749- Coagulopatias con el COVID-19

Nickolas Kipshidze,  George Dangas, Christopher J. White,  Nodar Kipshidze, Fakiha Siddiqui,  Christopher R. Lattimer, Charles A. Carter, Jawed Fareed. Coagulopatía viral en pacientes con COVID-19: tratamiento y cuidados. Clin Appl Thromb Hemost. 2020; 26: 1076029620936776. Cardiovascular Research, New York, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY, USA.

Resumen

El COVID-19 ha demostrado ser particularmente desafiante dada la compleja patogénesis del SARS-CoV-2. Los primeros datos han demostrado cómo la respuesta del huésped a este nuevo coronavirus conduce a la proliferación de citocinas proinflamatorias, daño endotelial masivo y manifestaciones vasculares generalizadas. Si bien el SARS-CoV-2 se dirige principalmente al tracto respiratorio superior e inferior, otros sistemas de órganos también se ven afectados. El SARS-CoV-2 depende de 2 receptores de la célula huésped para una unión exitosa: la enzima convertidora de angiotensina 2 y la proteasa transmembrana serina 2. Los informes clínico-patológicos han demostrado asociaciones entre el COVID-19 grave y la coagulopatía viral, lo que resulta en una embolia pulmonar; trombosis venosa, arterial y microvascular; lesión endotelial pulmonar; y complicaciones trombóticas asociadas que conducen al síndrome de dificultad respiratoria aguda. La coagulopatía viral no es nueva, dadas las observaciones similares con el SARS clásico, incluido el consumo de plaquetas, la generación de trombina y el aumento del producto de degradación de fibrina que exhibe un síndrome similar a la coagulación intravascular diseminada manifiesta. El mecanismo o mecanismos específicos detrás de las complicaciones trombóticas en pacientes con COVID-19 aún no se han comprendido completamente. Los anticoagulantes parenterales, como la heparina y las heparinas de bajo peso molecular, se utilizan ampliamente en el tratamiento de pacientes con COVID-19. Más allá de los efectos primarios (anticoagulantes) de estos agentes, pueden presentar efectos antivirales, antiinflamatorios y citoprotectores. Los anticoagulantes orales directos y los agentes antiplaquetarios también son útiles en el tratamiento de estos pacientes. El activador del plasminógeno tisular y otras modalidades fibrinolíticas también pueden ser útiles en el tratamiento general. La trombólisis dirigida por catéter se puede utilizar en pacientes que desarrollan embolia pulmonar. Se requieren más investigaciones para comprender los mecanismos moleculares y celulares involucrados en la patogénesis de las complicaciones trombóticas asociadas a COVID-19.

Introducción

Hay más de 3.8 millones de casos de COVID-19 identificados en todo el mundo, y la carrera para desarrollar posibles vacunas es más importante que nunca. Sin embargo, pasará algún tiempo antes de que una vacuna candidata se haya evaluado en ensayos clínicos bien diseñados. Más importante aún, la inmunización solo protegería contra la propagación de nuevos casos, mientras que las opciones de tratamiento para los casos actuales y futuros se limitan a la atención de apoyo y las terapias experimentales.

Los primeros informes sobre el curso clínico de los pacientes hospitalizados que padecen COVID-19 indican la utilización empírica de varios tratamientos farmacológicos. Estos tratamientos incluyen antivirales que pueden bloquear la unión viral (p. Ej., Anticuerpos monoclonales, bloqueadores del receptor de angiotensina, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina-2 [ACE-2], inhibidores de la proteasa transmembrana serina 2 [TMPRSS2]), inhibir la producción de ARN viral es decir, agentes antivirales directos) o inhiben la liberación de partículas de virión maduras (p. ej., hidroxicloroquina). Otros tratamientos incluyen inmunosupresores destinados a mitigar las reacciones de tipo autoinmune involucradas en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) con neumonitis.

Recientemente, los estudios del curso clínico de los pacientes con COVID-19 han demostrado una incidencia preocupante de coagulopatía viral. El objetivo de este artículo es proporcionar una revisión actualizada de las coagulopatías presentes en los pacientes con COVID-19 con referencia a su impacto en los objetivos moleculares, celulares y orgánicos. Además, también se abordan los enfoques actuales en el manejo de anticoagulantes y otras terapias de apoyo.........

Leer el articulo completo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog  se renuevan dentro de 5 día en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

748- Vacunas SARS-CoV-2 y ...¿posibles problemas ?

John P. Moore, Paul A. Offit,  Punto de vista: Las vacunas contra el SARS-CoV-2 y la creciente amenaza de las variantes virales. JAMA. online January 28, 2021. doi:10.1001/ jama.2021.1114. Division of Infectious Diseases, Children’s Hospital of Philadelphia

En noviembre de 2019, un coronavirus de murciélago hizo su debut en la población humana. Desde ese momento, el virus ha seguido adaptándose, dando como resultado una serie de variantes virales. La pregunta que enfrenta el mundo a principios de 2021 es si estas nuevas variantes escaparán al reconocimiento de la inmunidad inducida por vacunas.

La protección contra la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) está mediada en gran parte por una respuesta inmune dirigida contra el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) p (S)-proteína. La proteína S es responsable de la unión entre el virus y la célula y es el objetivo de los anticuerpos neutralizantes del virus (NAb). Aunque esto no está estrictamente probado, la mayoría de los investigadores de vacunas creen que los NAbs inducidos por la vacunación protegen contra COVID-19. Los NAb se unen a la proteína S en unos pocos sitios, normalmente en o cerca del dominio de unión al receptor (RBD); al hacerlo, los NAb evitan que el virus se una al receptor ACE2 de las células humanas.

Es probable que las variantes de la proteína S que aumentan la cantidad de virus excretado por una persona infectada o que aumentan su afinidad por el receptor ACE2 aumenten la transmisión del virus, un problema importante en el contexto de una pandemia. Además, las mismas alteraciones o similares pueden cambiar la forma de la proteína S y deteriorar o incluso destruir los sitios de unión de NAb. Por tanto, por extrapolación, la eficacia de la vacuna podría verse comprometida. Estas "mutaciones de escape" normalmente surgen cuando el virus es sometido a presión selectiva por anticuerpos que limitan pero no eliminan la replicación viral. En estas condiciones, el virus podría encontrar una manera de escapar de esta presión y restaurar su capacidad para reproducirse de manera más eficiente.

La biología evolutiva está ocurriendo ahora en todo el mundo. El primer cambio importante en las propiedades del SARS-CoV-2 tuvo lugar a principios de la pandemia, alrededor de marzo y abril de 2020, cuando la cepa original fue reemplazada en todo el mundo por una nueva variante llamada D614G.  Se ha demostrado que la mutación relevante en esta variante, que se encuentra en la proteína S, aumenta la eficiencia de replicación y la transmisibilidad del virus.  Aunque esta variante no escapó al reconocimiento de NAbs, fue una advertencia de lo que podría suceder.

En agosto de 2020, otra variante comenzó a extenderse en el Reino Unido (donde la vigilancia de tales eventos es particularmente exhaustiva), y su contribución a la pandemia en ese país aumentó rápidamente desde noviembre de 2020 hasta enero de 2021. A menudo llamada la "cepa del Reino Unido", pero más formalmente conocida como B.1.1.7, esta variante ahora se ha detectado en muchos países, incluido EE. UU. El cambio de secuencia clave en la proteína S se llama N501Y, que nuevamente parece aumentar la transmisibilidad del SARS-CoV-2, aunque de una manera sutilmente diferente de D614G. Sin embargo, con respecto a la protección por vacunación, nuevamente afortunadamente, la ubicación del cambio de N501Y hace que sea poco probable que afecte a la mayoría de los sitios de unión de NAb en el RBD. Por ejemplo, los datos publicados recientemente muestran que las muestras de suero de los receptores de las vacunas de ARNm de Pfizer-BioNTech y Moderna son igualmente efectivas para neutralizar los virus que contienen o carecen del cambio N501Y...........

Leer el articulo completo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog  se renuevan dentro de 2 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

747- Evaluación de pruebas de diagnostico in Vitro

M.M.G. Leeflang , F. Allerberger. Cómo evaluar una prueba de diagnóstico. Clin Microb and Infect 2019; 25: 54e59. Review. Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, University of Amsterdam, The Netherlands and  Division of Public Health, Agency for Health and Food Safety, Vienna, Austria.

Resumen

Antecedentes:  El desarrollo de una prueba de diagnóstico in vitro da una buena idea sobre una herramienta clínicamente relevante que requiere varios pasos, con requisitos más estrictos en cada uno de ellos.

Objetivos:  Este artículo tiene como objetivo resumir las preguntas necesarias que se deben hacer sobre una prueba e ilustrar los diseños de estudio que responden a estas preguntas. También pretendemos relacionar el Regulation (UE) 2017/746 con las necesidades de pruebas de diagnóstico basadas en evidencia, cuando corresponda.

Fuentes:  Utilizamos literatura sobre diagnósticos basados ​​en evidencia, un libro de texto sobre ensayos clínicos en el desarrollo y comercialización de dispositivos médicos y la versión en inglés de la  Regulation 2017/746 of the European Parliament y  the Council on in vitro diagnostic medical devices.

Contenido: La combinación de diferentes usos de las pruebas y diferentes etapas de desarrollo determina las características de prueba requeridas y la idoneidad de los diseños de estudio. En una etapa anterior del desarrollo de la prueba, puede ser crucial saber si una prueba puede diferenciar a las personas enfermas de los controles sanos, aunque esto nos dice poco sobre cómo funcionará una prueba en la práctica. Las etapas posteriores se centran en la precisión diagnóstica de una prueba en una situación clínicamente relevante. Sin embargo, una prueba que distingue perfectamente entre pacientes con y sin una determinada afección aún puede tener poco efecto en los resultados de los pacientes. Por lo tanto, es posible que se necesiten ensayos controlados aleatorios de pruebas, así como un seguimiento posterior a la comercialización.

Trascendencia:  Tanto los investigadores como los usuarios de las pruebas deben ser conscientes de las limitaciones de la precisión de las pruebas de diagnóstico y darse cuenta de que solo está relacionada indirectamente con el estado de salud de las personas.

Introducción 

Cualquier intervención, dispositivo médico o prueba que se utilice en la atención de la salud debería eventualmente ser beneficioso para las personas sometidas a ellos. El uso de una ensayo de diagnóstico por el mero hecho de realizar una prueba puede dar lugar a resultados contradictorios y, por lo tanto, confusos, a un diagnóstico excesivo y a cargas y costos innecesarios. Aunque se puede esperar que una prueba de diagnóstico indique con precisión el riesgo de tener una determinada afección, la prueba debería conducir en última instancia a una mejora del estado de salud de la persona examinada.

En el área de las enfermedades infecciosas, la mayoría de las pruebas clínicas utilizadas para llegar a un diagnóstico serán las llamadas pruebas de uso in Vitro . Estos son dispositivos médicos para el examen de muestras derivadas del cuerpo humano (sangre, esputo, tejido etc) con el fin de proporcionar información sobre el estado actual o futuro de la persona examinada. Estos incluyen perfiles de riesgo, información genética y predicción de la respuesta al tratamiento.

El 5 de abril de 2017, the European Parliament emite el New Regulation (EU) 2017/746 on Diagnostic Medical Devices. Su objetivo es establecer altos estándares de calidad y seguridad para los dispositivos médicos de diagnóstico de uso in vitro, garantizando, entre otras cosas, que los datos generados en los estudios de rendimiento sean fiables y sólidos y que la seguridad de los sujetos que participan en los estudios de rendimiento esté protegida. 

La aprobación de un organismo contralor  será más necesaria que antes y estos  organismos deberán serán sometidos a una estricta revisión por pares de la UE. La evaluación del rendimiento de un dispositivo médico de diagnóstico es un proceso continuo mediante el cual los datos se evalúan y analizan para demostrar la validez científica y el rendimiento analítico y clínico del dispositivo para su propósito previsto según lo declarado por el fabricante. 

El fabricante establecerá y actualizará un plan de evaluación del desempeño siguiendo un procedimiento definido y metodológicamente sólido para demostrar (a) validez científica, (b) desempeño analítico y (c) desempeño clínico. Los datos y las conclusiones extraídas de la evaluación de esos elementos constituyen la prueba clínica del producto. Aunque todavía no está claro cómo deberían ser exactamente estos estudios para ser "metodológicamente sólidos'' o cómo deberían interpretarse los resultados de los tres niveles de evaluación para uso clínico, se establecerán sistemas  que permitan garantizar que los fabricantes empleen transparencia y responsabilidad.

En la mayoría de los países, incluidos los de la Unión Europea, los dispositivos de diagnóstico están regulados de manera diferente a los medicamentos. Si la mejora del estado de salud de una persona es el punto de partida, entonces los requisitos para una prueba médica no deberían ser muy diferentes de los establecidos para medicamentos y productos farmacéuticos. Y los pasos a seguir desde el desarrollo hasta el uso clínico pueden seguir más o menos el mismo enfoque por Fases: desde el desarrollo temprano y el desempeño técnico a través de la precisión de las pruebas de diagnóstico hasta el impacto clínico y la relacion costo/efectividad. El Reglamento de la UE parece centrarse únicamente en las tres primeras etapas, aunque aborda brevemente el seguimiento del desempeño posterior a la comercialización...........

Leer el articulo completo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog  se renuevan dentro de 3 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

746- Citometría de flujo y clasificación celular

Andrea Cossarizza, y 337 Aurores. Directivas para el uso de citometría de flujo y clasificación celular en estudios inmunológicos (segunda edición).Eur J Immunol. 2019; 49(10): 1457–1973 Department of Medical and Surgical Sciences for Children and Adults, Univ. of Modena and Reggio Emilia School of Medicine, Modena, Italy y 337 Instituciones.

Resumen

Estas pautas son un trabajo de consenso de un número considerable de miembros de la comunidad de inmunología y citometría de flujo. Proporcionan la teoría y los aspectos prácticos claves de la citometría de flujo que permiten a los inmunólogos evitar los errores comunes que a menudo socavan los datos inmunológicos. En particular, hay secciones completas de todos los principales tipos de células inmunitarias con tablas útiles que detallan los fenotipos en células murinas y humanas. También se describen las últimas técnicas y aplicaciones de citometría de flujo, con ejemplos de los datos que se pueden generar y, lo que es más importante, cómo se pueden analizar los datos. Además, hay secciones que detallan consejos sobre trucos y trampas que se deben evitar, todo esta escrito y revisado por expertos en el campo, lo que lo convierte en un compañero de investigación esencial.

Introducción

Continuando con mi tema de la anterior directiva, debo decir que las relaciones, siempre tienen períodos en los que la pareja presentan sentimientos encontrados en tre ambos y, finalmente, pueden divorciarse; sin embargo, este no parece ser el caso de la inmunología y la citometría, disciplinas que continúan con un matrimonio muy estable e increíblemente productivo, como lo demuestra la enorme cantidad de publicaciones en casi todas las áreas de la disciplina inmunológica. De hecho, es casi imposible contar los artículos originales, revisiones, resúmenes y comunicaciones de reuniones, y charlas en las que los inmunólogos, desde estudiantes de pregrado hasta premios Nobel, ha medido un parámetro de interés a nivel de una sola célula, orgánulo, incluso molecular. utilizando una de las sofisticadas tecnologías citométricas que estamos discutiendo aquí.

Desafortunadamente, medir lo que sucede en un sistema biológico, comenzando desde el nivel de una sola célula ( 'cito' por célula, 'metría' por medida) no es tan simple como parece y puede conducir a resultados que no siempre son óptimos. En la mayoría de los casos, la citometría de flujo es relativamente fácil de usar y, a menudo, incluso un breve entrenamiento, si no la simple lectura de un manual o un vistazo rápido a un protocolo, permite al investigador usar un citómetro de flujo y comenzar a producir datos. Como ya hemos señalado, paradójicamente, esta es una de las principales debilidades de la citometría. De hecho, un citometrista bien capacitado a menudo puede identificar en artículos publicados aspectos o datos experimentales que deben mejorarse, si no rehacerse por completo. No se puede enfatizar lo suficiente la importancia de controles adecuados, compensación correcta, estrategias de clasificación limpias y bien monitoreadas, análisis, presentación e interpretación correctos de los datos y la descripción de los métodos utilizados.

Es por estas razones, hace unos años, luego de entusiastas discusiones en el  European Congress of Immunology en Vienna, (September 2015), y bajo la dirección del profesor Andreas Radbruch (en ese momento presidente del Comité Ejecutivo de la European Journal of Immunology y actualmente presidente de EFIS, que el Equipo Editorial the European Journal of Immunology) consideró que valía la pena ofrecer a nuestra comunidad pautas para el uso correcto de las técnicas citométricas en el campo de la inmunología. Para ello, pudimos armar un gran equipo de reconocidos expertos que prepararon una primera recopilación de protocolos de interés para nuestra comunidad.

En la versión anterior de las directivas, que fue redactada por 236 científicos de 194 instituciones repartidas por todo el mundo, nos centramos en aspectos fundamentales, incluidos consejos y mejores prácticas sobre cómo estudiar fenotipos celulares complejos, el tipo o la cantidad de moléculas producidas o secretadas después de la estimulación por la población celular de interés, procesos de señalización, diferenciación, proliferación, muerte celular, actividades citotóxicas, interacciones célula-célula, la funcionalidad de orgánulos como las mitocondrias, los diferentes tipos de respuesta inducida contra tumores, la actividad del factor de transcripción, cuantificación de moléculas, absorción de fármacos y eventos raros, sin olvidar las partes relacionadas con la elección de los reactivos, la preparación y/o almacenamiento de las células en análisis, el plan experimental general y, por último, pero no menos importante, el análisis de los datos.......

Leer el articulo completo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog  se renuevan dentro de 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

745- Leucemia linfocítica crónica: actualización 2020

Michael Hallek. Leucemia linfocítica crónica: actualización de 2020 sobre diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento. WYLEY-Am J Hematol. 2019; 94: 1266–128. Department I of Internal Medicine, Universityof Cologne, Center for Integrated OncologyAachen Bonn Köln Düsseldorf, Center of Excellence on “Cellular Stress Responses inAging-Associated Diseases”, Köln, Germ.

Resumen

La leucemia linfocítica crónica (LLC) es la leucemia más común en los países occidentales. La enfermedad se presenta típicamente en pacientes de edad avanzada y tiene un curso clínico muy variable. La transformación leucémica se inicia por alteraciones genómicas específicas que deterioran la apoptosis de las células B clonales.

Diagnóstico: El diagnóstico se establece mediante hemogramas, frotis de sangre e inmunofenotipificación de los linfocitos B circulantes, que identifican una población de células B clonales portadoras del antígeno CD5, así como marcadores típicos de células B.

Pronóstico:  Los dos sistemas de estadificación clínica similares, Rai y Binet, crean información de pronóstico mediante el uso de resultados de exámenes físicos y hemogramas. Varios marcadores biológicos y genéticos también tienen valor pronóstico. Las deleciones del brazo corto del cromosoma 17 (del [17p] ) y/o mutaciones del gen TP53 predicen la resistencia a la quimio-inmunoterapia y un tiempo más corto hasta la progresión, con la mayoría de las terapias dirigidas. Una puntuación de pronóstico internacional integral (LLC‐IPI) integra variables genéticas, biológicas y clínicas para identificar distintos grupos de riesgo de pacientes con LLC.

Terapia:  Solo los pacientes con enfermedad activa o sintomática, o con estadios avanzados de Binet o Rai requieren tratamiento. Cuando está indicado el tratamiento, existen varias opciones para la mayoría de los pacientes con LLC: una combinación de venetoclax con obinutuzumab, ibrutinib en monoterapia o quimioinmunoterapia. Para los pacientes menores de 65 años en buena forma física (en particular cuando se presentan con un gen IGVH mutado), la quimio-inmunoterapia con fludarabina, ciclofosfamida y rituximab sigue siendo una terapia estándar, ya que puede tener potencial curativo. En la recaída, el tratamiento inicial puede repetirse, si el intervalo sin tratamiento supera los 3 años. Si la enfermedad recae antes, se debe cambiar la terapia con un régimen alternativo. Pacientes con un del (17p) o TP53las mutaciones son una categoría diferente de alto riesgo y deben tratarse con agentes dirigidos. Se puede considerar un SCT alogénico en pacientes recidivantes con mutaciones de TP53 o del (17p) , o pacientes que son refractarios a la terapia con inhibidores.

