615- Hongos filamentosos

Powers-Fletcher MV, Kendall BA, Griffin AT, Hanson KE. Hongos filamentosos Microbiol Spectr. 2016; 4(3). American Society for Microbiology

Resumen 

Las micosis filamentosas se asocian a menudo con morbilidad y mortalidad significativas. El diagnóstico rápido y el tratamiento agresivo son esenciales para obtener buenos resultados clínicos en pacientes inmunocomprometidos. La respuesta inmune del huésped juega un papel esencial en la determinación del curso de la exposición a patógenos fúngicos potenciales. Dependiendo de la efectividad de la respuesta inmune y la exposición al organismo, los hongos pueden eliminarse o puede ocurrir una infección y progresar a una enfermedad invasiva potencialmente mortal. La inmunidad celular inespecífica (es decir, los neutrófilos, las células asesinas naturales [NK] y los macrófagos) combinados con las respuestas de las células T son los principales mecanismos inmunológicos de protección. Los patógenos potenciales más comunes del moho incluyen ciertos hifomicetos hialinos, hongos endémicos, los mucorales, y algunos hongos dematiaceos. Los diagnósticos de laboratorio dirigidos a detectar y diferenciar estos organismos son cruciales para ayudar a los médicos a tomar decisiones informadas sobre el tratamiento. El propósito de este capítulo es proporcionar una visión general de los patógenos fúngicos médicamente importantes, así como discutir las características del paciente, las consideraciones de la terapia antifúngica y las pruebas de laboratorio utilizadas en la práctica clínica actual para el huésped inmunocomprometido.

Introducción

Los hongos son organismos ubicuos, eucariotas, que se encuentran en todo el ambiente. Estos microorganismos existen como saprófitos o parásitos, los primeros obtienen nutrientes de la materia orgánica en descomposición y los últimos secuestran nutrientes de un huésped vivo. Como tales, los hongos pueden ser patógenos de plantas y animales con un impacto agrícola y médico significativo. Un número limitado de hongos son patógenos primarios. Estos organismos tienen la capacidad de causar enfermedades en individuos inmunocompetentes e inmunodeprimidos. En contraste, la mayoría de los hongos filamentosos que causan enfermedades en los humanos son oportunistas y requieren que se cumplan las condiciones específicas del huésped antes de que pueda ocurrir la infección. Los pacientes inmunocomprometidos tienen el mayor riesgo de desarrollar una infección invasiva con organismos oportunistas. El enfoque de este capítulo se centra en los hongos filamentosos (mohos) y dimórficos clínicamente importantes que se sabe que causan enfermedades en huéspedes inmunocomprometidos.

Morfología

Los hongos pueden ser unicelulares o multicelulares y, dependiendo del organismo, pueden adquirir múltiples formas morfológicas basadas en el modo de división y crecimiento celular. En general, los hongos crecen como hongos de levadura o filamentosos. La levadura se divide por brotación o por fisión, mientras que los mohos crecen por extensión apical de sus filamentos, conocidos como hifas (singular = hypha). Este crecimiento hifal puede ocurrir con o sin separación de la pared celular de los compartimentos celulares, lo que se conoce como septación. El crecimiento continuo da como resultado una compleja red de hifas denominada micelio. Si estas ramas de hifas crecen o no, y las características de esta ramificación, si se produce, es una de las muchas características utilizadas para la diferenciación de grupos de hongos. 

Las características morfológicas se utilizan para identificar hongos en muestras de tejidos y cultivos. La mayoría de los hongos clínicamente significativos se pueden agrupar en categorías más grandes, no filogenéticas, en función de su apariencia y forma de crecimiento. Por ejemplo, los hongos dimórficos, incluidos patógenos como el Histoplasma capsulatum , son aquellos que toman una forma de levadura o similar a la levadura mientras infectan a un huésped humano, pero son filamentosos en el ambiente e in vitro bajo condiciones estándar de cultivo de laboratorio clínico. Los hifomicetos hialinos, como Aspergillus fumigatus, son mohos septados que carecen de pigmento en sus hifas, mientras que los hongos dematiáceos son hongos de levadura o filamentosos que están pigmentados de forma oscura.........

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

614- Biopsia liquida

Thorat MA. Editorial: Biopsia líquida para diagnóstico y detección del cáncer: promesa y  desafíos. Ann Clin Biochem. 2019; 56(4): 420-423. Centre for Cancer Prevention, Wolfson Institute of Preventive Medicine, Queen Mary University of London, London, UK.

La biopsia líquida en cáncer se refiere al aislamiento y análisis de materiales derivados de tumores, como ADN, ARN, células cancerosas intactas y vesículas extracelulares (EV) en fluidos corporales como sangre, orina, saliva y heces. Los tejidos tumorales desprenden una variedad de materiales en el fluido corporal adyacente, y los materiales evaluados con mayor frecuencia son el ADN tumoral circulante (ctDNA) o las células tumorales circulantes (CTC) en la sangre. El análisis del ADN libre de células circulantes (cfDNA) ya se emplea de forma rutinaria en la clínica, por ejemplo, en el examen prenatal para el síndrome de Down y los enfoques de biopsia líquida también se están empleando cada vez más en el tratamiento de pacientes con cáncer, particularmente en la enfermedad metastásica. La naturaleza no invasiva de la biopsia líquida significa que puede repetirse tantas veces como sea necesario y tiene el potencial de ser utilizado para la detección temprana del cáncer, el diagnóstico, el pronóstico, la predicción de la respuesta al tratamiento y la vigilancia. Este editorial discutirá principalmente el papel de la biopsia líquida en el diagnóstico y la detección del cáncer.

El cfDNA, liberado en el torrente sanguíneo a través de la apoptosis o necrosis celular, se detectó por primera vez en 1948 y se elimina rápidamente de la circulación, generalmente dentro de una hora.  En individuos que albergan cáncer, una fracción muy pequeña de cfDNA comprende ADN originado de células cancerosas apoptóticas o necróticas (ctDNA), que se  diferencian principalmente del cfDNA por sus características moleculares específicas, tales como mutaciones, variaciones en el número de copias, cambios de metilación o secuencias virales asociadas al tumor integradas.

 Se ha demostrado que el ctDNA refleja las firmas mutacionales del tumor primario. Se utiliza una variedad de metodologías de ensayo con límites de detección variables (LoD) para la detección de ctDNA, que incluyen PCR cuantitativa, PCR digital (PCR digital en gotitas, BEAMing: perlas, emulsión, amplificación y magnética), secuenciación dirigida o de genoma completo y con códigos de barras moleculares. Actualmente, los métodos basados ​​en PCR digital parecen ser los más sensibles a un costo relativamente bajo con capacidad para detectar mutaciones preespecificadas con frecuencias alélicas de 0.01% en el cfADN. Se ha demostrado la utilidad potencial del ctDNA para detectar la enfermedad residual mínima (MRD) posterior al tratamiento, predecir el riesgo de recurrencia y monitorizar la enfermedad metastásica, por ejemplo, en el cáncer de mama 12-15% y una prueba diagnóstica complementaria de biopsia líquida para mutaciones de EGFR ahora está aprobada por la (FDA). 

El primer informe de CTC apareció en 1869, y el primer ensayo disponible comercialmente (CELLSEARCH® Menarini Silicon Biosystems, Florence, Italia) fue aprobado por la FDA de USA en 2007. La mayoría de los ensayos de CTC utilizan el tamaño (las células cancerosas son más grandes en tamaño) o la separación basada en antígeno (por ejemplo, EpCAM - molécula de adhesión celular epitelial) para aislar las CTC. No todas las células cancerosas son grandes, y algunas (por ejemplo, aquellas que se someten a una transición mesenquimatosa epitelial) pueden no expresar antígeno/s dirigidos; por lo tanto, ambos enfoques resultan en cierta pérdida de sensibilidad.........

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613- Caso Clínico: Amebiasis en transmisión sexual

Anne Claire Billet, Arnaud Salmon Rousseau, Lionel Piroth, and Capucine Martins. Una infección de transmisión sexual subestimada: amebiasis. BMJ Case Rep. 2019; 12(5): e228942. Infectious diseases, Centre Hospitalier Universitaire Dijon-Bourgogne, Dijon, France,

Resumen

La Entamoeba histolytica es un parásito patógeno cosmopolita. Se propaga a través de la ruta feco-oral y, en menor medida, a través de relaciones sexuales. Presentamos un caso de amebiasis hepática e intestinal en un hombre de 67 años que nunca había viajado a un área endémica. Las investigaciones de tomografía computada abdominal detectaron dos abscesos hepáticos y colitis crónica. Tuvo serología amebiana positiva y una prueba de PCR positiva para E. histolytica. En el líquido hepático y las heces se confirmó el diagnóstico. El metronidazol curativo y el tiliquinol-tilbroquinol se administraron con éxito. El paciente había sido contaminado a través de relaciones heterosexuales con su pareja francesa que era portadora del parásito. Aunque es inusual, la amebiasis como resultado de la transmisión sexual debe considerarse en áreas no endémicas en personas que nunca han viajado al extranjero, especialmente en presencia de síntomas clínicos como abscesos hepáticos o diarrea crónica.

Introducción

La entamoeba histolytica es un protozoo que causa una infección intestinal no febril o una infección hepática febril, y es la tercera infección parasitaria con mayor mortalidad. La amebiasis es muy prevalente en los países de ingresos bajos y medios y se transmite principalmente por vía feco-oral.  En los países de altos ingresos, la amebiasis generalmente ocurre en migrantes y viajeros que regresan de áreas endémicas. En menor medida, también puede transmitirse sexualmente, en particular con hombres que tienen sexo con hombres. Los casos autóctonos auténticos europeos son escasos. Presentamos aquí un caso raro de amebiasis autóctona contraída heterosexualmente.

Presentación del caso

En julio de 2018, un francés de 67 años ingreso en un hospital por dolor de hígado asociado con fiebre. Estaba tomando irbesartan 300 mg por día para la hipertensión crónica. Estaba retirado del servicio público y tenía una pareja francesa. Nunca había viajado fuera de Europa. Seis meses antes, tuvo diarrea sanguinolenta no febril (5 a 15 deposiciones por día). Consultó a su médico general solo 3 meses después del inicio de los síntomas. El cultivo de heces bacterianas fue negativo en este momento. Tomo ciprofloxacina 500 mg dos veces al día durante 7 días que no fue efectiva. Tres meses después, se presentó en la sala de emergencias con dolor en el cuadrante superior derecho, asociado con fiebre durante las últimas 48 horas. Tenía fiebre (38.5°C), la presión arterial era de 120/60 mm Hg y su pulso regular de 110 lpm. Informó haber perdido 5 kg en los últimos 6 meses. Su cuadrante abdominal superior derecho era hipersensible, pero no había hepatomegalia clínica o ictericia. No se detectó ninguna otra anomalía. 

Sus resultados en sangre fueron los siguientes: hemoglobina 117 g/L, glóbulos blancos 20×10 (9)/L (principalmente neutrófilos), proteína C reactiva 298 mg/L, bilirrubina total 10 µmol/L, creatinina sérica 90 mmol/L, alanina transaminasa (ALT) 38 U/L, aspartato transaminasa (AST) 23 UI /L y  albúmina sérica 19 g/l. El resultado del VIH fue negativo y no hubo hipogammaglobulinemia. La TC abdominal y pélvica mostró dos abscesos hepáticos en los segmentos VI y VII (58 y 67 mm de diámetro, respectivamente),  signos de colitis crónica y proctitis....... 

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612- Giardiasis

Hooshyar H, Rostamkhani P, Arbabi M, Delavari M. Infección por Giardia lamblia: revisión de las estrategias diagnósticas actuales. Gastroenterol Hepatol Bed Bench. 2019;12(1):3-12. Giardia lamblia infection: review of current diagnostic strategies. Department of Medical Parasitology, School of Medicine, Kashan University of Medical Sciences, Kashan, Iran.

Resumen

La giardiasis es una parasitosis que tiene una distribución global, es una causa común de diarrea en niños y adultos y se transmite por vía fecal-oral a través de la ingestión directa o indirecta de quistes. El diagnóstico de laboratorio de Giardia spp. se basa principalmente en la demostración de quistes microscópicos o trofozoítos en muestras de heces, pero también se dispone de varios ensayos inmunológicos y métodos moleculares para el diagnóstico de las mismas. El objetivo de este estudio fue realizar una revisión de los métodos aplicados en el laboratorio clínico y resaltar las dificultades y sus desafíos para el diagnóstico de giardiasis. En este artículo, hemos evaluado los métodos de diagnóstico de Giardia con una amplia revisión de la literatura, las bases de datos electrónicas y los libros. La búsqueda ha cubierto los artículos y algunos libros de texto que se han publicado hasta 2018.  Se ha llegado a la conclusión de que la combinación tradicional de microscopía con concentración de heces todavía debe mantenerse en el laboratorio clínico de rutina debido a que sons ensayos económicos, de alta sensibilidad y de base inmunológica, y métodos moleculares que se recomienda usar como prueba complementaria a la técnica tradicional

Introducción 

El agente etiológico de la Giardiasis, Giardia duodenalis (G. intestinalis, G. lamblia ) es uno de los protozoos intestinales más frecuentes como flagelado humano. El ciclo de vida de las especies de Giardia es simple y está incluido en dos formas activas: trofozoíto y quística.

Este parásito se transmite por vía fecal-oral a través de la ingestión directa o indirecta de quistes infecciosos. El período de incubación varía de 9 a 15 días después de la ingestión de quistes. Los síntomas de infección varían desde la ausencia de síntomas hasta diarrea acuosa aguda, náuseas, dolor epigástrico y pérdida de peso.

La prevalencia de la infección por Giardia es mayor en los países en desarrollo. Más de 200 millones de casos de giardiasis se diagnostican anualmente en todo el mundo. Desde 2004, la Giardia ha sido incluida en la "iniciativa de enfermedades desatendidas" por la Organización Mundial de la Salud. La tasa de infección en niños asintomáticos se ha notificado de 8% a 30% en países en desarrollo y de 1-8% en regiones industrializadas. La aparición de giardiasis es probablemente mayor en individuos con diarrea.

La prevalencia de giardiasis humana en diferentes regiones de Irán se ha informado de 1,2% a 38%  En pacientes inmunocomprometidos, la Giardia no se considera un patógeno oportunista que causa síntomas prolongados y enteritis. En individuos infectados por el VIH, los síntomas de la giardiasis son similares a los individuos VIH negativos y su prevalencia se ha reportado entre 1.5% y 17.7%. En Irán la prevalencia de giardiasis se informó en un 3,1% en pacientes con VIH / SIDA en Irán.

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611- Toxoplasmosis congénita

Yvonne A. Maldonado, Jennifer S. Read. The American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Diagnóstico, tratamiento y prevención de la toxoplasmosis congénita en los Estados Unidos Pediatrics. 2017, 139 (2)

Resumen 

La toxoplasmosis congénita (TC) es una enfermedad parasitaria que puede causar un daño fetal y neonatal significativo. Los esfuerzos coordinados de las mujeres embarazadas, los investigadores, los médicos y los encargados de formular políticas de salud con respecto a las posibles medidas preventivas primarias y secundarias para la TC y su implementación pueden llevar a una menor incidencia de la TC, así como a menores tasas de morbilidad y mortalidad asociadas a la TC. En los Estados Unidos, la seroprevalencia ajustada por edad de Toxoplasma gondii entre las mujeres en edad fértil (15–44 años) ha disminuido con el tiempo (15%, 11% y 9% en 1988–1994, 1999–2004 y 2009– 2010, respectivamente. Entre las mujeres nacidas solamente en Estados Unidos, las tasas de seroprevalencia durante estos períodos de tiempo fueron del 13%, 8% y 6%, respectivamente). Así, aproximadamente el 91% de las mujeres en edad fértil en los Estados Unidos son susceptibles a infección por toxoplasma . Si estas mujeres se infectan durante el embarazo y no se diagnostican ni se tratan, pueden dar a luz a un bebé con TC. Sin embargo, es probable que la incidencia de infección primaria aguda sea muy baja en la era actual y probablemente sea mucho más baja que el 1.1 de cada 1000 mujeres embarazadas reportadas originalmente en la década de 1960.

Introducción

Hay 3 formas en que puede ocurrir la TC. Primero, la TC puede desarrollarse a través de la transmisión de T gondii al feto de una madre inmunocomprometida previamente seronegativa que adquirió una infección primaria aguda durante el embarazo o dentro de los 3 meses anteriores a la concepción. En segundo lugar, la TC puede ocurrir a través de la reactivación de la toxoplasmosis en una mujer embarazada inmune previamente con T. gondii que estaba gravemente inmunocomprometida durante el embarazo. En tercer lugar, la TC puede producirse después de la reinfección de una madre embarazada previamente inmune con una nueva cepa más virulenta (p. Ej., después de un viaje internacional o después de comer carne poco cocida de áreas donde predominan las cepas atípicas más virulentas).

En las cohortes de mujeres que se han sometido a pruebas de detección rutinarias durante el embarazo y tratadas en consecuencia, una vez que se diagnosticó la infección primaria, la tasa de transmisión de madre a hijo (TTC) fue menor del 5% después de una infección materna primaria muy temprana en el embarazo, pero las tasas de TTC fueron mucho más alto con infecciones maternas agudas adquiridas más tarde en el embarazo (15%, 44% y 71%) después de las seroconversiones maternas [infecciones primarias agudas] a las 13, 26 y 37 semanas de gestación, respectivamente.  El riesgo de TMM en mujeres no tratadas puede ser mayor. Los factores (cualquiera o una combinación) asociados con un mayor riesgo de TMI son los siguientes: (1) infección aguda por T gondii durante el embarazo, (2) afecciones inmuno-comprometidas, (3) falta de tratamiento anteparto, (4) niveles altos de virulencia de la cepa gondii  y (5) alta carga parasitaria.

La incidencia de TC, según los datos publicados acumulativos tempranos en the New England Newborn Screening Program durante un período de 12 años (1988–1999), fue de 0,91 casos por 10000 nacidos vivos, lo que se habría traducido en el nacimiento de aproximadamente 365 bebés con CT en los Estados Unidos cada año. La incidencia de TC disminuyó después de 1999 y, en los últimos 9 años (2006-2014), fue de aproximadamente 0,23 casos por 10 000 nacidos vivos. La verdadera incidencia de TC en los Estados Unidos podría ser mayor, ya que la sensibilidad de la prueba de detección del recién nacido (prueba de inmunoglobulina [Ig] M) es de aproximadamente 50% a 75%, y las pérdidas fetales atribuibles a la TC grave no se contaron .

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610- Chagas y transmisión sexual

Gomes C, Almeida AB, Rosa AC, Araujo PF, Teixeira ARL. Tripanosomiasis americana y enfermedad de Chagas: transmisión sexual. Int J Infect Dis. 2019 Apr;81:81-84- Laboratory of Morphology and Morphogenesis, Institute of Biology, Federal University of Goiás, Goiânia, Brazil.

Resumen

Objetivo:  Contribuir a la discusión sobre los resultados de la investigación que indican la transmisión sexual de la tripanosomiasis americana y la enfermedad de Chagas en humanos.

Métodos:   Se realizó una revisión de la literatura para investigar las rutas de transmisión de los parásitos Trypanosoma cruzi y evaluar la distribución de la enfermedad de Chagas, que ahora se encuentra en los cinco continentes.

Resultados: El perfil epidemiológico de la tripanosomiasis estadounidense, que todavía se considera una enfermedad desatendida de los pobres de América Latina, ha cambiado con el tiempo. Un estudio basado en la familia demostró que el protozoo de sangre T. cruzi puede transmitirse sexualmente de hombres y mujeres infectados a nuevos compañeros.

Conclusiones:  La evidencia de que la enfermedad de Chagas puede transmitirse sexualmente, junto con la migración de individuos con enfermedad de Chagas a países que anteriormente no eran endémicos y un aumento en los viajes a países endémicos, tiene implicaciones para la salud pública. Se requiere una mejor detección de los suministros de sangre y la atención prenatal para prevenir la propagación congénita.

Introducción

La tripanosomiasis americana, también conocida como enfermedad de Chagas, es endémica en las zonas rurales de América del Sur, donde los parásitos Trypanosoma cruzi son simpátricos a los vectores de insectos triatominos hematófagos. La migración de personas infectadas por T. cruzi al hemisferio norte y de los viajeros a países endémicos probablemente ha hecho de la tripanosomiasis americana un desafío global, ya que estas infecciones pueden transmitirse de madre a descendencia (transmisión vertical) mediante transfusión de sangre, órganos donados, y por contaminación de trabajadores de hospitales y laboratorios. 

La enfermedad de Chagas es una carga social y económica, y los centros clínicos especializados en varios países han empleado personal calificado para brindar atención médica a los pacientes y sus familia. La experiencia derivada de estos centros nacionales se considera importante, porque los problemas asociados con la aparición de la enfermedad de Chagas ya no se pueden subestimar

La infección aguda de T. cruzi  suelen ser asintomáticas y no reconocido, aunque aproximadamente el 5% de los niños infectados puede mostrar fiebre, dolor de cabeza, somnolencia, taquicardia, edema y falta de aliento. La morbilidad y la mortalidad en la fase aguda de la infección son bajas, ya que en las últimas tres décadas se registraron un promedio de cuatro muertes debido a la enfermedad aguda. La fase intermedia crónica del T. cruzi cursa toda la vida La infección se produce en ausencia de manifestaciones clínicas. Sin embargo, aproximadamente el 30% de las personas con infección crónica desarrollan la enfermedad de Chagas. La enfermedad de Chagas crónica mata a personas debido a megaviscera e insuficiencia cardíaca. La polineuropatía y los síndromes neuroendocrinos se observan raramente........

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609- Control de calidad y riesgo del paciente

Kimberly Scott. Desafiando el status quo en el control de calidad. Clinical Laboratory News June 13, 2019

"Un enfoque en el riesgo del paciente está impulsando cambios a viejos paradigmas"

A pesar de saber que los errores en las pruebas pueden causar graves daños al paciente, demasiados laboratorios clínicos están realizando solo la cantidad mínima de control de calidad (QC) requerida por la regulación y recomendada por los fabricantes, lo que lleva a algunos en la industria a pedir que los laboratorios adopten medidas más sólidas y enfoques de control de calidad estadístico (SQC) diseñados para centrarse en el riesgo del paciente.

Un estudio reciente de las prácticas actuales de SQC en laboratorios de EE. UU encontró que 21 laboratorios académicos líderes encuestados suelen emplear dos límites de control de desviación estándar (SD) a pesar de su alta tasa de falso rechazo conocida. También encontró que los laboratorios generalmente usan un número mínimo de mediciones de control por corrida (dos) y con frecuencia realizan la frecuencia mínima de SQC, explicó James Westgard, PhD, fundador de Westgard QC (Am J Clin Pathol 2018; 150: 96-104) . "Sobre la base de esta encuesta, parece que las prácticas actuales de control de calidad se basan en el mero cumplimiento de los mínimos requisitos exigidos por la  CLIA, en lugar de las mejores prácticas para la atención del paciente", dijo Westgard.

CLIA requiere que los laboratorios cuenten con procedimientos de control de calidad para monitorear la exactitud y precisión del proceso de prueba completo. Bajo CLIA, los laboratorios deben realizar al menos dos niveles de controles externos en cada sistema de prueba  y cumplir con todos los requisitos de especialidad/subespecialidad en las regulaciones de CLIA para pruebas no suspendidas.

Para minimizar el control de calidad al realizar pruebas para las cuales las recomendaciones de los fabricantes son menores que las requeridas por CLIA (como una vez por mes), el  Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) han brindado orientación a los laboratorios sobre cómo desarrollar un plan de control de calidad individualizado. (IQCP) que implica realizar una evaluación de riesgos de posibles fuentes de error en todas las fases de la prueba y establecer un plan de control de calidad para reducir la probabilidad de errores.  Sin embargo, el desarrollo de un IQCP es voluntario y muchos laboratorios eligen no adoptar dicho plan, en lugar de optar por el requisito de CLIA de dos niveles de control de calidad cada día. "Para la comparación de las mejores prácticas, la guía CLSI C24-Ed4 [Clinical and Laboratory Standards Institute] para el control de calidad estadístico recomienda que las estrategias de SQC se basen en la calidad requerida para el uso previsto", señaló Westgard. “Por lo general, esto se define como 'error total permitido', la imprecisión observada y el sesgo del procedimiento de medición, las características de rechazo del procedimiento SQC y el riesgo de daño por errores no detectados, como los que se basan en el modelo de riesgo del paciente de Curtis Parvin. ”

El paciente en el  foco

Curtis Parvin, PhD, un líder de larga data en el control de calidad del laboratorio clínico, ha sido fundamental para cambiar el enfoque del control de calidad para poner más énfasis en cómo las fallas podrían afectar la atención del paciente. Su modelo de riesgo del paciente MaxE (Nuf) predice el aumento máximo esperado en el número de resultados de pacientes erróneos informados y en los que se actúa cuando se produce una condición fuera de control en un procedimiento de medición, dada la estrategia de control de calidad de un laboratorio.

Ese énfasis en los pacientes ayudó a informar la última versión del "Control de calidad estadístico para procedimientos de medición cuantitativos" de CLSI, la directriz C24-Ed4 a la que Westgard hace referencia, que se actualizó por última vez en 2016. La cuarta edición ahora está más estrechamente alineada con el riesgo para el paciente.  utilizado en otra directriz CLSI, EP23, “Control de calidad de laboratorio basado en gestión de riesgos”, explicó Parvin, quien presidió el comité de actualización C24 cuando trabajó en BioRad. 

"El EP23 define el riesgo del paciente como la combinación de la probabilidad de que ocurra un daño al paciente y la gravedad de ese daño", dijo Parvin. "Cuanto mayor sea la gravedad esperada del daño para el paciente, menor será la probabilidad de ocurrencia para que el riesgo sea aceptable…….

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608- HIV: recomendaciones USPSTF-USA

Owens DK, Davidson KW, Krist AH, Barry MJ, Cabana M, Caughey AB, Curry SJ, Doubeni CA, Epling JW Jr, Kubik M, Landefeld CS, Mangione CM, Pbert L, Silverstein M, Simon MA, Tseng CW, Wong JB. Detección de infección por HIV : US Preventive Services Task Force Recommendation Statement.  JAMA. 2019 Jun 11. Veterans Affairs Palo Alto Health Care System, Palo Alto, California.  Stanford University, Stanford, California y otros

Resumen:  Aproximadamente 1.1 millones de personas en los Estados Unidos viven actualmente con el HIV , y más de 700 000 personas han muerto de SIDA desde que se reportaron los primeros casos en 1981. En 2017, hubo aproximadamente 38 300 nuevos diagnósticos de infección por HIV. La prevalencia estimada de la infección por HIV entre personas de 13 años o más en los Estados Unidos es del 0,4%, y los datos del CDC muestran un aumento significativo en los diagnósticos de HIV a partir de los 15 años. Se estima que 8700 mujeres que viven con el HIV dan a luz cada año en los Estados Unidos. El HIV se puede transmitir de madre a hijo durante el embarazo, y la lactancia. La incidencia de la infección perinatal por HIV en los Estados Unidos alcanzó su punto máximo en 1992 y ha disminuido significativamente después de la implementación de la detección prenatal de HIV de rutina y el uso de terapias y precauciones efectivas para prevenir la transmisión de madre a hijo.

Objetivo:  Actualizar la recomendación del US Preventive Services Task Force (USPSTF) de los EE. UU. sobre la detección de la infección por HIV en adolescentes, adultos y mujeres embarazadas.

Revisión de la evidencia: El USPSTF revisó la evidencia sobre los beneficios y daños de la detección de la infección por HIV en adolescentes y adultos no embarazadas, el rendimiento de la detección de la infección por el HIV a diferentes intervalos, los efectos de iniciar la terapia antirretroviral (TAR) en un recuento de células CD4 mayor o menor. y los daños a largo plazo asociados con los regímenes de TAR actualmente recomendados. El USPSTF también revisó la evidencia sobre los beneficios (específicamente, el riesgo reducido de transmisión de la madre a hijo de la infección por HIV ) y los daños de la detección de la infección por HIV en las mujeres embarazadas, el rendimiento de la detección repetida de HIV a diferentes intervalos durante el embarazo, la efectividad de los regímenes de TAR actualmente recomendados para reducir la transmisión de la infección por el HIV de madre a hijo y los daños de la TAR durante el embarazo a la madre y al bebé.

Recomendaciones: El USPSTF encontró evidencia convincente de que las pruebas de HIV actualmente recomendadas son altamente precisas para diagnosticar la infección por HIV . El USPSTF encontró evidencia convincente de que la identificación y el tratamiento temprano de la infección por HIV son beneficiosos para reducir el riesgo de eventos relacionados con el SIDA o la muerte. El USPSTF encontró evidencia convincente de que el uso de TAR es de gran beneficio para disminuir el riesgo de transmisión del HIV a parejas sexuales no infectadas. El USPSTF también encontró evidencia convincente de que la identificación y el tratamiento de las mujeres embarazadas que viven con la infección por HIV es de gran beneficio para reducir la tasa de transmisión de madre a hijo. El USPSTF encontró evidencia adecuada de que el TAR está asociado con algunos daños, incluidos los daños neuropsiquiátricos, renales y hepáticos, y un mayor riesgo de parto prematuro en mujeres embarazadas. El USPSTF concluye con alta certeza que el beneficio neto de la detección de la infección por HIV en adolescentes, adultos y mujeres embarazadas es sustancial.

Conclusiones y recomendaciones : El USPSTF recomienda la detección de la infección por HIV en adolescentes y adultos de 15 a 65 años. Los adolescentes más jóvenes y los adultos mayores que tienen un mayor riesgo de infección también deben ser examinados. La USPSTF recomienda la detección de la infección por HIV en todas las mujeres embarazadas, incluidas aquellas que se presentan con TAR al momento de su presentación o cuyo estado del HIV es desconocido. 

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

607- Virus de Epstein Barr /Mononucleosis

Anders Fugl, Christen Lykkegaard Andersen. El virus de Epstein-Barr y su asociación con otras enfermedades: una revisión de relevancia para el diagnostico y la práctica general. BMC Fam Pract. 2019; 20: 62. The Copenhagen Primary Care Laboratory  Database, Section of General Practice and The Research Unit for General Practice, Department of Public Health, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark

Resumen

Antecedentes  

Los médicos generalistas se encuentran con la gran mayoría de pacientes con enfermedad relacionada con el virus de Epstein-Barr, como por ejemplo la mononucleosis infecciosa en niños y adolescentes. Con la expansión del conocimiento sobre el papel multifacético del virus de Epstein-Barr en enfermedades benignas y malignas, decidimos centrar esta revisión en las afecciones relacionadas con este virus que son relevantes para dicho profesionales. Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed y Google Scholar utilizando los términos MeSH de PubMed para el virus de Epstein-Barr/mononucleosis infecciosa en relación con las complicaciones y afecciones asociadas. En la presente revisión, estos incluyeron tres complicaciones tempranas; hepatitis, rotura esplénica y compromiso de la vía aérea, así como posibles afecciones tardías; cánceres linfoproliferativos, esclerosis múltiple, artritis reumatoide e infección crónica activados por el virus de Epstein-Barr. Esta revisión, por lo tanto, destaca los avances recientes en la comprensión de la patogénesis del virus de Epstein-Barr, centrándose en el diagnóstico, tratamiento, las complicaciones agudas, las indicaciones de referencia y las afecciones potencialmente asociadas.

Conclusiones

1) La hepatitis es una complicación temprana común y autolimitada de la mononucleosis infecciosa y debe controlarse con pruebas hepáticas en casos más sintomáticos. La ruptura esplénica es rara. La mayoría de los casos se ven dentro de las 3 semanas posteriores al diagnóstico de mononucleosis infecciosa y pueden ocurrir de forma espontánea. No hay consenso sobre el retorno seguro a las actividades físicas, y la evaluación ultrasónica del tamaño del bazo puede proporcionar la mejor estimación del riesgo. 

2) El compromiso de la vía aérea debido al agrandamiento de las amígdalas se encuentra en una minoría de pacientes y debe tratarse con corticosteroides sistémicos durante la hospitalización. 

3) La asociación entre los cánceres linfoproliferativos, especialmente el linfoma de Hodgkin y el linfoma de Burkitt, y la mononucleosis infecciosa están bien establecidas. 

4) La infección por el virus de Epstein-Barr/mononucleosis infecciosa como factor de riesgo para la esclerosis múltiple se ha documentado y puede estar relacionada con la susceptibilidad genética. La infección crónica por el virus de Epstein-Barr es rara. Sin embargo, un médico general debe ser consciente de esto como un diagnóstico diferencial en pacientes con síntomas persistentes de mononucleosis infecciosa durante más de 3 meses.

Introducción

El virus de Epstein-Barr (VEB) es un virus de ADN de doble cadena que pertenece a la familia Herpes y que es la causa principal de la mononucleosis infecciosa (IM), una infección común en todo el mundo con una prevalencia de vida del 90%  Los síntomas de IM, la llamada fiebre glandular, generalmente se manifiestan después de un período de incubación de cuatro a siete semanas, e incluyen fiebre, linfadenopatía y faringitis. La gran mayoría de los casos de IM son autolimitados con un pronóstico excelente, pero en casos raros se encuentran complicaciones agudas como la ruptura esplénica, la hepatitis y el agrandamiento severo de las amígdalas con obstrucción de la vía aérea.....

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606- Modernos métodos diagnosticos del HPV

Yubo Fan, Yifan Meng, Shuo Yang, Ling Wang, Wenhua Zhi, Cordelle Lazare, Canhui Cao, and Peng Wu. Detección del cáncer cervical con muestras cervicales auto recolectadas y secuenciación de próxima generación. Dis Markers. 2018: 4826547. Department of Gynecologic Oncology, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, Hubei, China

Resumen

El cáncer cervical es la segunda causa de muerte en las neoplasias genitales femeninas. La infección persistente con HPV de alto riesgo está estrechamente relacionada con la neoplasia intraepitelial cervical (NIC). La detección de HPV a gran escala ya se ha implementado en países desarrollados. Sin embargo, a pesar de los avances en los métodos de prueba del HPV actualmente disponibles ellos no pueden suplantar la revisión periódica para el manejo del número creciente de mujeres con HPV positivas de alto riesgo. No obstante con el fin de mejorar la cobertura de detección y lograr una mejor clasificación de esas mujeres, presentamos los métodos de prueba actuales del HPV con muestras cervicales auto-recolectadas, que se centran en los avances recientes en las tecnologías de secuenciación de próxima generación (NGS) como una tecnología de detección prometedora para los precursores de cáncer cervical.

1. Introducción

La mayoría de las infecciones por HPV son transitorias, mientras que algunas persisten y eventualmente inducen carcinogénesis. En los países desarrollados, la citología combinada con la prueba del HPV es el método principal de detección del cáncer cervical. Sin embargo, en áreas de bajos recursos con una alta tasa de incidentes de cáncer cervical, la falta de infraestructura limita la participación en los programas de detección. Muchos países están luchando con programas no organizados de detección de cáncer cervical que tienen una cobertura de detección muy baja de la población. Teniendo en cuenta estas barreras, se ha demostrado que el muestreo auto-recolectado facilita el acceso al cribado cervical sin una infraestructura extensa y es adecuado para la prueba del HPV, lo que podría permitir una buena cobertura y lograr una mejor asistencia. 

Debido a la alta sensibilidad de los precursores de cáncer cervical, en 2015 se recomendó la detección primaria del HPV de alto riesgo como alternativa al método de detección actual. Esta alternativa puede conducir a la detección temprana y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Desafortunadamente, la prueba del HPV tiene una notable tasa de falsos positivos, que conduce a una colposcopia repetida, lo que aumenta la carga mental y económica de los pacientes. Por lo tanto, la mayoría de las pautas no recomiendan una intervención adicional para las mujeres con infección por HPV de alto riesgo persistente. Es urgente lograr una mejor clasificación para las infecciones primarias por HPV. 

La aparición de tecnologías de secuenciación de próxima generación (NGS) brinda la oportunidad de examinar directamente la diversidad viral en muestras clínicas sin información previa de secuencia. Se ha aplicado progresivamente a la tipificación del HPV y ha demostrado ser altamente preciso y reproducible, con una alta sensibilidad para detectar e identificar múltiples infecciones de tipo HPV. 

Aquí, describimos los métodos de detección del HPV y las tecnologías NGS para su detección temprana .

2. Citología y pruebas de HPV.

Hasta la fecha, la citología y las pruebas serológicas de HPV fueron los métodos más comunes para la detección del cáncer cervical en la práctica clínica. Debido a la alta sensibilidad de la citología para la detección de precursores de cáncer cervical, ahora se utiliza para la clasificación de mujeres con HPV positivo para evitar la derivación innecesaria a la colposcopia. Sin embargo, la subjetividad y el diagnóstico perdido de la citología se suman a la tasa de falsos negativos porque se basa en el diagnóstico artificial. Dado que el HPV de alto riesgo es un agente etiológico adecuado para las lesiones cervicales, el genotipado del ADN del HPV de alto riesgo podría identificar a las mujeres positivas al HPV de alto riesgo que probablemente tengan NIC. Esto se ha aplicado con éxito a los programas de detección de cáncer cervical. Basado en la alta sensibilidad y el valor predictivo negativo, permite un mejor manejo de las mujeres negativas al HPV que tienen pocas probabilidades de desarrollar cáncer cervical en los próximos 5 a 10 años………………. 

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605- Virus respiratorios y CLIA 1988

Marwan M. Azara and Marie L. Landry Colleen Suzanne Kraft, Editor Emory University Detección de virus de influenza A y B y virus sincitial respiratorio mediante el uso del CLIA-1988- Ensayos en puntos de atención: un cambio de paradigma en pruebas moleculares. Department of Medicine, Section of Infectious Diseases, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA

Resumen

Un diagnóstico de laboratorio preciso del influenza, del virus respiratorio sincitial (VSR) y otros virus respiratorios puede ayudar a guiar el manejo del paciente, la terapia antiviral, las estrategias de prevención de infecciones y el monitoreo epidemiológico. La influenza ha sido el principal impulsor de las pruebas de laboratorio rápidas debido a su morbilidad y mortalidad en todas las edades y es necesaria la disponibilidad de terapia antiviral, que se debe administrarse de manera temprana para tener su efecto, y evitar la amenaza constante de nuevas cepas pandémicas. Durante los últimos 30 años, ha habido una evolución en las pruebas de diagnóstico viral, desde el cultivo viral hasta la detección rápida de antígenos y más recientemente, aparecieron las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos altamente sensibles (NAAT), así como una tendencia a las pruebas en los puntos de atención (POC). Los inmunoensayos rápidos simples de antígeno han sido durante mucho tiempo el pilar de las pruebas  POC para los virus de influenza A y B y el virus sincitial respiratorio (VSR), pero se les ha atribuido baja sensibilidad. En 2015, la FDA aprobó el primer POC-NAAT para la detección de la influenza, iniciando una nueva era. En 2017, la FDA reclasificó las pruebas de diagnóstico rápido de influenza (RIDT) de los dispositivos de clase I a clase II con nuevos estándares de rendimiento mínimo y un requisito para las pruebas anuales de reactividad. En consecuencia, muchos RIDT disponibles anteriormente ya no se pueden comprar en los Estados Unidos. En esta revisión, se presentarán los avances recientes en las CLIA 1988 para las pruebas de infecciones respiratorias por virus,

Introducción

La carga global de la enfermedad del virus respiratorio es sustancial. La OMS estima que 3,9 millones de personas sucumben a infecciones virales respiratorias agudas cada año. Las infecciones virales respiratorias aumentan el riesgo de infecciones bacterianas secundarias, como neumonía y sepsis, y desencadenan más de la mitad de las exacerbaciones del asma y del trastorno pulmonar obstructivo crónico. En niños menores de 5 años, la mortalidad global combinada de influenza y virus sincitial respiratorio (VSR) se acerca a 300,000 muertes por año. Otros virus respiratorios, incluyendo adenovirus, virus de parainfluenza (PIV) tipos 1 a 4, metaneumovirus humano (HMPV), coronavirus humano (HCoV) y rinovirus (RV), se asocian con una menor mortalidad pero una morbilidad significativa. Las infecciones virales respiratorias también imponen una carga económica sustancial.

Dado que los signos y los síntomas pueden superponerse, un diagnóstico clínico no es suficiente para diferenciar infecciones con diversos patógenos virales y bacterianos. Por lo tanto un diagnóstico viral rápido y preciso puede reducir el uso excesivo de antibióticos y permitir la administración inmediata de la terapia antiviral. Además, un diagnóstico vírico rápido puede facilitar las prácticas correctas de prevención de infecciones, permitir estancias más cortas en el hospital y ayudar al monitoreo epidemiológico para la salud pública.

En las últimas décadas, los métodos de diagnóstico viral han evolucionado para proporcionar resultados más rápidos, desde cultivos virales convencionales hasta cultivos de centrifugación rápida, anticuerpos fluorescentes directos (DFA) e inmunoensayos de antígenos rápidos, y más recientemente, hasta métodos de amplificación molecular altamente sensibles. Actualmente, la necesidad de pruebas más accesibles para ayudar a la toma de decisiones clínicas está impulsando una expansión de las pruebas en el punto de atención (POC). Muchas pruebas utilizadas en la configuración de POC en los Estados Unidos han recibido una exención de las CLIA-1988. Las pruebas exentas del CLIA emplean metodologías de baja complejidad con un potencial mínimo de errores y utilizan muestras no procesadas que no requieren la manipulación del operador. En consecuencia, el personal que no forma parte del laboratorio puede realizar las pruebas exentas en los consultorios médicos y en otras ubicaciones de POC una vez que se haya obtenido el Certificado de exención CLIA.

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604- Pruebas genéticas directas al consumidor

Hendricks-Sturrup RM, Lu CY Privacidad de los datos de las pruebas genéticas directas al consumidor: inquietudes y recomendaciones claves basadas en las perspectivas del consumidor. J Pers Med. 2019 May 9;9(2). pii: E25. Department of Population Medicine, Harvard Pilgrim Health Care Institute and Harvard Medical School, Boston, MA, USA.

Introducción

Las pruebas genéticas directas al consumidor (DTC-GT) brindan a los consumidores información acerca de la ascendencia, los riesgos para la salud y otras predisposiciones genéticas, y se involucran en el mercado de la atención de la salud de maneras sin precedentes. La secuenciación de próxima generación ha dado paso a este nuevo mercado para las personas que están ansiosas por comprender cómo su genética influye en su probabilidad de manifestar una amplia gama de fenotipos.

La DTC-GT es preocupante; un estudio muestra que la mera provisión de información sobre riesgos genéticos para la salud sin profesional intermediario de atención de salud puede tener efectos psicológicos potenciales en los consumidores de DTC-GT. Desde una perspectiva más amplia, una revisión sistemática de la literatura mostró que los médicos de atención primaria son escépticos con respecto a DTC-GT y están preocupados por las implicaciones éticas, legales y sociales de las pruebas genéticas, es decir, las cuestiones de privacidad y confidencialidad. 

En este comentario, destacamos la reciente controversia sobre las actividades y estudios de la compañía DTC-GT que han explorado las preocupaciones clave de los consumidores sobre la privacidad de los datos de DTC-GT. Discutimos los principales desafíos para defender las expectativas de privacidad de los consumidores de DTC-GT como forma de protección y brindamos recomendaciones.

1. Controversia sobre las actividades de las empresa DTC-GT.

Utilizando los últimos avances en la tecnología de secuenciación de próxima generación, las compañías de DTC-GT brindan a los consumidores servicios de genealogía o ascendencia. Las compañías de DTC-GT han ingresado a la perfección en el mercado del cuidado de la salud para brindar a los consumidores informes de salud que interpretan o deducen los riesgos o predisposiciones de la enfermedad según la información genética de los consumidores. 

En los últimos 10 años, los legisladores y reguladores, como la FDA-USA, han tenido dificultades para establecer una regulación y supervisión oportunas del mercado de salud DTC-GT. Un ejemplo de esta lucha se vio en 2013 cuando la FDA advirtió a la compañía de DTC-GT  23andMe que redujera una campaña de marketing masiva que buscaba promover los servicios de pruebas de riesgo de salud genética de 23andMe sin la aprobación previa de la FDA. Luego de intervenir la FDA,  en 23andMe obtuvo su aprobación para vender sus productos de evaluación de riesgo de salud genética en el mercado......................

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603- Pruebas de sífilis en América

Trinh TT, Kamb ML, Luu M, Ham DC, Perez F . Prueba de sífilis en las Américas. Wiley Library. Trop Med Int Health. 2017;22(9):1196-1203.Division of Sexually Transmitted Disease Prevention, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA.

Resumen

Objetivo:  Presentar los resultados de la encuesta de 2014 de la Organización Panamericana de la Salud sobre políticas y prácticas de prueba de sífilis en las Américas.

Métodos:  Representantes de referencia nacional/regional y grandes laboratorios de niveles inferiores de 35 estados miembros fueron invitados a participar. Un cuestionario semiestructurado y administrado electrónicamente recopiló datos sobre pruebas de sífilis, algoritmos, equipos/ productos, desafíos enfrentados y estrategias básicas de control de calidad (control de calidad) (es decir, controles diarios, procedimientos operativos estándar, capacitación de técnicos, participación en programas de control de calidad externos, en evaluaciones de sitio).

Resultados: Intervinieron 69 laboratorios participantes de 30 estados miembros incluyendo 41 de referencia nacional/regional y 28 de laboratorios de nivel inferior. Las pruebas comunes de sífilis realizadas en laboratorios de investigación de enfermedades venéreas fueron reagina rápida en plasma (RPR) (62%), VDRL (54%), la absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS) (41%) y el ensayo de hemaglutinación con Treponema pallidum (TPHA) (32%). Solo tres  informaron que utilizaron métodos de detección directa, y 28 de laboratorios de nivel inferior utilizaron pruebas rápidas. La mayoría de los laboratorios (62%) utilizaron solo algoritmos de prueba tradicionales (cribado no treponémico y prueba de confirmación treponémica); sin embargo, el 12% utilizó solo un algoritmo de secuencia inversa (primero la prueba treponémica) y el 14% empleó ambos algoritmos. Otros nueve (12%) laboratorios realizaron solo un tipo de prueba serológica. Aunque la mayoría de los laboratorios de referencia (97%) y de nivel inferior (89%) utilizaron al menos una estrategia de control de calidad, solo el 16% informó haber usado las cinco estrategias básicas. Los desafíos comúnmente informados fueron el desabastecimiento de reactivos o productos básicos (46%), la capacitación limitada del personal (73%) y el equipo insuficiente (39%).

Conclusiones:  Muchos laboratorios clínicos y de referencia en las Américas enfrentan desafíos para realizar las pruebas adecuadas de sífilis y garantizar la calidad de las pruebas.

Introducción

Cada año, se producen seis millones de nuevos casos de sífilis en todo el mundo, la mayoría en países de ingresos bajos y medios. Las infecciones por sífilis a menudo son asintomáticas; sin embargo, la mayoría de los resultados adversos se pueden prevenir con la detección temprana y el tratamiento inmediato con penicilina. Es significativo en el embarazo, la detección de la sífilis y el tratamiento que se reconocen como una de las intervenciones de salud pública más altamente rentables disponibles

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