sábado, 13 de abril de 2024

1056- El Rincón del Lector: Literatura Universal

Editor: Dr A.E. Bagnarelli
Fuente: Chatbots

Introducción

El Día Mundial del Libro se celebra el 23 de abril con el objetivo de fomentar la lectura, y la industria editorial. Fue en 1988 cuando la UNESCO promovió por primera vez la celebración de este simbólico día para la Literatura Universal con el objeto de conmemorar el fallecimiento de los escritores Miguel de Cervantes, William Shakespeare y el Inca Garcilaso de la Vega. 

La Literatura es la mejor manera de aprender sobre el mundo porque los textos fundamentales de la literatura son el ADN de culturas enteras, a través de historias que fueron contadas y recontadas en innumerables veces y que han establecido las formas en que la percibimos. Es una de las expresiones artísticas mas antiguas de la humanidad.

A lo largo de los siglos, la Literatura Universal ha evolucionado en diferentes periodos y corrientes, dando lugar a obras que han marcado la historia de la cultura y cada uno de ellos tiene sus propias características. Hay numerosas formas de hacerlo y van surgiendo otras nuevas.

Con relación a los autores no es sencillo su encuadre debido a que numersos de ellos han podido moverse dentro de uno o más estilos, por diferente visión del mundo que perciben, motivos personales, políticos o del ambiente en el que se encuentran. 

En esta presentación las características de cada período/ estilo, es de acuerdo a la información suministrada por los Chatbots, pero dado el gran número de autores y sus obras, se han seleccionados solamente un número limitado de ellos.

El objeto de esta pagina es ir  presentando algunas autores y un resumen de lo que se considera su obra principal. El mismo temperamento se adoptara para el contenido de este Blog pagina 1030: Filosofía y Medicina.

Finalmente se debe recordar que la ABA tiene su Comisión de Cultura, siendo estas páginas que son sin fines de lucro, una contribución a la misma. 

Periodos, características, autores y algunas de sus obras 

1-  Antiguo: Desde el inicio de la escritura hasta el siglo V d.C.
Características principales: La literatura de esta época incluye epopeyas, mitos y leyendas, a menudo transmitidos oralmente antes de ser registrados por escrito. Predominio de la épica, la lírica y el teatro.Temas como la guerra, la religión, la naturaleza y el amor. Influencia de la mitología griega y romana.
Autores y grandes obras: Homero (Ilíada y Odisea), Ovidio (Metamorfosis).

2- Edad Media: Aproximadamente del siglo V al XV.
Características principales:  Desarrollo del teocentrismo y la religiosidad. Géneros como la poesía trovadoresca, la épica caballeresca y la literatura mística.
Autores y grandes obras: Dante Alighieri (Divina Comedia), Geoffrey Chaucer (Los cuentos de Canterbury), Giovanni Boccaccio (El Decamerón), 

3- Renacimiento: Siglos XIV al XVII.
Características principales: Antropocentrismo, recuperación de la cultura grecolatina, idealismo y búsqueda de la belleza. Auge del teatro, la novela y la poesía.
Autores y grandes obras: William Shakespeare (Otelo, Hamlet, Romeo y Julieta), Miguel de Cervantes (Don Quijote de la Mancha), François Rabelais (Gargantua y Pantagruel), Luís de Camões (Os Lusíadas).

4- Barroco: Siglo XVII-XVIII.
Características principales: Época de contrastes y excesos, con un estilo ornamental y retórico. Contraste entre la luz y la sombra, exuberancia ornamental, pesimismo y desengaño. Temas como la muerte, el paso del tiempo y la fugacidad de la vida.
Autores y grandes obras: Pedro Calderón de la Barca (La vida es un sueño), Francisco de Quevedo (El Buscón), Luis de Góngora (Soledades), Miguel de Cervantes (Don Quijote de la Mancha).

5- Ilustración: Siglo XVIII.
Características principales:  Énfasis en la razón, la ciencia y el pensamiento crítico. Racionalismo, crítica social, búsqueda del progreso y la felicidad. Desarrollo del ensayo, la novela epistolar y la fábula.
Autores y grandes obras: Jean-Jacques Rousseau (El contrato social), Voltaire (Candide), William Shakespeare (Romeo y Julieta).

6- Romanticismo: Finales del siglo XVIII hasta mediados del XIX.
Características principales: Celebración de la emoción, la naturaleza y lo irracional. Exaltación del individuo, la libertad, la imaginación y la naturaleza. Predominio de la poesía lírica y la novela.
Autores y grandes obras: Johann Wolfgang von Goethe (Fausto), Victor Hugo (Los miserables), Lord Byron (Don Juan).  Gustavo Adolfo Bécquer (Rimas y Leyenda)

7- Realismo : Siglo XIX.
Características principales: Enfoque en la representación precisa de la vida cotidiana y la naturaleza humana. Objetividad, descripción detallada de la realidad social, crítica social y psicológica. Auge de la novela realista.
Autores y grandes obras:  Gustave Flaubert (Madame Bovary), Charles Dickens (Oliver Twist), Leo Tolstoy (Guerra y paz), Fiódor Dostoievski (Crimen y Castigo)

8- Vanguardia: Principios del siglo XX
Características principales: Experimentación con la forma y el lenguaje.  Ruptura con las formas tradicionales, búsqueda de la experimentación formal y estética.
Autores y grandes obras: Ruben Dario (Azul), Jose Marti (Versos sencillos), Marcel Proust (En busca del tiempo perdido)  James Joyce (Ulises), Virginia Woolf (La Señora Dalloway) , Franz Kafka (Metamorfosis). Anton Chejov (La muerte de un funcionario) 

9- Post-moderno:  Desde mediados del siglo XX hasta la actualidad.
Características principales: La literatura post-moderna es un movimiento literario que surgió a mediados del siglo XX, en respuesta a los movimientos modernistas de principios del siglo. Se caracteriza por una ruptura con las tradiciones literarias anteriores, una actitud y desconfianza hacia los grandes relatos y una predilección por la fragmentación, la ironía y el juego.
Autores y grandes obras: Gabriel García Márquez (Cien años de soledad); Julio Cortázar (Rayuela); Jorge Luis Borges (Ficciones, El Aleph); Italo Calvino (El barón rampante); Salman Rushdie: (Los versos satánicos); John Fowles (La mujer del teniente francés);Vladimir Nabokov (Lolita); Thomas Pynchon (El arco iris de la gravedad); Donald Barthelme (La ciudad de cristal). Umberto Eco (El nombre de la rosa). Milan Kundera (La insoportable levedad del ser); David Foster Wallace (La broma infinita).


miércoles, 10 de abril de 2024

1055- Ciencia y un año sabático

K Wonder Darwin. La magia de cambiar la vida al tomar un año sabático. EMBO Rep. 2024; 25(2): 459–460.  New York University Grossman School of Medicine, New York.

Resumen (Chat-GPT

El artículo de EMBO Rep profundiza  el poder transformador de tomarse un año sabático, destacando su profundo impacto en la investigación científica y el crecimiento personal. Trazando paralelismos con la "magia de cambiar la vida  para poner orden " de Marie Kondo, el artículo sugiere que los años sabáticos pueden servir de manera similar para ordenar la vida profesional y personal, fomentando una creatividad y una perspectiva renovadas. Enfatiza los beneficios de alejarse temporalmente de las rutinas diarias para buscar nuevas experiencias, colaboraciones y conocimientos. A través de anécdotas y conocimientos de científicos de los que se han tomado años sabáticos, el artículo ilustra cómo estas pausas pueden conducir a avances en la investigación, el avance profesional y el bienestar general. Al abrazar la "magia de de cambiar la vida  al tomar un año sabático", los científicos pueden rejuvenecer su pasión por la ciencia, obtener nuevos conocimientos y, en última instancia, contribuir de manera más significativa en sus campos de acción.

..." Una vez le mencioné a un editor en una conferencia. que estaba a punto de tomarme un año sabático, lo que resultó en un breve comentario sobre los mismos (Clevers et al, 2015 ). Por definición, un año sabático es un descanso del trabajo y muchas instituciones académicas permiten a sus profesores visitar otro instituto de investigación durante un período prolongado después de que se les haya otorgado la titularidad. 

Sorprendentemente, a menudo cubren el 100% del salario durante este tiempo, lo que puede ahorrar valiosos dólares en subvenciones para investigación. Para la mayoría de nosotros, esto no significa un abandono total del laboratorio o la oficina, sino más bien una oportunidad de aprender algo nuevo. Un año sabático parecía una idea fantástica después de que a finales de 2012 nos azotara la supertormenta Sandy, que afectó enormemente a la ciudad de Nueva York. La confusión producida por cuatro traslados de laboratorio después de la tormenta me convenció de que necesitaba un cambio de escenario, aunque fuera por unas pocas semanas. Pero no es necesario que se produzca un desastre natural para inspirar un año sabático. 

Raphael Valdivia de la Universidad de Duke explicó que “necesitaba un reinicio, un cambio de ambiente, una oportunidad de probar algo nuevo y sobre todo tener tiempo y espacio para pensar. Quería reavivar ese entusiasmo de mis días de postdoctorado, cuando la ciencia era simplemente divertida”. Randy Hampton de UCSD señaló que “el año sabático es la oportunidad más rara en el espacio de trabajo general. Casi no hay otros nichos ocupacionales que consideren siquiera este tipo de libertad subsidiada. Durante mucho tiempo, dudé en dejar mi laboratorio por un tiempo, pero la libertad que obtuvo el grupo, y tal vez el respiro, fue una ventaja. En segundo lugar, exploré algunas cosas que realmente me interesaban, no para su aplicación directa al trabajo que hacemos, sino cosas sobre las que tenía mucha curiosidad y pensé que me reconfortarían”.

La primera decisión, y quizás la más importante, es con quién tomarse un año sabático. Raphael sugirió: “sal de la ciudad y prueba algo completamente diferente. Si es posible, entra a un laboratorio y haz experimentos. Charla con estudiantes, socialice con nuevos colegas, explore su nuevo entorno”. Para mí, como microbiólogo acreditado, necesitaba empezar a preocuparme por el asediado huésped que lucha por derrotar a mi microbio de interés, el Mycobacterium tuberculosis , también conocido como el "tejón de miel" de los patógenos (Darwin, 2021 ). 

El sistema inmunológico siempre me había intimidado: una red celular y molecular bizantina que quiere  sacarme los ojos cada vez que intento entender su funcionamiento. Sin embargo, superé este deseo equivocado y me comuniqué con Russell Vance del UC Berkeley, quien quería desarrollar un programa de tuberculosis en su laboratorio. Su investigación se centra en cómo detectamos y respondemos a los microbios invasores, que es una función principal del sistema inmunológico innato. Si bien la mayoría de los humanos se defienden con éxito contra los constantes ataques de agentes infecciosos, muchos microbios han evolucionado para evadir o persistir ante cualquier cosa que les depare el sistema inmunológico. 

Dado que M. tuberculosis se encuentra entre estos patógenos, Russell estaba ansioso por comprender mejor cómo algunos huéspedes suprimen su crecimiento mejor que otros, pero tuvo que convencer a su equipo de estudiar un organismo nuevo y difícil en un laboratorio que tenía poco que hacer sin tener experiencia de haber trabajando con él. El momento de nuestros intereses mutuos funcionó perfectamente porque Russell había establecido un "staybattical", un descanso de sus deberes administrativos y docentes, para adquirir más experiencia con M. tuberculosis .

Le enseñé a Russell lo básico: si bien hacer placas de agar y configurar infecciones por aerosol puede parecer simple, hay muchos consejos y trucos que a menudo no son intuitivos en los protocolos escritos. Creo que tener este nuevo conocimiento le permitió realizar con más confianza los experimentos con M. tuberculosis en su laboratorio. Para mí, fue esta experiencia lo que me permitió apreciar mejor las muchas formas en que los hosts detectan y resisten las infecciones. También evalué mucho mejor los desafíos que implica tratar de comprender mecanismos moleculares complejos en organismos multicelulares.

Gran parte de la planificación se toma en un año sabático, lo que puede impedir que algunos académicos se tomen uno. En la Facultad de Medicina Grossman de la Universidad de Nueva York, debemos solicitar permiso para tomar un año sabático con hasta un año de anticipación. Además, si tiene financiación externa, las instituciones otorgantes deben saber por qué no se retira el salario de sus cuentas. Otro desafío importante es elegir una ubicación, lo que puede afectar drásticamente su costo. 

La mayoría de la gente no puede cobrar a sus instituciones o subvenciones por el alojamiento y si su anfitrión no tiene una habitación libre, tendrá que buscar un lugar para vivir. Algunas instituciones tienen alojamiento u ofrecen intercambios de casas sabáticas, por lo que vale la pena preguntar si hay un sitio Web que indique el alojamiento disponible en la institución anfitriona. 

Finalmente opté por un sitio de alquiler vacacional que pagué de mi propio bolsillo y Russell me ayudó a revisar los listados antes de comprometerme. Tampoco tenía automóvil, por lo que era importante para mí poder desplazarme a pie o en transporte público si no podía conseguir que alguien en el campus me llevara.......

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. 
Nueva presentación el 13 de Abril. 
Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina


  

viernes, 5 de abril de 2024

1054- Síndrome antifosfolípido trombótico

Hannah Cohen Maria, Efthymiou Katrien, M. J. Devreese. Monitorización de la anticoagulación en el síndrome antifosfolípido trombótico. Elsevier-J Thromb Haemost. 2021;19:892–908. Haemostasis Research Unit, Department of Haematology, University College London, London, UK

Resumen (ChatGPT)

El artículo "Monitoreo de la anticoagulación en el síndrome antifosfolípido trombótico" publicado en el Journal of Thrombosis and Haemostasis analiza los desafíos y estrategias para monitorear la terapia anticoagulante en pacientes con síndrome antifosfolípido trombótico (SAF). El SAF es un trastorno autoinmune caracterizado por coágulos sanguíneos recurrentes y complicaciones del embarazo. La terapia anticoagulante es crucial en el manejo del SAF para prevenir la formación de coágulos sanguíneos y sus complicaciones asociadas. Sin embargo, monitorear la efectividad y seguridad de la anticoagulación en pacientes con SAF puede resultar complejo debido a factores como la variabilidad en la respuesta individual a los anticoagulantes, las interacciones con otros medicamentos y la presencia de comorbilidades. El artículo revisa diferentes pruebas de laboratorio utilizadas para evaluar la eficacia de la anticoagulación, como el tiempo de protrombina (PT), el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) y los ensayos anti-Xa. También analiza el papel de los anticoagulantes más nuevos, como los anticoagulantes orales directos (ACOD), en el tratamiento del SAF y sus posibles ventajas sobre los anticoagulantes tradicionales como la warfarina. En general, el artículo proporciona información valiosa sobre la monitorización y el tratamiento de la terapia anticoagulante en pacientes con SAF trombótico, destacando la necesidad de enfoques individualizados basados ​​en factores específicos del paciente y en el criterio clínico.

Resumen

....." La anticoagulación es fundamental para el tratamiento del síndrome antifosfolípido trombótico (SAF). El tratamiento anticoagulante estándar para el SAF trombótico es warfarina de por vida o un antagonista alternativo de la vitamina K. El papel de los anticoagulantes orales directos para el SAF trombótico no está establecido debido a la falta de evidencia definitiva y recientemente se ha abordado en guías internacionales. Otras opciones anticoagulantes incluyen heparina de bajo peso molecular, heparina no fraccionada y fondaparinux.

En pacientes con SAF, el anticoagulante lúpico puede afectar las pruebas de monitorización de la coagulación dependiente de fosfolípidos, de modo que es posible que no reflejen la verdadera intensidad de la anticoagulación. La evaluación precisa de la intensidad de la anticoagulación es esencial para optimizar la dosis de anticoagulante y facilitar la resolución del trombo, minimizar el riesgo de trombosis o hemorragia recurrente e informar la evaluación de si la trombosis recurrente está relacionada con la trombosis irruptiva durante el tratamiento con anticoagulación terapéutica, anticoagulación subterapéutica, falta de adherencia o resultados falsos y orientar el tratamiento de las hemorragias. El conocimiento de la intensidad del anticoagulante también sirve para evaluar y comparar los regímenes de anticoagulación en estudios clínicos.

Las consideraciones con respecto a la dosificación de anticoagulación y/o la monitorización de pacientes con SAF trombótico, sustentan el manejo apropiado en situaciones especiales, en particular insuficiencia renal grave relacionada con SAF, nefropatía relacionada con SAF/lupus eritematoso sistémico y/o trombocitopenia relacionada con SAF. La dosificación y monitorización de anticoagulantes en pacientes con SAF trombótico también requieren consideración en el SAF refractario a los anticoagulantes y durante el embarazo. En esta revisión, resumimos las pruebas generalmente utilizadas en el seguimiento de la terapia anticoagulante, el uso de los principales anticoagulantes considerados para el SAF trombótico, los efectos del anticoagulante lúpico en las pruebas de seguimiento de la anticoagulación y las estrategias para un seguimiento anticoagulante adecuado en el SAF trombótico.

Introducción

El síndrome antifosfolípido (SAF) es un trastorno autoinmune adquirido caracterizado por trombosis y/o morbilidad durante el embarazo en asociación con anticuerpos antifosfolípidos persistentes (aPL), anticoagulante lúpico (LA), anticardiolipina (aCL) y/o anti-beta-2-glicoproteína I (aβ2GPI). La trombosis puede ser venosa, arterial y/o microvascular. En el SAF catastrófico (CAPS), que es la forma más grave de SAF, y ocurre en aproximadamente el 1% de los pacientes con SAF, tiene una tasa de mortalidad de ~30%, y se asocia principalmente con trombosis de múltiples vasos pequeños que conducen a un síndrome micro-angiopático diseminado. En un estudio prospectivo, el SAF trombótico, se observa en aproximadamente 15% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), y fue un predictor importante de daño orgánico irreversible y muerte.

Las principales manifestaciones trombóticas del SAF son las trombosis venosas profundas (TVP) de las extremidades inferiores y las embolias pulmonares, o los accidentes cerebrovasculares y los ataques isquémicos transitorios (AIT), que representan aproximadamente el 50% y el 30%, respectivamente. Una revisión sistemática estimó que el 10% de los pacientes con TVP tienen aPL, con una prevalencia de SAF trombótico en individuos con un primer episodio de tromboembolismo venoso (TEV) no provocado en el 9 de los casos, ambos en un estudio prospectivo en 290 pacientes.y un estudio transversal en 491 pacientes < 50 años. Las revisiones sistemáticas sugieren que aproximadamente el 14% de los pacientes con accidentes cerebrovasculares isquémicos y el 17% de los menores de 50 años tienen aPL. Estas cifras, así como la prevalencia estimada de SAF, 50/100.000 de la población, con aproximadamente el 80% de los pacientes con TVP o embolia pulmonar, y el 45% con accidente cerebrovascular o AIT, sugieren un posible infradiagnóstico del SAF trombótico.

La anticoagulación es fundamental para el tratamiento del SAF trombótico. El tratamiento anticoagulante estándar para el SAF trombótico es la warfarina de por vida o un antagonista alternativo de la vitamina K (AVK) . El papel de los anticoagulantes orales directos (ACOD) para el SAF trombótico no se ha establecido debido a la falta de evidencia definitiva y estos estudios se han abordado en la International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) y en el 16th International Congress on Antiphospholipid Antibodies Task Force Report on APS Treatment Trends Guidance. Las opciones de anticoagulantes parenterales en el SAF incluyen heparina de bajo peso molecular (HBPM), heparina no fraccionada (HNF) y fondaparinux. La HBPM, en combinación con dosis bajas de aspirina (LDA), es el tratamiento estándar para el SAF trombótico durante el embarazo....

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. 
Nueva presentación el 10 de Abril. 
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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
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sábado, 30 de marzo de 2024

1053- Ensayos de generación de trombina

Lars L. F. G. Valke, Sanna Rijpma, Danielle Meijer, Saskia E. M. Schols, Waander L. van Heerde. Ensayos de generación de trombina para personalizar el tratamiento en enfermedades hemorrágicas y trombóticas. Front Cardiovasc Med. 2022; 9: 1033416. Department of Hematology, Radboud University Medical Center, Nijmegen, Netherlands

Resumen( ChatGPT)

El artículo publicado en Frontiers in Cardiovascular Medicine explora la utilidad de los ensayos de generación de trombina (TGA) para adaptar las estrategias de tratamiento tanto para los trastornos hemorrágicos como para los trombóticos. Estos ensayos proporcionan información valiosa sobre la dinámica de la formación de trombina y ofrecen un enfoque más personalizado para el tratamiento de pacientes con anomalías hemostáticas. Al evaluar los perfiles individuales de generación de trombina, los médicos pueden comprender mejor la propensión de un paciente a sufrir hemorragias o coagulaciones y ajustar los regímenes de tratamiento en consecuencia. El artículo analiza cómo los TGA pueden mejorar la eficacia y seguridad de la terapia anticoagulante, guiar las estrategias de transfusión y ayudar en la evaluación del riesgo trombótico en diversos entornos clínicos. En general, la integración de los TGA en la práctica clínica tiene el potencial de optimizar los resultados de los pacientes al facilitar intervenciones específicas basadas en perfiles hemostáticos individuales.

Resumen

El tratamiento de los trastornos hemorrágicos y trombóticos está altamente estandarizado y se basa en pautas de medicina basadas en evidencia. Estos esquemas de tratamiento basados ​​en evidencia son bien aceptados, pero pueden conducir a un tratamiento insuficiente o a una sobredosis, porque no se tienen en cuenta las propiedades hemostáticas de los individuos. Esto puede potencialmente introducir complicaciones hemorrágicas o trombóticas en pacientes individuales. Con la incorporación de parámetros farmacocinéticos (PK) y farmacodinámicos (PK-PD), basados ​​en ensayos globales como los ensayos de generación de trombina (TGA), se puede aplicar un enfoque más personalizado para tratar trastornos hemorrágicos o trombóticos. En esta revisión, discutiremos la literatura reciente sobre los aspectos técnicos de los TGA y la relación con el diagnóstico y tratamiento de los trastornos hemorrágicos y trombóticos. En pacientes con trastornos hemorrágicos, como hemofilia A o deficiencia de factor VII, los TGA se pueden utilizar para identificar pacientes con un fenotipo hemorrágico más grave y también en el tratamiento con terapia no sustitutiva y/o terapia de derivación. Estos ensayos también tienen una función en pacientes con tromboembolismo venoso, pero el uso de TGA en pacientes con trombosis arterial es menos claro. Sin embargo, existe un papel potencial para los TGA en el seguimiento de la terapia antitrombótica (a largo plazo), por ejemplo con el uso de anticoagulantes orales directos. Finalmente, esta revisión discutirá las controversias, limitaciones y lagunas de conocimiento en relación con la introducción de TGA para personalizar la medicina en la práctica médica diaria.

Introducción

La hemostasia consiste en una serie de procesos altamente equilibrados para garantizar el flujo sanguíneo y prevenir trombosis y sangrado innecesarios. Un cambio en este equilibrio puede conducir a cualquiera de estas afecciones con morbilidad y mortalidad asociadas y un deterioro de la calidad de vida . En pacientes con trombosis, este equilibrio se ha desplazado a un estado con mayor activación de factores protrombogénicos, mientras que en pacientes con trastornos hemorrágicos se asocia con una incapacidad para garantizar una formación suficiente y estable de un tapón plaquetario. El tratamiento de ambos trastornos está altamente estandarizado y se basa en pautas de medicina basadas en evidencia.

El trastorno hemorrágico relacionado con la coagulación más conocido, la hemofilia A (HA), se asocia con un alto riesgo de hemorragia debido a una deficiencia del factor de coagulación (F) VIII. Los pacientes con HA grave, que tienen un nivel de actividad de FVIII <1 UI/dL, se tratan con terapia profiláctica de reemplazo del factor de coagulación para prevenir hemorragias y daños articulares posteriores. 

Los esquemas de terapia profiláctica están estandarizados y ajustados de acuerdo con los niveles mínimos de actividad del FVIII . Sin embargo, algunos pacientes con niveles adecuados de actividad de FVIII todavía experimentan síntomas de sangrado. Por otro lado, los pacientes con trombosis reciben tratamiento con terapia anticoagulante, por ejemplo, anticoagulantes orales directos (ACOD) en caso de tromboembolismo venoso (TEV). 

La dosis de esta terapia se basa en ensayos controlados aleatorios a gran escala y es eficaz para prevenir la trombosis recurrente en la mayoría de los pacientes, sin la introducción de complicaciones hemorrágicas. No obstante, algunos pacientes experimentan trombosis recurrente a pesar del cumplimiento adecuado del tratamiento, mientras que otros experimentan hemorragias potencialmente mortales con la misma dosis terapéutica. Por lo tanto, a pesar de la medicina actual basada en la evidencia más avanzada, el diagnóstico y tratamiento de pacientes con trastornos hemostáticos posiblemente sea subóptimo debido a un tratamiento insuficiente en un paciente o a una sobredosis en el otro. Ambos introducen un riesgo de hemorragia y complicaciones trombóticas en el paciente individual.

Los ensayos para analizar pacientes con trastornos trombóticos y hemorrágicos consisten en ensayos de detección como el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo tromboplásico parcial activado (TTPA) y los ensayos de confirmación de factores de coagulación específicos, como determinaciones del nivel de actividad de FVIII y proteína C. Ambos tipos de ensayos investigan una determinada parte de la cascada de coagulación y no tienen en cuenta los procesos entrelazados.

Un ensayo de hemostasia global puede medir estos múltiples procesos . Existen varios ensayos de hemostasia global, todos con la idea de proporcionar una impresión más detallada del equilibrio hemostático de cada paciente. El médico puede utilizar estos parámetros junto con las características personales del paciente, como el uso concomitante de medicamentos y comorbilidades que interfieren con la coagulación, para proporcionar un cuadro clínico aplicable al cual eventualmente adaptar la terapia.

En esta revisión discutiremos la literatura reciente sobre los ensayos de generación de trombina en relación con el tratamiento de los trastornos hemorrágicos y trombóticos. Los ensayos que utilizan sangre total o que investigan la fibrinólisis están fuera del alcance de esta revisión. Para los trastornos hemorrágicos, la atención se centrará principalmente en la HA, ya que es el trastorno hemorrágico relacionado con la coagulación más prevalente. En el caso de los trastornos trombóticos, la atención se centrará en los trastornos tromboembólicos venosos y el tratamiento con ACOD, heparinoides y antagonistas de la vitamina K (AVK). Además, discutiremos las controversias, limitaciones y lagunas de conocimiento en relación con la introducción de ensayos globales basados ​​en plasma para personalizar la medicina en la práctica médica diaria....

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lunes, 25 de marzo de 2024

1052- Microangiopatías trombóticas

Gemma L. Thompson, David Kavanagh. Diagnóstico y tratamiento de la microangiopatía trombótica. Int J Lab Hematol. 2022; 44 (1): 101–113.  Complement Therapeutics Research Group, Translational and Clinical Research Institute, Newcastle University, Newcastle upon Tyne UK

Resumen (ChatGPT)

En el artículo "Diagnóstico y tratamiento de la microangiopatía trombótica" publicado en el International Journal of Laboratory Hematology, los autores profundizan en las complejidades de identificar y tratar la microangiopatía trombótica (MAT). Esta afección abarca un espectro de trastornos caracterizados por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y trombosis microvascular. El artículo explora diversas técnicas de diagnóstico, incluidas pruebas de laboratorio y modalidades de imágenes, cruciales para una identificación precisa de la MAT. Además, los autores analizan las estrategias de tratamiento y enfatizan la importancia de una intervención rápida para mitigar el riesgo de daño a los órganos y mejorar los resultados de los pacientes. El artículo proporciona información sobre terapias emergentes y destaca la necesidad de realizar más investigaciones para mejorar nuestra comprensión y manejo de esta desafiante afección.

Resumen

La microangiopatía trombótica (MAT) se caracteriza por trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática y daño de órganos terminales. Las MAT tienen una fisiopatología subyacente variable y, por lo tanto, pueden presentarse con una variedad de presentaciones clínicas. La afectación renal es común ya que el riñón es particularmente susceptible al daño endotelial y la oclusión microvascular. Las MAT requieren una rápida evaluación, diagnóstico e inicio de un tratamiento adecuado debido a la alta morbilidad y mortalidad asociadas a ellas. La investigación innovadora sobre la patogénesis de las MAT durante los últimos 20 años ha impulsado el desarrollo exitoso de terapias dirigidas que revolucionan los resultados de los pacientes. Esta revisión describe las presentaciones clínicas, la patogénesis, las pruebas de diagnóstico y los tratamientos para las MAT.

1. Introducción

La microangiopatía trombótica (MAT) describe un estado patológico en el que los vasos están ocluidos por trombos ricos en plaquetas, lo que provoca trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática (MAHA).  Dependiendo de la causa de la MAT, los trombos pueden ser sistémicos o, más comúnmente, intrarrenales, e inevitablemente provocan daño a los órganos terminales.

La presentación clínica de la MAT puede variar y el diagnóstico diferencial es amplio, por lo que las pruebas de laboratorio son importantes junto con una anamnesis y un examen completos. La trombocitopenia, la MAHA y el daño a órganos terminales son los elementos comunes de todas las MAT. La trombocitopenia se debe a la agregación plaquetaria y la formación de trombos. La MAHA es causada por la fragmentación de los glóbulos rojos en la microvasculatura, y se observan esquistocitos en los frotis de sangre periférica. La lactato deshidrogenasa (LDH) aumenta debido a la isquemia tisular y la lisis celular. La haptoglobina plasmática baja es un marcador de hemólisis, ya que se une a la hemoglobina libre y los macrófagos eliminan el complejo. La prueba de Coombs generalmente es negativa, excepto en el síndrome urémico hemolítico neumocócico . La prueba de coagulación es normal en la MAT, en contraste con el PT y el aPTT que estan elevados y el fibrinógeno disminuido en la coagulación intravascular diseminada.

La afectación renal es común en la mayoría de las MAT debido a su vulnerabilidad a la oclusión y al daño endotelial. En cada MAT pueden ocurrir manifestaciones extrarrenales y no siempre ayudan con la identificación de la etiología. 

Las MAT pueden tener una alta tasa de mortalidad. El diagnóstico y tratamiento rápidos son clave para la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes. En esta revisión, discutiremos la presentación clínica, el diagnóstico y el tratamiento de los diferentes tipos clínicos de MAT.

2. Incidencia y patogenia de la púrpura trombótica trombótica

La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es una forma sistémica rara de MAT debido a una deficiencia grave de ADAMTS13. La ADAMTS13 es una enzima (una desintegrina y metaloproteasa con trombospondina tipo13), que escinde el factor von Willebrand (VWF).  La deficiencia de ADAMTS13 en TTP da como resultado la formación de multímeros de VWF ultragrandes en el endotelio. La unión de las plaquetas a estos multímeros ultragrandes se produce en condiciones de alto cizallamiento, que desenredan el VWF y exponen el sitio de unión de las plaquetas. Esto conduce a la adhesión, agregación y, en última instancia a la formación de trombos microvasculares.

La PTT es rara en el Reino Unido con una incidencia anual de seis por millón. La PTT puede ser adquirida (aPTT) o congénita (cPTT). La aPTT es la forma común de PTT en adultos y ocurre secundaria a autoanticuerpos anti-ADAMTS13. La  cPTT es la forma más común de PTT en niños y es responsable de aproximadamente 5% de los casos en adultos. La  cTTP ocurre debido a mutaciones recesivas en el gen ADAMTS13 . Si bien una deficiencia funcional de ADAMTS13 es esencial para el diagnóstico de PTT, no es suficiente para causar la enfermedad. Se han identificado múltiples desencadenantes secundarios que inician la enfermedad, entre los que se incluyen el embarazo y la infección.............

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miércoles, 20 de marzo de 2024

1051- Trombocitopenia en el embarazo

Allyson M. Pishko, Ariela L. Marshall. Trombocitopenia en el embarazo. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2022 ; 2022(1): 303-311. Department of Medicine, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA.

Resumen (ChatGPT)

The Hematology American Society of Hematology (ASH) Educational Program proporciona información valiosa sobre diversas afecciones hematológicas, incluida la trombocitopenia durante el embarazo. La trombocitopenia, caracterizada por un recuento bajo de plaquetas, plantea desafíos únicos durante el embarazo debido a los riesgos potenciales de complicaciones maternas y fetales de  sangrado durante el parto. The ASH Educational Program  cubre la etiología, el diagnóstico y las estrategias de manejo de la trombocitopenia en personas embarazadas, incluido el diagnóstico diferencial de la trombocitopenia gestacional, la púrpura trombocitopénica inmunitaria  y la preeclampsia. Los enfoques de tratamiento pueden implicar corticosteroides, inmunoglobulina intravenosa y, en casos graves, transfusiones de plaquetas. Es probable que el programa enfatice la importancia de un enfoque multidisciplinario que involucre a el laboratorio, obstetras y neonatólogos para optimizar los resultados maternos y fetales y al mismo tiempo garantizar el manejo adecuado de la trombocitopenia durante el embarazo.

Resumen

A menudo se consulta a los hematólogos por trombocitopenia durante el embarazo, especialmente cuando existe la preocupación de una etiología no específica del embarazo o un recuento de plaquetas insuficiente para los desafíos hemostáticos del parto. La gravedad de la trombocitopenia y el inicio del trimestre pueden ayudar a guiar el diagnóstico diferencial. Los hematólogos deben conocer los signos típicos de la preeclampsia con características graves y otros trastornos hipertensivos del embarazo para ayudar a distinguir estas afecciones, que generalmente se resuelven con el parto, de otras microangiopatías trombóticas (MAT) (p. ej., púrpura trombocitopénica trombótica o MAT mediada por complemento). Las pacientes con afecciones trombocitopénicas crónicas, como la trombocitopenia inmunitaria, deben recibir asesoramiento sobre la seguridad y eficacia de diversos medicamentos durante el embarazo. El tratamiento de pacientes embarazadas con trombocitopenia inmune crónica que son refractarias a los tratamientos de primera línea es un área que merece más investigación. Esta revisión utiliza un enfoque basado en casos para analizar las actualizaciones recientes en el diagnóstico y tratamiento de la trombocitopenia durante el embarazo.

Objetivos de aprendizaje

  • Utilizar el trimestre de presentación y la gravedad de la trombocitopenia para ayudar a guiar el diagnóstico diferencial.
  • Identificar características de preeclampsia con características graves frente a otras micro-angiopatías trombóticas en el embarazo
  • Describir las opciones de tratamiento para la trombocitopenia inmune crónica en el embarazo.

Introducción

La trombocitopenia ocurre hasta en el 10% de los embarazos, con etilogías que van desde benignas hasta potencialmente mortales. Como los obstetras son expertos en el manejo de los trastornos hipertensivos del embarazo (p. ej., preeclampsia [PEC]), una consulta de hematología a menudo indica que la paciente tiene características atípicas para estos trastornos. También se consulta a los hematólogos para obtener recomendaciones de tratamiento en pacientes con trombocitopenia crónica preexistente. Esta revisión presenta dos casos que destacan un enfoque para gestionar estas consultas desafiantes.

Caso clinico 1

Una mujer primigrávida de 32 años y 34 semanas de gestación presenta dolor abdominal. Su presión arterial está elevada a 150/90 mm Hg. Su recuento de plaquetas ha disminuido a 80 × 10 9 /L desde 150 × 10 9 /L 2 meses antes. El recuento de glóbulos blancos es de 4,0 × 10 9 /L y la hemoglobina es de 9 g/dL.

Evaluación inicial de la trombocitopenia que se presenta durante el embarazo.

Un estudio de laboratorio inicial incluye la revisión de un frotis de sangre periférica (evaluación de pseudotrombocitopenia y cualquier anomalía morfológica) y una evaluación de la función renal y hepática. Los hematólogos deben considerar las causas de trombocitopenia tanto “específicas del embarazo” como “generales”. 

Al igual que en pacientes no embarazadas, los medicamentos actuales y las comorbilidades deben revisarse como posibles culpables. Es esencial preguntar sobre la presencia de cualquier síntoma neurológico, infeccioso. Un antecedente de trombocitopenia durante embarazos anteriores o antecedentes familiares de trombocitopenia pueden ser reveladores.  En la exploración física se debe prestar especial atención a cualquier elevación de la presión arterial, hematomas, hepatoesplenomegalia o linfadenopatía. 

Anormalidades adicionales en el hemograma cambian significativamente el diferencial, con posibles excepciones para la trombocitopenia con anemia leve concomitante debido al aumento del volumen plasmático en los últimos trimestres (anemia fisiológica) o una anemia microcítica (deficiencia de hierro). Estas anemias generalmente leves son comunes durante el embarazo y pueden no estar relacionadas con la etiología subyacente de la trombocitopenia.  La pancitopenia justifica una biopsia de médula ósea si no se puede identificar un medicamento causante y/o una deficiencia de vitaminas.

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. 
Nueva presentación el 25 de Marzo. 
Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

viernes, 15 de marzo de 2024

1050- Trombofilias y ACOD

Jennifer Darlow,Holly Mould. Pruebas de trombofilia en la era de los anticoagulantes orales directos. Clin Med (Lond). 2021; 21(5): e487–e491. Manchester Royal Infirmary, Manchester, UK

Resumen (ChatGPT)

En el artículo "Pruebas de trombofilia en la era de los anticoagulantes orales directos" publicado en Clin Med (Londres), los autores exploran el panorama cambiante de las pruebas de trombofilia, particularmente a la luz del uso generalizado de anticoagulantes orales directos (ACOD). La trombofilia se refiere a condiciones que aumentan el riesgo de formación de coágulos sanguíneos. Tradicionalmente, las pruebas de trombofilia han sido una práctica común para guiar las decisiones de tratamiento, especialmente con respecto a la duración y la intensidad de la terapia anticoagulante. Sin embargo, con la llegada de los ACOD, que han simplificado la terapia anticoagulante al eliminar la necesidad de monitorización rutinaria y ajustes de dosis, el papel de las pruebas de trombofilia se ha puesto en duda.

El artículo analiza las limitaciones de las pruebas de trombofilia, incluido su bajo valor predictivo de eventos trombóticos recurrentes y la falta de evidencia que respalde su utilidad para guiar la terapia anticoagulante con ACOD. Además, los autores destacan los daños potenciales de las pruebas innecesarias, como resultados falsos positivos que conducen a tratamientos innecesarios y ansiedad del paciente.

A pesar de estos desafíos, los autores reconocen ciertos escenarios en los que las pruebas de trombofilia aún pueden estar justificadas, como en casos de tromboembolismo venoso (TEV) no provocado en pacientes jóvenes o TEV recurrente a pesar de una terapia de anticoagulación adecuada. Sin embargo, enfatizan la importancia de la evaluación de riesgos individualizada y la toma de decisiones compartida entre médicos y pacientes al considerar las pruebas de trombofilia.

En general, el artículo proporciona una visión general completa de la comprensión actual de las pruebas de trombofilia en el contexto de los ACOD y subraya la necesidad de realizar más investigaciones para aclarar su papel en la práctica clínica.

Resumen

El tromboembolismo venoso (TEV) es cada vez más reconocido en la práctica de atención primaria y secundaria. La llegada de los anticoagulantes orales directos (ACOD) ha hecho que el tratamiento del TEV sea más fácil y cómodo. Algunos pacientes que toman ACOD pueden necesitar pruebas de detección de trombofilias subyacentes, ya que se sabe que ciertas afecciones trombofílicas confieren un mayor riesgo de trombosis, aunque las pautas sobre cuándo y cómo realizar pruebas para detectar una trombofilia, especialmente en un paciente que toma ACOD, no están claras. Esta revisión de la literatura tiene como objetivo examinar cuándo se debe realizar la detección de trombofilia en un paciente que ya toma un ACOD, el efecto de los ACOD en las pruebas de trombofilia y analizar si los ACOD son seguros y eficaces en las trombofilias tanto hereditarias como adquiridas.

Introducción

La trombofilia es una afección en la que la sangre del paciente tiene una mayor tendencia a coagularse, siendo la primera presentación un tromboembolismo venoso (TEV). Las trombofilias pueden ser heredadas o adquiridas y confieren diferentes riesgos de coagulación según el tipo. A pesar del mayor riesgo de trombosis en pacientes con trombofilia, no existe un consenso general sobre cuándo se deben realizar las pruebas de trombofilia. El uso directo de anticoagulantes orales (ACOD) ha experimentado un aumento exponencial en la última década, sin embargo, se ha demostrado que los ACOD afectan los ensayos de coagulación utilizados para detectar trombofilias, especialmente aquellos utilizados para detectar el síndrome antifosfolípido (SAF). Esta revisión evalúa la literatura disponible sobre las recomendaciones actuales para las pruebas de trombofilia en relación con el uso de ACOD.

Tipos de trombofilia

Las trombofilias hereditarias se pueden clasificar en alto y bajo riesgo. Las trombofilias de alto riesgo se deben a deficiencias hereditarias de anticoagulantes endógenos, incluidas deficiencias de proteína C (PC), proteína S (PS) y antitrombina (AT), y también defectos trombofílicos combinados. Otros ejemplos incluyen la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) y pacientes con mieloneoplasias positivas para JAK2. 

El SAF es una trombofilia adquirida y confiere un alto riesgo tanto de TEV como de trombosis arterial. 6 Se caracteriza por la presencia de anticoagulante lúpico (AL), glicoproteína beta-2 y anticuerpos anticardiolipina. Los pacientes con SAF que tienen los tres anticuerpos tienen el mayor riesgo de TEV. 

Las trombofilias de bajo riesgo incluyen la mutación del factor V Leiden (FVL) y las mutaciones del gen G20210A del tiempo de protrombina (PT). Niveles elevados de factor VIII, IX y XI; inhibidor del activador del plasminógeno; La disfibrinogenemia y la hiperhomocisteinemia también son ejemplos de trombofilias de bajo riesgo, pero no se analizan de forma rutinaria en un examen de detección de trombofilia y, por lo tanto, no se analizan en detalle aquí. 

¿Quién necesita pruebas de trombofilia?

Existe un consenso general de que la mayoría de los pacientes que presentan TEV no deben someterse a pruebas para detectar trombofilia, y en su lugar sólo se deben realizar pruebas a pacientes seleccionados. 

Se ha propuesto que las trombofilias hereditarias pueden detectarse mediante el examen de los antecedentes familiares y personales de TEV, sin necesidad de pruebas de laboratorio. Los pacientes con trombofilias hereditarias suelen tener características clave en su historia​ (Cuadro 1). Connors sugirió que todos los pacientes con antecedentes personales de TEV a los 50 años de edad o menos, junto con un fuerte historial familiar de TEV, deberían someterse a pruebas para detectar trombofilia. Sin embargo, las pautas delNational Institute for Clinical Excellence (NICE), the American Society of Haematology y the American College of Chest Physicians sugieren lo contrario.....

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. 
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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina