Michael Hallek. Leucemia linfocítica crónica: actualización de 2020 sobre diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento. WYLEY-Am J Hematol. 2019; 94: 1266–128. Department I of Internal Medicine, Universityof Cologne, Center for Integrated OncologyAachen Bonn Köln Düsseldorf, Center of Excellence on “Cellular Stress Responses inAging-Associated Diseases”, Köln, Germ.
Resumen
La leucemia linfocítica crónica (LLC) es la leucemia más común en los países occidentales. La enfermedad se presenta típicamente en pacientes de edad avanzada y tiene un curso clínico muy variable. La transformación leucémica se inicia por alteraciones genómicas específicas que deterioran la apoptosis de las células B clonales.
Diagnóstico: El diagnóstico se establece mediante hemogramas, frotis de sangre e inmunofenotipificación de los linfocitos B circulantes, que identifican una población de células B clonales portadoras del antígeno CD5, así como marcadores típicos de células B.
Pronóstico: Los dos sistemas de estadificación clínica similares, Rai y Binet, crean información de pronóstico mediante el uso de resultados de exámenes físicos y hemogramas. Varios marcadores biológicos y genéticos también tienen valor pronóstico. Las deleciones del brazo corto del cromosoma 17 (del [17p] ) y/o mutaciones del gen TP53 predicen la resistencia a la quimio-inmunoterapia y un tiempo más corto hasta la progresión, con la mayoría de las terapias dirigidas. Una puntuación de pronóstico internacional integral (LLC‐IPI) integra variables genéticas, biológicas y clínicas para identificar distintos grupos de riesgo de pacientes con LLC.
Terapia: Solo los pacientes con enfermedad activa o sintomática, o con estadios avanzados de Binet o Rai requieren tratamiento. Cuando está indicado el tratamiento, existen varias opciones para la mayoría de los pacientes con LLC: una combinación de venetoclax con obinutuzumab, ibrutinib en monoterapia o quimioinmunoterapia. Para los pacientes menores de 65 años en buena forma física (en particular cuando se presentan con un gen IGVH mutado), la quimio-inmunoterapia con fludarabina, ciclofosfamida y rituximab sigue siendo una terapia estándar, ya que puede tener potencial curativo. En la recaída, el tratamiento inicial puede repetirse, si el intervalo sin tratamiento supera los 3 años. Si la enfermedad recae antes, se debe cambiar la terapia con un régimen alternativo. Pacientes con un del (17p) o TP53las mutaciones son una categoría diferente de alto riesgo y deben tratarse con agentes dirigidos. Se puede considerar un SCT alogénico en pacientes recidivantes con mutaciones de TP53 o del (17p) , o pacientes que son refractarios a la terapia con inhibidores.
Futuros retos: Los agentes dirigidos (ibrutinib, idelalisib, venetoclax, obinutuzumab) se usarán cada vez más en combinación para permitir terapias breves, pero potencialmente definitivas, de la LLC. Queda por demostrar que generan un resultado superior en comparación con las monoterapias con inhibidores de la tirosina quinasa de Bruton, que también pueden producir remisiones duraderas. Además, se desconoce la secuenciación óptima de las combinaciones de fármacos. Por lo tanto, los pacientes con LLC deben ser tratados en ensayos clínicos siempre que sea posible.
1 -Introducción y descripción general de la enfermedad
Con una incidencia ajustada por edad de 4,1 /100.000 habitantes en los Estados Unidos, la leucemia linfocítica crónica (LLC) es el tipo más común de leucemia en los países occidentales. Se calculan actualmente más de 15.000 casos recién diagnosticados y aproximadamente 4.500 muertes. La mediana de edad en el momento del diagnóstico es de 72 años. Se ven afectados más pacientes masculinos que femeninos. A medida que la tasa de incidencia aumenta con la edad, es probable que la prevalencia y la mortalidad de la LLC aumenten aún más debido a los cambios demográficos en la sociedad en las próximas décadas. Además, la proporción de pacientes más jóvenes con LLC en estadio temprano y síntomas mínimos parece aumentar debido a que los análisis de sangre son más frecuentes................
2- Diagnóstico
Esta sección utiliza la última versión de las pautas iwCLL33 (con modificaciones menores); estas pautas ofrecen recomendaciones claras sobre cómo establecer el diagnóstico de LLC. En la mayoría de los casos, el diagnóstico de CLL se establece mediante hemogramas, recuentos diferenciales, frotis de sangre e inmunofenotipificación. La clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de neoplasias hematopoyéticas describe la LLC como linfoma linfocítico leucémico, y solo se distingue del SLL (linfoma linfocítico pequeño) por su apariencia leucémica. La LLC es siempre una enfermedad de las células B neoplásicas, mientras que antes descrita como T‐CLL se ha denominado leucemia prolinfocítica de células T (T‐PLL) .
El diagnóstico de CLL requiere la presencia de mas de 5000 linfocitos B/μL en la sangre periférica durante al menos 3 meses. La clonalidad de los linfocitos B circulantes debe confirmarse mediante citometría de flujo. Las células leucémicas que se encuentran en el frotis de sangre son linfocitos maduros característicamente pequeños con un borde estrecho de citoplasma y un núcleo denso que carece de nucleolos discernibles y que tiene cromatina parcialmente agregada. Estas células pueden encontrarse mezcladas con células más grandes o atípicas, células escindidas o prolinfocitos, que pueden constituir hasta el 55% de los linfocitos sanguíneos. Encontrar prolinfocitos en exceso de este porcentaje favorecería el diagnóstico de leucemia prolinfocítica (PLL de células B) . Las sombras nucleares de Gumprecht, o células manchadas, que se encuentran como restos celulares, son otras características morfológicas que se encuentran en la LLC. ....................
