal.

En este artículo Q/A de preguntas y respuestas, 4 expertos internacionales en medicina perinatal, endocrinología,  obstetricia y ginecología discuten las controversias que rodean a la DMG.

1. ¿Las mujeres embarazadas deben someterse a exámenes de detección de DMG? Si es así, ¿el cribado debe ser universal o o solo en aquellas mujeres con mayor riesgo de DMG?
2. ¿Qué criterios se deben usar para el cribado y el diagnóstico de DMG?
3. Esencialmente, todas las organizaciones influyentes de diabetes clínica respaldan los mismos criterios de diagnóstico para la diabetes en las personas no embarazadas. ¿Por qué los criterios de detección y diagnóstico para DMG difieren entre países y con frecuencia entre organizaciones obstétricas y de diabetes en un solo país?
4. ¿El estudio HAPO tuvo una influencia sustancial en la práctica clínica?
5. ¿Podrían usarse enfoques distintos de la carga oral de glucosa, que no puede ser consumido por muchas mujeres embarazadas, para identificar la DMG en el futuro previsible?
6. ¿Qué se necesita para el consenso internacional para el cribado y el diagnóstico de DMG? ¿Alguna vez se logrará?

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina





lunes, 30 de abril de 2018

513- HDL/ LDL y eventos cardiovasculares

Winfried März, Marcus E. Kleber, Hubert Scharnagl, Timotheus Speer, Stephen Zewinger, Andreas Ritsch, Klaus G. Parhofer, Arnold von Eckardstein, Ulf Landmesser, Ulrich Laufs. Colesterol HDL: re-evaluación de su relevancia clínica. Clin Res Cardiol. 2017; 106(9): 663–675. Medizinische Klinik V, Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg,  Germany. Klinisches Institut für Medizinische und Chemische Labordiagnostik, Medizinische Universität Graz, Graz, Austria.

Antecedentes:  Si bien varias líneas de evidencia demuestran que las concentraciones elevadas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) contribuyen causalmente al desarrollo de la aterosclerosis y sus consecuencias clínicas, todavía se cree que las lipoproteínas de alta densidad ejercen efectos ateroprotectores. Por lo tanto, el colesterol HDL (HDL-C), en general  se considera como "colesterol bueno". Sin embargo, investigaciones recientes sugieren que este no siempre es el caso y que se justifica una reevaluación fundamental de la importancia clínica del mismo.  Este artículo se basa en una revisión selectiva de la literatura.

Resultados:  En individuos sin antecedentes de eventos cardiovasculares, las bajas concentraciones de HDL-C están inversamente asociadas con el riesgo de eventos cardiovasculares futuros. Sin embargo, esta relación puede no aplicarse a pacientes con trastornos metabólicos o enfermedad cardiovascular manifiesta. La función clásica del HDL es movilizar el colesterol de los tejidos extrahepáticos para su entrega al hígado para su excreción. Estas funciones en el metabolismo del colesterol, así como en muchas otras funciones biológicas de las partículas de HDL, dependen del número y de la composición de proteínas y lípidos de las partículas de HDL y  se reflejan poco por la concentración de HDL-C. Incluso puede ejercer efectos vasculares negativos, si su composición está alterada patológicamente. Por lo tanto, el nivel elevado de HDL-C en suero ya no se considera protector en forma absoluta 

Conclusión:   En contraste con el colesterol LDL (LDL-C), el HDL-C se correlaciona con el riesgo cardiovascular "solo en individuos sanos". El cálculo de la relación de LDL-C/ HDL-C no es útil para todos los pacientes. El nivel bajo de HDL-C debería impulsar el examen de patologías metabólicas e inflamatorias adicionales. Un aumento en HDL-C a través del cambio de estilo de vida (dejar de fumar, ejercicio físico) tiene efectos positivos y es lo que se  recomienda. Sin embargo, HDL-C actualmente no es un objetivo válido para la terapia con medicamentos. 

Introducción

El concepto de que las lipoproteínas de alta densidad (HDL) podrían proteger contra la enfermedad coronaria (CHD) se originó principalmente a partir de estudios epidemiológicos de la población sana, en particular, el estudio de Framingham. Los pacientes con CHD manifiestan con frecuencia bajo nivel de colesterol HDL (HDL-C). La relación entre el HDL-C y el riesgo cardiovascular no es lineal; por ejemplo, no se observa una mejora adicional en el pronóstico con niveles de HDL-C superiores a  60 mg /dl (1,5 mmol /l). 

Las investigaciones retrospectivas de EPIC Norfolk y del estudio IDEAL muestran que concentraciones muy altas de HDL-C pueden estar asociadas con un mayor riesgo. Un reciente estudio de registro de más de 1 millón de veteranos estadounidenses encontró una relación en forma de U entre el HDL-C y la mortalidad total en pacientes con 50 mg /dl (1.25 mmol / L) como el limite asociado con la menor mortalidad. 

Un análisis reciente del estudio de Framingham informa que el valor predictivo de HDL-C está modificado por colesterol LDL (LDL-C) y los triglicéridos (TG).  Comparado en forma aislada con HDL-C bajo (definido como menor de 50 mg /dl en mujeres y  menor de 40 mg /dl en hombres), el riesgo aumenta cuando el HDL-C bajo ocurre junto con niveles altos de LDL-C  y/o TG. El riesgo cardiovascular (CV) aumenta en un 30% para LDL-C mayor de 100 mg / dl y TG menor de 100 mg /dl o LDL-C menor de 100 mg /dl y TG mayor de 100 mg / dl. Cuando tanto TG como LDL-C son  mayores de 100 mg / dl, el riesgo CV aumenta en un 60%. ...........

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miércoles, 25 de abril de 2018

512- Neuro-biomarcadores en el trauma leve

Alastair Jones, Paul Jarvis. Revisión del uso potencial de neuro-biomarcadores sanguíneos en el diagnóstico de lesión cerebral traumática leve. Clin Exp Emerg Med 2017;4(3):121-127. Department of Emergency Medicine, Bradford Royal Infirmary, Bradford, UK

Resumen

La lesión en la cabeza es una queja frecuente entre los pacientes del departamento de emergencias. Hasta la fecha, no ha habido una utilización generalizada de neuro biomarcadores para ayudar al diagnóstico de la lesión cerebral traumática. Este artículo de revisión explora qué neurobiomarcadores podrían usarse en el servicio de urgencias para ayudar al diagnóstico clínico de lesiones cerebrales traumáticas leves. Sobre la base de la evidencia disponible, los neurobiomarcadores más prometedores parecen ser:  la proteína ácida fibrilar Glial (GFAP) y la Isozima L1 de ubiquitina C-Terminal Hidrolasa (UCH-L1) ya que muestran aumentos significativos en niveles sanguíneos periféricos poco después de la lesión y estos han demostrado que se correlaciona con resultados clínicos a largo plazo. Las estrategias de tratamiento para la lesión cerebral traumática menor en el departamento de emergencias no están bien desarrolladas.

Introducción

La lesión cerebral traumática (traumatic brain injury-TBI) se define como una lesión cerebral estructural inducida traumáticamente o una alteración fisiológica de la función cerebral causada por una fuerza externa. Las lesiones cerebrales pueden clasificarse en categorías leve, moderada y grave. Principalmente, esta clasificación se basa en el nivel de conciencia del paciente dentro de las primeras 24 horas. Para que un paciente sea diagnosticado con TBI leve (mild-TBI) debe tener imágenes estructurales normales del cerebro (como tomografía computarizada, CT). 

Además, los pacientes después de una lesión en la cabeza, con mTBI no pueden haber experimentado un período de pérdida de conciencia durante más de 30 minutos, disminución de la conciencia durante más de 24 horas, amnesia postraumática que dura más de 24 horas o una puntuación inicial de coma de Glasgow inferior a 13 en la primera 24 horas   Los síntomas de mTBI pueden incluir dolor de cabeza, náuseas, tinnitus (zumbido de oídos), hipersensibilidad a la luz, confusión y otras alteraciones cognitivas.

La lesión en la cabeza es una de las razones más comunes para la asistencia del departamento de emergencia (ED) en todo el mundo. Sin embargo, los equipos clínicos a menudo los pasan por alto ya que no se identifican fácilmente en el contexto agudo. Las lesiones sufridas por pacientes con mTBI a menudo son vistas como "no severas" por el personal clínico, que puede ser falsamente tranquilizado por imágenes de CT negativas. En consecuencia, los pacientes con mTBI a menudo son dados de alta del servicio de urgencias con instrucciones escritas básicas, y sub-tratados. Sin embargo, 15% de los pacientes con mTBI experimentarán síntomas durante más de un año después de la lesión. 

Di Battista et al., Huang et al. y Zetterberg y Blennow han revisado previamente la utilidad de los neuro-biomarcadores en la evaluación de pacientes con TBI. Creemos que esta es la primera revisión que analiza específicamente la utilidad potencial de los biomarcadores neurológicos en el entorno de ED.

La evaluación de los pacientes con sospecha de TBI a menudo se basa en imágenes neurológicas como la CT y la resonancia magnética (MRI). Sin embargo, la CT tiene una baja sensibilidad para mTBI y expone al paciente a una dosis significativa de radiación. Por el contrario, la RMI puede proporcionar información sobre la extensión de la lesión del parénquima cerebral, pero su disponibilidad en el contexto agudo es limitada…………………..

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viernes, 20 de abril de 2018

511- Innovaciones disruptivas

Q/A. Moderador: Nader Rifai1. Expertos: Eric Topol, Eugene Chan, Y.M. Dennis Lo, Carl T. Wittwer. Innovaciónes disruptivas en el  laboratorio clínico.  Clinical Chemistry 2015; 61(9) :1129–32.  Department of Laboratory Medicine, Boston Children’s Hospital, Boston MA, USA

Durante las últimas 5 décadas, la medicina de laboratorio ha sido testigo de una notable ola de innovaciones que transformó el campo, de un jugador considerado periférico en uno central en la prestación de atención médica. Estos avances permitieron la introducción y la realización de nuevas pruebas a gran escala, algunas en un entorno descentralizado de forma exacta y precisa , lo que permitió un mejor diagnóstico, una mejor predicción del pronóstico de la enfermedad y una mejor atención del paciente. Esta evolución fue el resultado de innovaciones sustentables y disruptivas, siendo este último un nuevo concepto definido como "tecnología, producto o proceso que al principio es inferior a uno existente pero que mejora con el tiempo, se vuelve superior y finalmente lo reemplaza".  Algunos ejemplos de innovación disruptiva en el laboratorio de medicina incluyen:  el análisis de flujo continuo, los reactivos secos en tiras, pruebas domiciliarias de embarazo, PCR, pruebas en el punto de atención y uso de espectrometría de masas MALDI-TOF para la identificación de patógenos. Si bien mantener la innovación impulsa constantemente el progreso, los cambios de paradigma generalmente ocurren solo con el pensamiento disruptivo. Con el costo cada vez mayor de la atención médica y la predicción de que pronto alcanzará el 20% del PBI anual en los EE. UU, las medidas audaces y los enfoques disruptivos para ofrecer pruebas de laboratorio clínico efectivas y económicas son más necesarios que nunca. 

En esta sesión de preguntas/respuestas, un grupo de inventores, empresarios y científicos de vanguardia comparten sus puntos de vista sobre la innovación sustentable y disruptiva en el laboratorio clínico. Los cambios de paradigma generalmente ocurren solo con pensamiento disruptivo. 

(Q/A) Preguntas a responder

1. Describa brevemente la tecnología central o el concepto de su innovación.
2. ¿Es siempre clara la línea entre la innovación sustentable y la disruptiva?
3. ¿Cómo se puede enseñar innovación disruptiva?
4. ¿Hay alguna forma en que los gobiernos, las instituciones o las agencias de investigación puedan crear entornos que aumenten las posibilidades de desarrollar innovaciones disruptivas?
5. ¿Por qué la mayoría de la innovación ocurre en pequeñas empresas en lugar de las grandes?
6. ¿En qué medida cree que la disrupción es el modo correcto de innovación que se debe considerar en el futuro inmediato en el  laboratorio clínico?
7. ¿Qué consejo tiene para los jóvenes científicos/empresarios que desean innovar? 
8. ¿Qué es lo que la gente piensa hoy que dentro de 30-40 años sonará antiguo?

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