902- Toxoplasmosis congénita

Archana S. Kota; Nadeem Shabbir.Toxoplasmosis congénita, Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. Nassau University Medical Center

Resumen: La toxoplasmosis es una infección parasitaria en humanos y animales. La infección en adultos sanos inmunocompetentes es asintomática en aproximadamente el 50% de los casos, aunque también puede causar una enfermedad inespecífica leve autolimitada que se presenta con signos y síntomas como fiebre, malestar general, erupción maculopapular, dolor de cabeza, fatiga y linfadenopatía dolorosa. En individuos inmunocomprometidos y recién nacidos, provoca una infección grave con secuelas devastadoras.

Objetivos: Revisar los factores de riesgo para adquirir toxoplasmosis congénita y conocer su fisiopatología, pruebas diagnosticas y tratamientos.

Introducción

La toxoplasmosis es una infección parasitaria en humanos y animales. La infección en adultos sanos inmunocompetentes es asintomática en aproximadamente el 50% de los casos, aunque también puede causar una enfermedad inespecífica leve autolimitada que se presenta con signos y síntomas como fiebre, malestar general, erupción maculopapular, dolor de cabeza, fatiga y linfadenopatía dolorosa. En individuos inmunocomprometidos y recién nacidos, provoca una infección grave con secuelas devastadoras.

La toxoplasmosis congénita, como resultado de la transmisión vertical de madres infectadas, es una causa importante de morbilidad y mortalidad en fetos, recién nacidos y niños a medida que avanzan hacia la edad adulta. Dado que la infección asintomática es más común, es necesario un alto índice de sospecha y el diagnóstico se puede realizar fácilmente mediante pruebas serológicas.

Etiología: La toxoplasmosis congénita resulta de un protozoario, un parásito intracelular ubicuo obligado, Toxoplasma gondii................

Evaluación

Las pruebas de toxoplasmosis congénita en el feto deben realizarse cuando la madre ha confirmado la infección o hay hallazgos ecográficos sugestivos, como calcificaciones intracraneales o dilatación ventricular cerebral.La PCR positiva para ADN deT. Gondii en el líquido amniótico confirma el diagnóstico en el feto.

La toxoplasmosis congénita debe sospecharse en los recién nacidos en las siguientes situaciones:

• Infección materna primaria porT. gondii durante el embarazo
• Madres inmuno-comprometidas con infección previa porT. gondii
• Recién nacidos con características clínicas indicativas de toxoplasmosis congénita
• Recién nacidos con cribado neonatal positivo para toxoplasma

El diagnóstico resulta de una combinación de hallazgos clínicos y de laboratorio.

Pruebas serológicas

Los anticuerpos específicos de toxoplasma(IgG, IgM e IgA) requieren pruebas en todos los casos de sospecha de infección. La vida media de los anticuerpos Toxoplasma IgM e IgA es de 5 y 10 días. Cuando existe la preocupación de falsos positivos debido a la contaminación materna de la sangre fetal durante el trabajo de parto, se deben repetir las pruebas serológicas 10 días después del nacimiento. El ADN de T. gondii por PCR también es posible en LCR, orina o sangre periférica.

Los criterios de diagnóstico para la infección confirmada son uno de los siguientes:

• Presencia de anticuerpos Ig M y/o Ig A específicos de Toxoplasma 10 días después del nacimiento
• Título de IgG persistente o en aumento sin tratamiento en lactantes de 1 año de edad o más
• PCR positiva para ADN de T. Gondii o anticuerpos IgM o Ig A contra Toxoplasma positivos en el LCR

La IgG positivo es indicativo de infección materna anterior o actual. En presencia de otras características sugestivas pero anticuerpos IgM e IgA negativos, la prueba de toxoplasma IgG requiere repetición cada 4 a 6 semanas hasta la desaparición completa.

Los anticuerpos IgM e IgA negativos no excluyen la infección.Si la madre se ve afectada más adelante en su embarazo, hay un retraso en la producción de anticuerpos en el recién nacido. Cuando se sospecha una infección, los anticuerpos deben repetirse cada 2 a 4 semanas hasta por lo menos los 3 meses de edad.

La interpretación de las pruebas serológicas es compleja. Por lo tanto, la confirmación deben realizarse en un Laboratorio Nacional de Referencia para Toxoplasmosis. 

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

901- Enfermedad de Chagas en USA

Rachel Marcus, Andrés F. Henao-Martínez, Melissa Nolan, Elizabeth Livingston, Stephen A. Klotz, Robert H. Gilman, Monica Miranda-Schaeubinger, and Sheba Meymandi.  Detección de la enfermedad de Chagas en USA. Ther Adv Infect Dis. 2021 Jan-Dec; 8: 20499361211046086. MedStar Union Memorial Hospital, Baltimore, USA

Resumen

La enfermedad de Chagas (EC), causada por el protozoario Trypanosoma cruzi , es un problema de salud pública, principalmente en los países de América del Sur y Central. Sin embargo, a pesar de la gran cantidad de inmigrantes de países endémicos que viven en los EE. UU., la conciencia de la EC es escasa en la comunidad médica y, por lo tanto, está significativamente infradiagnosticada. Para evitar las complicaciones cardíacas catastróficas de la EC y prevenir la transmisión maternofetal, se necesitan con urgencia programas educativos generalizados que destaquen la necesidad del diagnóstico.

Introducción

La enfermedad de Chagas (EC) es un problema de salud pública en países endémicos y no endémicos. Aunque se han realizado muchos esfuerzos en diferentes frentes para mitigar la carga de esta enfermedad (es decir, estrategias de fumigación, tratamiento antiparasitario, mejoramiento de viviendas y desarrollo de vacunas), las complejidades que rodean a esta enfermedad no se han abordado con éxito. La epidemiología de la EC en los EE. UU. no está bien definida debido a la falta de conciencia en las comunidades de atención médica y de riesgo y los perfiles de diagnóstico deficientes de los ensayos de EE. UU. disponibles comercialmente, lo que genera desafíos de diagnóstico clínico en las poblaciones de riesgo identificadas. Este documento representa el resultado de una reunión de expertos multidisciplinarios de 2017 para evaluar oportunidades para mejorar la detección de EC. Usando esta discusión inicial como punto de partida, brindamos una breve descripción general de la EC y destacamos los desafíos actuales y las posibles soluciones para la detección y la prevención.

Antecedentes de la enfermedad

La EC es una zoonosis parasitaria transmisible a muchos mamíferos, incluido el hombre, causada por el protozoario Trypanosoma cruzi. El T. cruzi consta de siete subtipos genéticos principales, clasificados como unidades de tipificación discretas (DTU) TcI–VI y TcBat, cuya prevalencia varía geográficamente. Existen más de 140 vectores de triatomas competentes (insectos Triatominae, una subfamilia de Reduviidae) de T. cruzi , y 11 especies de 'kissing bugs', también conocidas como chinches, chinches, vinchucas, pitos, piks y barbeiros, capaces de transmitir la EC,  que se encuentran en la mitad sur de los Estados Unidos.Varios mamíferos, incluidos perros, mapaches, zarigüeyas, ratas de bosque y armadillos, pueden actuar como reservorios. 

Debido principalmente a la falta de conocimiento del profesional de salud o a la limitada cobertura de seguro, menos del 1 % de la población estimada de pacientes con EC en los EE. UU. tiene acceso al diagnóstico y tratamiento.  La mayoría de las personas involucradas no saben que están infectadas debido al largo período asintomático asociado con la EC. Además, la familiaridad con la EC entre el público en general, así como entre los grupos de riesgo y entre los medicos es baja.

Sin embargo, las campañas de educación médica han demostrado ser exitosas en los EE. UU., y los esfuerzos futuros deberían trabajar para expandir estas campañas dirigidas entre los médicos que trabajan de cerca con las poblaciones hispanas. 

La diversidad genética intraespecies del parásito podría influir en la variación de las manifestaciones de la enfermedad y el rendimiento del diagnóstico en diferentes regiones geográficas. Las TcII, TcV y ​​TcVI son más prevalentes en el Cono Sur (Uruguay, Chile y Argentina), mientras que TcI es más común en el Cono Norte. En EE. UU., se han identificado TcI y TcII en casos autóctonos, y el tipo TcIV se ha identificado en especies de vectores, lo que sugiere su potencial en humanos. Si bien el origen geográfico subyacente es relevante, la probabilidad de tener un paciente en los EE. UU. con cualquier DTU es grande, lo que destaca la necesidad de tener un diagnóstico integral.

Epidemiología

Con más de 70 millones de personas en riesgo de infección, se estima que 6 millones de personas se ven afectadas en todo el mundo, con una mortalidad anual estimada de 11.000 a 13.000.  Aproximadamente 250.000 personas infectadas residen en los EE. UU.  Los países endémicos tradicionalmente incluyen los 21 países desde los 42°N hasta los 40°S de latitud de las Américas, excluyendo las islas del Caribe y los EE. UU.  La distribución mundial de la EC está impulsada por la presencia del vector, las condiciones de vida, el cambio climático y la migración.  Las tasas de prevalencia dentro de los países endémicos varían según la región, dadas las diferentes condiciones climáticas, la vivienda, el nivel socioeconómico y los esfuerzos de detección y control. (Ver Tabla 1)

La mayoría de los casos informados son de EC crónica, predominantemente en personas mayores, ya que la población anciana infectada con el parásito desarrolla síntomas.  A medida que se han implementado métodos exitosos de control de vectores en países endémicos, la transmisión congénita y oral se han convertido en mecanismos de transmisión más importantes. El T. cruzi también puede transmitirse en menor medida a través de donaciones de sangre y trasplantes de órganos no controlados, accidentes de laboratorio y compartir agujas.................................

Diagnóstico y evaluación continua

El diagnóstico de EC en el paciente con infección aguda o en la reactivación de la enfermedad se realiza mediante la visualización directa del parásito en la preparación de la capa leucocitaria o mediante la prueba de infección mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Los ensayos convencionales son el ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas basado en lisado de epimastigoto o antígenos recombinantes, ensayo de hemaglutinación indirecta, pruebas de inmunofluorescencia indirecta e inmunotransferencia con antígenos tripomastigotes excretados-secretados de T. cruzi. Se requieren dos pruebas positivas de diferentes plataformas u objetivos de diagnóstico para confirmar el diagnóstico. Estas pruebas serológicas de inmunoglobulina sérica (IgG) también se recomiendan para el diagnóstico de EC crónica en adultos y niños mayores y se pueden usar con mujeres embarazadas para identificar qué bebés deben someterse a pruebas de detección al nacer. (ver Bibliogradía)......

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

 

900- Editor de bases geneticas

Katie Kingwell, Editora. Nature reviews News 3 July 2022. Los editores de base llegan a la clínica

(N.E) El Editor de Bases, es decir la introducción de variantes de un solo nucleótido (SNV) en el ADN o el ARN en células vivas, es uno de los avances más recientes en el campo de la edición del genoma. Dado que alrededor de la mitad de las variantes genéticas patógenas conocidas se deben a los SNV, la edición de bases tiene un gran potencial para el tratamiento de numerosas enfermedades genéticas, ya sea a través de alteraciones temporales de las bases del ARN o del ADN. Se espera que la corrección de mutaciones de un solo punto sea un enfoque importante de la medicina de precisión en el futuro.

Los medicamentos de edición del genoma que realizan correcciones precisas en el ADN están entrando en ensayos clínicos para enfermedades cardiovasculares y hematológicas. 

El primer paciente recibió una dosis de un editor de bases, la última tecnología de edición del genoma que ingresa a la clínica, y pronto comenzarán otros ensayos. Estas terapias están diseñadas para cambiar permanentemente una sola letra en el código genético de un paciente en un lugar específico, brindando nuevas oportunidades para silenciar, reparar, modular y regular al alza los genes.

“Hay una forma casi infinita de pensar en el uso de estas herramientas”, dice John Evans, director ejecutivo de Beam Therapeutics, la empresa líder en edición de bases. 

Los editores básicos se basan en una creciente cartera de nucleasas con huellas de zinc TALENS y editores de genes basados ​en CRISPR-Cas9 en ensayos clínicos.  Pero mientras que esos enfoques codifican los genes defectuosos cortando el ADN, los editores básicos tienen capacidades más sofisticadas y potencialmente más seguras.  Los editores básicos combinan la precisión de la maquinaria CRISPR-Cas9 con enzimas desaminasas que pueden modificar el genoma, cambiando la citosina por timina (C→T) o la adenina por guanina (A→G).

El primero en la clínica es VERVE-101 de Verve Therapeutics, un editor base silenciador de PCSK9 dirigido al hígado y desarrollado en colaboración con Beam. El ensayo de fase Ib en hipercolesterolemia familiar heterocigota se inició en Nueva Zelanda el 12 de julio de 2022.

El candidato principal de Beam, BEAM-101, aumenta la producción de hemoglobina fetal para el tratamiento de la enfermedad de células falciformes y la β- talasemia.  Beam se está preparando para comenzar los ensayos clínicos de este fármaco, que edita células madre hematopoyéticas (HSC) derivadas de pacientes ex vivo, en los EE. UU. a finales de este año.

Los resultados de los ensayos comenzarán a proporcionar información sobre cómo estos editores se comparan con otras herramientas de edición del genoma.

La creciente cartera de editores de base (Tabla 1) muestra el potencial diverso de estos medicamentos, pero también destaca las limitaciones de entrega.  Al igual que con otros enfoques de edición del genoma, dominan las oportunidades dirigidas al hígado y ex vivo.  “La entrega sigue siendo un gran desafío”, dice Evans.  “Ahora dedicamos casi tanto tiempo, si no más, a innovar en el lado de la entrega que en el lado de la carga útil”.

Biología de edición básica

Los editores de base constan de tres componentes: un ARN guía (ARNg) de aproximadamente 20 nucleótidos que se une al ADN en un sitio de aterrizaje adyacente a la base objetivo; una enzima Cas9 modificada que desenrolla y 'corta' el esqueleto del ADN en la hebra opuesta a la base objetivo; y una enzima desaminasa editora de bases que transforma el objetivo de una base a otra. Los mecanismos de reparación del ADN de la célula para reparar la muesca, luego hacen coincidir la nueva base con su contraparte, completando la edición en ambas hebras.

Este enfoque fue iniciado por el investigador de Harvard y cofundador de Beam, David Liu, y sus colegas. En 2016, dieron a conocer una citidina desaminasa de rata acoplada a la plataforma CRISPR-Cas9 que podía lograr ediciones básicas . Un año después, diseñaron un editor de base de adenina a partir de una enzima que realiza una reacción relacionada con el ARN. Desde entonces, varios equipos de investigación han creado editores básicos con mayor eficiencia y precisión de edición.

Los editores de base actuales solo pueden activar los interruptores C→T o A→G. Pero, las cuatro ediciones que pueden hacer colectivamente, al editar cualquiera de las cadenas de ADN, pueden abordar más del 60% de las mutaciones patógenas de un solo punto conocidas.

La edición básica podría proporcionar beneficios de seguridad clave sobre los enfoques de corte.  Las nucleasas, incluida la Cas9 'estándar', crean roturas de ADN de doble cadena para alterar los genes diana. Pero cuando las células reparan estas rupturas, pueden hacer que los extremos no coincidan, lo que provoca grandes reordenamientos en el ADN. Un solo evento de corte puede dar como resultado cientos de posibles genotipos dependiendo de cómo la célula resuelva la ruptura de doble cadena, Liu menciona que  “No podemos dictar cuáles son. La célula dicta”. El resultado final es otra preocupación sobre la toxicidad y la oncogenicidad de las herramientas de edición de genes.

La edición básica simplifica el proceso. “Si cortas un hilo, la doble hélice aún se mantiene unida. La célula no tiene que darse cuenta, ahora, ¿qué extremo va con qué extremo? explica Liu.

Entonces, aunque CRISPR-Cas9 y otras nucleasas ahora están más avanzadas, los editores básicos aún podrían ponerse al día. "A la larga, probablemente haya más promesa para las tecnologías que no provocan la rotura de doble cadena, ya que el riesgo de seguridad es menor", dice David Schaffer, profesor de UC Berkeley que estudia terapia génica y edición del genoma. “El potencial para hacer ediciones reales, en lugar de bloquear, deja abierta la posibilidad de tratar más enfermedades”, agrega.

Este perfil de edición más limpio también ofrece la oportunidad de apilar más ediciones en un solo tratamiento.......

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899- Diagnostico automatizado en parasitología

Sandra Valéria Inácio, Jancarlo Ferreira Gomes, Alexandre Xavier Falcão,  Bianca Martins dos Santos,  Felipe Augusto Soares,  Saulo Hudson Nery Loiola,  Stefani Laryssa Rosa,  Celso Tetsuo Nagase Suzuki, Katia Denise Saraiva Bresciani. Diagnóstico Automatizado: Avances en el Diagnóstico de Infecciones Parasitarias Intestinales en Humanos y Animales. Front Vet Sci. 2021; 8: 715406. São Paulo State University (Unesp), School of Veterinary Medicine, Araçatuba, Brazil.

Resumen

La proximidad cada vez mayor entre personas y animales es motivo de gran preocupación para la salud pública, dado el riesgo de exposición a enfermedades infecciosas transmitidas a través de animales, que son portadores de más de 60 agentes zoonóticos. Estas enfermedades, que están incluidas en la lista de Enfermedades Tropicales Desatendidas, causan pérdidas en países con climas tropicales y subtropicales, y en regiones con climas templados. De hecho, afectan a más de mil millones de personas en todo el mundo, una gran proporción de las cuales están infectadas por uno o más helmintos parásitos, lo que provoca pérdidas anuales de miles de millones de dólares. Se están realizando varios estudios en busca de diagnósticos diferenciados, más sensibles y con menos errores. Estos estudios, que involucran el examen automatizado de parásitos intestinales, aún enfrentan desafíos que deben superarse para asegurar la correcta identificación de los parásitos. Esto incluye un protocolo que permite la eliminación de la mayoría de los desechos en las muestras, la tinción satisfactoria de las estructuras del parásito y una sólida base de datos de imágenes. Nuestro objetivo aquí es, por tanto, ofrecer una descripción crítica de las técnicas actualmente en uso para el diagnóstico automatizado de parásitos intestinales en muestras fecales, así como los avances en estas técnicas.

Introducción

Las enfermedades infecciosas parasitarias plantean un importante problema de salud pública, particularmente en los países en desarrollo, donde los servicios básicos de saneamiento suelen ser deficientes y las enfermedades se agravan por factores ambientales como la temperatura, el tipo de suelo, las precipitaciones estacionales y el clima general de cada región geográfica.

La proximidad cada vez mayor entre las personas y sus mascotas, que se mantienen como compañía, entretenimiento y apoyo emocional, también aumenta el riesgo de exposición a enfermedades infecciosas, ya que los animales son portadores de más de 60 agentes zoonóticos. A pesar de los avances en herramientas para el manejo y control de enfermedades parasitarias, los veterinarios y otros profesionales de la salud aún consideran muy importante la aparición de parásitos intestinales en animales de compañía.

Estas enfermedades están incluidas en la lista de “Enfermedades Tropicales Desatendidas”, causando pérdidas en países de clima tropical y subtropical y en regiones de clima templado y afectando a más de mil millones de personas, una sexta parte de la población mundial, una gran proporción de las cuales son infectados por uno o más helmintos, causando pérdidas de miles de millones de dólares cada año.

Los agentes responsables de la amebiasis, ascariasis, anquilostomiasis y trichuriasis se encuentran entre los diez parásitos infecciosos más prevalentes en la población humana en todo el mundo. Sin embargo, aunque su tasa de mortalidad es baja, las complicaciones son comunes y muchos casos requieren hospitalización.

Malabsorción, diarrea, hemorragia, el deterioro de la capacidad de trabajo, la reducción de la tasa de crecimiento y el deterioro de las habilidades cognitivas son problemas sociales y de salud graves vinculados a las infecciones parasitarias intestinales que causan graves cargas económicas a las poblaciones.

Los parásitos gastrointestinales son comunes en perros y gatos y pueden causar daños importantes en el tracto gastrointestinal, aunque algunos animales pueden ser asintomáticos. Los endoparásitos más comunes de perros y gatos, que pueden ser fuente de transmisión a humanos y se consideran zoonóticos y de preocupación para la salud pública, son Giardia spp., Toxocara spp. y Ancylostoma spp.

La giardiasis puede ser asintomática, pero también puede causar diarrea aguda o crónica, además de retraso en el crecimiento en humanos y animales, así como disminución de las funciones cognitivas y fatiga crónica. También puede conducir a trastornos gastrointestinales funcionales posinfecciosos, como el síndrome del intestino irritable y la dispepsia funcional.

Los parásitos del género Toxocara causan infecciones que muchas veces son asintomáticas, pero cuando sus larvas migran desde el intestino delgado al torrente sanguíneo, llegan a los tejidos y provocan el síndrome denominado Visceral Larva Migrans (VLM), que puede migrar a los ojos y provocar Síndrome de Larva Migratoria Ocular (OLM). Otras patologías asociadas a este parásito son la neurotoxocariasis y la toxocariasis encubierta. Los órganos comúnmente afectados son el hígado, los pulmones, el corazón, el cerebro y los ojos, lo que provoca una intensa respuesta inflamatoria, eosinofilia y altos niveles de IgE total.

Además, los parásitos de las especies Ancylostoma braziliense y Ancylostoma caninum pueden causar Larva Migrans Cutánea , con larvas infectantes que penetran en la piel y se trasladan a la dermis, causando inflamación con prurito severo......

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898- Q/A Rol del bioquímico clínico en investigación y ciencias aplicadas

Q&A: Moderators: Christopher Farnsworth, Zhen Zhao, Experts: Fred Apple, Paul Collinson, Mari L DeMarco, Ann Gronowski, David B. Sacks, Yusheng Zhu. Rol crítico del laboratorista clínico en la investigación traslacional y las ciencias aplicadas: percepciones y experiencias de los expertos. Oxford Academic Clin Chem, 2022; 68 (7): 877–883. Clinical Pathology & Laboratory Medicine, Weil Cornell Medical College, New York, NY, USA.

Introducción

Los laboratoristas clínicos han estado a la vanguardia de la traducción de la ciencia a la práctica clínica, desempeñando papeles cruciales en el desarrollo de técnicas, instrumentación y tecnologías que ayudan en la atención del paciente. Algunos avances notables de los laboratoristas incluyen el descubrimiento del método Jaffe para medir la creatinina, el método Folin-Wu para determinar las concentraciones de glucosa en sangre y el instrumento de análisis volumétrico de gas de dióxido de carbono de Van-Slyke. Más recientemente, los laboratoristas han sido fundamentales en el desarrollo de ensayos para la detección de lesiones miocárdicas, enfoques basados ​​en la informática para detectar errores de laboratorio y han estado a la vanguardia de los enfoques de diagnóstico basados ​​en la ómica. En definitiva, los laboratoristas clínicos han sido esenciales para el avance de la medicina y para brindar servicios oportunos,

El laboratorio clínico de hoy en día se ve radicalmente diferente de los laboratorios de épocas anteriores. La gran mayoría de las pruebas desarrolladas en laboratorio han sido reemplazadas por instrumentos y ensayos aprobados por la FDA de los EE. UU. La implementación de la automatización del laboratorio ha desconcetrado aún más el proceso de prueba y ha eliminado el desarrollo de ensayos de las manos del laboratorista. La nueva estructura de los laboratorios también ha requerido un cambio en la forma en que se capacita a los directores de los laboratorios, requiriendo un mayor énfasis en la regulación y la gestión, a veces en detrimento de la investigación y el desarrollo de métodos. Incluso en las instituciones académicas, los laboratoristas clínicos tienen un tiempo protegido limitado para la investigación. 

El panorama en constante cambio del laboratorio clínico y el papel cada vez más clínico/gerencial plantea preguntas importantes sobre el futuro del laboratorista clínico en la investigación, el desarrollo y la traducción de las pruebas de laboratorio. Además, requiere que las nuevas generaciones de laboratoristas clínicos estén capacitadas y preparadas para satisfacer estas necesidades. En esta sesión de preguntas y respuestas, expertos internacionales comparten sus experiencias en la creación de programas de investigación traslacional y el establecimiento de liderazgo en subespecialidades científicas con el objetivo de determinar el papel futuro del laboratorista clínico en la investigación traslacional.

Preguntas y tópicos a considerar

• ¿Puede compartir su experiencia en la creación de programas de investigación y el establecimiento de liderazgo en especialidades científicas y clínicas específicas.?
• ¿Cómo equilibra las demandas clínicas y administrativas y dedica tiempo a la investigación?
• ¿Cree que los laboratoristas deberían especializarse en un área específica de investigación o ser más diversos en sus esfuerzos de investigación? (¿Cómo estableció y se enfoco en su área de investigación?)
• ¿Cuáles ha encontrado que son las formas más efectivas de realizar colaboraciones en la academia y la industria?
• ¿Cuál cree que será el papel del laboratorio de medicina en la investigación durante los próximos 10 a 20 años?

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897- Enfermedad celiaca en pediatria

Julia María Cabo del Riego y col. Evaluación de la enfermedad celíaca mediante biomarcadores mínimamente invasivos en una población pediátrica española. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(9):5020. Clinical Analysis Laboratory, Department of Inmunology, Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo, España 

Resumen

Antecedentes: El diagnóstico de la enfermedad celíaca (EC) ha mejorado sustancialmente con la disponibilidad de IgA-TG2, Ig-GDP e IgA-EMA altamente sensibles y específicos para EC. The European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN)  publicó em 2012 y actualizó en 2020 los criterios diagnósticos de EC para simplificar el diagnóstico de EC y evitar biopsias en pacientes seleccionados. 

Métodos: Se realizó un estudio prospectivo que incluyó a 5641 pacientes pediátricos (0-16 años) desde enero de 2012 hasta enero de 2019. El diagnóstico de EC se realizó según el algoritmo ESPGHAN. El objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad de los biomarcadores y la relación entre los títulos de TGA-IgA y EMA. 

Resultados: se confirmaron diagnósticos de EC en 113 pacientes: 110 fueron IgA-TG2 positivos y 3 (2,7%) tenían deficiencia de IgA. El diagnóstico se realizó mediante pruebas serológicas en 95 (84,1%) pacientes. Solo 18 (15,9%) pacientes fueron sometidos a biopsia intestinal. Obtuvimos 100% de concordancia entre IgA-EMA y resultados positivos para IgA-TG2 ≥ 10 ULN con título de anticuerpos IgA-EMA ≥ 1:80. 

Conclusiones: Este estudio proporciona evidencia de una correlación positiva entre los niveles séricos de anticuerpos IgA-TG2 y IgA-EMA. El diagnóstico podría garantizarse con la aplicación estricta de valores de IgA-TG2 ≥ 10 LSN (confirmados por estudios posteriores) más la respuesta serológica a la dieta sin gluten (DSG). 

1. Introducción

La enfermedad celíaca (EC) se considera uno de los trastornos relacionados con la alimentación más comunes a lo largo de la vida. Esta es una enfermedad sistémica inmunomediada desencadenada por la exposición al gluten con presentaciones clínicas multifacéticas como manifestaciones gastrointestinales y/o extraintestinales, anticuerpos específicos de EC y enteropatía, cuyo único tratamiento efectivo es una dieta libre de gluten (DLG) de por vida. 

El diagnóstico de la enfermedad ha mejorado sustancialmente con la disponibilidad de anticuerpos transglutaminasa tisular tipo 2 específicos de EC altamente sensibles (IgA-TG2), anticuerpos IgG contra péptidos de gliadina desamidados (IgG-DGP) y anticuerpos antiendomisio IgA (IgA- EMA) con correlaciones entre la atrofia severa de las vellosidades duodenales y los títulos elevados de IgA-TG2 e IgA-EMA.

Uno de los eventos más importantes de los últimos años fue la publicación  the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease en 2012. Estas guías se centraron en simplificar el diagnóstico de EC y evitar la biopsia en pacientes seleccionados. Se recomendó que los niños y adolescentes con síntomas sugestivos de EC e IgA-TG2 ≥10 veces el límite superior de la normalidad, confirmado por positividad de IgA-EMA en una segunda prueba serológica, y con positividad para antígeno leucocitario humano (HLA) haplotipo DQ2 o DQ8 debe diagnosticarse sin biopsia de intestino delgado. En cualquier caso, el diagnóstico debía confirmarse mediante la normalización serológica tras una DLG. Recientemente, se publicaron las pautas actualizadas y ampliadas basadas en la evidencia.

Tras la publicación de las Guías ESPGHAN 2012, nuestro grupo de investigación inició un estudio con el objetivo de aplicar sus guías en una amplia población pediátrica con sospecha de EC, del noroeste de España. Nuestros objetivos fueron: (a) analizar el papel de los marcadores serológicos bioquímicos y genéticos para reducir el número de biopsias realizadas, y (b) establecer los resultados serológicos después de 2 años de una DLG.......

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896- Intervalos de referencia

 Dustin Bunch. Intervalos de referencia modernos. Clinical Laboratory News  Jul.1.2021 

Al desarrollar intervalos de referencia, los laboratorios clínicos deben considerar entre otros factores.  qué fuentes de datos y métodos estadísticos utilizar, 

Históricamente, los laboratorios clínicos se han referido a los intervalos de referencia (IR) como rangos normales y los han desarrollado utilizando muestras de una población "normal o saludable". Sin embargo, este enfoque de IR encuentra rápidamente un obstáculo. A saber: ¿Cómo definimos quién es normal? En la era moderna, definiríamos "normal" lo que es bioquímicamente normal, pero esta es una débil definición , ya que utiliza la lógica circular.

Reconociendo esta deficiencia, la comunidad de laboratorio adoptó el término IR en lugar de rango normal, y en 1987 the International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) publicó una definición detallada de IR, que establece que un IR es "el intervalo creado a partir de una población de referencia que incluye el límite de referencia”. Esta definición más inclusiva permite la determinación de un IR en una población de referencia compuesta por individuos que no están sanos, como aquellos con enfermedades crónicas que afectan gravemente al IR, o pacientes que tienen una elevación crónica que podría oscurecer un evento agudo. Desde que se produjo el cambio de rangos normales a IR, también han surgido diferentes tipos de IR, conocidos como continuos, comunes y personalizados, que afinan aún más el concepto de IR, así como la capacidad de los laboratorios para identificar resultados de pruebas patológicas.

El IR tiene en cuenta las variables del paciente que los médicos conocen, como la edad y el sexo, así como las variables de laboratorio que es poco probable que los médicos conozcan, como qué proveedor y ensayo se utiliza en un laboratorio en particular. Los IR desempeñan un papel fundamental en la atención al paciente al permitir que los médicos interpreten los datos de laboratorio con precisión y vinculen esos datos con la acción clínica. Sin el IR que lo acompaña, un resultado de laboratorio es solo un número. Por lo tanto, es esencial que los laboratorios clínicos establezcan IR que sean precisos y apropiados para sus poblaciones locales de pacientes.

Para facilitar esto, varias organizaciones profesionales han publicado recomendaciones para realizar estudios de IR, incluido the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) y la IFCC. Según el CLSI, el IR se puede determinar a través de dos procesos: métodos directos, que utilizan muestras de pacientes y se consideran el enfoque preferido, y métodos indirectos, que utilizan datos del sistema informático de laboratorio (LIS) o la historia clínica electrónica (EHR) 

Intervalos de referencia directos

La guía actual recomienda desarrollar IR que sean específicos para la población a la que atiende un laboratorio clínico y para el ensayo que está utilizando el laboratorio. Para hacer esto con el método directo, los laboratorios deben usar muestras de una población de pacientes "saludables". Estas muestras pueden provenir de pacientes que fueron prospectivamente reclutados, o pueden ser muestras de pacientes almacenados y/o residuales. Los laboratorios pueden confirmar el estado de salud de los participantes del estudio IR con cuestionarios directos en el caso de reclutamiento prospectivo y/o mediante revisión de expedientes. El objetivo debe ser recopilar un mínimo de 120 puntos de datos para cada partición, lo cual es necesario para determinar el intervalo de confianza del 90 % alrededor de un IR Las particiones pueden incluir sexo, edad, etapa de Tanner y día del ciclo menstrual, por nombrar algunas.

Hay tres obstáculos comunes para determinar el IR Directo que los laboratorios suelen encontrar: no poder reclutar suficientes personas para llenar cada partición, una población incorporada que no refleja la población atendida por el laboratorio clínico y los factores preanalíticos que no logran recapitular los que se encuentran en las operaciones estándar................. 

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog, se renuevan el  11 de Julio. 
Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

895- Hepatitis E

Abdullah Tarık Aslan and Hatice Yasemin Balaban. Virus de la hepatitis E: epidemiología, diagnóstico, manifestaciones clínicas y tratamiento. World J Gastroenterol. 2020; 26(37): 5543–5560. Department of Internal Medicine, Gölhisar State Hospital, Burdur 15100, Turkey.

Resumen

El virus de la hepatitis E (HEV) es la quinta forma conocida de hepatitis viral y se reconoció por primera vez como la causa de una epidemia de hepatitis aguda inexplicable a principios de la década de 1980. A nivel mundial, es una de las causas más frecuentes de hepatitis viral aguda. La mayoría de las infecciones por HEV son asintomáticas y conducen a la eliminación espontánea del virus. Entre los ocho genotipos diferentes identificados hasta la fecha, el genotipo 1 de HEV (HEV1), HEV2, HEV3 y HEV4 son los genotipos más frecuentes que causan infecciones en humanos. HEV1 y HEV2 prevalecen en las regiones en desarrollo y pueden provocar brotes a gran escala que se originan en suministros de agua contaminados. También son responsables de la hepatitis grave en pacientes embarazadas y lactantes. Por el contrario, HEV3 y HEV4 son zoonóticos, y la transmisión de estos genotipos a humanos ocurre principalmente a través de la contaminación fecal del agua y el consumo de carne contaminada de animales infectados. Su principal reservorio es el cerdo, y se encuentran principalmente en países desarrollados. Los principales grupos de riesgo para la infección por HEV y sus consiguientes consecuencias adversas son las mujeres embarazadas, los lactantes, las personas mayores, las personas inmunodeprimidas, los pacientes con enfermedades hepáticas crónicas subyacentes y los trabajadores que entran en contacto cercano con animales infectados por HEV. Desde el punto de vista clínico, las infecciones por HEV tienen diversas manifestaciones clínicas que incluyen hepatitis aguda y autolimitada, enfermedad hepática aguda sobre crónica, hepatitis crónica, cirrosis e insuficiencia hepática. Aunque el HEV produce principalmente una infección aguda autolimitada, la infección crónica por HEV puede ocurrir entre pacientes inmunocomprometidos. Además, en la última década se han descrito manifestaciones extrahepáticas asociadas al HEV que afectan a varios órganos, aunque aún queda por demostrar la relación causal de muchas de ellas. La ribavirina y el interferón-alfa son los agentes más utilizados para el tratamiento de las infecciones por HEV con cierto grado de éxito. Sin embargo, la ribavirina está contraindicada en pacientes embarazadas y el interferón-alfa no puede usarse en la mayoría de los receptores de trasplantes. Por lo tanto, existe una necesidad urgente de nuevos compuestos antivirales que sean seguros y efectivos, particularmente para pacientes que tienen contraindicaciones para la ribavirina o el interferón-alfa e infectados por el HEV resistente a la ribavirina. En este artículo de revisión se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando las bases de datos PubMed y MEDLINE, hasta marzo de 2020.

Introducción

El virus de la hepatitis E (HEV) es la causa más común de hepatitis viral aguda en todo el mundo y pertenece a la familia Hepeviridae. A pesar de ser una causa importante de hepatitis y del creciente conocimiento sobre el HEV, su origen sigue siendo oscuro. En 1983, los virólogos rusos Balayan et al visualizaron el virus por microscopía electrónica mientras examinaban una de sus propias heces después de la ingestión de un extracto fecal combinado de soldados infectados.

El HEV es un pequeño virus sin envoltura, de 27 a 34 nm de diámetro, con un genoma de ácido ribonucleico (ARN) monocatenario de sentido positivo. El genoma HEV alberga regiones discontinuas llamadas marcos de lectura abiertos (ORF). Entre estas regiones, ORF1 codifica proteínas no estructurales (funcionales) ( p.ej. ARN polimerasa dependiente de ARN, metiltransferasa), ORF2 codifica la proteína de la cápside viral y ORF3 codifica un canal iónico funcional que tiene funciones importantes en la liberación de partículas virales. El ORF4 recientemente descubierto es único para el genotipo 1 de HEV (HEV1) y desempeña un papel fundamental en el funcionamiento adecuado de la polimerasa de ARN de HEV. La proteína de la cápside codificada por ORF2 es altamente inmunogénica y los anticuerpos contra esta proteína tienen características neutralizantes y protectoras. Por lo tanto, la proteína de la cápside parece ser un objetivo adecuado para el desarrollo de vacunas contra el HEV. La biología molecular de HEV está fuera del alcance de esta revisión. (ver bibliografia 15-16)

Nuestro punto de vista del HEV ha sufrido un cambio dramático en la última década. Anteriormente, se consideraba que HEV estaba limitado a algunos países en desarrollo. Actualmente, se sabe que es endémica como agente infeccioso zoonótico en la mayoría de los países de altos ingresos. Las infecciones por HEV adquiridas localmente (autóctonas) causadas por HEV3 y HEV4 se han convertido en la causa más común de hepatitis viral aguda en varios países desarrollados. El mejor ejemplo de esto es China, donde anteriormente HEV1 era el genotipo más frecuente. Sin embargo, HEV4 ha superado a HEV1 en los últimos años, muy probablemente debido a la mejora de las medidas de saneamiento e higiene.

En esta revisión, nuestro objetivo fue presentar datos contemporáneos sobre la epidemiología, el diagnóstico, las manifestaciones clínicas y el tratamiento de las infecciones por HEV.

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Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

894- Interferencias en inmunoensayos

Brooke Katzman, Nikola A. Baumann. Investigación de interferencias de inmunoensayos.  Mejore sus herramientas de resolución de problemas y evite las pistas falsas. Clin Labor News  April 1, 2022. Central Clinical Laboratory and Central Processing at the Mayo Clinic in Rochester, Minnesota 

Aunque la mayoría de los inmunoensayos contemporáneos son extremadamente robustos y muestran una excelente sensibilidad y especificidad, todavía son susceptibles de interferencias tales como anticuerpos heterófilos o antianimales humanos, vitaminas, suplementos, medicamentos u otras sustancias que interfieren no identificadas en la muestra del paciente. 

Según el tipo de inmunoensayo empleado (competitivo vs sándwich) y el mecanismo de interferencia, los resultados pueden aumentar o disminuir falsamente. Los laboratoristas clínicos y los médicos pueden sospechar interferencias cuando los resultados de las pruebas de laboratorio son inconsistentes con la presentación clínica o con otros hallazgos clínicos o de laboratorio. Es fundamental que los laboratorios tengan la capacidad de detectar y descartar la interferencia del ensayo como fuente de error.

Existen herramientas estándar que el laboratorio puede utilizar para solucionar problemas de resultados falsos. Los enfoques comunes utilizados para descartar una interferencia en el ensayo incluyen: 1) dilución en serie de la muestra para verificar la recuperación del analito tras la dilución; 2) métodos de prueba alternativos para evaluar la comparabilidad de los resultados entre métodos; y 3) kits comercialmente disponibles para pretratar muestras y eliminar posibles interferencias como anticuerpos antianimales o heterófilos o biotina.

Aunque estos enfoques son valiosos, los laboratorios deben considerar varias advertencias y limitaciones. Las estrategias para desarrollar un protocolo de investigación sólido y evitar pistas falsas o resultados engañosos se describen a continuación.

Validación de protocolos de dilución para detectar interferencias en los ensayos

La evaluación de la recuperación del analito tras la dilución de la muestra es una herramienta poderosa para las investigaciones de interferencia. Un patrón común que se observa cuando hay una sustancia que interfiere es que el analito no se recuperará tras la dilución inicial de la muestra. En diluciones posteriores, la concentración del analito, ajustada para la dilución, se estabilizará una vez que la sustancia que interfiere se diluya lo suficiente hasta una concentración en la que no afecte el ensayo. Si el analito no se recupera adecuadamente tras la dilución en serie de la muestra, se debe sospechar de una sustancia que interfiere. 

Sin embargo, los laboratorios necesitan conocer la recuperación esperada en las muestras sin interferencias para interpretar correctamente los resultados. Algunos ensayos no diluyen de forma lineal o son muy sensibles a los efectos de matriz introducidos por el diluyente. El diluyente y el protocolo de dilución deben validarse en muestras de control para establecer la recuperación esperada. 

Lo mejor es seguir las recomendaciones del fabricante para el diluyente cuando sea posible. También es necesario medir la concentración del analito en el diluyente, ya que algunos diluyentes pueden contener analitos medibles, lo que producirá resultados de recuperación engañosos.

En circunstancias normales, la dilución de la muestra se reserva para situaciones en las que la concentración del analito está por encima del rango de medición analítica (RMA). Sin embargo, cuando se utiliza la dilución como herramienta para investigar la interferencia, es posible que el laboratorio deba diluir las muestras con concentraciones de analito mucho más bajas. Además, las diluciones en el extremo inferior del RMA pueden presentar una recuperación deficiente. Independientemente del diluyente elegido,y  el laboratorio debe validar su uso diluyendo las muestras de desecho del paciente con una concentración de analito similar a la de la muestra con sospecha de interferencia para establecer la recuperación esperada.

Métodos de pruebas alternativos para investigar posibles interferencias en el ensayo

El uso de métodos de prueba alternativos puede resultar útil, ya que los fabricantes de ensayos utilizan diferentes anticuerpos y reactivos que, por lo general, no son susceptibles a las mismas interferencias. Si se obtienen resultados significativamente diferentes, es posible que haya una sustancia que interfiera y que afecte a uno de los ensayos.

Al interpretar los resultados obtenidos con métodos alternativos al solucionar una supuesta interferencia, los laboratorios deben comprender cómo se compararían los resultados en muestras de pacientes sin interferencia presente. Por ejemplo, se debe tener en cuenta el sesgo conocido entre dos métodos. El laboratorio debe usar datos de comparación de métodos para establecer el acuerdo esperado entre los métodos y establecer criterios para las diferencias que se considerarían sugestivas de interferencia. Los resultados comparables entre los métodos son una fuerte evidencia de apoyo para descartar la interferencia.

Uso de reactivos y kits comercialmente disponibles para detectar interferencias en los ensayos

Finalmente, las muestras se pueden tratar con reactivos disponibles comercialmente para investigar el potencial de interferencia comparando los resultados obtenidos antes y después del tratamiento. Por ejemplo, se pueden utilizar tubos de bloqueo de anticuerpos heterófilos o reactivos de bloqueo específicos de interferencia de empresas como Scantibodies o Veravas, para eliminar los anticuerpos heterófilos o la biotina de la muestra del paciente.

Sin embargo, el laboratorio debe demostrar que el producto no afecta el ensayo. Los controles negativos (muestras de pacientes de desecho) deben usarse para validar los productos antes o junto con la investigación de la muestra con sospecha de interferencia. Idealmente, el laboratorio también confirmaría que el reactivo elimina la interferencia en un control positivo. Esto es factible para interferencias como la biotina, que se puede agregar a una muestra para crear un control positivo. Sin embargo, esto puede ser imposible para la interferencia de anticuerpos  heterófilos animales o humanos. Una vez que el laboratorio confirma que el tratamiento de la muestra no afecta la medición del analito en las muestras de pacientes de control, el kit comercial puede ser una herramienta útil para la solución de problemas para identificar interferencias mediadas por anticuerpos o biotina.

En colaboración con sus colegas clínicos, los bioquímicos desempeñan un papel fundamental para proporcionar resultados de laboratorio de calidad e investigar resultados de pruebas cuestionables. Si bien la caja de herramientas de solución de problemas del laboratorio incluye técnicas valiosas, se deben considerar detenidamente las limitaciones que rodean a estos experimentos para interpretar adecuadamente los resultados y sacar conclusiones sobre las sustancias que interfieren. La capacidad de descartar con confianza una interferencia en el ensayo y garantizar resultados válidos es tan importante como poder detectar una interferencia en el ensayo.......

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