936- Screening neonatal en USA

Michael S. Watson, Michele A. Lloyd-Puryear, R. Rodney Howell, Peter C. J. I. Schielen, Academic Editor, Dianne Webster David S. Millington. El progreso y el futuro de las pruebas de detección para recién nacidos en EE. UU. Int J Neonatal Screen. 2022 Sep; 8(3): 41. Hussman Institute for Human Genomics, Miller School of Medicine, University of Miami, Miami, FL, USA.

Resumen

El progreso en la detección de recién nacidos (NBS) ha sido impulsado durante 60 años por los avances en la ciencia y la tecnología, la creciente defensa de los consumidores, las acciones de los profesionales de la salud involucrados en el cuidado de pacientes con enfermedades raras y por la financiación y las políticas del gobierno federal y estatal. Con la explosión actual de ensayos clínicos de tratamientos para enfermedades raras, la presión por la expansión ha crecido y se expresan preocupaciones sobre la capacidad de mejora y crecimiento. La secuenciación del genoma y el exoma (GS/ES) ahora ha abierto más oportunidades para la identificación temprana y la prevención de enfermedades en todos los puntos de la vida. El mayor desafío al que se enfrenta NBS se deriva de las condiciones más susceptibles de detección, y el desarrollo de nuevos tratamientos es que estamos detectando enfermedades genéticas raras. Además, comprender el espectro de gravedad requiere una gran cantidad de datos genómicos y de población. Proponemos recomendaciones para mejorar el sistema NBS y abordar demandas específicas para aumentar su capacidad: i) definiendo mejor los criterios mediante los cuales se establecen los objetivos de detección; ii) financiar la capacidad de respuesta del sistema NBS a las oportunidades de expansión, incluida la participación y el financiamiento de las partes interesadas; iii) crear una infraestructura nacional de garantía de calidad, datos, TI y comunicaciones; y iv)  mejorar las comunicaciones gubernamentales. Si bien nuestras recomendaciones pueden ser específicas para los Estados Unidos, los problemas subyacentes deben tenerse en cuenta al trabajar para mejorar los programas de NBS a nivel mundial, definir mejor los criterios mediante los cuales se establecen los objetivos de detección. 

1. Introducción

El cribado neonatal (NBS) es uno de los programas de salud pública más valorados en los EE. UU.  A través de NBS, aproximadamente 15,000 recién nacidos son identificados anualmente con condiciones para las cuales la detección, el diagnóstico y los tratamientos efectivos pueden usarse temprano en la vida para impactar significativamente la morbilidad y mortalidad infantil. Wilson y Jungner describieron las características clave de la detección de enfermedades en poblaciones como:

“La idea central de la detección y el tratamiento tempranos de enfermedades es esencialmente simple. Sin embargo, el camino para lograrlo con éxito (por un lado, llevar a tratamiento a aquellas personas con enfermedades no detectadas previamente y, por otro, evitar dañar a aquellas personas que no necesitan tratamiento) dista mucho de ser sencillo, aunque a veces pueda parecer engañoso. fácil."

Han pasado más de 60 años desde que NBS se inició formalmente en los EE. UU. como un programa estatal de salud pública para detectar fenilcetonuria (PKU) en recién nacidos (ver tablas S1a,b y S2-S4). En los EE. UU., sus programas estatales de NBS funcionan como 51 programas de prevención de salud pública independientes. Todos los estados tienen estatutos específicos que requieren directamente NBS o permiten su oferta a todos los bebés nacidos en sus jurisdicciones. Destacado entre las políticas de SbN y los logros científicos (Cuadro 1 y 2) es el reconocimiento del desarrollo de principios sobre los cuales basar las acciones de NBS y la necesidad de: (1) un proceso científico nacional de toma de decisiones; (2) el desarrollo de sistemas de garantía de calidad nacionales y estatales; (3) el desarrollo de sistemas nacionales de información y estandarización de programas; (4) desarrollo de sistemas de información de NBS; y (5) desarrollo de una política nacional para la regulación y estandarización del programa NBS.

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español Este blog de bioquímica-clínica está destinado a bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog, se renuevan el  10 de Diciembre. 
Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

935- T4 libre alta cuestionable

Caso clínico. Estibaliz Alegre, Henar Casal, Juan C Galofré, Álvaro González. Concentraciones cuestionables de T4 libre alta: cuando no es suficiente confirmar con un método alternativo. Oxford Academic- Clin Chem, 2022; 68 (9): 1128–1132. Biochemistry Laboratory, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Spain.

Presentación del caso

Un varón de 60 años fue remitido al Servicio de Endocrinología por resultados confusos de las pruebas de tiroides durante un control médico de rutina. El paciente asintomático presentó aumento de las concentraciones de tiroxina libre (FT4), hormona estimulante de la tiroides (TSH) y tiroxina total (T4) dentro del rango de referencia (Tabla 1), sin taquicardia, temblor distal, discapacidad visual o cualquier otro síntomas de tirotoxicosis. Presentó un aumento de peso de 10 kg en los últimos meses (índice de masa corporal 27,7 kg/m 2), que se atribuyó a cambios en los hábitos dietéticos y de ejercicio debido a las restricciones de movilidad relacionadas con el control de la diseminación de COVID-19. El examen físico no reveló bocio ni signos de orbitopatía, y no había antecedentes personales ni familiares de trastornos tiroideos. Sus medicamentos habituales eran hidroxizina, zopiclona, ​​famotidina y clonazepam. El cuadro clínico del paciente no podía explicar los resultados elevados de T4L con TSH dentro del rango de referencia, lo que abría la posibilidad de considerar situaciones clínicas inusuales.

Los resultados iniciales se confirmaron en una nueva muestra, por lo que su endocrinólogo consultó al laboratorio de bioquímica por esta falta de concordancia con la presentación clínica. Los registros analíticos revelaron resultados similares en 2016. Además, el paciente proporcionó resultados analíticos de un laboratorio externo, realizados 2 meses antes con un método de prueba diferente (Tabla 1, Laboratorio 2), que mostraron TSH, triyodotironina total y libre dentro del rango de referencia, pero con el índice FT4 y el total de T4 aumentados.

La concentración de albúmina, como proteína transportadora de T4, también se evaluó y se encontró dentro del rango de referencia. Las actividades de la globulina transportadora de hormonas sexuales y de la enzima convertidora de angiotensina, cuyas expresiones son reguladas con el aumento de las hormonas tiroideas, permanecieron dentro de los rangos de referencia. No se observó alteración estructural en la glándula pituitaria por resonancia magnética de la silla turca. Todos estos datos analíticos y la ausencia de síntomas clínicos sugirieron una posible interferencia en la medición de FT4 y T4 total.

Puntos para recordar

• En la hipertiroxinemia disalbuminémica familiar (FDH), las mutaciones en el gen ALB conducen a un aumento de las concentraciones totales de T4 debido a la mayor afinidad de la albúmina por las hormonas tiroideas.
• Aunque no hay un aumento fisiológico en las concentraciones de FT4, se pueden observar concentraciones falsamente aumentadas, según el inmunoensayo utilizado.
• Al buscar un método alternativo para confirmar los resultados analíticos, las metodologías deben examinarse en detalle, ya que pueden compartir posibles fuentes de interferencia.hipertiroxinemia disalbuminémica familiar
• La comunicación entre el analista y el clínico puede ayudar a desentrañar las causas detrás de los resultados incongruentes.

Preguntas a considerar

• ¿Qué puede interferir con los inmunoensayos de hormona tiroidea?
• ¿Cuáles son las estrategias para descartar su presencia?
• ¿Cómo pueden las mutaciones en el gen ALB afectar las concentraciones de hormona tiroidea?

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Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

Huelga de investigadores en California-USA

Miles de académicos en huelga en California: ¿cómo se ve afectada la investigación? . Max Kozlov, Editor. Nature news 23 noviembre 2022.

Los investgadores de los diez campus de la Universidad de California exigen salarios más altos, subsidios para el cuidado de los niños y una mayor protección contra el acoso

La investigación se ha detenido en la Universidad de California (UC) debido a que decenas de miles de investigadores posdoctorales, estudiantes de posgrado y miembros del personal académico no docente se declararon en huelga.

Desde el 14 de noviembre, alrededor de 48 000 trabajadores académicos en toda la UC, que tiene 10 campus y casi 300 000 estudiantes, han dejado de investigar y se han sumado a las protestas que piden aumentos salariales y mejores condiciones de trabajo, en lo que dicen es la huelga de educación superior más grande en la historia de EE. UU. .

Buscan un salario mínimo más alto que se ajuste anualmente en función del costo de vida, así como subsidios para el cuidado de los niños y el transporte, y mayor seguridad laboral. Las negociaciones están en curso, y el sindicato y la UC están cerca de asegurar un acuerdo sobre una mayor protección contra el acoso y sobre los beneficios de salud. Pero la universidad y las cuatro unidades de negociación que representan a los trabajadores académicos siguen en desacuerdo sobre la compensación.

“He visto a investigadores brillantes pasar mucho tiempo angustiados ​​por las finanzas”, dice Raymundo Miranda, un estudiante de posgrado en neurociencias de UC San Diego que está en huelga. “Eso no debería estar sucediendo en una de las mejores universidades de investigación del país”.

Frustración creciente

La huelga se produce en medio del creciente descontento entre el personal universitario en donde los salarios y las condiciones de trabajo no se han mantenido al día con el aumento del costo de vida.

Por ejemplo, según una encuesta de este año, los salarios de los estudiantes de doctorado en ciencias biológicas están por debajo del costo de vida en casi todas las instituciones de los Estados Unidos  En los últimos años, esta frustración ha llevado a una ola de sindicalizaciones de estudiantes de posgrado en varias universidades y ha llevado a muchos investigadores a buscar trabajos fuera de la academia. Los estudiantes de doctorado enfrentan una crisis de efectivo con salarios que no cubren los costos de vida

Las ciudades de California tienen rentas notoriamente altas y la creciente inflación solo ha exacerbado la brecha entre los salarios y los costos de vida. “Me voy a graduar en la treintena sin ahorros para comenzar a pensar en tener una familia”, dice Nadia Ayad, estudiante de posgrado en bioingeniería en UC San Francisco que se unió a las huelgas. Ayad ha estado gastando más de la mitad de su salario en alquiler durante los cinco años de sus estudios de posgrado. Miranda dice que algunos de sus amigos, que también son estudiantes de posgrado de la UC, se han quedado sin hogar o han tenido que vivir en sus automóviles.

Los trabajadores académicos de la UC están pidiendo un aumento en el salario mínimo de un promedio de US$24,000 en todos los campus (según datos sindicales) a $54,000 para estudiantes de posgrado y de un promedio de $60,000 a $70,000 para posdoctorados, junto con ajustes anuales para reflejar el aumento del costo de vida.

La universidad ha ofrecido un aumento salarial menor del 10 % durante el primer año y un aumento fijo del 3 % en cada año subsiguiente, que no está directamente relacionado con el costo de vida y sin un salario mínimo establecido......

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934- PTH: candidato a método de referencia

Jordi Farré-Segura, Caroline Le Goff, Pierre Lukas, Gaël Cobraiville, Marianne Fillet, Anne-Catherine Servais, Pierre Delanaye, Etienne Cavalier. Validación de un método LC-MS/MS mediante extracción en fase sólida para la cuantificación de la hormona paratiroidea 1-84: candidato hacia un procedimiento de medición de referencia. Oxford Academic-Clin Chem 2022; 68 (11): 1399–1409. Department of Clinical Chemistry, University of Liège (ULiège), Liège, Belgium 

Resumen

Antecedentes: La medición de la hormona paratiroidea (PTH) es importante para los pacientes con trastornos del metabolismo del calcio, incluidos aquellos que necesitan un control del recambio óseo debido a una enfermedad renal crónica o un trastorno óseo mineral. Actualmente hay 2 generaciones de inmunoensayos de PTH en el mercado, ambos con problemas de reactividad cruzada y sin estandarización. Por lo tanto, desarrollamos un método de orden superior LC-MS/MS para el análisis de PTH.

Métodos: El método fue calibrado contra el estándar internacional para 1-84 PTH (WHO 95/646). La preparación de muestras sin anticuerpos con la adición de un estándar interno marcado con isótopos se realizó mediante extracción en fase sólida. Los extractos se analizaron por LC-MS/MS. Se utilizó plasma EDTA-K 2 durante todo el desarrollo y su validación. Las fuentes de sesgo e incertidumbre se probaron de acuerdo con la norma ISO 15193. Se consultaron las directrices del Clinical Laboratory Standards Institute y los procedimientos de medición de referencia para el diseño de la validación. Se compararon muestras de pacientes y controles de calidad externos entre LC-MS/MS y 2 inmunoensayos de tercera generación.

Resultados: El método fue validado para 1-84 PTH de 5,7 a 872,6 pg/mL. La imprecisión entre ensayos estuvo entre el 1,2 % y el 3,9 %, y la precisión osciló entre el 96,2 % y el 103,2 %. La incertidumbre de medida fue < 5,6%. La comparación entre LC-MS/MS y los inmunoensayos mostró un sesgo proporcional pero una correlación de moderada a sustancial entre los métodos.

Conclusiones: Este método LC-MS/MS, que es independiente de anticuerpos, es adecuado para una amplia gama de concentraciones de PTH. Las especificaciones de rendimiento analítico obtenidas demuestran que el desarrollo de un procedimiento de medición de referencia será posible una vez que esté disponible un patrón de referencia de orden superior.

Introducción

La hormona paratiroidea (PTH) es un péptido de 84 aminoácidos de cadena única producido por las glándulas paratiroides y liberado a la circulación cuando disminuye la concentración de calcio ionizado en plasma. La PTH se une a las células óseas y renales que expresan el receptor peptídico relacionado con la PTH/hormona paratiroidea tipo 1 para ejercer su actividad biológica. En el riñón, la PTH estimula la reabsorción de calcio, estimula la actividad de la 1-alfa hidroxilasa para producir 1,25 dihidroxivitamina D y disminuye la reabsorción de fosfato. La PTH controla la remodelación ósea y la homeostasis del calcio y el fosfato al actuar sobre condrocitos, osteoprogenitores, osteoblastos y osteocitos.

Una vez en circulación, la vida media de 1-84 PTH es de 2 a 4 min, y el péptido se metaboliza en el hígado. Esta vía conduce a la producción de formas truncadas, como fragmentos de PTH truncados en la mitad o C-terminales grandes. Cabe destacar que tales fragmentos también son secretados por las glándulas paratiroides. Estos fragmentos tienen una vida media más larga que la propia PTH 1-84 y representan aproximadamente del 15% al ​​30% de la PTH total en individuos sanos. Dado que estos fragmentos son eliminados por los riñones, se acumulan en la sangre de los pacientes que padecen enfermedad renal crónica (ERC), y pueden representar hasta un 70% a 80% de la PTH total.

En la práctica diaria, la PTH se mide para el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario y secundario. También se mide en pacientes con ERC y pacientes sometidos a hemodiálisis (DIA) para el tratamiento de la ERC: trastorno mineral óseo, una complicación frecuente de la enfermedad renal avanzada que conduce a enfermedades óseas de alto o bajo recambio y/o enfermedades vasculares o de tejidos blandos. calcificación. 

Esta medición se logra a través de inmunoensayos utilizando un par de anticuerpos dirigidos contra las partes C- y N-terminal del péptido. Dos generaciones de inmunoensayos están actualmente presentes en el mercado. Los ensayos de PTH intacta (o de segunda generación) se han utilizado desde 1987. En estos ensayos, un anticuerpo N-terminal se dirige contra la parte 13-24 N-terminal del péptido (excepto el ensayo de PTH intacta de Roche en el que el anticuerpo N-terminal reconoce un epítopo ubicado más lejos del N-terminal). Además de la propia PTH 1-84, se ha demostrado que estos ensayos reconocen una familia de fragmentos C-terminales grandes denominados PTH no (1-84), lo que explica su sobrestimación de la PTH en el contexto de la hiperparatiroidismo. 

En 1999 aparecieron en el mercado los inmunoensayos de tercera generación (también llamados ensayos de PTH entera o bioactiva). Los ensayos de tercera generación tienen el anticuerpo N-terminal dirigido hacia los primeros 4 aminoácidos del péptido y se presentan como altamente específicos para el péptido 1-84 debido a su ausencia de reactividad cruzada con la PTH no (1-84). También se ha informado que ambas generaciones de ensayos reaccionan de forma cruzada con la PTH oxidada, una variante modificada postraduccional supuestamente producida en pacientes sometidos a un fuerte estrés oxidativo, como los pacientes con DIA.

Los ensayos de PTH de tercera generación también reaccionan de forma cruzada con otra variante de modificación postraduccional llamada amino-PTH, una forma de PTH no truncada, que se produce en exceso en el carcinoma de paratiroides y tipos graves de hiperplasia paratiroidea en pacientes sometidos a DIA. Las discrepancias entre los diferentes ensayos de PTH pueden explicarse en parte por las diferentes reactividades cruzadas antes mencionadas, especialmente en pacientes en los que tienden a acumularse formas modificadas de PTH......

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Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
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933- Transtornos paratiroideos

Jens Bollerslev y otros. Consenso de expertos europeos sobre el manejo práctico de aspectos específicos de los trastornos paratiroideos en adultos y en el embarazo: recomendaciones del: Educational Program ESE of Parathyroid Disorders (PARAT 2021) Eur J Endocrinol. 2022; 186(2): R33–R63. Faculty of Medicine, University of Oslo, Oslo, Norway y otras instituciones.

Resumen

Esta declaración de consenso de expertos europeos proporciona recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento del hiperparatiroidismo primario (PHPT), el hipoparatiroidismo crónico en adultos (HypoPT) y los trastornos paratiroideos en relación con el embarazo y la lactancia. Las áreas específicas de interés y las necesidades insatisfechas identificadas por expertos en el segundo Programa educativo de trastornos paratiroideos de ESE en 2019 se discutieron durante dos talleres virtuales en 2021 y posteriormente fueron desarrollados por grupos de trabajo con interés en las áreas específicas. El PHPT es una enfermedad endocrina común. Sin embargo, el diagnóstico diferencial de la hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF), la definición y curso clínico del PHTP normocalcémico y el manejo óptimo de su recurrencia después de la cirugía representan áreas de incertidumbre que requieren aclaraciones. El hipoPT es una enfermedad huérfana caracterizada por concentraciones bajas de calcio debido a una secreción insuficiente de PTH, la mayoría de las veces secundaria a una cirugía de cuello. La prevención y la predicción de la lesión quirúrgica de las glándulas paratiroides son esenciales para limitar la carga relacionada con la enfermedad. Es necesario refinar las modalidades de tratamiento a largo plazo, incluido el lugar para la terapia de reemplazo de PTH y el control bioquímico óptimo y la vigilancia por imágenes para las complicaciones del tratamiento en el HipoPT crónico. Los cambios fisiológicos en el metabolismo del calcio que ocurren durante el embarazo y la lactancia modifican la presentación clínica y el manejo de los trastornos paratiroideos en estos períodos de la vida. Se proponen enfoques interdisciplinarios modernos para PHTP e HypoPT en mujeres embarazadas y lactantes y sus hijos recién nacidos.

Introducción

Las alteraciones en el metabolismo del calcio entre los adultos a menudo están relacionadas con la secreción de la hormona paratiroidea (PTH), como en el hiperparatiroidismo primario (PHTP) y el hipoparatiroidismo crónico (HypoPT). Mientras que el PHPT es una enfermedad endocrina común, especialmente en mujeres de edad avanzada, el HypoPT es un trastorno huérfano que a menudo se diagnostica en la vida fértil (o antes). 

La mayoría de los trastornos paratiroideos son esporádicos, con un porcentaje menor heredado o relacionado con síndromes endocrinos. La forma más común de HipoPT en adultos es la iatrogénica, que se adquiere después de una cirugía de cuello. Los cambios en las concentraciones de calcio pueden desarrollarse abruptamente (p.ej., hipoparatiroidismo posquirúrgico) o lentamente, y los síntomas pueden ser inespecíficos o sutiles, lo que conduce a un diagnóstico pospuesto o tardío. Por lo tanto, las complicaciones secundarias pueden existir ya en el momento del diagnóstico, a menudo relacionadas con niveles de calcio y fosfato no fisiológicos.

Los trastornos paratiroideos relacionados con la secreción de PTH, como entidades o parte de síndromes (p. ej., neoplasia endocrina múltiple (NEM-1, NEM-2 y NEM-4)), dan lugar a diferentes desafíos a lo largo de las edades. Para el PHPT, el diagnóstico diferencial de la hipercalcemia hipocalciúrica familiar (FHH), la definición y el curso del PHPT normocalcémico y el manejo del PHPT en relación con los síndromes o la recurrencia son ejemplos de temas con necesidades insatisfechas de orientación y manejo. 

El HypoPT es el último estado de deficiencia endocrina, donde el reemplazo hormonal hasta el momento no se ha establecido como manejo estándar. Con la reciente disponibilidad de la terapia de reemplazo hormonal, esta enfermedad huérfana ha recibido gran atención durante la última década. En este período de transición, existe la necesidad de orientación y recomendaciones sobre el manejo a largo plazo del HipoPT, así como de mejoras en el manejo quirúrgico de las glándulas tiroides y paratiroides, a fin de prevenir esta patología. 

Dado que muchas pacientes con trastornos paratiroideos son diagnosticadas antes o durante la edad fértil, se debe prestar especial atención al curso del embarazo, desde el período de planificación hasta el final de la lactancia. Los principales cambios metabólicos del calcio se desarrollan durante el embarazo y la lactancia, lo que garantiza la mineralización del esqueleto en el feto y los recién nacidos, impulsados ​​principalmente por el péptido relacionado con la PTH (PTHrP). La PTHrP es producida en gran medida por la placenta y el tejido mamario, lo que contribuye al transporte de calcio sobre la placenta durante el embarazo y hacia la leche materna durante la lactancia.........

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932- Insuficiencia suprarrenal primaria autoinmune.

Caso clínico: Annabelle Hobbs, Oluwatoyin Odutolu, Tony Huynh. Una presentación inusual de insuficiencia suprarrenal primaria autoinmune.  Oxford academic- Clin Chem 2022; 68(11):1374-1378. Department of Endocrinology and Diabetes, Queensland Children’s Hospital, South Brisbane, Australia. 

Descripción del caso

Un niño de 8 años se presentó en el departamento de emergencias con respiración de Kussmaul, fiebre y vómitos. Fue confirmado positivo para SARS-CoV-2 por la PCR, habiendo sido un contacto cercano de un caso conocido. Sin embargo, la historia posterior reveló una historia de una semana de poliuria, polidipsia y pérdida de peso involuntaria reciente. No había antecedentes de diarrea.

Su historial médico pasado era normal. Su madre tenía diabetes mellitus tipo 1 (T1D) pero no había otros antecedentes de trastornos autoinmunes en su familia.

En el examen, estaba taquicárdico (frecuencia cardíaca 148 lpm), taquipnea (frecuencia respiratoria 40 respiraciones por minuto) e hipertenso (presión arterial 151/94 mmHg). Los socorristas le administraron un bolo de 10 ml/kg de solución salina al 0,9 %. Por lo demás, tenía un examen cardiovascular, respiratorio y abdominal normal sin evidencia de hiperpigmentación.

Su análisis de sangre venosa inicial reveló hiperglucemia (glucosa 438 mg/dL; intervalo de referencia [RI]: 55-140) y una acidosis metabólica con brecha aniónica alta con pH 7,02 (RI: 7,35-7,45), sodio 119 mmol/L (RI: 135–145), potasio 5,7 mmol/L (RI: 3,6–5,3), cloruro 99 mmol/L (RI: 97–110) y bicarbonato 6 mmol/L (RI: 17–30). Las concentraciones de lactato plasmático y de β-hidroxibutirato capilar, medidas con POCT, fueron de 2,0 mmol/L (RI: <0,5–2,2) y 5,6 mmol/L (RI: <0,5), respectivamente. Se le diagnosticó DT1 de nueva aparición con Cetoacidosis Diabética Grave (DKA). Hubo preocupaciones iniciales con respecto a los niveles alterados de conciencia desde su PCO2 real y prevista (usando la fórmula de Winter) fueron 22 mmHg y 17 mmHg, respectivamente. Clínicamente, sin embargo, fue apropiadamente interactivo y receptivo. Las investigaciones formales de laboratorio sugirieron insuficiencia renal (prerrenal) con aumento de la urea sérica (22 mg/dL [RI: 7–17]) y creatinina (0,93 mg/dL [RI: <0,66]). Se observó que su concentración de sodio, corregida por glucosa, estaba disminuida (127 mmol/L [RI: 135-140]).

Curso de Manejo y Clínico

El manejo inicial de insulina, fluidos intravenosos (FIV) y electrolitos, así como la bioquímica asociada, se describen en la Fig. 1A . Después de un bolo adicional de 10 ml/kg de solución salina al 0,9 %, se inició una infusión de insulina intravenosa (50 U de insulina humana neutra [Actrapid®] en 50 ml de solución salina al 0,9 %) a 0,05 unidades/kg/h. Comenzó inicialmente con 150 ml/h (calculados como mantenimiento y reemplazo de deshidratación del 7,5 % durante 48 h) de FIV con 40 mmol/l de cloruro de potasio. Se agregó dextrosa a la FIV para mantener las concentraciones de glucosa según lo requerido por el protocolo. Su tasa de FIV se redujo a 90 ml/h en las primeras 24 h debido a una disminución en su escala de coma de Glasgow y la preocupación por un posible edema cerebral en el contexto de hiponatremia.

Durante las siguientes 36 h, su hiperglucemia y cetosis se corrigieron lentamente, y el bicarbonato sérico mejoró a 15 mmol/L. Hizo la transición a inyecciones subcutáneas de insulina y se suspendió su reemplazo de FIV. A pesar de corregir la acidosis y lograr la euglucemia, la hiponatremia persistió con concentraciones de sodio que oscilaron entre 128 y 130 mmol/L. Las concentraciones urinarias de sodio fueron altas durante los períodos de hiponatremia, e incluso explicaron el reemplazo de sodio por vía intravenosa, lo que sugiere una pérdida renal inadecuada de sodio. Comenzó con reemplazo de cloruro de sodio oral (2,0 mmol/kg/d) y, luego de la normalización de su concentración sérica de sodio, se interrumpió la administración de suplementos de sodio. Sin embargo, durante las siguientes 48 h, hubo una disminución progresiva de la concentración sérica de sodio y un aumento de la concentración de potasio..........

Puntos para recordar

• Las concentraciones séricas de sodio en la DKA están influenciadas por muchos factores y deben ser "correctas" para la glucosa para ayudar en las decisiones de manejo de líquidos.
• La deficiencia de mineralocorticoides puede ser el primer signo detectable de insuficiencia suprarrenal y la detección temprana puede prevenir crisis suprarrenales potencialmente mortales.
• En pacientes con una condición autoinmune, se debe llevar a cabo la vigilancia de condiciones autoinmunes adicionales para identificar a aquellos que potencialmente pueden tener Síndrome Poliglandular Autoinmune (APS).

Preguntas a considerar

• ¿Cuáles son las posibles etiologías de la hiponatremia en la DKA?
• ¿Cuál es la mejor herramienta para monitorear la progresión en la Insuficiencia Adrenocortical Autoinmune (AAI)?
• ¿Qué otras condiciones autoinmunes se deben considerar en este paciente con respecto a su APS?

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Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

931- Pruebas dinámicas en endocrinología pituitaria

Marina Caputo, Chiara Mele, Alice Ferrero, Llaria Leone, Tommaso Daffara, Paolo Marzullo, Flavia Prodam, Gianluca Aimaretti. Pruebas dinámicas en endocrinología pituitaria: trampas su interpretación durante el envejecimiento. Karger- Neuroendocrinology 2022;112:1-14. Endocrinology, Department of Translational Medicine, University of Piemonte Orientale, Novara, Italy.

Resumen

El envejecimiento y las enfermedades relacionadas con la edad representan temas candentes de la investigación actual. El daño progresivo en la morfología y función de las células y tejidos caracteriza el proceso normal de envejecimiento que está influenciado tanto por factores genéticos como ambientales. La capacidad de cada individuo para adaptarse a estos factores estresantes define el tipo de envejecimiento y la aparición de enfermedades relacionadas con la edad (es decir, síndrome metabólico, trastornos inflamatorios, cáncer y enfermedades neurodegenerativas). El sistema endocrino juega un papel fundamental en este proceso debido a sus complejas relaciones con el cerebro, el sistema inmunitario y el músculo esquelético; por lo tanto, se producen alteraciones en las redes hormonales durante el envejecimiento para mantener la homeostasis, con la consiguiente hipoactividad o hiperactividad de ejes hormonales hipotálamo-pituitario-periféricos específicos. Por otra parte, el aumento de la esperanza de vida ha llevado a una mayor incidencia de enfermedades relacionadas con la edad, incluidos los trastornos endocrinos, que pueden impulsar la evaluación de la función endocrina en las personas que envejecen. En este contexto, existe una conciencia creciente de que los cambios naturales de la fisiología endocrina y la fisiopatología que ocurren con el aumento de la edad pueden requerir puntos de corte de diagnóstico basados ​​en la edad que requieren validación en los ancianos. Esta revisión tiene como objetivo analizar la literatura disponible sobre la respuesta hormonal a las pruebas dinámicas más importantes utilizadas actualmente en la práctica clínica para la detección de enfermedades relacionadas con la hipófisis anterior para subrayar las dificultades de interpretación durante el envejecimiento. 

Introducción

La evaluación de la función hipofisaria alterada en los ancianos es una tarea potencialmente compleja. El aumento de la esperanza de vida en la población general se asocia con una mayor incidencia y prevalencia de muchas enfermedades endocrinas con la edad, incluidos los adenomas hipofisarios o el hipopituitarismo. Al menos en parte, las tasas más altas pueden deberse a la mayor disponibilidad de técnicas diagnósticas más nuevas y altamente sensibles (imágenes por resonancia magnética, tomografía por emisión de positrones y TC de múltiples cortes), así como a ensayos hormonales automatizados, que han aumentado la probabilidad diagnóstica y precisión de los trastornos endocrinos, así como diagnósticos incidentales. Descifrar la patología desde la adaptación fisiológica al envejecimiento es un desafío.

El envejecimiento humano es un proceso fisiológico dinámico caracterizado por cambios en las células y tejidos que resultan de una continua adaptación del organismo a la exposición a factores estresantes internos y externos . Esta orquestación compleja conduce a varios fenotipos de envejecimiento según la capacidad de cada uno para responder a los factores estresantes . Sin embargo, una definición adecuada del envejecimiento humano es difícil de lograr ya que constituye un proceso fisiológico y dinámico que se desarrolla con el tiempo. El proceso es complejo e individualizado. Así, la influencia de determinantes biológicos, psicológicos y sociales, en asociación con los estímulos ambientales, intervienen en la definición del momento de aparición de los cambios neuroendocrinológicos asociados al envejecimiento.

Los mecanismos intrínsecos relacionados con el envejecimiento incluyen alteraciones celulares asociadas con el estrés oxidativo  y modificaciones epigenéticas que involucran la metilación y acetilación del ADN, cambios en la longitud de los telómeros y el número y función de las células madre . Una revisión histórica realizada por Lopez-Otin et al. identificaron 9 características moleculares y celulares del envejecimiento en relación con el núcleo fisiopatológico del envejecimiento, que intervienen para determinar la longevidad individual, la fragilidad o la susceptibilidad a la enfermedad. 

Está surgiendo un papel para el estilo de vida y los factores ambientales en esta conversación cruzada, también en relación con el procesamiento de estímulos ambientales por parte de la red neuroendocrino-inmune, que responde a la senescencia inmune con cambios en la red neuroendocrino-inmune que involucra tanto a los sistemas celulares como orgánicos. De hecho, desde un punto de vista endocrino, se producen cambios en los ejes hipotálamo-hipófisis relacionados tanto con la capacidad secretora de las glándulas como con los mecanismos de retroalimentación de los receptores de las glándulas. La disminución de las capacidades homeostáticas y regenerativas de los tejidos envejecidos se ha atribuido a alteraciones degenerativas en células madre específicas de tejido, nichos de células madre y señales sistémicas que regulan las funciones de las células madre..................... 

Pruebas a considerar: Eje corticotrópico, Eje somatotrópico, Pruebas de estimulación. Deficiencia de ACTH, Deficiencia de GH, Pruebas de inhibición, Hipersecreción de cortisol, Hipersecreción de GH, Conclusiones

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español Este blog de bioquímica-clínica está destinado a bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog, se renuevan el  15 de Noviembre. 
Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

930- Régimen legal en laboratorios de genética

Alexandra L. Foulkes, Jessica L. Roberts, Paul S. Appelbaum, Wendy K. Chung, Ellen Wright Clayton, Barbara Evans, Gary E. Marchant. ¿Se puede demandar a los laboratorios de genética clínica por negligencia médica-USA? Ann Health Law Life Sci. 2020; 29(1):153–172

Introducción

Desde una perspectiva legal, un laboratorio clínico, es un servicio de atención médica. Los médicos son claramente servidores de atención médica con deberes fiduciarios asociados. No está tan claro, sin embargo, qué deberes legales tienen los laboratorios de pruebas genéticas con las personas que solicitan sus servicios. Estos problemas pueden ser más complejos de lo que parecen a primera vista.

Los laboratorios de genética clínica realizan múltiples tareas. Lo más importante es que secuencian muestras genéticas y luego interpretan los resultados. Aunque los laboratorios alguna vez se esforzaron por generar datos genéticos simples, la disponibilidad de "secuenciación de próxima generación" revolucionó el proceso. La tecnología se ha vuelto más accesible y los laboratorios ahora evalúan más genes. Al hacerlo, los laboratorios pueden generar e interpretar más datos de secuencias para un número creciente de indicaciones clínicas. Si bien existen métodos estandarizados para generar y procesar datos de secuencias, la forma en que los laboratorios interpretan los datos genéticos sigue cambiando. Y, cada vez más, la forma en que un laboratorio interpreta los datos genéticos se ha vuelto más importante, ya que los médicos confían en esas interpretaciones para tomar importantes decisiones médicas y reproductivas. Los cambios en la interpretación de los datos han traído nuevos desafíos médicos y legales. 

En el proceso de generar los hallazgos en los que confían los médicos, la secuenciación de próxima generación produce grandes cantidades de datos que actualmente carecen de importancia clínica. La evidencia científica disponible simplemente no puede interpretar definitivamente la gran mayoría de las variantes detectadas. De hecho, la secuenciación revela muchas variaciones genéticas nunca antes vistas. Como tal, los laboratorios carecen de datos suficientes para designar estas variaciones como patógenas, causantes de enfermedades, o benignas. En consecuencia, los laboratorios los clasifican como variantes de significado incierto ("VUS").  

Las VUS son extremadamente comunes: debido a la gran cantidad de variantes raras en el genoma, la información insuficiente sobre la distribución normal de las variantes en las poblaciones normales y la falta de datos funcionales biológicos, muchas variantes se clasifican como de significado incierto. De hecho, cada paciente secuenciado actualmente tiene varias VUS. La subrepresentación histórica de las poblaciones minoritarias en los estudios genéticos exacerba este problema para las personas de ascendencia no europea.

A medida que los científicos informan sobre nuevos hallazgos, se dispone de datos de población adicionales y los laboratorios desarrollan herramientas informáticas más avanzadas y la comprensión de la información genética evoluciona. Con el tiempo y con más datos, las variantes inciertas deben reclasificarse como benignas o patógenas. En la mayoría de los casos, las VUS acaban siendo benignas y no tienen implicaciones clínicas adversas. En raras ocasiones, las variantes previamente clasificadas como patógenas pueden resultar benignas o viceversa. 

Antes de que surja un consenso científico estable, los laboratorios pueden reclasificar la variante varias veces, moviéndola de patógena a no patógena o viceversa.A medida que los laboratorios enfrentan el desafío de manejar estos datos, que pueden, o no, adquirir importancia clínica y a medida que la ciencia revela más sobre el riesgo genético, el potencial de responsabilidad legal aumenta los riesgos de una interpretación precisa de las variantes en un entorno de incertidumbre....

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929- Enfermedad de Addison

Sadaf Munir, Bryan S. Quintanilla Rodriguez, Muhammad Waseem. Enfermedad de Addison. StatPearls Publishing; 2022 May. New York Medical College - Metropolitan Hospital Center. Weill Cornell Medicine New York and New York Medical College, Valhalla NY

Antecedentes: La enfermedad de Addison es una afección relativamente rara, que puede tener consecuencias devastadoras si no se reconoce y trata adecuadamente de inmediato. A menudo, la naturaleza insidiosa de la enfermedad da como resultado un retraso en el diagnóstico en pacientes que no se reconocen hasta que se desarrolla una crisis suprarrenal aguda. Esta actividad describe la etiología, epidemiología, presentación, evaluación y tratamiento de la enfermedad de Addison. Destaca la importancia del equipo interprofesional en el reconocimiento y manejo de esta condición.

Objetivos: Describir la etiología de la enfermedad de Addison. Revisar cuándo se debe incluir la enfermedad de Addison en el diagnóstico diferencial. Resumir las opciones de manejo disponibles para la enfermedad de Addison.

Introducción- Etiología- Epidemiología- Fisiopatología- Historia clinica- Evaluación- Tratamiento- Control- Diagnóstico diferencial- Toxicidad y efectos secundarios- Pronóstico- Complicaciones- Consultas

Introducción

La enfermedad de Addison es una insuficiencia suprarrenal primaria adquirida. Una insuficiencia suprarrenal primaria se denomina enfermedad de Addison cuando un proceso autoinmune causa la afección. Es una condición de emergencia rara pero potencialmente mortal. Es el resultado de la destrucción bilateral de la corteza suprarrenal que conduce a una disminución de las hormonas adrenocorticales, que pueden incluir cortisol, aldosterona y andrógenos. El curso de acción insidioso de la enfermedad de Addison por lo general se presenta con deficiencia de glucocorticoides seguida de mineralocorticoides. Sin embargo, también puede presentarse de forma aguda, a menudo desencadenada por enfermedades intercurrentes. La presentación de la insuficiencia suprarrenal depende de la velocidad y el grado de afectación de la función suprarrenal. La causa más común de insuficiencia suprarrenal primaria es la adrenalitis autoinmune (enfermedad de Addison).

Etiología: Esto es causado por una incapacidad de las cortezas suprarrenales para producir hormonas adrenocorticales adecuadas. La insuficiencia suprarrenal se clasifica en primaria o secundaria.

Insuficiencia suprarrenal primaria:

Cualquier proceso patológico que provoque una lesión directa en la corteza suprarrenal puede dar lugar a una insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison).

Autoinmunidad: la destrucción autoinmune de las glándulas suprarrenales es la causa más común de la enfermedad de Addison. La destrucción autoinmune puede ser un hallazgo aislado o endocrinopatías poliglandulares autoinmunes (tipo 1 y 2). Los pacientes con enfermedad suprarrenal autoinmune tienen más probabilidades de tener síndromes autoinmunes poliglandulares. El síndrome poliglandular autoinmune tipo 1 se manifiesta por poliendocrinopatía autoinmune, candidiasis y displasia ectodérmica. La tríada clásica consiste en hipoparatiroidismo, enfermedad de Addison y candidiasis mucocutánea.

El síndrome poliglandular autoinmune tipo 2: comprende varias asociaciones: Tiroiditis autoinmune (síndrome de Schmidt). Diabetes tipo 1 (síndrome de Carpenter). Condiciones autoinmunes como anemia perniciosa, vitíligo o alopecia. La enfermedad de Addison se ha informado con la enfermedad celíaca.

Infecciones: Esto incluye sepsis, tuberculosis, citomegalovirus y VIH. La prevalencia de la tuberculosis ha disminuido, pero el VIH se ha convertido en la causa más importante de insuficiencia suprarrenal asociada con la necrosis suprarrenal. Otras causas infecciosas incluyen infecciones fúngicas diseminadas, histoplasmosis y sífilis. La blastomicosis es una causa común en América del Sur.

Hemorragia suprarrenal: Las hemorragias suprarrenales bilaterales pueden ser precipitadas por DIC, trauma, meningococemia, procesos neoplásicos. Una crisis suprarrenal debida a la meningococemia se conoce como síndrome de Waterhouse-Friderichsen. Esto es más común en niños y pacientes con asplenia.

Infiltración suprarrenal: ocurre en la hemocromatosis, la amiloidosis y las metástasis.

Otras causas: incluyen sarcoidosis, linfoma y trastornos genéticos como la hiperplasia suprarrenal congénita y la leucodistrofia suprarrenal. La enfermedad de Wolman es un error congénito poco común del metabolismo que se presenta con diarrea, hepatoesplenomegalia, retraso en el crecimiento y calcificación de las glándulas suprarrenales. El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos se ha identificado como una causa de insuficiencia suprarrenal.

Medicamentos: Ciertos medicamentos pueden causar insuficiencia suprarrenal al bloquear la síntesis de cortisol. El ketoconazol inhibe las enzimas suprarrenales. El etomidato inhibe selectivamente la 11β-hidroxilasa, que convierte el desoxicortisol en cortisol. El efecto del etomidato depende de la dosis.

Insuficiencia suprarrenal secundaria: ocurre más comúnmente debido a la administración de esteroides exógenos que resulta en la supresión de la síntesis de ACTH. Es una pérdida de la secreción de ACTH dependiente de la hipófisis, que da como resultado una reducción de la producción de glucocorticoides. Sin embargo, la secreción de mineralocorticoides, incluida la aldosterona, permanece en un nivel relativamente normal. Es más común que la insuficiencia primaria. Los síntomas generalmente ocurren después de la interrupción del esteroide.

Primaria = disfunción intrínseca de la glándula suprarrenal mediada por autoinmunidad (tanto deficiencia de cortisol como de aldosterona).

Secundaria = administración crónica de glucocorticoides que produce disfunción hipotálamo-pituitaria (solo deficiencia de cortisol).

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928- Testigos expertos-USA

Yasmyne Ronquillo; Kenneth J. Robinson; Patricia P. Nouhan. Testigos expertos.Treasure Island (FL) StatPearls Publishing June 27, 2022. Hoopes Vision Research Center, University Of Connecticut,  WSUSOM St John Hospital USA 

Introducción

Los miembros de la profesión médica (N.E.: y profesiones relacionas) pueden ser requeridos para testificar en algún momento de su carrera.  Es en el mejor interés de las profesiones legales y médicas si este testimonio, ya sea en un caso civil o penal, es científicamente sólido y proporcionado por un testigo experto imparcial.  Los profesionales médicos, como miembros de la comunidad médica, defensores de los pacientes y ciudadanos privados, tienen la responsabilidad profesional y ética de ayudar en los procesos judiciales civiles y penales.  

Las opiniones basadas en evidencia y experiencia de profesionales médicos en casos legales se han vuelto cada vez más importantes y comunes.  Muchas sociedades médicas profesionales (American College of Obstetrics and Gynecology, American College of Emergency Physicians, American Academy of Pediatrics, American Society of General Surgeons, American Association of Neurologic Surgeons,  American Academy of Orthopedic Surgeons, American Academy of Ophthalmology, American College of Cardiology, and American College of Radiology) han abordado el problema y emitido recomendaciones o pautas sobre el particular.

Conceptos Legales

Negligencia médica

La ley de negligencia médica se basa en la ley de responsabilidad civil y contractual, y se entiende comúnmente como responsabilidades que surgen de la prestación de atención médica. Estas responsabilidades pueden basarse en negligencia, consentimiento insuficientemente informado, mala conducta intencional, incumplimiento de un contrato, difamación, divulgación de información confidencial o falta de prevención de daños previsibles a terceros. 

De todas las posibles responsabilidades por negligencia médica, la negligencia médica es la más común. La negligencia médica requiere que el demandante establezca los siguientes elementos:

• La existencia del deber del médico para con el enfermo, suele basarse en la existencia de una relación médico-paciente.
• El estándar de cuidado aplicable y su violación.
• Daños, en una lesión indemnizable.
• Una conexión causal entre la violación del estándar de cuidado con la lesión.

Estándar de cuidado

En los casos de negligencia médica, el comportamiento del acusado se compara con el estándar de atención para esa situación específica. El estándar de atención se define más comúnmente como “que la atención, la habilidad y la diligencia razonables y ordinarias como médicos y cirujanos acreditados en el mismo vecindario, la misma línea general de práctica, normalmente han estado ejerciendo en casos similares”. Hoy en día, con el establecimiento de juntas nacionales y una mayor estandarización de la práctica, hay menos variabilidad local. La excepción, es el acceso a la atención y las instalaciones de atención médica en áreas rurales o desatendidas.

La cuestión de si hubo una desviación del estándar de atención es a menudo la decisión más crucial del testigo experto en casos de responsabilidad médica. Si se determina que se ha producido una desviación del estándar de atención, una función secundaria del testigo experto puede ser brindar una opinión sobre si la desviación del estándar de atención podría haber sido la causa de la supuesta lesión del paciente.

Errores médicos en comparación con negligencia médica

Hay varios resultados posibles de una intervención médica: la condición mejora, la condición empeora y la condición permanece sin cambios. Un deterioro en la condición del paciente no necesariamente indica negligencia médica. Los tres resultados anteriores son posibles con la atención y el tratamiento adecuados. La negligencia médica no puede determinarse únicamente por un resultado inesperado, un resultado inaceptable, una falta de curación, una falta de recuperación o cualquier otra situación que pueda indicar una falta de éxito de la intervención o atención.

Carga de la prueba

La carga de la prueba es diferente en los casos civiles que en los penales. En casos civiles, el demandante debe convencer al jurado de su posición con una preponderancia de la evidencia. Una preponderancia de la evidencia significa al menos el 51%. Por lo tanto, los miembros del jurado en un caso de negligencia médica deben estar convencidos de que el argumento y la evidencia proporcionados por el demandante son más plausibles como la causa inmediata de la supuesta lesión que el argumento y la evidencia proporcionados por el demandado.

Función

En el sistema judicial de los Estados Unidos, el testigo experto tiene una función esencial para determinar la negligencia médica. El papel del testimonio del testigo experto en casos de negligencia médica es triple. El perito está llamado a establecer el estándar de cuidado aplicable a ese caso específico. Luego se le pide al experto que brinde una opinión sobre cualquier desviación del estándar de atención. Por último, si se determina que hubo una desviación del estándar de atención, se le puede pedir al perito que brinde una opinión sobre si esa desviación del estándar de atención podría haber resultado en la supuesta lesión del paciente.

Procesos de Testimonio Pericial

La participación del testigo experto en casos de negligencia médica puede tomar muchas formas diferentes. Se le puede pedir al perito que evalúe los méritos de un reclamo antes de iniciar una acción legal. El testigo experto puede tener la tarea de revisar los registros médicos, proporcionar una opinión por escrito sobre el estándar de atención y cualquier desviación del estándar de atención. Si el caso continúa, lo más probable es que el experto sea exceptuado. Durante una presentación, el testigo experto brinda testimonio grabado bajo juramento, a las preguntas de los abogados de ambos lados. Si el caso llega a los tribunales, se requerirá que el perito preste testimonio, bajo juramento, al juez o al jurado.

El juez y el jurado confían en el testigo experto para aclarar los estándares médicos. Por lo tanto, el testimonio debe ser claro, coherente y consistente con el estándar de atención aplicable en el momento del incidente......

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927- Fisiología endocrina durante el envejecimiento

Annewieke W van den Beld, Prof Jean-Marc Kaufman, M Carola Zillikens, Prof Steven WJ Lamberts, Josephine M Egan, Prof Aart J van der Lely. La fisiología de los sistemas endocrinos en el envejecimiento. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018; 6(8): 647-658. Department of Internal Medicine, Division of Endocrinology, Erasmus Medical Centre, Rotterdam, Netherlands; Department of Internal Medicine, Groene Hart Hospital, Gouda, Netherlands.

Resumen

Durante el envejecimiento, los patrones secretores de las hormonas producidas por el eje hipotálamo-pituitario cambian, al igual que la sensibilidad del eje a la retroalimentación negativa de las hormonas terminales. Además, la homeostasis de la glucosa tiende al desequilibrio con el aumento de la edad. Junto a estas alteraciones endocrinas se produce una pérdida de masa y fuerza ósea y muscular, junto con un aumento de la masa grasa. Además, los efectos inducidos por el envejecimiento son difíciles de separar de la influencia de otros factores que son comunes en las personas mayores, como las enfermedades crónicas, la inflamación y el bajo estado nutricional, todos los cuales también pueden afectar los sistemas endocrinos. Tradicionalmente, la disminución de la actividad hormonal durante el proceso de envejecimiento se ha considerado perjudicial debido a la disminución relacionada de las funciones corporales. Se sugirió el concepto de terapia de reemplazo hormonal como una intervención terapéutica para detener o revertir este declive. Sin embargo, claramente algunos de estos cambios son una adaptación beneficiosa al envejecimiento, mientras que la intervención hormonal a menudo provoca importantes efectos adversos. En este artículo, discutimos los efectos de la edad en los diferentes ejes de órganos hipotálamo-pituitario-hormonales, así como los cambios relacionados con la edad en el metabolismo del calcio y los huesos y la homeostasis de la glucosa.

Introducción

A lo largo de la vida adulta, todas las funciones fisiológicas comienzan a declinar gradualmente. El envejecimiento se caracteriza por cambios en prácticamente todos los sistemas biológicos. Los cambios importantes en el sistema endocrino, como se describe en este documento, dan como resultado individuos sanos que envejecen con fenotipos bien reconocidos. Sin embargo, otros factores, como la inflamación y la ingesta de calorías, también afectan el proceso de envejecimiento y, a menudo, se asocian con enfermedades crónicas relacionadas con la edad. Estos factores hacen que el papel de los cambios en la actividad hormonal sea difícil de desentrañar y aclarar en la práctica clínica.

Durante el envejecimiento, los patrones secretores de las hormonas producidas por el eje hipotalámico-pituitario cambian, al igual que su sensibilidad a la retroalimentación negativa de las hormonas terminales. En este artículo, revisamos la respuesta de los diferentes componentes del sistema endocrino humano al proceso de envejecimiento, incluida la respuesta de los ejes tirotrópico, somatotrópico, suprarrenal y gonadal, incluido el crecimiento óseo, la homeostasis del calcio y la glucosa (Figura 1).

Ejes de órganos hipotálamo-pituitario-periféricos

Eje tirotrópico 

Varios estudios poblacionales, pero no todos, muestran que después de la exclusión de personas con enfermedad tiroidea y personas con anticuerpos antitiroideos positivos, el envejecimiento normal se acompaña de un aumento en la concentración sérica de hormona estimulante de la tiroides (TSH). Sin embargo, los cambios en la concentración de TSH parecen depender del estado de yodo regional y podrían reflejar un sesgo de supervivencia. 

Las concentraciones de tiroxina libre (FT4 ) permanecen estables con el aumento de la edad, aunque un estudio informó un aumento en la concentración de dicha hormona con la edad,  mientras que la triyodotironina libre (FT3) las concentraciones disminuyen a lo largo de la vida.  La magnitud y el patrón de cambios en la función tiroidea durante el envejecimiento son muy variables entre los individuos. Por ejemplo, algunas personas tienen concentraciones crecientes de TSH y FT4, mientras que otras tienen concentraciones crecientes de TSH acompañadas de concentraciones decrecientes de FT4. Además, los individuos pueden tener concentraciones bajas de T3 acompañadas de concentraciones altas de T3 inversa , lo que recuerda a una enfermedad no tiroidea, mientras que otros tienen concentraciones bajas de T3 y concentraciones bajas de T3 inversa (Figura 2). Estos diferentes patrones pueden resultar de un metabolismo hormonal alterado debido a una enfermedad, inflamación de bajo grado o restricción de energía. Además, pueden ocurrir cambios en la bioactividad de la TSH con el aumento de la edad, lo que hace que la TSH sea menos efectiva, o en el punto de ajuste del receptor de TSH, lo que hace que el receptor sea menos funcional. Finalmente, la mayor prevalencia de autoinmunidad tiroidea y nódulos autónomos con el aumento de la edad puede conducir a concentraciones alteradas de hormona tiroidea...... 

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926- Q&A: Programa de control de calidad externo (EQA)

Q&A: Tony badrick, Graham Jones , W. Greg Miller , Mauro Panteghini, Andrés Quintenz , Sverre Sandberg, Michael Spannagl. Diferencias entre los programas educativos y reglamentarios de garantía externa de calidad/pruebas de competencia. Oxford Academic- Clin Chem, 2022;68 (10): 1238–1244. Royal College of Pathologists of Australasia Quality Assurance Programs, St Leonards, Sydney, Australia

La garantía de calidad externa (EQA) o prueba de competencia es un sistema para verificar objetivamente el desempeño del laboratorio utilizando una agencia o servicios externos para evaluar el desempeño de los participantes, sobre la base de criterios preestablecidos y mediante comparación entre laboratorios.

De acuerdo con ISO/IEC 17043:2010, el administrador de EQA informara los hallazgos a los participantes de una manera que facilite la verificación, para establecer las acciones correctivas necesarias y poder evaluar el éxito de las acciones anteriores. Además, la norma ISO 15189:2012 requiere que un laboratorio “supervise el rendimiento de sus métodos de examen, mediante la participación en una evaluación de calidad externa adecuada, para el examen y la interpretación de los resultados, incluidos los métodos de examen de pruebas en el punto de atención [POCT]”.

Es importante tener en cuenta que hay 2 tipos diferentes de esquema EQA basados ​​en los propósitos fundamentales. El primer tipo es regulatorio; debido a la importancia de los resultados clínicos en el cuidado de la salud, muchas jurisdicciones exigen que el desempeño de los laboratorios clínicos alcance un estándar mínimo básico y el incumplimiento de estos estándares puede tener consecuencias significativas para el derecho a ejercer la profesión. La necesidad de "aprobar" este tipo de EQA puede tener consecuencias no deseadas; por ejemplo, los laboratorios pueden tratar estas muestras de EQA de manera diferente a las muestras de pacientes para garantizar un rendimiento aceptable y poder cumplir los criterios de desempeño.

El otro tipo de programas de EQA se describen como “educativos”. El objetivo de estos programas es mejorar la calidad de las pruebas de laboratorio y por lo tanto, no todos los laboratorios alcanzarán los objetivos de rendimiento en el momento de su implementación. Los programas educativos también pueden ofrecer apoyo a los participantes en forma de recomendaciones adicionales para la solución de problemas, seminarios web sobre la interpretación de QC (control interno), sobre EQA y talleres sobre cómo abordar los problemas de medición identificados en el programa EQA.

La estructura de un programa de EQA está definida por las muestras que recibe el laboratorio,  frecuencia con que las recibe, las especificaciones de rendimiento analítico establecidas  y cómo se establecen los valores objetivo. La muestra puede verificarse como conmutable con muestras clínicas, tener un rango de concentraciones y repetirse durante el ciclo de EQA. Recuerde que un material EQA (EQAM) utilizado como muestra de EQA se considera conmutable cuando un sistema de medición (MS) produce el mismo resultado para un EQAM y para una muestra auténtica de un paciente que contenía la misma concentración de analito. Además, es posible que se ofrezcan muestras en el programa que prueben la interacción entre el mensurando y la hemólisis, lipemia, bilirrubina o las sustancias de interferencia comunes.

Las especificaciones de rendimiento analítico, se puede establecer usando variación biológica,  resultados clinicos, o puntuación z. El resultado Objetivo  puede establecerse utilizando un procedimiento de medición de referencia de orden superior, utilizando la media/ mediana de todos los participantes en el caso de EQAM conmutable, o establecerse como la media del grupo de métodos de los participantes en el caso de EQAM no conmutable.

SE informa que esta discusión fue auspiciada por the Working Group on Traceability Education and Promotion of the Joint Committee on Traceability in Laboratory Medicine e intervienen expertos en la materia. 

Preguntas a considerar

• ¿Cuáles son los pros y contras de los diferentes esquemas de EQA (regulatorio frente al educativo)?
• ¿Cómo impacta el propósito del EQA (regulatorio o educativo) en el diseño de estos programas de EQA?
• ¿Cuál es el papel de EQA en la acreditación?

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925- Síndrome inflamatorio multisistémico en niños

Muhammad Waseem, Masood A. Sharif , Ee Tein Tay,  David Mortel,  Shivraj Savadkar , Horton Lee, Noah Kondamudi,  Tian Liang. Síndrome inflamatorio multisistémico en niños. J Emerg Med. 2022; 62(1): 28–37. Department of Emergency Medicine, NYC Health. Hospitals/Lincoln, Bronx, New York; Weill Cornell Medicine New York and New York Medical College, Valhalla, New York

Resumen

Antecedentes: el síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C) es una afección recientemente reconocida que afecta a niños con infección reciente o exposición a la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). MIS-C tiene síntomas que afectan múltiples sistemas de órganos, con algunas características clínicas que se asemejan a la enfermedad de Kawasaki (KD) y al síndrome de shock tóxico (TSS).

Objetivo: nuestro objetivo fue revisar la literatura actual y describir los algoritmos de evaluación y tratamiento para los niños con sospecha de MIS-C que acuden al servicio de urgencias.

Discusión: El MIS-C tiene un amplio espectro clínico y el diagnóstico que se basa en una combinación de hallazgos clínicos y de laboratorio. El mecanismo exacto de la desregulación inmune de MIS-C no se comprende bien. Los hallazgos físicos pueden evolucionar y no necesariamente aparecer al mismo tiempo. Las manifestaciones y disfunciones gastrointestinales, cardíacas, inflamatorias y de coagulopatía se observan con frecuencia en el MIS-C.

Conclusiones: el diagnóstico de MIS-C se basa en la presentación clínica y los hallazgos de laboratorio específicos. En el entorno de emergencia, se requiere un alto nivel de sospecha de MIS-C en pacientes expuestos a COVID-19. El diagnóstico temprano y el inicio rápido de la terapia ofrecen la mejor oportunidad para obtener resultados óptimos.

Introducción

Durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), se informó una afección hiperinflamatoria recientemente descrita entre niños con infecciones o exposiciones recientes al coronavirus (SARS-COV-2) relacionado con el síndrome respiratorio agudo severo. Estos niños presentaron fiebre, enfermedad sistémica y, a veces, shock, compromiso cardíaco y falla multiorgánica. Inicialmente reconocido en el Reino Unido, los informes de esta condición se extendieron posteriormente en otras partes de Europa y los Estados Unidos. Los Centros CDC denominaron a esta afección como síndrome inflamatorio multisistémico en niños .(MIS-C). Comparte muchas características clínicas con la enfermedad de Kawasaki (KD) y el síndrome de choque tóxico (TSS), que pueden causar  incertidumbre diagnóstica considerable para el médico tratante. Esta revisión destaca las manifestaciones superpuestas entre MIS-C y KD y la asociación de MIS-C con COVID-19.

Fisiopatología

El SARS-CoV-2 es un virus de ARN monocatenario que causa infecciones por COVID-19 en humanos. Es parte del género β de coronavirus que también se encuentra en el SARS-CoV y el coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio. El virus invade las células a través de su proteína estructural "espiga", uniéndose a los receptores de la célula huésped, como la enzima convertidora de angiotensina, durante la transmisión, y se expresa en muchos órganos del cuerpo, incluidos los pulmones, el corazón, el íleon, los riñones y vejiga. La infección grave por COVID-19 se asocia con una respuesta proinflamatoria masiva y una tormenta de citocinas que provoca una disfunción multiorgánica en adultos.

El mecanismo exacto de la desregulación inmune de MIS-C no se comprende bien. El período de latencia entre el pico de la infección inicial por COVID-19 y el inicio de MIS-C y la observación de que la mayoría de los niños diagnosticados con MIS-C son SARS-CoV-2 IgG positivos pero con reacción en cadena de la polimerasa (PCR) negativa, sugiere una etiología posinfecciosa. Una tormenta de citocinas descontrolada que involucra marcadores hiperinflamatorios, como el factor de necrosis tumoral-α (TNF-α), la interleucina (IL)-1b, la IL-6 y el interferón-alfa, o un motivo similar a un superantígeno en la proteína "espiga", ha sido propuesto como un mecanismo para el desarrollo de MIS-C.

Epidemiología

Aunque inicialmente los niños se consideraban menos susceptibles a la enfermedad grave en las infecciones por COVID-19, en abril de 2020 surgieron informes del Reino Unido de que algunos niños positivos para SARS-CoV-2 se presentaban en un estado hiperinflamatorio con síntomas que se superponen a los de KD y TSS. Desde entonces, se han identificado cientos de casos adicionales relacionados temporalmente con las infecciones por COVID-19 en Europa y los Estados Unidos y finalmente se denominaron MIS-C. 

La incidencia de MIS-C es rara, ocurre en < 1% de los niños con infección por COVID-19. Los niños diagnosticados con MIS-C eran mayores que la edad típica de los pacientes con KD. Hubo un predominio de niños hispanos y negros entre los pacientes con MIS-C en comparación con el predominio asiático de niños diagnosticados con KD . Hasta el 40 % de los casos de MIS-C son en pacientes negros e hispanos y <10 % en pacientes de ascendencia asiática. Estas diferencias epidemiológicas, además de una predilección de antecedentes familiares por KD, sugieren que las dos condiciones son entidades separadas.

Presentación clínica de MIS-C

El CDC definen MIS-C como una persona menor de 21 años que presenta fiebre, evidencia de laboratorio de inflamación que afecta a dos o más órganos (p. ej., cardíaco, renal, respiratorio, hematológico, gastrointestinal, dermatológico o neurológico) y muestra evidencia de enfermedad grave que requiere hospitalización sin un diagnóstico plausible alternativo. Las características clínicas diagnósticas son amplias y se superponen con la EK. 

Los niños con MIS-C pueden presentar fiebre, conjuntivitis no purulenta, erupción polimórfica, cambios en la mucosa oral, extremidades hinchadas, dolor abdominal, vómitos y diarrea. Los síntomas gastrointestinales son muy comunes en niños con MIS-C, lo que puede ayudar a diferenciarlo de KD o TSS. La dificultad respiratoria no es una característica común en los niños en comparación con los adultos. El diagnóstico se realiza sobre la base de una combinación de hallazgos clínicos y de laboratorio. La presentación implica un continuo de gravedad que va desde síntomas leves hasta falla multiorgánica. Los hallazgos físicos pueden evolucionar y no necesariamente aparecer al mismo tiempo......

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español Este blog de bioquímica-clínica está destinado a bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog, se renuevan el  22 de Octubre 
Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

924- Intervalos de referencia en pediatría

Jen A. Miller. Un camino a seguir para los intervalos pediátricos. Clin Labory News, July 1 2022.

Una nueva investigación revela discrepancias graves y generalizadas con las pruebas en los niños, y un plan para abordar el problema

La mayoría de los resultados de las pruebas de laboratorio vienen con intervalos de referencia: el rango de resultados numéricos que definen "normal"  "alto" o "bajo". Sin embargo, definir "normal" requiere evidencia científica que demuestre cuáles son los niveles saludables para una variedad de sustancias químicas en el cuerpo para diferentes poblaciones.

Establecer niveles normales es especialmente difícil de lograr para los niños. No son adultos en miniatura, y sus cuerpos están cambiando rápidamente, a veces en cuestión de días en el caso de los recién nacidos. “No sé qué es peor: no tener un rango o tener un rango inexacto”, dijo Amy Pyle-Eilola, PhD, directora de laboratorio del Nationwide Children's Hospital.

Ella, junto con Hubert Vesper, PhD, director de Programas de Estandarización Clínica en los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y Dennis Dietzen, PhD, director de laboratorio del St. Louis Children's Hospital, publicó recientemente un artículo en JAMA Open Network que muestra para la primera vez la amplitud de inconsistencias significativas con los intervalos de referencia pediátricos (JAMA Pediatr 2022; doi: 10.1001/jamapediatrics.2022.0794 ).

También identificaron algunos de los problemas más apremiantes en esta área, incluida la falta de datos y cómo los estudios pequeños pueden interpretarse de manera incorrecta, especialmente por parte de los médicos que encuentran intervalos de referencia en línea sin ningún contexto, no consultan a un director de laboratorio y tomar decisiones de atención basadas en esos intervalos. El estudio también allana el camino para que la comunidad médica desarrolle intervalos de referencia pediátricos más confiables, para mejorar la atención médica de los niños.

Esta ha sido una necesidad especialmente apremiante desde el comienzo de la pandemia de COVID-19, que también ha coincidido con un fuerte aumento en los casos pediátricos de síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C).

Para estas afecciones, "en los niños generalmente se realizan numerosas pruebas de laboratorio, y estamos obligados a tratar de conciliarlas para una afección que aún es bastante nebulosa", dijo Alan Schroeder, MD, jefe asociado de investigación en la división de pediatría. medicina hospitalaria en Lucile Packard Children's Hospital Stanford, quien escribió el editorial adjunto en la misma edición de JAMA Open Network. "Contextualizar los resultados de laboratorio es muy importante, y tratar de entender qué es normal para un niño es realmente importante".

El desafío de intervalos de referencia pediátricos precisos

Recopilar suficientes datos sobre cada etapa del desarrollo de un niño es difícil, especialmente cuando los niños cambian tanto y con tanta frecuencia. E incluso entonces, confiar únicamente en la edad numérica no explica cómo los niños progresan y se desarrollan en diferentes líneas de tiempo. “El hecho de que cumpla siete u ocho años no significa que su IGF suba diez puntos”, dijo Pyle-Eilola.

En su estudio JAMA Open Network, el grupo de Pyle-Eilola encontró que los intervalos de referencia publicados en revistas científicas para tiroxina, tirotropina, ferritina, cistatina C, estradiol y testosterona libres eran inconsistentes, especialmente durante las etapas de desarrollo donde los niños experimentan cambios bioquímicos rápidos. Algunos intervalos de referencia pediátricos no tuvieron en cuenta el aumento de tiroxina y tirotropina libres en los primeros días de vida, lo que podría conducir a que estos recién nacidos fueran diagnosticados con enfermedad tiroidea.

Parte del problema es la falta de datos. Si bien los niños enfermos a menudo están sujetos a una variedad de pruebas médicas, los padres a menudo no están dispuestos a realizar las mismas pruebas en niños sanos, especialmente en bebés, que por naturaleza tienen volúmenes muy pequeños de sangre. No se pueden crear rangos precisos basados ​​únicamente en los resultados de las pruebas de niños enfermos; los niños sanos también deben formar parte del conjunto de muestras.

“Se necesita mucha sangre de mucha gente. En la mayoría de los casos, los nuevos padres no están dispuestos a permitir que su hijo se someta a una flebotomía”, dijo Dietzen. “Si están enfermos, no es bueno hacerlo, y si están bien, es peor. En general, obtener muestras para hacer estos estudios es un gran problema”.

Los intervalos pediátricos que existen tampoco están estandarizados en la instrumentación, agregó. “Si alguien hace un gran estudio sobre la hormona estimulante de la tiroides en una plataforma de Siemens, y yo tengo una plataforma de Roche, no puedo tomar esos datos y ponerlos en mi plataforma de Roche porque no sé qué tan bien concuerdan”, dijo. “Están por todas partes”.....

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