Williams, Brittney ; Zou, Lin MD, Pittet, Jean-Francois ; Chao, Wei. Coagulopatía inducida por sepsis: resumen de la fisiopatología, presentación clínica, diagnóstico y estrategias de tratamiento. Anesthesia & Analgesia 2024; 138(4): 696-711. Division of Cardiothoracic Anesthesia, Department of Anesthesiology, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, Maryland
Resumen
La hemostasia fisiológica es un equilibrio entre las vías procoagulantes y anticoagulantes, y en la sepsis, este equilibrio se altera, lo que resulta en la generación sistémica de trombina, alteración de la actividad anticoagulante y supresión de la fibrinólisis, una afección denominada coagulopatía inducida por sepsis (SIC). La SIC es una complicación común, presente en el 24% de los pacientes con sepsis y el 66% de los pacientes con choque séptico, y a menudo se asocia con malos resultados clínicos y alta mortalidad. Estudios preclínicos y clínicos recientes han generado nuevos conocimientos sobre la patogénesis molecular de la SIC. En este artículo, analizamos la patofisiología compleja de la SIC con un enfoque en el papel de la señalización inmune innata procoagulante en la activación hemostática: producción de factor tisular, generación de trombina, endoteliopatía y funciones antitrombóticas deterioradas. También revisamos las presentaciones clínicas de la SIC, el sistema de puntuación diagnóstica y las pruebas de laboratorio, el estándar actual de atención y los ensayos clínicos que evalúan la eficacia de las terapias anticoagulantes.
Lo que se sabe:
1. La coagulopatía inducida por sepsis (SIC) es un hallazgo común en pacientes sépticos gravemente enfermos y se caracteriza por una inflamación sistémica con activación concomitante de la coagulación.
2 El aumento de la expresión del factor tisular procoagulante a través de monocitos circulantes activados, la formación de una trampa extracelular de neutrófilos (NET) que promueve la generación de trombina, una marcada inflamación vascular con lesión endotelial y mecanismos anticoagulantes deteriorados son los eventos centrales en la fisiopatología de la SIC.
Lo que aún se está aprendiendo:
3. La inflamación y la coagulación están íntimamente relacionadas, y aún se está dilucidando cómo la activación inmune innata persistente conduce a una coagulación desregulada en la sepsis.
4. En la SIC, se produce una activación temprana de la coagulación sistémica con disfunción progresiva y aumento de las anomalías de la coagulación que seguirán deteriorándose si no se controlan. Las investigaciones en curso tienen como objetivo identificar los matices de la SIC para mejorar la precisión diagnóstica y lograr una identificación más temprana.
Dirección futura de investigación:
5. El objetivo de las investigaciones en curso es apuntar a las moléculas inflamatorias que median directamente la activación plaquetaria, la producción de factores tisulares y la generación de trombina para modular la coagulopatía y la trombosis en la SIC, sin aumentar el riesgo de sangrado.
6. La investigación clínica futura está dirigida a mejorar las técnicas de diagnóstico para optimizar la estratificación de pacientes con fenotipos de coagulación específicos para terapias anticoagulantes/ antitrombóticas sistémicas.
Introducción
La coagulopatía inducida por sepsis (SIC) es una complicación importante en la sepsis. La SIC está presente en el 24% de los pacientes con sepsis y se asocia con un aumento de dos veces en la mortalidad. La SIC se caracteriza por inflamación sistémica y activación de la coagulación que conduce a trombos microvasculares, alteración de la perfusión orgánica y posterior disfunción orgánica. La SIC a menudo se usa como sinónimo de coagulación intravascular diseminada (CID), pero en la CID, hay una coagulopatía intravascular de consumo manifiesta o macroscópica, lo que significa reducciones significativas en plaquetas, fibrinógeno y factores de coagulación con evidencia clínica de diátesis trombótica y/o hemorrágica. En comparación, la SIC es un tipo de CID no manifiesta, también descrita por una coagulación intravascular sistémica, pero sin consumo macroscópico de plaquetas, fibrinógeno y factores de coagulación, y a menudo previene la coagulopatía descompensada de la CID.
La SIC es una enfermedad compleja desencadenada por interacciones patológicas entre el sistema inmunitario innato y el sistema de coagulación. Sin embargo, la comprensión detallada de las interacciones normales y desreguladas de estos sistemas y sus componentes (para mejorar la precisión diagnóstica y desarrollar terapias dirigidas) representa una importante brecha de conocimiento en la SIC y es el objetivo de la investigación en curso.
Este artículo es una revisión crítica de la literatura sobre la SIC en las siguientes áreas:
(1) la evidencia experimental de moléculas inflamatorias derivadas de patógenos y del huésped vinculadas a la activación hemostática en la sepsis,
(2) el impacto sistémico de las respuestas inmunotrombóticas desreguladas y las presentaciones clínicas resultantes,
(3) los criterios de diagnóstico clínico para la SIC,
(4) las terapias experimentales dirigidas a la coagulación desequilibrada en la SIC, y
(5) las lagunas en nuestro conocimiento de la fisiopatología, la presentación y el manejo de la SIC.
(*) Este blog de bioquímica-clínica está destinado a bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma.
Nueva presentación el 20 de Febrero
Cordiales saludos.
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina