miércoles, 30 de octubre de 2013

186- Enseñanza de Inmunologia

Miguel Muñoz-Ruiz y José R. Regueiro. Panorama. La enseñanza universitaria de Inmunología antes y después de Bolonia. Inmunología. 2009;. 28 (4): 209-15.

Resumen

Nos encontramos en un período de transición hacia la construcción del Espacio Europeo de Educación Superior (EEES), iniciado con la Declaración de Bolonia de 1999 y regulado por el Real Decreto 55/2005. La enseñanza de la Inmunología ya está cambiando y aquí se pretende resumir el alcance de dichos cambios comparando antes y después de Bolonia; lo que debería ocurrir con lo que está ocurriendo, y lo que podemos hacer al respecto desde nuestra área de responsabilidad.

La inmunología en España antes y después de Bolonia

La estructura reciente de la enseñanza universitaria en España es la que se representa gráficamente en este trabajo, comparada con la más simplificada que prevé el Espacio Europeo de Educación Superior (EEES)

El objetivo del EEES no es otro que crear una estructura común de tres ciclos formativos que faciliten a estudiantes, docentes e investigadores desarrollar su currículum académico y profesional en más de cuarenta países diferentes y con un sistema de cuantificación homogéneo y centrado en el trabajo real del alumno para adquirir los conocimientos: los ECTS (European Credit Transfer System). Un (1) ECTS equivale a 25 horas de trabajo real del alumno, que se reparten entre las distintas actividades presenciales y autónomas necesarias para adquirir y acreditar los conocimientos, como se indica en la Tabla para una asignatura cuatrimestral típica de 6 ECTS (como deberían ser las de Inmunología). Así, todos pueden reconocer y apreciar la preparación esencial del Graduado (primer ciclo, con 240 ECTS generalmente), la especialización del Máster (segundo ciclo, con entre 60 y 120 ECTS), y el perfil investigador del Doctorado (tercer ciclo), sea cual sea la universidad europea en la que haya cursado sus estudios. Cada ciclo conduce siempre a la obtención de un título oficial y en todos los casos la superación de un ciclo permite el acceso al siguiente.

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viernes, 25 de octubre de 2013

185- Sepsis severa

Severa sepsis y shock septico. Revisión Derek C. Angus, Tom van der Poll,
N Engl J Med 2013; 369: 840-851

La sepsis es uno de los síndromes más antiguas y más difícil de alcanzar en la medicina. Hipócrates afirmaba que la sepsis (σήψις) fue el proceso por el cual la carne se pudre, en ciénagas con falta de aires  y heridas infectadas.  Galen  consideraba la sepsis un acontecimiento loable, necesario para la cicatrización de heridas. Con la confirmación de la teoría de los gérmenes por Semmelweis, Pasteur, y otros, la sepsis se redefine como una infección sistémica, a menudo descrito como "envenenamiento de la sangre," y suponen que son el resultado de la invasión del huésped por organismos patógenos que se propagan entonces en el torrente sanguíneo. 

Sin embargo, con el advenimiento de los antibióticos modernos, la teoría de los gérmenes no explica completamente la patogénesis de la sepsis: muchos pacientes con sepsis murieron a pesar de éxito en la erradicación del patógeno incitar. Por lo tanto, los investigadores sugirieron que era el anfitrión, y no el germen, el que condujo a la patogénesis de la sepsis.

En 1992, un panel de consenso internacional define la sepsis como una respuesta inflamatoria sistémica a la infección, y señaló que podría surgir en respuesta a las múltiples causas infecciosas y que la septicemia no es una condición necesaria ni un término útil.  En cambio, el grupo propuso el término “sepsis severa”  para describir los casos en los que la sepsis se complica por la disfunción orgánica aguda,  y la define  como “shock séptico” cuando se agrava por cualquiera hipotensión refractaria a la reanimación con líquidos o hiperlactatemia.

 En 2003, un segundo panel de consenso aprueba la mayoría de estos conceptos, con la advertencia de que hay señales de una respuesta inflamatoria sistémica, como la taquicardia o un recuento de glóbulos blancos elevado, en muchas enfermedades infecciosas y no infecciosas y por lo tanto no son útiles para distinguir la sepsis de otras condiciones.  Por lo tanto, "sepsis grave" y "sepsis" se utilizan a veces de manera intercambiable para describir el síndrome de la infección complicada por una disfunción orgánica aguda.

……….El número de casos en los Estados Unidos supera los 750.000 por año  y va en aumento. Estudios realizados en otros países de altos ingresos tienen tasas similares de sepsis en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La incidencia de sepsis grave fuera de UCI modernas, especialmente en partes del mundo en el que los servicios de UCI son escasos, es en gran parte desconocido. La extrapolación de las tasas de incidencia tratados en los Estados Unidos, llevan a 19 millones de pacientes en todo el mundo por año y  la incidencia real es probablemente mucho mayor.

…….La sepsis grave se produce como resultado de infecciones adquirida en la comunidad de la  salud y por  las infecciones asociadas a la atención del paciente. La neumonía es la causa más común, representando aproximadamente la mitad de todos los casos, seguida de las infecciones del tracto intra-abdominales y urinario. Los hemocultivos suelen ser positivos sólo en un tercio de los casos, y  en otro tercio de los casos, los cultivos  son negativos.

El Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae son gram-positivos aislados más comunes, mientras que Escherichia coli, especies de  Klebsiella, y Pseudomonas aeruginosa predominan entre los aislados gram-negativas. Un estudio epidemiológico de la sepsis mostró que durante el período de 1979-2000, las infecciones gram-positivas igualaron las infecciones por gram-negativos. Sin embargo, en un estudio más reciente con 14.000 pacientes de la UCI en 75 países, las bacterias gram-negativas se aislaron en 62% de los pacientes con sepsis grave que tuvo cultivos positivos con bacterias gram-positivas  en un 47% de los casos y fúngicas en el 19%..

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domingo, 20 de octubre de 2013

184- Enfermedades emergentes y re-emergentes

Gupta S.K., Gupta P, Sharma P, Shrivastava A.K., Soni S.K. Enfermedades infecciosas emergentes y re-emergentes. Futuros desafíos y estrategias. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2012; 6(6):1095-00

Resumen

Las enfermedades infecciosas emergentes y sus causas básicas presenta una amenaza para la estabilidad de las naciones de todo el mundo. La propagación de la resistencia a los antimicrobianos es otro problema de salud pública mundial. Surgen nuevos patógenos antimicrobianos resistentes de las formas de los viejos patógenos, algunas con la posibilidad de una rápida  difusión a nivel mundial, y con una elevada morbilidad y mortalidad, y que son de importancia para la salud pública.

Introducción

Ha habido una explosión mundial de enfermedades infecciosas: las enfermedades emergentes como la pandemia del VIH/SIDA, o enfermedades antiguas como el cólera, la tuberculosis, la difteria, la peste, la fiebre amarilla, dengue, o la malaria. Estas enfermedades van en aumento debido a varios factores: cambios en el medio ambiente, la transformación de los ecosistemas, el actual deterioro de la situación socioeconómica y el de los sistemas de salud pública en muchos países.

Las enfermedades infecciosas emergentes y sus causas básicas presentar una amenaza a la estabilidad de las naciones de todo el mundo. Los factores para la aparición/ re-emergencia de enfermedades infecciosas son complejas y relacionados entre sí. 

En la historia de la humanidad, muchas enfermedades infecciosas han emergido y re-emergido nuevamente. Además de muchos otros, los llamados agentes 'exóticos' en particular, son una amenaza para nuestros sistemas de salud pública. Debido a nuestra limitada experiencia en el manejo de estos casos y debido a la falta de recursos adecuados. Muchos de estos agentes son de origen animal  y estos se transmiten al hombre ya sea directamente o mediante vectores. Los reservorios son a menudo infectados sub-clínicamente o asintomáticos y la distribución de las enfermedades básicamente se reflejan en la variedad y la dinámica de la población de sus reservorio.

Como ejemplos, se discute enfermedades emergentes y re-re-emergentes que son causadas por filoviruses, hantavirus, paramyxovirus, flavivirus y Yersinia pestis.  Además, el bioterrorismo se considera como uno de los factores que en la actualidad se ha considerado como enfermedades infecciosas emergentes y re-ermegentes. Prepararse para enfermedades infecciosa conocidas y desconocidas  será una prioridad fundamental para nuestros sistemas de salud publica

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martes, 15 de octubre de 2013

183- El Laboratorio Clínico: perspectivas

Opinión
Bagnarelli A. El laboratorio de bioquímica clínica: perspectivas
Publicación libre. Noviembre 2013

La generación de cualquier resultado de una prueba de laboratorio clínico consiste en un Ciclo de nueve pasos: solicitud medica, indicaciones al paciente, recolección e identificación de la muestra, separación en alícuotas, conservación, fase analítica, obtención de uno/varios resultados, validación e interpretación y acción diagnostica también a cargo del medico. Es decir hay un Ciclo que lo inicia el medico y lo termina el medico.

Hasta el momento de aplicar en el paciente la información del laboratorio, los médicos (y también los bioquímicos) no siempre están conscientes o preocupados  por los efectos de esa prueba y si el desempeño de la misma es útil para el paciente en el largo plazo. El problema es la necesidad de pasar de una perspectiva biomédica estrecha que considera la seguridad de una tecnología y la eficacia de la prueba en términos de corto plazo, en lugar de hacerlo en una perspectiva más amplia que tenga en cuenta si realmente esa tecnología mejora los resultados clínicos finales de interés, como el estado fisiológico, la calidad de vida, discapacidad, y la muerte.(1)

En el caso del laboratorio clínico, los retos son significativos por varias razones. Tradicionalmente, los análisis de laboratorio se considera que meramente corrobora o excluye una enfermedad, apoyando así el punto de vista que le asigna a la categoría de servicio auxiliar. Pero hay un contrasentido en la tarea diaria porque, a pesar de ello se da el caso que en forma continua se están utilizando avances tecnológicos y costosas pruebas (genéticas por ejemplo) a pesar de la relativa importancia que médicos y administradores, le asignan a la información del laboratorio. (2)

Por otra parte hay varios problemas que conspiran con el funcionamiento de este vital servicio de salud:

a) la naturaleza de los errores de las pruebas, incluyendo la evaluación final de los resultados que se entregan,    
b) el acceso directo de los resultados al paciente;
c) los sitios alternativos  en la realización de las pruebas,
d) dificultades en la interfaz de laboratorio clínico-medico, y
e) disminución de postulantes a la carrera de bioquímica clínica.

a)  Error en las pruebas.  Según datos publicados últimamente, la mayoría de los errores que se producen en el laboratorio no ocurren en las fases pre-analítica-analítica-post-analítica del Laboratorio. En las últimas décadas, las mejoras en la estandarización de las técnicas analíticas, calidad de los reactivos, instrumentación, avances en informática, y sistemas de control de calidad imperante en estos servicios, han disminuíido en más de 10 veces la tasa de error. (3) Más recientemente, la introducción de estaciones de trabajo  pre-analíticas ha demostrado ser eficaz en la disminución de la mayoría de los errores relacionados con la centrifugación, el fraccionamiento, conservación y clasificación de la muestra. (4)

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jueves, 10 de octubre de 2013

182- Revistas científicas

Impacto y visibilidad de las revistas científicas. Edición preparada por  María Sol Piccone y Magdalena Jousset. Segundo Encuentro Iberoamericano.de Editores Científicos (EIDEC 2010), Buenos Aires. Centro Argentino de Información Científica y Tecnológica (CAICYT) y la Biblioteca Nacional.

Introducción

Con el convencimiento de la necesidad de generar espacios de discusión y de intercambio a nivel regional e iberoamericano entre editores de publicaciones científicas, el Centro Argentino de Información Científica y Tecnológica (CAICYT-CONICET) y la Biblioteca Nacional organizaron el Segundo Encuentro Iberoamericano de Editores Científicos (EIDEC 2010), continuando el camino trazado por el primer Encuentro, desarrollado en el año 2005.

El conocimiento científico es un bien común a toda la sociedad y, en la actualidad, la necesidad de generar conocimiento está presente en la agenda pública. Con el firme convencimiento de que la única manera de avanzar y contribuir a esta tarea es facilitando el acceso al conocimiento ya generado, es que reafirmamos la importancia y relevancia de la comunicación de la producción científica. La planificación en ciencia y tecnología y la existencia de instituciones fuertes, rectoras en materia científica, se hacen necesarias para la coordinación, promoción, ejecución, apoyo y difusión del acervo de investigación que se produce. Las actividades que hoy se desarrollan a nivel científico y tecnológico además de proporcionar resultados deben poder ser difundidas a nivel nacional e internacional y las revistas, los repositorios y las colecciones en línea son buenos medios para ello. La tendencia hacia el acceso abierto es de carácter global y creemos que así debe ser, favoreciéndolo y facilitándolo desde nuestras instituciones gestoras de ciencia.

En el marco del Segundo Encuentro Iberoamericano de Editores Científicos (EIDEC 2010) se abordaron diferentes enfoques que giraron en torno a las cuestiones y problemáticas de la edición científica en el ámbito iberoamericano, su posicionamiento en la región y su articulación con nuestras estructuras de administración en ciencia y tecnología. Bajo la propuesta de trabajar en conjunto, debatir y poner en diálogo distintas posturas y tendencias, se convocó a participar del encuentro a reconocidos referentes en las temáticas tratadas de Argentina, España, Brasil, México y Cuba. Se analizaron las políticas editoriales, la incidencia de las publicaciones regionales en los procesos de evaluación científica y se destacaron aquellas iniciativas locales que facilitan el acceso abierto a nuestra literatura científica y al progreso de las ediciones electrónicas.

El encuentro versó también sobre aspectos de urgente tratamiento en el área legal, inherentes a derechos de autoría, coautoría y otros relacionados. Se debatió acerca de indicadores científicos, citas e índices y su incidencia en el posicionamiento de las publicaciones locales. El intercambio de ideas y opiniones entre editores, orientado al análisis de las temáticas que preocupan a quienes de manera directa hacen frente al desafío que implica hoy mantener una edición científica de primer nivel, fue uno de los objetivos principales del evento cumplido exitosamente.


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sábado, 5 de octubre de 2013

181- Estudio de Caso Clínico: hemofília

Francesca Khani, Mikhail Roshal- Un varón de 24 años de edad previamente diagnosticado con hemofilia. Clin. Chem. 2012; 58:7 1086-90.

El caso

Un varón de 24 años de edad del Oriente Medio diagnosticado con hemofilia a la edad de 4 o 5 años se presentó a la clínica de hematología para un seguimiento. Después de una reciente hospitalización por sangrado excesivo debido a un corte accidental con un cuchillo.

El paciente refirió antecedentes de sangrados prolongadosdespués de extracciones de dientes, una hemorragia digestiva alta tres años antes y edemas excesivos desde la infancia. Negó hemartrosis pero notifico dolor crónico en los tobillos y articulaciones. El paciente relato haber sido tratado durante los episodios de hemorragias excesivas con plasma fresco congelado (FFP)3 y factor VIII mientras estuvo hospitalizado. Debido a la poca continuidad de cuidado, su enfermedad no había sido controlada o tratada de forma ambulatoria regularmente.

Es importante destacar, como parte de los antecedentes familiares, que los padres del paciente eran primos consanguíneos (en primer grado) y que una de sus hermanas también ha experimentado hemorragias excesivas, aunque su diagnóstico era incierto. 

Los resultados iniciales de laboratorio dieron un recuento sanguíneo normal y completo, que incluyen plaquetas, un tiempo parcial y prolongado de tromboplastina activado (aPTT) y un tiempo prolongado de protrombina (PT).  La actividad de fibrinógeno era normal. Una mezcla de 1 a 1 de plasma del paciente y plasma normal demostró una completa corrección del PT y el aPTT, un resultado que coincide con la deficiencia de factor.

Preguntas a considerar:
1. ¿Cómo difieren los estudios de coagulación para este paciente de aquellos que se observan típicamente en pacientes con hemofilia?
2. ¿Cuáles son las causas posibles del tiempo prolongado de PT y aPTT simultáneamente?
3. ¿Qué estudios de coagulación posteriores recomienda usted para la evaluación de este paciente?




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