Futuros retos:  Los agentes dirigidos (ibrutinib, idelalisib, venetoclax, obinutuzumab) se usarán cada vez más en combinación para permitir terapias breves, pero potencialmente definitivas, de la LLC. Queda por demostrar que generan un resultado superior en comparación con las monoterapias con inhibidores de la tirosina quinasa de Bruton, que también pueden producir remisiones duraderas. Además, se desconoce la secuenciación óptima de las combinaciones de fármacos. Por lo tanto, los pacientes con LLC deben ser tratados en ensayos clínicos siempre que sea posible.

1 -Introducción y descripción general de la enfermedad

Con una incidencia ajustada por edad de 4,1 /100.000 habitantes en los Estados Unidos, la leucemia linfocítica crónica (LLC) es el tipo más común de leucemia en los países occidentales. Se calculan actualmente más de 15.000 casos recién diagnosticados y aproximadamente 4.500 muertes. La mediana de edad en el momento del diagnóstico es de 72 años. Se ven afectados más pacientes masculinos que femeninos.  A medida que la tasa de incidencia aumenta con la edad, es probable que la prevalencia y la mortalidad de la LLC aumenten aún más debido a los cambios demográficos en la sociedad en las próximas décadas. Además, la proporción de pacientes más jóvenes con LLC en estadio temprano y síntomas mínimos parece aumentar debido a que los análisis de sangre son más frecuentes................

2- Diagnóstico

Esta sección utiliza la última versión de las pautas iwCLL33 (con modificaciones menores); estas pautas ofrecen recomendaciones claras sobre cómo establecer el diagnóstico de LLC. En la mayoría de los casos, el diagnóstico de CLL se establece mediante hemogramas, recuentos diferenciales, frotis de sangre e inmunofenotipificación. La clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de neoplasias hematopoyéticas describe la LLC como linfoma linfocítico leucémico, y solo se distingue del SLL (linfoma linfocítico pequeño) por su apariencia leucémica. La LLC es siempre una enfermedad de las células B neoplásicas, mientras que antes descrita como T‐CLL se ha denominado leucemia prolinfocítica de células T (T‐PLL) .

El diagnóstico de CLL requiere la presencia de mas de 5000 linfocitos B/μL en la sangre periférica durante al menos 3 meses. La clonalidad de los linfocitos B circulantes debe confirmarse mediante citometría de flujo. Las células leucémicas que se encuentran en el frotis de sangre son linfocitos maduros característicamente pequeños con un borde estrecho de citoplasma y un núcleo denso que carece de nucleolos discernibles y que tiene cromatina parcialmente agregada. Estas células pueden encontrarse mezcladas con células más grandes o atípicas, células escindidas o prolinfocitos, que pueden constituir hasta el 55% de los linfocitos sanguíneos. Encontrar prolinfocitos en exceso de este porcentaje favorecería el diagnóstico de leucemia prolinfocítica (PLL de células B) . Las sombras nucleares de Gumprecht, o células manchadas, que se encuentran como restos celulares, son otras características morfológicas que se encuentran en la LLC. ....................

Leer el articulo completo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog  se renuevan dentro de 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

744- Leucemia mieloide crónica en niños y adolescentes

Uma Athale, Nobuko Hijiya, Briana C. Patterson, John Bergsagel, Jeffrey R. Andolina, Henrique Bittencourt, Kirk R. Schultz, Michael J Burke8 Michele S. Redell, E. Anders Kolb, Donna L. Johnston. Manejo de la leucemia mieloide crónica en niños y adolescentes: recomendaciones del Children’s Oncology Group CML Working Group. Cancer. 2019; 66(9): e27827. Division of Hematology/Oncology, McMaster Children’s Hospital at Hamilton Health Sciences, Hamilton, Ontario y otras instituciones.

Resumen

La leucemia mieloide crónica (LMC) representa del 2 al 3% de las leucemias en niños menores de 15 años y 9% en adolescentes de 15 a 19 años. El diagnóstico y el tratamiento de la leucemia mieloide crónica en niños, adolescentes y adultos jóvenes tienen varias diferencias en comparación con los adultos. Esta revisión describe el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad subyacente, así como los desafíos que pueden surgir al tratar la LMC en esta población de pacientes.

Introducción

La leucemia mieloide crónica (LMC) es una enfermedad rara en niños y adolescentes que representa del 2% al 3% de todas las leucemias en niños menores de 15 años y del 9% en adolescentes de 15 a 19 años. La incidencia anual media de LMC en niños menores de 15 años es de 0,6 a 1,0 casos por millón y la de los pacientes de 15 a 19 años es de 2,1 por millón. Dada la rareza de este diagnóstico y datos de ensayos clínicos muy escasas, las recomendaciones actuales de gestión se derivan de estudios o guías de práctica desarrollado para pacientes adultos con LMC. Sin embargo, los niños, adolescentes y adultos jóvenes tienden a tener una presentación clínica más agresiva que los adultos . Datos recientes indican que existen algunas diferencias genéticas en la LMC pediátrica en comparación con la enfermedad del adulto ; por ejemplo, el 60% de los pacientes pediátricos tienen la mutación ASXL1 en comparación con solo el 15% de los adultos. Además, los niños con leucemia mieloide crónica están expuestos a su enfermedad y su terapia durante los períodos de crecimiento y desarrollo, y en la mayoría de los casos se requiere un tratamiento de por vida, durante un período de tiempo mucho más prolongado en comparación con aquellos a los que se les diagnostica a una edad mucho más avanzada; asumiendo que la mayoría de los pacientes requieren terapia de por vida.

Los inhibidores de la tirosina quinasa (TKI) son ahora el estándar de atención para pacientes con LMC en fase crónica. Además de dirigirse a la proteína de fusión de BCR-ABL1, el TKI puede tener una inhibición fuera del objetivo de otras tirosina quinasas como el receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFR), los receptores de factores de crecimiento endotelial vascular (VEGFR), c-KIT, etc. que comparten vías para el crecimiento y el metabolismo óseo y otras funciones endocrinas. Los efectos a largo plazo de los inhibidores de la tirosina quinasa en los niños en desarrollo se desconocen actualmente y es probable que sean diferentes de los que se observan en los adultos. Si bien se buscan terapias más nuevas y seguras para la LMC en niños, es importante definir la seguridad y eficacia de los TKI existentes en los niños. Sin embargo, actualmente no existen pautas basadas en evidencia para el diagnóstico y manejo de la LMC en niños y adolescentes.

El Children’s Oncology Group CML Working Group identificó estas brechas en el manejo de la LCM en niños. En ausencia de pautas pediátricas específicas basadas en evidencia, será importante tener un enfoque uniforme para el manejo de la LMC en niños. Estas recomendaciones permitirán la coherencia en la evaluación, el manejo y el seguimiento de estos pacientes y permitirán la recopilación de información para futuros estudios en niños y adolescentes con LCM-

Diagnóstico de leucemia mieloide crónica en niños y adolescentes

Las pautas de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomiendan las siguientes pruebas en el momento del diagnóstico de CML: antecedentes y examen físico, tamaño del bazo (cm por debajo del margen costal), hemograma completo (CBC)  diferencial, perfil químico, aspirado de médula ósea (BM) y biopsia y RT-PCR cuantitativa (Q-RT-PCR) utilizando escala internacional de sangre periférica En el aspirado las pruebas requeridas incluyen morfología con porcentaje de blastos y basófilos, cariotipo, hibridación fluorescente in situ (FISH) y RT-PCR cualitativa para BCR-ABL1. No se requieren estudios de líquido cefalorraquídeo (LCR) en pacientes con LMC en fase crónica (PC) a menos que esté clínicamente indicado o en pacientes con sospecha de fase blástica (PA). Estas recomendaciones también están respaldadas por el International Berlin Frankfurt Munster (I-BFM) Study Group Chronic Myeloid Leukemia Committee6.).

Leer el articulo original

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog  se renuevan dentro de 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

743- Interacción de medicamentos en las pruebas de laboratorio

Jasmijn A. van Balveren, Wilhelmine P.H.G. Verboeket-van de Venne, Lale Erdem-Eraslan, Albert J. de Graaf , Annemarieke E. Loot, Ruben E.A. Musson, Wytze P. Oosterhuis, Martin P. Schuijt, Heleen van der Sijs, Rolf J. Verheul, Holger K. de Wolf, Ron Kusters, Rein M.J. Hoedemakers.Error de diagnóstico como resultado de interacciones entre medicamentos y pruebas de laboratorio. De Gruyter Diagnosis, 1919; 6 (1): 69–71.  Laboratory for Clinical Chemistry and Haematology, Jeroen Bosch Hospital, Henri Dunantstraat -Hertogenbosch,The Netherlands. 

Introducción

Las pruebas de diagnóstico, como los análisis de laboratorio de los fluidos corporales, representan una parte importante de la atención médica actual. El uso de diagnósticos se está expandiendo y las pruebas son cada vez más complejas. Por lo tanto, la interpretación de las pruebas de diagnóstico se está volviendo más complicada, especialmente para los profesionales que no son del laboratorio.

Una fuente común de error de diagnóstico es la falta de conocimiento de la presencia de interacciones entre medicamentos y pruebas de laboratorio (DLTI). La mala interpretación de los resultados de las pruebas puede dar lugar a un diagnóstico erróneo, pruebas de diagnóstico adicionales innecesarias, terapia o seguimiento.

Hay dos categorías principales de DLTI:  interacciones fisiológicas y analíticas. 

Las interacciones fisiológicas son procesos in vivo, en los que los medicamentos afectan los resultados de las pruebas de laboratorio de los pacientes. Los resultados de las pruebas pueden revelar un efecto intencionado o no intencionado de un medicamento. Los efectos previstos de los fármacos generalmente no darán como resultado una mala interpretación del diagnóstico, por ejemplo, una elevación de los niveles de tiroxina libre debido al tratamiento con levotiroxina. Sin embargo, el efecto no deseado de los fármacos a menudo puede llevar a confusión en el diagnóstico. Un claro ejemplo de un efecto no intencionado de los fármacos es un nivel elevado de cromogranina A por los inhibidores de la bomba de protones (IBP) prescritos con frecuencia. Un nivel elevado de cromogranina A puede ser indicativo de la actividad de un tumor neuroendocrino. Este ejemplo ilustra que las molestias y los gastos innecesarios podrían haberse evitado si esta interacción fisiológica involuntaria se hubiera reconocido rápidamente.

Las interacciones analíticas son procesos in vitro. En estos casos, las interacciones entre medicamentos y pruebas de laboratorio perturban el proceso analítico, lo que puede tener un impacto clínico negativo importante, ya que los resultados de las pruebas de laboratorio afectadas pueden no reflejar la situación clínica del paciente. Estas interacciones analíticas deben evitarse mediante el uso de un ensayo alternativo, o los sistemas de advertencia deben eliminar las interpretaciones erróneas de las pruebas. Un ejemplo extremo del peligro de una interacción analítica fármaco-prueba es un nivel de glucemia erróneamente elevado que puede ocurrir en pacientes con diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD), porque algunas tiras reactivas de glucosa no pueden distinguir la glucosa de otros azúcares (por ejemplo, icodextrina o maltosa)  presentes en el líquido CAPD. La administración incorrecta de insulina ha tenido consecuencias fatales en varios de estos casos .

Impacto de DLTI en la práctica clínica

El número de DLTI descritos en la literatura es sustancial, aproximadamente 50.000. Por lo tanto, parece necesaria la aplicación de un sistema electrónico experto basado en el conocimiento con información DLTI. Un sistema experto puede enviar mensajes automáticos sobre interacciones basadas en algoritmos, que utilizan datos de los sistemas del laboratorio.

Para construir algoritmos DLTI, la información relevante sobre interacciones es condicional. La información sobre DLTI se puede encontrar en la literatura, pero a menudo se describe de forma fragmentaria y, a veces, incluso se informan efectos contradictorios, es decir, el efecto de un fármaco en una prueba de laboratorio puede provocar un aumento o una disminución de los valores medidos. Por lo tanto, se han introducido varias bases de datos DLTI para proporcionar una descripción general de las interacciones y la literatura disponible correspondiente.

En una revisión de la literatura, sólo se encontraron cuatro estudios sobre el apoyo a las decisiones de DLTI automatizado en la práctica clínica. El valor añadido del sistema se evaluó mediante encuestas exhaustivas entre los médicos que recibieron mensajes DLTI en dos estudios  y una evaluación retrospectiva de los informes de los pacientes por un panel de expertos en un estudio Los estudios han demostrado una prevalencia del 43% de DLTI en pacientes hospitalizados; dependiendo de la sala y hasta el 11% de los resultados de las pruebas endocrinológicas...... ..

Leer el articulo completo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog  se renuevan dentro de 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina