597- Efectividad en la utilización de las pruebas de laboratorio

Matthew Rubinstein, Robert Hirsch, Kakali Bandyopadhyay, Bereneice Madison, Thomas Taylor,  Anne Ranne, Millie Linville, Keri Donaldson, Felicitas Lacbawan.  Efectividad de las prácticas para apoyar la utilización apropiada de pruebas de laboratorio. Revisión sistemática y metanálisis de las mejores prácticas del laboratorio de medicina. Am J Clin Pathol. 2018; 149(3):197–221. Centers for Disease Control and Prevention, (CDC) Atlanta, USA

Resumen

Objetivos:  Evaluar la efectividad de las prácticas utilizadas para respaldar la utilización adecuada de las pruebas del laboratorio clínico.

Métodos:  Esta revisión considero las recomendaciones del  CDC Laboratory Medicine Best Practices A6 Cycle Method. En los estudios elegidos se evaluaron  prácticas que permitieran  determinar el efecto de los resultados relacionados con la sobreutilización o la subutilización: entrada computarizada de solicitudes medicas (CPOE), sistemas/herramientas de apoyo a la decisión clínica (CDSS/CDST), educación, retroalimentación, revisión de pruebas, pruebas de reflejos, instrumentos utilizados en las pruebas (LTU) y cualquier combinación de estas prácticas. Los resultados elegidos incluyeron sistemas de resultados intermedios (por ejemplo, número de pruebas ordenadas/realizadas y costo de las mismas), así como resultados relacionados con el paciente (por ejemplo, duración de la estancia hospitalaria, tasas de reingreso, morbilidad y mortalidad).

Resultados: Ochenta y tres estudios cumplieron los criterios de inclusión. Cincuenta y uno de estos estudios podrían ser metanálisis. La solidez de las evaluaciones de evidencia para cada práctica varió desde alta a insuficiente.

Conclusión: Se hacen recomendaciones prácticas para CPOE (específicamente, modificaciones a CPOE existentes), pruebas de reflejo y prácticas combinadas. No se puede hacer una recomendación a favor o en contra para CDSS/CDST, educación, comentarios, revisión de pruebas y LTU. Los hallazgos de esta revisión sirven como orientación de futuros estudios.

Introducción

Las pruebas de laboratorio son parte integral de la atención de salud moderna como una herramienta para la detección, diagnóstico, pronóstico, estratificación del riesgo de enfermedad, selección de tratamiento y monitoreo de la progresión de la enfermedad o respuesta al tratamiento. También es una guía para admisiones y altas hospitalarias.

A medida que aumentan las tasas de utilización de pruebas, existe un mayor escrutinio sobre la idoneidad de las pruebas, por ejemplo, para reducir el potencial de error de diagnóstico. Además, con el aumento de la capitación y los reembolsos de seguros restrictivos, los laboratorios clínicos están bajo una presión continua para mejorar el valor y la utilidad de las investigaciones de laboratorio mientras operan en relación con estas restricciones financieras.

En este panorama, las tasas de sobreutilización inadecuada y subutilización representan una brecha importante para la mejora de la calidad en uno de los primeros puntos de la interfaz clínico-laboratorio. Si bien los enfoques de administración de la utilización se han descrito en la literatura,  la efectividad de estas intervenciones en apoyo en la utilización adecuada de las pruebas no está clara, al igual que las brechas de investigación actuales.

Brecha de calidad: pedido inadecuado de pruebas de laboratorio

Muchos pedidos de pruebas de laboratorio no están respaldados por protocolos de uso apropiado (es decir, pautas de organización, directivas de consenso local, algoritmos y directivas administrativas locales sobre utilización) y son innecesariamente duplicados, con variaciones en los patrones de orden de prueba influenciados por varios factores. Una revisión sistemática realizada por Zhi et al  reveló que las tasas medias generales de sobreutilización y subutilización inadecuada de las pruebas fueron del 20,6% y 44,8%, respectivamente. En este contexto, una reducción en los pedidos de prueba duplicados y el uso de pedidos de prueba respaldados por protocolos de uso apropiados califican como brechas de calidad mensurables............

Leer el articulo completo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

596- Síndrome antifosfolipidico

Marteen Limper, y otros autores. Síndrome antifosfolípido: estado del arte en las guías de práctica clínicas. Review. BMJ-RMD Open. 2018; 4 (Suppl 1). Department of Rheumatology and Clinical Immunology, University Medical Center Utrecht, Utrecht University, Utrecht, The Netherlands,

Resumen

El síndrome antifosfolípido (APS) es una enfermedad rara caracterizada por trombosis venosa y/o arterial, complicaciones en el embarazo y la presencia de anticuerpos específicos llamados anticuerpos antifosfolípidos. Esta revisión tiene como objetivo identificar las guías de práctica clínica (GPC) existentes como parte del proyecto ERN ReCONNET, con el objetivo de evaluar las GPC existentes o las recomendaciones en enfermedades raras y complejas. Se identificaron diecisiete artículos que proporcionan datos importantes; sin embargo, la búsqueda en la literatura destacó la escasez de datos clínicos confiables para desarrollar GPC. Sin directrices clínicas formales, el diagnóstico y el tratamiento del APS se basan en gran medida en el consenso y la opinión de los expertos. La necesidad de los pacientes se refiere a la comprensión de la enfermedad, su cuadro clínico y sus implicaciones en la educación de los mismos.

Introducción

El síndrome antifosfolípido (APS) es una enfermedad autoinmune sistémica con  prevalencia más alta en mujeres en edad fértil, caracterizada por trombosis venosa y/o arterial, complicaciones del embarazo y la presencia de autoanticuerpos específicos llamados anticuerpos antifosfolípidos (APS); es una enfermedad rara. Si bien no se cuenta con cifras exactas de incidencia y prevalencia, generalmente se considera que se encuentra dentro de la definición de Orphanet de enfermedad rara, ya que es una enfermedad que afecta a no más de 1 persona por año . Debido a su baja prevalencia, no se han realizado muchos ensayos clínicos aleatorizados y controlados. El objetivo de esta revisión es identificar todas las guías clínicas existentes sobre APS, integrar posibles recomendaciones e identificar necesidades no satisfechas con respecto al diagnóstico y manejo de la APS. Este trabajo ha sido impulsado por el equipo de ERN ReCONNET que realizó la investigación bibliográfica y ayudó a los autores durante todo el proceso de búsqueda. Además, el ERN ReCONNET permitió por primera vez, al menos que nosotros sepamos, escribir un manuscrito que incluye las opiniones de los pacientes y los médicos sobre la enfermedad y su manejo.

Métodos

Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed y Embase en base a términos controlados (MeSH y Emtree) y las palabras clave de la enfermedad y el tipo de publicación (guías de práctica clínica- GPC). Revisamos todos los artículos publicados para identificar los GPC existentes en el diagnóstico, monitoreo y tratamiento, de acuerdo con la definición del Instituto de Medicina 2011 (los GPC son declaraciones que incluyen recomendaciones destinadas a optimizar la atención al paciente que se basan en una revisión sistemática de las pruebas y evaluación de los beneficios y daños de las opciones de cuidado alternativo).

El coordinador de enfermedades de European Reference Networks (ERN) ReCONNET para APS ha asignado el trabajo sobre GPC a los los profesionales de la salud involucrados. Esta publicación fue financiada por el Programa de Salud de la Unión Europea (2014-2020), N° Acuerdo de Asociación Marco: 739531-ERN ReCONNET........... 

Leer el articulo completo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

595- Artritis idiopática juvenil

Shawn A. Mahmud , Bryce A. Binstadt . Autoanticuerpos en la patogenia, diagnóstico y pronóstico de la artritis idiopática juvenil. Front Immunol. 2018; 9: 3168. Division of Pediatric Rheumatology, Department of Pediatrics, and the Center for Immunology, University of Minnesota, Minneapolis, USA.

Resumen 

La producción de autoanticuerpos ocurre en la artritis idiopática juvenil (AIJ) y en muchas otras enfermedades autoinmunes. En algunas condiciones, los autoanticuerpos son claramente patógenos, mientras que en otras las funciones están menos definidas. Aquí revisamos varios autoanticuerpos asociados con la AIJ, con un enfoque particular en los anticuerpos antinucleares y los anticuerpos que reconocen los autoantígenos citrulinados. Exploramos los posibles mecanismos que conducen al desarrollo de autoanticuerpos y al uso de pruebas de autoanticuerpos en el diagnóstico y pronóstico. Finalmente, comparamos y contrastamos los autoanticuerpos asociados a la AIJ con los encontrados en adultos con artritis reumatoide (AR).

Introducción

La artritis idiopática juvenil (AIJ) es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a cientos de miles de niños en todo el mundo . Los avances en nuestra comprensión de la patogenia de la AIJ en las últimas dos décadas han revolucionado la terapia, han reducido la morbilidad y mejorado la calidad de vida de los afectados.

Aunque a menudo se refiere como una entidad única, la AIJ representa un grupo heterogéneo de artropatías inflamatorias. Por definición, la AIJ es la artritis que comienza en un niño menor de 16 años, dura por lo menos 6 semanas y no se puede atribuir a ninguna otra causa (por ejemplo, enfermedad de Lyme, artritis séptica o formas de artritis "reactivas"). The International League of Associations for Rheumatology (ILAR) ha definido siete subtipos de AIJ. Si bien existen características genéticas e inmunológicas compartidas entre la AIJ y la artritis reumatoide (AR) en adultos, solo un pequeño subconjunto de pacientes con AIJ con enfermedad poliarticular y un factor reumatoide positivo (FR) se asemejan clínicamente a los pacientes adultos con AR.

Cuando exploramos con más detalle, vemos que  aunque los subtipos de AIJ probablemente difieran en sus mecanismos fisiopatológicos específicos, la mayoría de las formas de AIJ parecen estar enraizadas en la degradación de la auto tolerancia inmunológica. Algunas de las asociaciones genéticas más antiguas y más sólidas reconocidas incluyen los alelos de clase II del complejo principal de histocompatibilidad (MHC), lo que sugiere un papel crítico para las células cooperadoras (Th) CD4 + T.  

El líquido sinovial de articulaciones inflamadas en niños con AIJ oligoarticular, poliarticular y sistémico (SJIA) muestra una relación anormal de Th17 a los subconjuntos de células T reguladoras, y los números de células Th17 se correlacionan con la gravedad de la artritis. La AIJ sistémica es un subtipo distinto impulsado en gran medida por defectos en los mecanismos inmunitarios innatos . Sin embargo, de manera interesante, el trabajo reciente de Ombrello y sus colegas destaca las numerosas diferencias genéticas entre sJIA y las otras formas de JIA, pero aún identifica el vínculo genético más fuerte de sJIA como el alelo MHC clase II DRB1*11 . Estos hallazgos apoyan la idea de que las células T CD4 + autorreactivas son contribuyentes clave a la patogénesis de cada uno de los subtipos de AIJ……..

Leer el articulo completo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

594- Enfermedad relacionada-IgG4

Miyabe K, Zen Y, Cornell LD, Rajagopalan G, Chowdhary VR, Roberts LR, Chari ST Manifestaciones gastrointestinales y extra-intestinales de enfermedades relacionadas con IgG4  Gastroenterology. 2018; 155(4): 990-1003. Division of Gastroenterology and Hepatology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.-USA

Resumen

La enfermedad relacionada con IgG4 (IgG4-RD) es un síndrome fibro-inflamatorio multiorgánico con recidiva crónica de presunta etiología autoinmune. Se caracteriza por el aumento de los niveles séricos de IgG4 y la infiltración tisular por las células IgG4+.Los títulos aumentados de autoanticuerpos contra un espectro de antígenos propios y la respuesta a los esteroides han llevado a su caracterización como una enfermedad autoinmune. Sin embargo, los antígenos patognomónicos probablemente difieren entre las manifestaciones, y diferentes antígenos o autoanticuerpos producen reacciones inmunitarias similares en diferentes órganos. Poco se sabe sobre los efectos patógenos, si los hay, del suero IgG4 o células plasmáticas IgG4+ en los tejidos. A pesar de varios modelos animales de la enfermedad, ninguno realmente recapitula la IgG4-RD humana. Los análisis histológicos de tejidos de pacientes con IgG4-RD revelan un denso infiltrado linfoplasmocítico rico en células plasmáticas IgG4+, fibrosis estoriforme y flebitis obliterativa, aunque estas características varían entre los órganos. Los hallazgos típicos de presentación e imagen incluyen la formación masiva de lesiones síncronas o metacrónicas en casi cualquier órgano, pero más comúnmente en el páncreas, el conducto biliar, el retroperitoneo, los riñones, los pulmones, las glándulas salivales y lagrimales, la órbita y los ganglios linfáticos. En todos los órganos, la inflamación puede reducirse con corticosteroides y medicamentos que agotan las células B, como el rituximab. Los pacientes con IgG4-RD tienen recaídas que responden a la terapia primaria. La fibrosis intensa acompaña a la respuesta inflamatoria, lo que lleva a un daño orgánico permanente e insuficiencia. La muerte por IgG4-RD es rara. IgG4-RD es una enfermedad multiorgánica con afectación pancreático-biliar predominante. A pesar de su curso de recaída-remisión, los pacientes tienen un excelente pronóstico.

Introducción

La enfermedad relacionada con IgG4 (IgG4-RD) es un síndrome fibro-inflamatorio multiorgánico con recidiva crónica de presunta etiología autoinmune. Se caracteriza por un patrón histopatológico distinto de IgG4 en los tejidos afectados, hallazgos de imágenes típicos en muchos órganos, aumento de los niveles séricos de IgG4, aflicción sincrónica o metacrónica de múltiples órganos, y respuesta a los glucocorticoides y al tratamiento del agotamiento de las células B. Las complicaciones a largo plazo de la IgG4-RD incluyen daño permanente a los órganos e insuficiencia funcional debido a la fibro-atrofia.

Aunque la IgG4-RD es reconocida en todo el mundo, su incidencia y prevalencia son desconocidas. Un estudio de la manifestación pancreática de IgG4-RD (pancreatitis autoinmune [AIP]) informó una prevalencia estimada de menos de 1/100,000 en la población general. La IgG4-RD es en gran parte una enfermedad de los hombres, con un predominio masculino de 3: 1, aunque las manifestaciones de cabeza y cuello se han reportado de manera equitativa entre hombres y mujeres. Todas las manifestaciones orgánicas de IgG4-RD se diagnostican generalmente en edades avanzadas (edad media mayor de 60 años). Los informes de los niños son poco frecuentes. Sus factores de riesgo son poco conocidos. Los estudios realizados en los Países Bajos y el Reino Unido sugieren que la exposición intensiva y prolongada a disolventes, polvo industrial, aceite industrial o polímeros podría aumentar el riesgo de AIP en personas susceptibles.

Patogénesis 

Se sospecha que las reacciones inmunitarias son similares en cualquier manifestación orgánica de IgG4-RD. Debido a que se identificaron polimorfismos o haplotipos susceptibles a la enfermedad en varios genes, incluido el HLA10, un mecanismo patogénico probable para la IgG4-RD es la exposición repetitiva de individuos genéticamente susceptibles a antígenos no identificados que inducen reacciones inmunitarias.  Se han propuesto dos procesos inmunológicos paralelos para llevar a cambios complejos observados por el análisis histopatológico: un proceso destructivo de tejido mediado por linfocitos activados, macrófagos y fibroblastos, y una respuesta antiinflamatoria que involucra IgG4 y células T reguladora (Treg).

Leer el artículo completo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

593- Pruebas en reumatología

Suresh E*. Pruebas de laboratorio en reumatología: un enfoque racional. Cleveland Clin J Med. 2019; 86(3):198-210. *Senior Consultant Rheumatologist and Director of Acute and General Internal Medicine, Division of Medicine, National University Health System, Singapore.

Resumen

Las pruebas de laboratorio son útiles para diagnosticar enfermedades reumáticas, pero los médicos deben ser conscientes de las limitaciones de estas pruebas. Este artículo utiliza viñetas de casos para proporcionar una guía práctica y basada en la evidencia sobre la solicitud e interpretación de pruebas seleccionadas, como el factor reumatoide, el anticuerpo peptídico anticitrulinado, el anticuerpo antinuclear, los anticuerpos antifosfolípidos, el anticuerpo citoplásmico antineutrófilo y el antígeno leucocitario humano B27.

Puntos claves

• Si se solicitó una prueba sin una indicación clara y el resultado es positivo, es importante tener en cuenta los peligros potenciales asociados con esa prueba; Las pruebas inmunológicas tienen una especificidad limitada. 
• Una prueba positiva de factor reumatoide o anticuerpo péptido anticitrulinado puede ayudar a diagnosticar la artritis reumatoide en un paciente con poliartritis temprana.
• Una prueba positiva de HLA-B27 puede ayudar a diagnosticar espondilitis anquilosante en pacientes con dolor inflamatorio de espalda e imágenes normales.
• El anticuerpo citoplásmico antinuclear positivo (ANCA) puede ayudar a diagnosticar una vasculitis asociada a ANCA en un paciente con glomerulonefritis.
• Una prueba de anticuerpos antinucleares negativos reduce la probabilidad de lupus en un paciente con dolor articular.

Introducción

Las pruebas de laboratorio a menudo se ordenan de manera inadecuada para los pacientes en quienes se sospecha una enfermedad reumatológica; Esto ocurre tanto en la atención primaria como en la secundaria. Algunas pruebas están disponibles individualmente y como parte de una batería de pruebas que evalúan a personas sanas sin síntomas.

El problema: los resultados negativos de las pruebas no son siempre tranquilizadores, y los resultados falsos positivos aumentan los riesgos de ansiedad innecesaria para los pacientes y los médicos, las referencias innecesarias, la posible morbilidad debido a pruebas adicionales innecesarias y la exposición a tratamientos incorrectos. Los clínicos deben conocer los inconvenientes de estas pruebas para elegirlas con prudencia e interpretar los resultados correctamente.  Este artículo proporciona una guía práctica para solicitar e interpretar algunas pruebas comunes en reumatología, con la ayuda de ejemplos de algunos casos........

Leer el artículo completo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

592- Clasificación de imágenes HEp-2

Wiliem A, Hobson P, Minchin RF, Lovell BC. Paquete de células de anticuerpos antinucleares Clasificación de imágenes HEp-2. Cytometry A. 2015; 87(6): 549-57. School of Information Technology and Electrical Engineering, the University of Queensland, Australia.

Resumen 

La prueba de anticuerpos antinucleares (ANA) a través de inmunofluorescencia indirecta aplicada a las células del tipo 2 del epitelio humano (HEp-2) es una prueba comúnmente utilizada para identificar enfermedades del tejido conectivo (CTD). A pesar de su efectividad, la prueba todavía se considera laboriosa y requiere mucho tiempo. La aplicación de sistemas de  imagen basado en equipo de diagnóstico asistido por ordenador (CAD) es una de las posibles formas de abordar estas cuestiones. Idealmente; un sistema CAD debería poder clasificar imágenes ANA HEp-2 tomadas por una cámara ajustada a un microscopio de fluorescencia. Desafortunadamente, la mayoría de los trabajos anteriores se han centrado principalmente en la clasificación de imágenes de células HEp-2 problema que es uno de los primeros pasos esenciales en el flujo del sistema. En este trabajo abordamos directamente el problema de clasificación de la imagen del espécimen. Nuestro objetivo es desarrollar un sistema que se pueda escalar fácilmente y que tenga una precisión competitiva. Las imágenes de ANA HEp-2 o las imágenes de ANA generalmente están compuestas por varias celdas. Los patrones que se exhiben en las celdas se usan para hacer inferencias en el patrón de imagen ANA. Para ello, adaptamos un enfoque popular para los problemas generales de clasificación de imágenes, a saber, un enfoque de paquetes de palabras visuales. Cada muestra se considera como un documento visual que contiene vocabularios visuales representados por sus células. Una imagen del espécimen es representada por un histograma de ocurrencias de vocabulario visual. Nombramos este enfoque como paquete de células. Estudiamos el rendimiento del enfoque propuesto en un conjunto de imágenes tomadas de 262 sueros de pacientes con ANA positivo. Los resultados muestran que el enfoque propuesto tiene un rendimiento competitivo en comparación con los enfoques más recientes del estado del arte. Nuestra propuesta también se puede expandir a otras pruebas que involucran examinar patrones de células humanas para hacer inferencias.

Introducción

El estándar de oro para la identificación de la existencia de enfermedades del tejido conectivo (CTD) es la prueba de anticuerpos antinucleares (ANA) utilizando el protocolo de inmuno-fluorescencia indirecta (IIF) en las células epitelial humana de tipo 2 (células HEp-2). El método permite la identificación de una amplia gama de autoanticuerpos que podrían estar relacionados con el CTD. A pesar de su efectividad, el método sigue siendo laborioso y consume mucho tiempo y muestra una alta variación entre laboratorios e intra-laboratorios.

Los sistemas de diagnóstico asistido por computadora (CAD) basados ​​en imágenes admiten una imagen digital de ANA y generan automáticamente el resultado. Los resultados podrían usarse para adjudicar cualquier discrepancia de resultados de las lecturas manuales y, a su vez, podrían mejorar la eficiencia del laboratorio.

A pesar de su alto potencial, los trabajos existentes aún se encuentran en una etapa temprana, ya que la mayoría de los trabajos se han centrado principalmente en resolver el problema de clasificación de imágenes de células HEp-2 . Un sistema CAD necesita procesar una imagen ANA. En general, las imágenes de ANA que comprenden células HEp-2 se pueden dividir según su ciclo celular (es decir, interfase y metafase). Los expertos consideran los patrones exhibidos en ambas fases para informar el resultado de la prueba. Por lo tanto, el sistema también necesita abordar el problema de clasificación de la imagen de las células HEp-2 antes de abordar el problema de la clasificación de la imagen ANA............

Leer el articulo completo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

591- Métodos ANA

Melissa R. Snyder*. Guía básica para las pruebas de ANA. Clin Labor News 2019. *Profesora Asociada y Consultora del  Laboratory Medicine in the Division of Clinical Biochemistry and Immunology at the Mayo Clinic Rochester, Minnesota. USA   

Los laboratorios deben considerar varios factores claves antes de decidir qué método es el mejor para sus pacientes y personal.

Imagine que su laboratorio ha decidido dar o ya dió el paso de implementar las pruebas de anticuerpos antinucleares (ANA), evitando su derivación. Primero deberías considerara las siguientes preguntas: ¿cuál es el mejor método para las pruebas ANA? ¿qué pasa si su laboratorio ya realiza pruebas de ANA, pero el profesional que ha estado leyendo los frotis  de inmunofluorescencia indirecta (IFI) de ANA durante 30 años acaba de anunciar que se retirará? ¿Es hora de que pasemos de las pruebas IIF ANA a una metodología más reciente?

Estas son preguntas importantes y relevantes, pero sin respuestas fáciles. Esta revisión tiene como objetivo proporcionar información práctica sobre las metodologías de prueba de ANA, incluida su utilidad de diagnóstico y características de rendimiento.

Evaluando ANA: su historia y contexto

Los ANA se refieren a una colección de autoanticuerpos que atacan una variedad de antígenos nucleares y citoplásmicos. Descrito por primera vez hace más de 50 años, los ANA siguen siendo el marcador serológico más sensible para evaluar a los pacientes con sospecha de enfermedades del tejido conjuntivo (TDC), también denominadas enfermedades reumáticas asociadas a ANA (AARD) 

El potencial diagnóstico de los ANA se originó con el descubrimiento de las células LE, descritas como polimorfonucleares poliméricos que contienen material nuclear fagocitado. Las células LE fueron llamadas así porque se encontraron solo en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES). Las células LE podrían producirse in vitro tomando el plasma del paciente y mezclándolo con sangre periférica de controles sanos que se habían "dañado" mediante agitación con bolas de vidrio.

En última instancia, la investigación demostró que la inmunoglobulina del plasma del paciente se unía a los núcleos de la sangre periférica "dañada", que los neutrófilos fagocitaban. Se utilizó IIF para caracterizar esta inmunoglobulina, demostrando su unión específica al material nuclear celular. Esta inmunoglobulina es lo que ahora conocemos como ANA.

La prueba de ANA generalmente involucra dos partes. Primero, para los pacientes con sospecha de AARD, se ordena una ANA de detección para detectar la ANA independientemente de la especificidad del antígeno. En segundo lugar, para los pacientes con resultados positivos del ensayo de detección, las pruebas adicionales caracterizan la especificidad del antígeno de su ANA. 

La identificación de la especificidad del antígeno tiene importantes implicaciones diagnósticas y pronósticas para los pacientes. Aunque docenas de antígenos se han asociado con ANA, solo un pequeño número está disponible para las pruebas clínicas de rutina. Dependiendo del escenario clínico de un paciente, un ANA positivo puede requerir pruebas para anticuerpos de ADN estándar anti-dobles, anticuerpos contra uno o más de los antígenos nucleares extraíbles (SS-A, SS-B, Sm, Scl-70, Jo-1, y RNP), anticuerpos anti-ribosomal P, o anticuerpos anti-centrómero.

Metodologías para pruebas ANA

Los laboratorios clínicos disponen de tres métodos principales como pruebas ANA de detección: inmunofluorescencia indirecta (IIF), inmunoensayo enzimático (EIA) e inmunoensayo multiplex (MIA).

El IIF detecta anticuerpos que se unen a un sustrato de tejido que, para los ANA, generalmente son células HEp-2 fijas. La IIF realiza esta detección con una inmunoglobulina antihumana marcada con fluorescencia. Con EIA, una mezcla de antígenos adherida a una superficie sólida (generalmente una placa de 96 pocillos) ocupa el lugar de las células HEp-2, y la detección se produce a través de una inmunoglobulina antihumana marcada con enzimas. Los MIA se basan en conjuntos de perlas de poliestireno que se distinguen entre sí en función de su marca fluorescente.

Cada conjunto de cuentas se conjuga con un antígeno conocido ANA, y los diferentes conjuntos se combinan en un cóctel de cuentas. Se agrega una muestra del paciente al cóctel de cuentas, y la unión de un anticuerpo del paciente a cualquiera de las cuentas se realiza con una inmunoglobulina antihumana marcada con fluorescencia. ……

Leer el artículo completo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

590- Inteligencia artificial en el laboratorio clínico

Thomas J.S. Durant. Aprendizaje automático en el laboratorio de medicina: ahora y el camino por delante.  Clin Lab News Mar 1.2019. Department of Laboratory Medicine Yale University School of Medicine New Haven. USA 

A medida que la demanda de atención médica continúa creciendo exponencialmente, también lo hace el volumen de las pruebas de laboratorio. Al igual que en otros sectores, la investigación en el campo de la medicina de laboratorio ha comenzado a investigar el uso del aprendizaje automático (ML: machine learning) para aliviar la carga de la creciente demanda de servicios y mejorar la calidad y la seguridad.

Durante la última década, el rendimiento estadístico de ML en tareas de referencia ha mejorado significativamente debido a la mayor disponibilidad de computación de alta velocidad en unidades de procesamiento gráfico, integración de redes neuronales convolucionales, optimización de aprendizaje profundo y conjuntos de datos cada vez más grandes. Los detalles de estos logros están más allá del alcance de este artículo.  Sin embargo, el consenso emergente es que el rendimiento general de los ML supervisados ​​(algoritmos que se basan en conjuntos de datos etiquetados) ha alcanzado un punto de inflexión en el que los laboratorios clínicos deberían considerar seriamente las aplicaciones de misión crítica a nivel empresarial.

En los últimos años, las publicaciones de investigaciones relacionadas con el ML han aumentado significativamente en patología y medicina de laboratorio. Sin embargo, a pesar de los avances recientes en la tecnología y el creciente cuerpo de literatura, existen pocos ejemplos de ML implementados en la práctica clínica de rutina. De hecho, algunos de los ejemplos más destacados de ML en la práctica actual se desarrollaron antes de la inflexión reciente en publicaciones relacionadas con el mismo.

Esto subraya la posibilidad de que, a pesar de los avances tecnológicos, el progreso en el ML sigue siendo lento debido a las limitaciones intrínsecas de los conjuntos de datos disponibles, el estado de la tecnología de ML en sí y otras barreras.

A medida que la medicina de laboratorio continúa experimentando la digitalización y la automatización, los laboratorios clínicos probablemente se enfrentarán a los desafíos asociados con la evaluación, implementación y validación de algoritmos de ML, tanto dentro como fuera de sus laboratorios. Comprender para qué es bueno el ML, dónde se puede aplicar, y las limitaciones y el estado del campo del mismo serán útiles para los profesionales del laboratorio. Este artículo analiza las implementaciones actuales de la tecnología ML en los flujos de trabajo de los laboratorios clínicos modernos, así como las posibles barreras para alinear los dos campos históricamente distantes.

¿Dónde está aprendiendo la máquina?

A medida que el ML sigue siendo adoptado e integrado en la compleja infraestructura de los sistemas de información de salud, sigue siendo una pregunta abierta cómo el ML puede influir en la práctica de la medicina de laboratorio . En particular, es importante considerar las barreras para la implementación e identificar a los interesados ​​para el control, el desarrollo, la validación y el mantenimiento. Sin embargo, los laboratorios clínicos deben considerar primero la siguiente pregunta ¿la aplicación del ML está dentro o fuera de su implementación de un laboratorio?.....

Leer el articulo completo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

589- Estabilidad de los factores de coagulación

Miki Minatoguchi, Atsuo Itakura, Akinori Miki, Takeshi Kajihara, Shiho Sasaki, Yumiko Takase, Kiyoko Kobayashi, Rumiko Asada, Kenji Ikebuchi, Osamu Ishihara. Factores de coagulación en sangre total extraídos de mujeres embarazadas y almacenados a 4°C. 

Nagoya J Med Sci. 2016; 78(1): 1–7. Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Saitama Medical University, Iruma-gun, Saitama, Japan.

Resumen

El presente estudio tuvo como objetivo medir los niveles de factores de coagulación en la sangre total almacenada de mujeres embarazadas y determinar su utilidad en el tratamiento de mujeres embarazadas que desarrollaron coagulopatía. Se realizó un estudio prospectivo para medir los factores de coagulación en sangre donada almacenada de mujeres embarazadas y no embarazadas. El factor de fibrinógeno, FV, FVII, FVIII, FXIII y von Willebrand se midieron en sangre almacenada      a 4°C durante 0, 1, 3 y 5 semanas. Todos los factores de coagulación, excepto el factor XIII, disminuyeron durante el almacenamiento. El fibrinógeno y el factor VII en la sangre extraída de mujeres embarazadas disminuyeron gradualmente con el tiempo y sus niveles fueron significativamente más altos después de 5 semanas de almacenamiento que los de mujeres no embarazadas en la semana 0.

Introducción

La hemorragia posparto (HPP) se reconoce actualmente como la principal causa de muerte materna debido a factores obstétricos en Japón. La HPP generalmente es causada por eventos impredecibles, aunque los trastornos predecibles incluyen la placenta previa o la acumulación. Estas complicaciones han hecho que sea imperativo administrar productos sanguíneos rápidamente. El riesgo de complicaciones se reduce significativamente en mujeres con HPP cuando se someten a transfusiones de sangre total almacenada. 

Se ha especulado que la sangre completa facilita la restauración del fibrinógeno, así como el volumen sanguíneo circulatorio. Como no se observaron efectos adversos maternos ni sufrimiento fetal significativo durante la extracción de sangre de mujeres embarazadas y el embarazo, no es una contraindicación para la recolección de sangre autóloga para transfusión. Además, varias mujeres embarazadas esperan recolectar sangre autóloga para evitar complicaciones relacionadas con las transfusiones de sangre alogénicas. Por lo tanto, la recolección de sangre autóloga anteparto de mujeres de alto riesgo se ha empleado ampliamente en los centros de atención perinatal en Japón.

La sangre donada generalmente se almacena como sangre total a 4°C. Es bien sabido que niveles más altos de factores de coagulación están presentes en la circulación sanguínea materna. Si estos factores se conservan a niveles suficientes durante el almacenamiento, podremos transfundir sangre total como una mezcla de factores de coagulación y expansor de volumen de plasma. En esta investigación, evaluamos los niveles de factores de coagulación en sangre total almacenados a 4°C  hasta 5 semanas de almacenada...........................

Leer el articulo completo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

588-von Willebrand y trastornos raros

Giancarlo Castaman, Silvia Linari Emmanuel Andrès. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de von Willebrand y los trastornos hemorrágicos poco frecuentes. J Clin Med. 2017; 6(4): 45. Center for Bleeding Disorders and Coagulation, Department of Oncology, Careggi University Hospital,  Florence, Italy.

Resumen 

Junto con la hemofilia A y B, la enfermedad de von Willebrand (VWD) y los trastornos hemorrágicos raros (RBD) cubren todos los trastornos hemorrágicos hereditarios de la coagulación. La tendencia al sangrado, que puede variar de extremadamente severa a leve, es el síntoma común. La VWD, debido a una deficiencia y/o anormalidad del factor von Willebrand (VWF), representa el trastorno hemorrágico más frecuente, en su mayoría heredado como un rasgo autosómico dominante. El diagnóstico puede ser difícil, basado en un historial de sangrado y diferentes ensayos diagnósticos, que evalúan las funciones pleiotrópicas del VWF. Existen diferentes opciones de tratamiento disponibles para el manejo óptimo del sangrado y su prevención, y los resultados a largo plazo generalmente son buenos. Las RBD son trastornos autosómicos recesivos causados ​​por una deficiencia de cualquier otro factor de coagulación, aparte del factor XII, y cubren aproximadamente el 5% de todos los trastornos hemorrágicos. La prevalencia de las formas graves puede variar desde 1/500 mil hasta 1/2 millones según el defecto. El diagnóstico se basa en el historial de sangrado, las pruebas de detección de coagulación y los análisis de factores específicos. Un problema crucial en el diagnóstico de RBD está representado por la relación no lineal entre la gravedad de la hemorragia clínica y los niveles de coagulación residual; El diagnóstico genético puede ayudar a entender el fenotipo. Las terapias de reemplazo están disponibles de manera diferente para los pacientes con RBD, lo que permite el tratamiento exitoso de la gran mayoría de los síntomas de sangrado. 

1. Introducción

Los trastornos hemorrágicos hereditarios son un grupo heterogéneo de trastornos de la coagulación caracterizados por una amplia gama de frecuencia y gravedad de los síntomas hemorrágicos, herencia variable como trastornos ligados al X (hemofilia) o autosómicos en los restos, y diferentes opciones de tratamiento. La hemofilia A y B con la enfermedad de von Willebrand (VWD) representa del 95% al ​​97% de todas estas enfermedades, mientras que la parte restante está cubierta por los llamados trastornos de sangrado raros (RBD). Los RBD son causados ​​por una deficiencia de fibrinógeno, factor (F) II, FV, FVII, FX, FXI, FXIII o FV + FVIII combinados y deficiencia de factores de coagulación dependientes de vitamina K (VKCFD)

2. Enfermedad de von Willebrand

La VWD representa el trastorno hemorrágico hereditario autosómicamente más frecuente, con una prevalencia de hasta el 1% sobre la base de estudios epidemiológicos, pero muy probablemente menor y alrededor del 0,01% según la importancia clínica de los pacientes sintomáticos. La VWD es causada por una deficiencia y/o anomalía del factor von Willebrand que es  una gran glucoproteína plasmática adhesiva multimérica, que desempeña un papel esencial tanto en la hemostasia primaria como en la secundaria………

Leer el articulo completo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

587- Fibrinólisis

C. Longstaff . Medición de la fibrinólisis: desde la investigación hasta los ensayos diagnósticos de rutina. Thromb Haemost. 2018;16(4):652–662. Biotherapeutics Division, National Institute for Biological Standards and Control, South Mimms, UK,

Resumen

El desarrollo y  estandarización de los métodos de fibrinólisis han progresado más lentamente que las pruebas de coagulación y aún faltan las pruebas de detección de alto rendimiento de rutina para la fibrinólisis. En la investigación de laboratorio, hay una variedad de enfoques disponibles y se aplican para comprender la regulación de la fibrinolisis y su contribución al equilibrio hemostático. La fibrinólisis en la sangre normal se desarrolla lentamente. Para fines prácticos, los activadores de plasminógeno se pueden agregar al plasma de coagulación, o a la euglobulina preparada para reducir los inhibidores endógenos, pero los resultados son complicados por estas manipulaciones. Los estudios observacionales para identificar un "déficit de fibrinólisis" han concluido que el exceso de inhibidores de la fibrinolisis, el inhibidor del activador del plasminógeno 1 ( PAI- 1) o el inhibidor de la fibrinólisis activable por trombina ( TAFI), zimógeno o enzima activa, puede estar asociada con un mayor riesgo de trombosis. Sin embargo, los resultados no siempre son consistentes y los problemas de estandarización adecuada son evidentes con estos inhibidores y también para la medición de productos de degradación de fibrina (dímero D). Existen pocos métodos disponibles para investigar la fibrinólisis en flujo o en sangre total, pero los métodos viscoelásticos (VMs), como ROTEM y TEG , permiten explorar la contribución de las células y lo que es más importante, de las plaquetas. Las VMs se utilizan para diagnosticar la hiperfibrinolisis clínica, que se asocia con una alta mortalidad. Hay un debate sobre la utilidad de VMs como método de prueba en el punto de atención, particularmente en traumas. A pesar de las dificultades de muchos métodos de fibrinolisis, la investigación sobre el sistema de fibrinolisis, que abarca las interacciones más amplias con las proteínas de la hemostasia, está progresando para que en el futuro tengamos modelos más completos y mejores métodos de diagnóstico y terapéuticos.

Antecedentes de la fibrinólisis.

La importancia de la fibrinólisis en el equilibrio hemostático se identificó al inicio. Sin embargo, los métodos disponibles para investigar la fibrinólisis han quedado rezagados con respecto a los métodos utilizados para estudiar la coagulación, que están generalizados y estandarizados para fines de pruebas de rutina como por ejemplo el tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT), índice internacional normalizado (INR) o tiempo de protrombina (PT). En circunstancias normales, la fibrinolisis tarda muchas horas o días en desarrollarse en la sangre sana después de la coagulación , que es un obstáculo importante para evaluar la "capacidad global de fibrinolisis" y esto contrasta claramente con las reacciones de coagulación, que se controlan convenientemente durante segundos o minutos. 

Para realizar una evaluación de la fibrinólisis, es necesario eliminar algunos inhibidores o agregar activadores de plasminógeno, lo que obviamente dificulta la comprensión completa de los efectos in vivo. Así, por ejemplo, los sistemas basados ​​en plasma, donde la coagulación y la lisis se pueden seguir fácilmente mediante turbidimetría, tienen un activador de plasminógeno tisular (tPA) agregado para acelerar la lisis. Alternativamente, la euglobulina puede prepararse a partir de plasma, lo que reduce la concentración de inhibidores fibrinolíticos. Más detalles sobre estos métodos se darán a continuación. 

Las técnicas de fibrinólisis a menudo son técnicamente más difíciles y consumen más tiempo y no son tan fáciles de automatizar. También es cierto que las deficiencias congénitas de los componentes fibrinolíticos no están muy extendidas en los seres humanos, como la hemofilia A y B, por ejemplo, lo que ha impulsado la investigación y el desarrollo terapéutico en la coagulación. Todos estos factores contribuyen al perfil más bajo de la fibrinólisis y, potencialmente, cierta subestimación de la importancia de la fibrinólisis en la hemostasia...........................

Leer el artículo completo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

586- Sistema neumático de muestras

Georgia V. Kapoula, Panagiota I. Kontou and Pantelis G. Bagos. El impacto del sistema de tubos neumáticos en los parámetros de laboratorio de rutina: una revisión sistemática y un metanálisis. De Gruyter,, Clin Chem Lab Med 2017;55 (12):1834–1844. Department of Computer Science and Biomedical Informatics, University of Thessaly, Papasiopoulou 2-4, Lamia 35100, Greece,

Resumen

Antecedentes: El sistema de tubo neumático (PTS) es un método ampliamente utilizado para transportar muestras de sangre en hospitales. El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos del transporte de PTS en ciertos parámetros de laboratorio de rutina, ya que se ha relacionado con la hemólisis.

Métodos: Se realizó una revisión sistemática y un metaanálisis. Se realizaron búsquedas en las bases de datos de PubMed y Scopus (hasta noviembre de 2016) para identificar estudios prospectivos que evalúen el impacto del transporte de STP en mediciones hematológicas, bioquímicas y de coagulación. El modelo de efectos aleatorios se utilizó en el metanálisis utilizando la diferencia de medias (DM). La heterogeneidad se evaluó cuantitativamente mediante el índice de Cohran Q e I . Se realizaron análisis de subgrupos, análisis de metarregresión, análisis de sensibilidad, metanálisis acumulativo y evaluación del sesgo de publicación para todos los resultados.

Resultados: De un total de 282 estudios identificados por el procedimiento de búsqueda, 24 se incluyeron finalmente en el metanálisis. El metanálisis arrojó resultados estadísticamente significativos para el potasio (K) [MD = 0.04 mmol/L; Intervalo de confianza (IC) del 95% = 0.015-0.065; p = 0,002], lactato deshidrogenasa (LDH) (MD = 10.343 U/L; 95% CI = 6,132 a 14,554;) y aspartato aminotransferasa (AST) (MD = 1,023 UI/L; IC del 95% = 0.344–1.702; p = 0.003). El análisis de subgrupos y el análisis de metarregresión de efectos aleatorios de acuerdo con la velocidad y la distancia de las muestras viajadas a través del PTS revelaron que existe una relación entre la tasa y la distancia del PTS con las mediciones de K, LDH, celulas de glóbulos blancos y sangre roja..

Conclusiones: Este metanálisis sugiere que el PTS puede estar asociado con alteraciones en las mediciones de K, LDH y AST. Si bien estos hallazgos pueden no tener un efecto clínico significativo en los resultados de laboratorio, es prudente que cada hospital valide su PTS.

Introducción

Los sistemas de tubos neumáticos para hospitales (PTS) se están convirtiendo en el método de transporte más utilizado en hospitales. Los PTS son sistemas de administración rápida y automatizada que pueden transportar de manera eficiente medicamentos, informes médicos y de pacientes, películas de rayos X, muestras de tejido y muestras de sangre hacia y desde laboratorios, farmacias, departamentos  de enfermería, bancos de sangre y el departamento de emergencias. 

Sin embargo, el transporte de muestras de sangre desde el sitio de la flebotomía al laboratorio central sigue siendo el uso más común de la PTS que tiene la ventaja de eliminar los tiempos de espera y reducir el trabajo manual. En particular, reduce el tiempo de respuesta del laboratorio, que es el tiempo total transcurrido entre la extracción de sangre y la devolución del informe completo de los resultados analíticos finales al médico o la clínica. Además, el personal del hospital se libera de la presión del trabajo, ya que no hay necesidad de transporte de mensajería y puede centrarse en las actividades de atención al paciente, mejorando así la calidad del servicio de los hospitales.

Las muestras transportadas, dependiendo de la configuración del sistema y la velocidad, están sujetas a fuerzas de presión tales como aceleraciones/desaceleraciones repentinas, altas velocidades, cambios en la presión del aire generado por el sistema de vacío, movimiento de sangre en los tubos de ensayo y vibraciones Estas fuerzas pueden potencialmente conducir a un error muy común en la fase preanalítica del proceso de prueba conocido como hemólisis..........

Leer el articulo completo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

585- Caso clínico: Déficit de B12

Lizbeth Mellin-Sanchez, Neal Sondheimer . Un refugiado infantil con anemia y vitamina B12 sérica disminuida. Clin Chem , 2018; 64 (11): 1567–1571. Division of Clinical and Biochemical Genetics, The Hospital for Sick Children, and  The Department of Paediatrics, The University of Toronto,  Canada. 

Descripción del caso

Fue evaluado un bebe con antecedentes de hipotonía, retraso en el desarrollo y nutrición inadecuada. La paciente era descendencia de una pareja Siria consanguínea (primo prima), nacida a término en ese país después de un embarazo y un curso neonatal sin complicaciones. A la edad de 7 meses presentó diarrea intermitente, fiebre y mala alimentación. Sus síntomas progresaron y a los 11 meses (tras la migración a Canadá), ingresó en el hospital por pérdida de peso, disminución de la micción de orina, fiebre y pérdida de habilidades como balbucear, darse vuelta o sentarse sin apoyo. En el momento de la admisión, solo estaba tomando leche materna.

En el examen físico, estaba pálido e irritable. No había rasgos dismórficos. Tenía movimientos antigravitatorios limitados, hepatomegalia y soplo de eyección sistólica. Su evaluación inicial de química y hematología incluyó un nivel de hemoglobina de 45 g/L (intervalo de referencia, 100–140 g/L), con microcitosis y macrocitosis moderadas, policromasia leve y esquistocitos. Su recuento de reticulocitos fue de 168×10exp9/L (intervalo de referencia, 10–100×10exp9/L). La vitamina B12 en plasma fue menor de 62 pmol/L (intervalo de referencia, 119–1164 pmol/L), y el folato en plasma fue de 33.9 μmol/L (intervalo de referencia, menor de  23 μmol/L). Un hisopo nasofaríngeo fue positivo para rinovirus.

Se obtuvieron estudios metabólicos. Las concentraciones totales y libres de carnitina fueron normales. Los ácidos orgánicos en orina identificaron un pico de metilmalonato incrementado mayor de  200 mmol/mol de creatinina (intervalo de referencia, 0.58-3.56 mmol/mol de creatinina), y su perfil de acilcarnitina incluyó propionilcarnitina incrementada de 2.26 μmol/L (intervalo de referencia, menor de 1.08 μmol/L). La homocisteína plasmática total (Hcy) se incrementó a 239 μmol/L (intervalo de referencia, 2.9–10 μmol/L). La concentración de metionina en plasma fue normal a 25 μmol/L (intervalo de referencia, 3–29 μmol/L), y la concentración de cistina fue 1 μmol / L (intervalo de referencia, 23–68 μmol/L).

Fue tratado con glóbulos rojos concentrados, suplementos de hierro, fórmula fortificada a través de alimentos nasogástricos y una inyección intramuscular de cianocobalamina (1000μg). Cuarenta y ocho horas después de la administración de B12 y transfusión, el metilmalonato en orina se había normalizado. La metionina ahora aumentó mucho a 781 μmol/L. Su perfil de acilcarnitina se había normalizado. Su Hcy total se mantuvo alto en 146.1 μmol/L. Comenzó con vitamina B6, 50 mg dos veces al día, y se repitieron los análisis de sangre. Estos estudios mostraron un aumento sostenido en el total de Hcy de 119 μmol/L y una alta concentración de metionina de 917 μmol/L.

Preguntas a considerar

1)¿Qué trastornos potenciales sugieren los aumentos en las concentraciones séricas de metilmalonato y homocisteína en plasma?

2)¿Cuál es el diagnóstico más probable dado el aumento de las concentraciones de metocina y homocisteína en plasma después de la administración de vitamina B12 ?

3)¿Qué pruebas se podrían hacer para confirmar el diagnóstico del paciente?

Ver el articulo completo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina