viernes, 5 de marzo de 2021

758- ANCA y vasculitis

Duvuru Geetha, J. Ashley Jefferson. ANCA-Associated Vasculitis: Core Curriculum 2020. AJKD, 2020: 75 (1) : 124-137. Division of Nephrology, Johns Hopkins University, Baltimore, MD-USA

Resumen

La vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (Antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated vasculitis (AAV)) es un grupo de trastornos caracterizados por la inflamación y destrucción de vasos sanguíneos de pequeño y mediano tamaño y la presencia de ANCA circulantes. Los fenotipos de enfermedad clínica incluyen granulomatosis con poliangeítis, poliangeítis microscópica, granulomatosis eosinofílica con poliangeítis y vasculitis renal limitada. La clasificación serológica de AAV en enfermedad de proteinasa 3-ANCA y enfermedad de mieloperoxidasa-ANCA se correlaciona con varias características de la enfermedad. LA AAV tiene predilección por el riñón, con más de 75% de los pacientes con compromiso renal caracterizado por glomerulonefritis rápidamente progresiva. La causa y la patogenia del AAV son multifactoriales y están influenciadas por la genética, los factores ambientales y las respuestas del sistema inmunitario innato y adaptativo. Los ensayos controlados aleatorios en las últimas 2 décadas han refinado la terapia de AAV y transformado AAV de una enfermedad fatal a una enfermedad crónica con curso recidivante y morbilidad asociada. Este artículo en La serie Core Curriculum in Nephrology de AJKD proporciona una revisión detallada de la epidemiología, patogénesis, diagnóstico y avances en el manejo de AAV.

Clasificación de vasculitis

El sistema de clasificación más utilizado para la vasculitis sistémica es el definido en The 2012 International Chapel Hill Consensus Conference (CHCC) que estratifica las vasculitis según el tamaño del vaso. La vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (AAV-ANCA) se observa principalmente en 3 enfermedades clínicas: granulomatosis con poliangeítis [GPA], poliangeítis microscópica [MPA] y GPA eosinofílica [EGPA]). Cada una de estas afecciones se asocia comúnmente con un ANCA circulante, con los principales antígenos diana identificados como proteinasa 3 (PR3) y mieloperoxidasa (MPO).

Uno de los temas controvertidos actuales en AAV es la definición de enfermedad basada en el fenotipo clínico (GPA vs MPA) porque existe una superposición significativa en las características clínicas entre estas 2 enfermedades. Se ha sugerido que AAV debe clasificarse de acuerdo con la especificidad de ANCA (enfermedad de PR3-ANCA frente a enfermedad de MPO-ANCA). Las tasas de recaída (más altas en PR3-ANCA) y los resultados clínicos (mortalidad más alta en MPO-ANCA) se asocian mejor con la especificidad de ANCA, y los estudios genéticos segregan más estrechamente con la especificidad de ANCA que con el fenotipo clínico. 

Anticuerpos ANCA

Los ANCA son autoanticuerpos dirigidos contra los antígenos citoplasmáticos expresados ​​en los gránulos primarios de los neutrófilos y los lisosomas de los monocitos. Los gránulos primarios de neutrófilos contienen una variedad de proteínas antibacterianas, que incluyen lisozima, MPO, serina proteinasas neutras (PR3, elastasa y catepsina G) e hidrolasas ácidas (catepsina B y D). Pueden desarrollarse autoanticuerpos contra cualquiera de estas proteínas, pero los anticuerpos clínicamente relevantes se dirigen contra MPO y PR3. Durante la etapa activa de la enfermedad, los ANCA son típicamente inmunoglobulina G (IgG), pero se describen otras clases de inmunoglobulinas (IgM e IgA).

Pruebas ANCA

Muchos laboratorios utilizan el ensayo de inmunofluorescencia indirecta (IIF) como prueba de detección de ANCA. Aunque tanto MPO como PR3 se encuentran en gránulos primarios, se observan 2 patrones principales de inmunotinción. La fijación de etanol conduce a la disolución de los gránulos primarios, y la MPO catiónica se adhiere a la membrana nuclear cargada negativamente dando un patrón perinuclear (pANCA), mientras que PR3 permanece distribuido en un patrón citoplasmático (cANCA). Cuando se identifica un resultado positivo de IIF, el antígeno diana se confirma mediante un inmunoensayo específico de antígeno (ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas). El 2017 International Consensus Statement on ANCA Testing sobre esta pruebas recomendaron las pruebas iniciales para sospecha de VAA con inmunoensayos para PR3-ANCA y MPO-ANCA, en lugar de IIF,.

ANCA y asociaciones de enfermedades

El PR3-ANCA se asocia más comúnmente con GPA (75%), mientras que MPO-ANCA se asocia más comúnmente con MPA (60%) o vasculitis renal limitada (80%). Los ANCA atípicos, que no están dirigidos contra PR3 o MPO (ensayo inmunoabsorbente ligado a enzima positivo y negativo de IFI), se pueden encontrar en una variedad de afecciones no vasculíticas (enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad autoinmune y malignidad). PR3-ANCA o MPO-ANCA también se pueden encontrar en infecciones crónicas (endocarditis, tuberculosis, virus de inmunodeficiencia humana [VIH], hepatitis C y bartonelosis). La presencia de anticuerpos tanto anti-MPO como anti-PR3 en el mismo paciente es muy rara y sugiere vasculitis inducida por fármacos.................

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog , se renuevan dentro de 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina


domingo, 28 de febrero de 2021

757- LES: diagnostico y tratamiento

Andrea Fava, Michelle Petri. Lupus eritematoso sistémico: diagnóstico y tratamiento clínico. J Autoimmun. 2019; 96: 1–13. Johns Hopkins University School of Medicine,  Baltimore, MD.USA.

Resumen

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune crónica mundial que puede afectar a todos los órganos y tejidos. La predisposición genética, los desencadenantes ambientales y el medio hormonal, interactúan en el desarrollo y la actividad de la enfermedad. Las manifestaciones clínicas y el patrón de afectación de órganos son muy heterogéneos, lo que refleja el complejo mosaico de vías moleculares interrumpidas que convergen en el fenotipo clínico de LES. La patogenia del complejo LES involucra múltiples componentes celulares de los sistemas innato e inmunológico, presencia de autoanticuerpos e inmunocomplejos, participación del sistema del complemento, desregulación de varias citocinas, incluidos los interferones de tipo I, y alteración del aclaramiento de ácidos nucleicos después de la muerte celular. El uso de inmunomoduladores e inmunosupresión ha alterado el curso natural del LES.  Aquí, revisamos el enfoque diagnóstico, así como el fundamento etiopatogenético y la evidencia clínica para el tratamiento del LES. Esto incluye 1) cambios en el estilo de vida, como evitar la luz ultravioleta; 2) prevención de comorbilidades que incluyen enfermedad de las arterias coronarias, osteoporosis, infecciones y toxicidad por fármacos; 3) uso de inmunomoduladores (es decir, hidroxicloroquina y vitamina D); y 4) inmunosupresores y terapia dirigida. En esta presentación revisamos los nuevos agentes y regímenes que se encuentran actualmente en estudio.

1. Introducción

El lupus eritematoso sistémico (LES) es la enfermedad autoinmune por excelencia. Una interacción compleja de aclaramiento apoptótico alterado, regulación positiva del sistema inmunológico innato y adaptativo, activación del complemento, complejos inmunes e inflamación tisular culmina en un proceso autoinmune autosostenido. Es probable que múltiples mecanismos patogénicos converjan hacia los fenotipos clínicos que llamamos LES. De hecho, aunque muchos órganos y tejidos pueden verse afectados por el LES, el patrón de manifestaciones clínicas y fenómenos autoinmunes es heterogéneo entre pacientes e incluso cambia con el tiempo en pacientes individuales. Por esta razón, el diagnóstico a menudo es difícil o se demora y se basa en una gran experiencia clínica para combinar los hallazgos clínicos e inmunológicos. 

2. Epidemiología

El lupus es una enfermedad mundial con una notable predilección por las mujeres en edad fértil. En las mujeres de entre 15 y 44 años, la proporción entre mujeres y hombres es de hasta 13:1, mientras que en niños y ancianos es de solo 2:1. Si bien está presente en todas las etnias, es más frecuente en personas no caucásicas. Si bien la prevalencia en Europa y Estados Unidos es mayor en personas de ascendencia africana, el LES es poco frecuente en África. En los Estados Unidos, es más común en los afroamericanos, quienes también tienden a tener peores resultados. De hecho, las mujeres afroamericanas tienen aproximadamente 3 veces más probabilidades de tener lupus y sufrir una mayor mortalidad en comparación con las estadounidenses de raza blanca. El Centers for Disease Control and Prevention informan una prevalencia estimada de aproximadamente 322.000 casos de LES probable o definitivo, mayor en afroamericanos, indios americanos y nativos de Alaska.

3. Descripción general de la patogenia

El inicio clínico del LES requiere una interacción de predisposición genética, precipitantes ambientales, factores inmunológicos y hormonales. En un entorno tan permisivo, junto con estímulos proinflamatorios como los interferones tipo 1 y otras citocinas, se pierde la tolerancia inmunitaria a los autoantígenos. La autoinmunidad sigue impulsada por una interacción compleja de eliminación defectuosa de desechos apoptóticos y complejos inmunes junto con trampas extracelulares de neutrófilos, detección de ácidos nucleicos, biología de linfocitos alterada y vías de interferón .

La susceptibilidad genética es sugerida por la concordancia de gemelos monocigóticos del 11-50% y el aumento del riesgo en las familias. Muchos genes se han asociado con una predisposición a desarrollar lupus, que normalmente codifican componentes inmunitarios como HLA, IRF5, ITGAM, STAT4, BLK y CTLA4, entre otros.

Muchos desencadenantes ambientales se han relacionado con el lupus. La luz ultravioleta (la más reconocida), drogas/suplementos (echinacea,trimetoprim/sulfametoxazol),no fumadores, infecciones (virus de Epstein-Barr en particular),  sílice y mercurio. El estrés psicológico también se ha relacionado con un aumento del riesgo de desarrollar lupus .

En el lupus, existe evidencia de la interrupción de los brazos innato y adaptativo del sistema inmunológico, conectados en un circuito de retro-alimentación. Las células T son defectuosas y su aberración en el lupus es compleja . No producen suficiente IL-2 y hay una polarización hacia Th17 sobre Tregs. Existe un exceso de linfocitos T doble negativos. Las células T en el LES proporcionan una ayuda excesiva a las células B. Hay evidencia de un exceso de células B autorreactivas pero con linfopenia general de células B. La hiperactivación de la vía BLyS o BAFF, una vía de supervivencia de células B independiente de las células T, condujo al desarrollo de una nueva terapia biológica, como se describe más adelante.

4. Diagnóstico

El diagnóstico de lupus eritematoso sistémico se basa en una combinación de manifestaciones clínicas típicas y "serologías positivas". Dada la amplia heterogeneidad de las manifestaciones clínicas, a lo largo del tiempo se han desarrollado varios conjuntos de criterios de clasificación con fines epidemiológicos y de investigación. Sin embargo, algunos, como los criterios de clasificación SLICC, que son más sensibles y, por lo tanto, particularmente útiles en el diagnóstico temprano, pueden ser útiles como marco de diagnóstico para confirmar el juicio clínico...........


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Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
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martes, 23 de febrero de 2021

756- Artritis reumatoidea y citocinas

Laura A. Ridgley, Amy E. Anderson, Arthur G. Pratt. ¿Cuáles son las citocinas dominantes en la artritis reumatoide temprana?. Curr Opin Rheumatol. 2018; 30(2): 207–214. National Institute for Health Research Newcastle Biomedical Research Centre, Newcastle upon Tyne Hospitals NHS UK.

Resumen

Propósito de la revisión: La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica de desregulación inmunitaria en evolución que culmina con la destrucción y discapacidad de las articulaciones. El principio por el cual las citoquinas proinflamatorias pueden dirigirse terapéuticamente para abrogar la enfermedad está bien establecido, pero aún no se ha traducido en curas fiables para los pacientes. Se revisan los conocimientos emergentes sobre la patobiología mediada por citocinas durante el desarrollo de la artritis reumatoide y se consideran sus implicaciones para las estrategias de tratamiento futuras.

Hallazgos recientes: Los datos acumulados destacan las perturbaciones de las citocinas antes del inicio clínico de la artritis reumatoide. Algunos de estos, se han relacionado ahora con la activación artritógena de autoanticuerpos, el dolor asociado y la destrucción ósea en las articulaciones afectadas. Estas observaciones sugieren que las citocinas pueden desencadenar la transición de la inmunidad sistémica a la artritis. Además, la exposición a citocinas podría "preparar" las células del estroma sinovial para perpetuar un entorno proinflamatorio dominante. Al facilitar el diálogo cruzado entre las células inmunes que se infiltran e incluso al sostener el desarrollo de la estructura linfoide ectópica en algunos casos, la interacción de las citocinas finalmente apuntala la falla de la artritis para resolverse.

Conclusiones: La estratificación terapéutica exitosa dependerá de una apreciación cada vez más sofisticada de cómo los jugadores dominantes, entre ellos, las redes de citocinas varían a lo largo del tiempo y el espacio anatómico durante la artritis reumatoide incipiente. El logro de la remisión sostenida para todos los pacientes justifica el considerable esfuerzo requerido para lograr este entendimiento.

Introducción

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria sistémica que afecta principalmente a las articulaciones sinoviales y para la que no existe cura conocida. Su heterogeneidad, reconocible instantáneamente para los médicos en la variabilidad de su presentación clínica, tiene múltiples capas, confundiendo una descripción unificada de patogénesis. En particular, el concepto de que los distintos subtipos del síndrome están delineados por la presencia o ausencia de anticuerpos circulantes contra los péptidos citrulinados (ACPA) ha ganado fuerza recientemente

En la ACPA, la enfermedad 'seropositiva', (un elegante trabajo epidemiológico y traslacional) converge en un modelo escalonado para el desarrollo de la enfermedad  en el que la exposición al humo del cigarrillo, otros efectos ambientales y el microbioma actúan como principales factores de riesgo para el desarrollo de autoanticuerpos mucho antes de la aparición de los síntomas. Las secuencias de aminoácidos determinadas genéticamente en el surco de unión al complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) de las células presentadoras de antígenos ganan influencia para impulsar la autoinmunidad acelerada y la transición a la artritis en individuos en riesgo. 

Los mecanismos detrás del desarrollo de la artritis reumatoide "seronegativa" siguen siendo mucho menos conocidos, su heredabilidad y asociación con el tabaquismo son aparentemente modestas en comparación, pero un estudio reciente de agregación familiar sugiere que la superposición etiológica entre estos serotipos puede ser más importante de lo que aún se aprecia plenamente. Atravesando este complejo telón de fondo del inicio de la enfermedad y orquestando el fenotipo común de hiperplasia sinovial persistente, infiltración de células inmunitarias y destrucción articular resultante, la importancia fundamental de las citocinas en la patogénesis de la artritis reumatoide está establecida desde hace mucho tiempo......................

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jueves, 18 de febrero de 2021

755- Variantes virales del SARS-CoV-2

John R. Mascola, Barney S. Graham, Anthony S. Fauci, Editorial: Variantes virales del SARS-CoV-2: abordar un objetivo en movimiento. JAMA. Publicado en línea el 11 de febrero de 2021. doi: 10.1001 / jama.2021.2088. Vaccine Research Center, National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland

En este número de JAMA (1), Zhang y sus colegas informan sobre la aparición de una nueva variante del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) en el sur de California que representó el 44% (37 de 85) de las muestras recolectadas y estudiadas en enero. 2021. La terminología de variación viral puede resultar confusa porque los medios de comunicación e incluso las comunicaciones científicas suelen utilizar los términos variante , cepa y linaje.indistintamente. La terminología refleja la biología de replicación básica de los virus de ARN que resulta en la introducción de mutaciones en todo el genoma viral. Cuando se seleccionan mutaciones específicas, o conjuntos de mutaciones, a través de numerosas rondas de replicación viral, puede surgir una nueva variante. Si la variación de la secuencia produce un virus con características fenotípicas claramente diferentes, la variante se co-denomina cepa . Cuando a través de la secuenciación genética y el análisis filogenético se detecta una nueva variante como una rama distinta en un árbol filogenético, nace un nuevo linaje.

Las nuevas variantes se vuelven predominantes a través de un proceso de selección evolutiva que no se comprende bien. Una vez identificadas, surgen varias preguntas con respecto a las posibles consecuencias clínicas de una nueva variante: ¿se transmite más fácilmente? ¿Es más virulento o patógeno? y ¿puede evadir la inmunidad inducida por la vacunación o una infección previa? Por estas razones, se estudian nuevas variantes virales, lo que lleva a los términos "variante bajo investigación o variante de interés".

Para comunicarse de manera eficaz sobre las nuevas variantes del SARS-CoV-2, se necesita una nomenclatura común, que al igual que el virus, está evolucionando. Afortunadamente, the World Health Organization (WHO) está trabajando en una nomenclatura sistemática que no requiere una referencia geográfica, ya que las variantes virales pueden diseminarse rápida y globalmente. Actualmente, la terminología se superpone, como se refleja en el informe de Zhang et al. Esta nueva variante (CAL.20C) se denomina linaje 20C/S:452R en la nomenclatura de Nextstrain,  en referencia al clado padre 20C y la alteración de pico 452R. De manera similar, utilizando una nomenclatura PANGO distinta, esta variante deriva del linaje B (B.1.429 y B.1.427). 

Si bien las alteraciones en cualquier gen viral pueden tener implicaciones para la patogénesis, las que surgen en la proteína de pico que media la entrada viral en las células huésped y es un objetivo clave de las vacunas y los anticuerpos monoclonales son de particular interés. La nueva variante, identificada en California y denominada 20C/S:452R, tiene 3 cambios de aminoácidos en la proteína de pico, representados usando la nomenclatura de aminoácidos de una sola letra: S13I, W152C y L452R. Para interpretar este nuevo conjunto de alteraciones, conviene repasar lo que se conoce sobre variantes recientes que se han vuelto predominantes en otras regiones del mundo.......

(1) Zhang  W, Davis  BD, Chen  SS,  et al.  Emergence of a novel SARS-CoV-2 strain in Southern California.  JAMA. Published online February 11, 2021. doi:10.1001/jama.2021.1612


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lunes, 15 de febrero de 2021

754- Embolia pulmonar aguda

Luke Howard. Embolia pulmonar aguda. Clin Med (Lond). 2019; 19(3): 243–247. National Pulmonary Hypertension Service, Dept of Cardiology, Hammersmith Hospital, Imperial College Healthcare NHS. UK 

Resumen

La embolia pulmonar, a pesar de ser común, a menudo sigue siendo difícil de diagnosticar, y la sospecha clínica debe permanecer alta cuando se ve a un paciente con síntomas cardiopulmonares. Una vez que se sospecha, el diagnóstico suele ser sencillo; sin embargo, el tratamiento óptimo puede resultar difícil. La estratificación del riesgo con puntuaciones clínicas, biomarcadores e imágenes ayuda a refinar la mejor estrategia de tratamiento, pero la posición de la trombólisis en la embolia pulmonar de riesgo intermedio (submasiva) sigue siendo un área gris. Los equipos de respuesta a la embolia pulmonar están aumentando para brindar asesoramiento en tales casos. Los anticoagulantes orales directos han supuesto un gran avance en el tratamiento en esta década, pero no son apropiados para todos los pacientes. El seguimiento de los pacientes con embolia pulmonar debe ser obligatorio para determinar la duración de la anticoagulación y evaluar las complicaciones graves a largo plazo.

Introducción

La embolia pulmonar (EP) es un diagnóstico frecuente en un servicio de urgencias. Puede presentarse con características clásicas como disnea y dolor torácico pleurítico, pero también de forma menos característica, por ejemplo, disnea de inicio insidioso durante días o semanas o síncope con relativamente pocos síntomas respiratorios. Por lo tanto, los médicos deben tener un alto grado de sospecha de EP en pacientes que presenten síntomas cardiopulmonares potenciales, ya que las consecuencias de omitir o retrasar el diagnóstico de EP pueden ser graves. Como ocurre con la mayoría de las otras áreas de la medicina, el diagnóstico y el tratamiento de la EP se ha vuelto muy protocolizado, pero, como se discutirá, todavía existen muchas áreas grises en la toma de decisiones en EP, que requieren una toma de decisiones clínica experimentada.

Diagnóstico

Los algoritmos y técnicas de diagnóstico se han mantenido relativamente sin cambios durante los últimos 10 años, siendo la angiografía pulmonar (AP) por tomografía computarizada (TC) la principal herramienta. Pero dado que implica radiación ionizante, no es apropiado utilizar APTC en todos los casos de sospecha de EP, por lo que se utilizan puntuaciones de probabilidad clínica y pruebas de Dímero D para filtrar aquellos con baja probabilidad de EP. Si bien existen varias puntuaciones de probabilidad clínica, la puntuación de Wells sigue siendo la puntuación predominante en los algoritmos de las guías internacionales. Cuando la probabilidad clínica de EP es baja, un Dímero D normal tiene un valor predictivo negativo alto para excluir la EP; sin embargo, cuando el Dímero D está elevado o la probabilidad clínica de EP es alta, se deben realizar estudios de diagnóstico por imagen. Está aumentando el interés en el uso del Dímero D ajustado por edad, sin embargo, la evidencia aún no ha alcanzado importancia para ser considerada parte de la práctica habitual. En determinadas circunstancias, en particular el embarazo,  la inflamación y el cáncer, el Dímero D no se pueden utilizar para clasificar a los pacientes para la obtención de imágenes.

Una estrategia alternativa a la TC es considerar la ecografía Doppler de las venas de las piernas donde es importante evitar las radiaciones ionizantes, como en la paciente gestante, pero esta estrategia en la paciente no gestante no es de rendimiento suficiente para justificar su uso, resultando en un hallazgo positivo en aproximadamente 1 de cada 10 casos. La exploración de ventilación-perfusión (VQ) se puede utilizar cuando esté disponible, en presencia de una radiografía de tórax normal. La realización de una gammagrafía de perfusión de media dosis también es una opción en la paciente embarazada......

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domingo, 14 de febrero de 2021

753- SARS-CoV-2 y el personal sanitario

Sheila F. Lumley y otros autores.  Estado de anticuerpos e incidencia de infección por SARS-CoV-2 en trabajadores sanitarios-Documentación adicional. N Engl J Med. 2020 Dec 23 : NEJMoa 2034545. Oxford University Hospitals NHS Foundation Trust y otras instituciones.

Resumen

Antecedentes: La relación entre la presencia de anticuerpos contra el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) y el riesgo de re-infección posterior sigue sin estar clara.

Métodos: Investigamos la incidencia de la infección por SARS-CoV-2 confirmada por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en trabajadores de la salud seropositivos y seronegativos que asistían a  personal asintomático y sintomático de los hospitales de la Universidad de Oxford en el Reino Unido. El estado inicial de los anticuerpos se determinó mediante ensayos de IgG anti-pico (análisis primario) y anti-nucleocápside, y los miembros del personal fueron seguidos hasta 31 semanas. Estimamos la incidencia relativa de resultados positivos de la prueba de PCR y la nueva infección sintomática según el estado de los anticuerpos, ajustando la edad, el sexo informado por el participante y los cambios en la incidencia a lo largo del tiempo.

Resultados: Un total de 12,541 trabajadores de la salud participaron y se midieron IgG anti-picos; 11.364 fueron monitoreados después de resultados negativos de anticuerpos y 1265 después de resultados positivos, incluidos 88 en los que se produjo seroconversión durante el seguimiento. Un total de 223 trabajadores de la salud anti-spike-seronegativos tuvieron una prueba de PCR positiva (1.09 por 10,000 días en riesgo), 100 durante el cribado mientras estaban asintomáticos y 123 mientras estaban sintomáticos, mientras que 2 trabajadores de salud anti-spike-seropositivos tuvieron una prueba de PCR positiva (0,13 por 10.000 días de riesgo), y ambos trabajadores estaban asintomáticos cuando se les realizó la prueba (índice de tasa de incidencia ajustado, 0,11; intervalo de confianza del 95%, 0,03 a 0,44; p = 0,002). No hubo infecciones sintomáticas en trabajadores con anticuerpos anti-picos.

Conclusiones: La presencia de anticuerpos IgG anti-espiga o anti-nucleocápsida se asoció con un riesgo sustancialmente reducido de reinfección por SARS-CoV-2 en los siguientes 6 meses. 

(Articulo financiado  la Funded by the U.K. Government Department of Health and Social Care and others.)

Introducción 

La infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) produce respuestas inmunitarias detectables en la mayoría de los casos notificados hasta la fecha; sin embargo, se desconoce hasta qué punto las personas previamente infectadas están protegidas de una segunda infección. Comprender si existe inmunidad posinfección, cuánto tiempo dura y el grado en que se puede prevenir la reinfección sintomática o reducir su gravedad tiene implicaciones importantes para la pandemia de SARS-CoV-2.

La inmunidad posterior a la infección puede conferirse mediante respuestas inmunitarias humorales y mediadas por células. Las consideraciones clave al investigar la inmunidad postinfección incluyen identificar correlatos funcionales de protección, identificar marcadores sustitutos medibles y definir puntos finales, como prevención de enfermedades, hospitalización, muerte o transmisión posterior. 

Se está definiendo la dinámica de anticuerpos dependiente del ensayo de los anticuerpos anti-espiga y anti-nucleocápsida del SARS-CoV-2. Los anticuerpos neutralizantes contra el dominio de unión al receptor de la proteína de pico pueden proporcionar cierta inmunidad después de la infección. Sin embargo, la asociación entre los títulos de anticuerpos y la actividad neutralizante del plasma depende del tiempo y del ensayo. 

Está surgiendo evidencia de inmunidad post-infección. A pesar de que hay más de 76 millones de personas infectadas en todo el mundo y una transmisión generalizada en curso, las re-infecciones notificadas por SARS-CoV-2 han sido raras, y ocurren principalmente después de una infección primaria leve o asintomática, lo que sugiere que la infección por el SARS-CoV-2 proporciona cierta inmunidad contra la re-infección en la mayoría de las personas. 

Además, los informes a pequeña escala sugieren que los anticuerpos neutralizantes pueden estar asociados con la protección contra la infección. Realizamos un estudio de cohorte longitudinal prospectivo de trabajadores de la salud para evaluar la incidencia relativa de las pruebas posteriores positivas de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del SARS-CoV-2 e infecciones sintomáticas en trabajadores de la salud que eran seropositivos para anticuerpos contra el SARS-CoV-2. y en los seronegativos.

Ensayos de laboratorio

Las investigaciones serológicas se realizaron con el uso de un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) anti-pico IgG, desarrollado por la Universidad de Oxford, y un ensayo de IgG anti-nucleocápsida (Abbott). Consulte el Apéndice complementario, disponible en el texto completo de este artículo en NEJM.org, para obtener detalles sobre los ensayos y las pruebas de PCR..........

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miércoles, 10 de febrero de 2021

752- Púrpura trombocitopénica trombótica

Manish Saha, Jenny K. McDaniel, X. Long Zheng.Púrpura trombocitopénica trombótica: patogenia, diagnóstico y posibles nuevas terapias. J Thromb Haemost. 2017 ; 15(10): 1889–1900. Division of Nephrology, Departments of Medicine, The University of Alabama at Birmingham, USA.

Resumen

La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), un síndrome clínico potencialmente mortal, es causado principalmente por autoanticuerpos contra la metaloproteasa ADAMTS13 que escinde el factor von Willebrand (VWF). En general, la deficiencia grave de la actividad plasmática de ADAMTS13 (menor de 10 UI/dL) con o sin autoanticuerpos inhibidores detectables contra ADAMTS13 respalda el diagnóstico de PTT si un paciente presenta trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática (es decir, esquistocitos, lactato deshidrogenasa sérica elevada, disminución de la hemoglobina y haptoglobina) sin otras etiologías conocidas que causen microangiopatía trombótica (MAT). La actividad plasmática de la ADAMTS13 de normal a moderadamente reducida (mayor de 20 UI/dl) en un contexto clínico similar respalda un diagnóstico alternativo como el síndrome urémico hemolítico atípico (SHUa) u otros tipos de MAT. La pronta diferenciación de la PTT de otras causas de MAT es crucial para el inicio de una terapia adecuada para reducir la morbilidad y la mortalidad. Si bien la infusión de plasma suele ser suficiente para la profilaxis o el tratamiento de la PTT hereditaria debido al ADAMTS13 , la plasmaféresis terapéutica diaria sigue siendo el tratamiento inicial de elección para la PTT adquirida con autoanticuerpos. Se deben considerar las terapias inmunomoduladoras, que incluyen corticosteroides, rituximab, vincristina, ciclosporina, ciclofosfamida y esplenectomía, etc., para eliminar los autoanticuerpos y lograr una remisión sostenida. Se están investigando otras modalidades terapéuticas emergentes, que incluyen ADAMTS13 recombinante, terapia génica mediada por virus adenoasociado (AAV)8, ADAMTS13 administrado por plaquetas y antagonistas dirigidos a la interacción entre la glicoproteína 1b plaquetaria y el FvW. Esta revisión destaca el progreso reciente en nuestra comprensión de la patogenia, el diagnóstico y las nuevas terapias actuales y potenciales para la PTT hereditaria y adquirida.

Introducción

Las microangiopatías trombóticas (MAT) son un grupo de trastornos heterogéneos caracterizados por la formación de trombos diseminados en arteriolas y capilares que dan como resultado trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática (MAHA) y posible lesión de órganos terminales. La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y el síndrome urémico hemolítico (SUH) son dos prototipos de microangiopatía trombótica (MAT), aunque las MAT también pueden ocurrir como consecuencia de muchos otros trastornos sistémicos que incluyen hipertensión maligna, infecciones, medicamentos, neoplasias malignas y HELLP (hemólisis, elevación del hígado). enzima, plaquetas bajas) síndrome, etc.

La incidencia estimada de PTT varía de 3 a 11 casos por millón de residentes por año. El diagnóstico oportuno y el inicio urgente de la terapia con plasma son fundamentales para reducir las tasas de mortalidad y morbilidad. La incidencia anual estimada de SUH varía de 2 a 6 por 100.000 residentes. La fisiopatología subyacente del SUH se describió en un artículo de revisión reciente, que incluye la infección por E. coli productora de shigatoxina (STEC) y con menos frecuencia (0,5 a 2 por millón de habitantes) etiologías no asociadas a infección, como la desregulación del complemento o la activación de plaquetas. Si bien la infusión o el intercambio de plasma es muy eficaz en el tratamiento de la PTT, no funciona para el SHUa. Casi el 80% de los pacientes progresó a la enfermedad renal en etapa terminal a los 3 años posteriores al diagnóstico a pesar de la terapia de recambio plasmático. En cambio, el tratamiento con anticomplemento C5 (es decir, eculizumab) es mucho más eficaz y debería ser el tratamiento de primera línea para los pacientes con SHUa.

Diferenciar la PTT de otras MAT puede ser un desafío dada su importante superposición en la presentación clínica, pero esta distinción es fundamental para seleccionar una terapia adecuada para estos pacientes. En este documento, revisamos la comprensión actual de la patogénesis, el diagnóstico y el diagnóstico diferencial, y las terapias novedosas actuales y potenciales para la TTP y otras MAT.

Una breve historia

El TTP fue descrito por primera vez por el Dr. Eli Moschcowitz en 1924 cuando una niña de 16 años llegó al hospital con fiebre, anemia y debilidad que posteriormente desarrolló parálisis y coma en las dos semanas previas a su muerte; la autopsia reveló trombos hialinos diseminados en las arteriolas terminales y capilares del corazón, riñón e hígado, pero los vasos de tamaño moderado no se vieron afectados.

En 1966, Amorosi y Ultman propusieron la “pentad” para el diagnóstico de PTT después de revisar más de 270 casos. Las características del "pentad" incluyen fiebre, anemia hemolítica, púrpura o sangrado asociado con trombocitopenia, signos neurológicos y enfermedad renal que se presenta con hematuria y / o proteinuria o nitrógeno ureico en sangre elevado. Con el tiempo, con el aumento de la conciencia sobre la enfermedad, la educación y los avances en nuestra comprensión de la patogénesis y el diagnóstico de la PTT, el porcentaje de pacientes con una presentación típica de "pentad" ha disminuido Actualmente, la presencia de trombocitopenia y anemia microangiopática (aumento de lactato deshidrogenasa (LDH), reducción de hemoglobina y haptoglobina, fragmentación de glóbulos rojos, etc.) es suficiente para el diagnóstico presuntivo de TTP.

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina