567- Q/A: Redes sociales

Moderador: Amy K. Saenger. Expertos: Michael Berkwits, Simon Carley, Shannon Haymond, Marie Ennis-O’Connor, Jonathan Sherbino, Stephen W. Smith El poder de las redes sociales en medicina y la educación médica: oportunidades, riesgos y recompensas. Clin Chem, 2018; 64(9) 1284–1290. Department of Laboratory Medicine and Pathology, University of Minnesota, Minneapolis, USA.

Tweets. Hashtags. Blogs. Hangouts. Podcasts Wikis. ¿Qué tienen que ver estas redes sociales y su verborrea con la educación, y por qué te debería importar? Las redes sociales se utilizan de forma diaria e incluso por horas como una modalidad para comunicar, educar y aprender de manera rápida y efectiva. Algunas especialidades médicas han adoptado rápidamente las redes sociales, particularmente en los campos de medicina de emergencia, medicina familiar y pediatría. 

Otros campos, incluidos el laboratorio clínico y la patología, han tenido una absorción mucho más lenta que puede correlacionarse directamente con la cantidad de interacción medico-paciente. Las especialidades que tienen una alta tasa de uso también han catalizado la implementación de las redes sociales en la educación médica y el currículo del programa de residencia, y lo utilizaron como una modalidad para incorporar médicos y personal sanitario en todos los niveles. Además, ha alterado la forma en que los médicos y los pacientes acceden a los recursos y al contenido de la educación médica, desplazando y eliminando las barreras geográficas y de ingresos en todo el mundo.

Los bioquímicos y  patólogos tienen la oportunidad única de moverse fuera de las 4 paredes del laboratorio e involucrarse con médicos, residentes e incluso pacientes de una manera que nunca antes se había hecho. Tal vez es hora de que nos comuniquemos más allá de los resultados informados en la historia clínica electrónica, en lugar de discutir el valor y las contribuciones que nuestros laboratorios brindan todos los días. En este artículo, 6 expertos en el campo de las redes sociales comparten sus opiniones sobre el uso, los desafíos y las oportunidades de las mismas.

Preguntas a considerar

1) ¿Cuáles son las formas principales de redes sociales que utiliza desde un punto de vista profesional y educativo, y cuánto tiempo las ha estado usando? ¿Cómo han respondido su profesión y/o colegas (es decir, adoptantes rápidos o lentos) al uso de las redes sociales? ¿Cuáles cree que son los principales factores que contribuyen a esta respuesta?

2) ¿Cuáles son las ventajas de estar activo en las redes sociales, desde un punto de vista educativo o profesional? ¿Cómo ha alterado tu carrera y/o redefinido cómo trabajas a diario?

3) La cantidad de información generada en diferentes modalidades de redes sociales puede ser abrumadora. ¿Qué herramientas están disponibles para procesar cantidades masivas de información?

4) ¿Cuáles cree que son algunos de los principales "lo que se debe y no se debe hacer" al usar las redes sociales?

5) ¿Cuáles son los riesgos involucrados con el uso de las redes sociales desde un punto de vista profesional?

6) Con frecuencia, los casos de los pacientes se presentan en los foros de las redes sociales con fines educativos y, a menudo estos casos incluyen imágenes visuales (por ejemplo, ECG, imágenes). Cuáles son los problemas éticos involucrados con la publicación de información específica sobre un paciente?

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mismos, el uso que le den. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

566- Hipotiroidismo en pediatria

Giuseppe Crisafulli, Romina Gallizzi, Tommaso Aversa, Giuseppina Salzano, Mariella Valenzise, Malgorzata Wasniewska, Filippo De Luca, Giuseppina Zirilli. La evolución de la prueba de función tiroidea en niños con tiroiditis de Hashimoto está estrechamente condicionada por el cuadro bioquímico en el momento del diagnóstico. Ital J Pediatr. 2018; 44: 22. Department of Human Pathology in Adulthood and Childhood, University of Messina, Italy

Resumen

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El objetivo de este comentario es resumir las opiniones destacadas de la literatura sobre las relaciones entre la presentación y los patrones de evolución de la función tiroidea en niños con tiroiditis de Hashimoto (TH). Según los informes más recientes, los niños con TH e hipotiroidismo subclínico (SH) son más propensos al riesgo de desarrollar disfunciones tiroideas graves con el tiempo, en comparación con los que presentan eutiroidismo. En contraste, los niños que presentan TH e hipertiroidismo manifiesto o subclínico tienden a exhibir una resolución definitiva de la fase hipertiroidea en algunos meses, aunque existe una gran variabilidad entre los diferentes individuos. La historia natural del hipotiroidismo franco en los niños con HTA nunca se ha investigado hasta ahora, ya que en estos casos es obligatorio un tratamiento de reemplazo inmediato.

Conclusiones

1) Se puede observar un deterioro del estado de la tiroides con el tiempo, especialmente en los niños que presentan SH, pero también en los que presentan un eutiroidismo;  2) Generalmente se observa una resolución definitiva de la fase hipertiroidea en aquellos que presentan hipertiroidismo manifiesto o subclínico.

Antecedentes

La tiroiditis de Hashimoto (TH) es una enfermedad relativamente común, cuya prevalencia en la infancia se ha reportado en alrededor del 3% y alcanza su punto máximo durante la adolescencia. Es la forma más común de tiroiditis en la edad pediátrica.  En el momento del diagnóstico, los niños con TH son con frecuencia asintomáticos, con una imagen de la función tiroidea que varía desde eutiroidismo (52,1% de los casos) a hipotiroidismo manifiesto (en el 22,2% de los casos) o, más raramente, hipotiroidismo subclínico (SH) (en 19,2% de los casos). Otras motivos de la función tiroidea, que a veces se presentan (6,5% de los casos) en la edad pediátrica en la presentación de la TH, incluyen hipertiroidismo subclínico o manifiesto. También se ha informado de que, al menos entre el 3 y el 4% de los niños con enfermedad de Graves (EG), la aparición de hipertiroidismo puede estar precedida por antecedentes de TA, lo que sugiere la existencia de un continuo entre el TH y la EG, dentro del amplio espectro de trastornos autoinmunes de la tiroides (AITD)..........

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565- Interferencias en pruebas endocrinas

Fabienne Langlois, Jessica Moramarco, Gang He, Bruce R. Carr. Falsely Hormonas esteroides falsamente elevadas en una mujer posmenopáusica debido a interferencia en las pruebas de laboratorio. J Endocr Soc. 2017;1(8):1062–1066. Department of Medicine/Endocrinology, Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke, Quebec , Canada

Resumen   

La interferencia de laboratorio es un inconveniente en las pruebas hormonales, y los médicos deben tener un alto índice de sospecha cuando se enfrentan a resultados bioquímicos discordantes con las manifestaciones clínicas del paciente. Se relata el caso de una mujer posmenopáusica de 62 años que consultó inicialmente a su médico de atención primaria para determinar su labilidad emocional. El análisis de laboratorio mostró niveles notablemente elevados de estradiol, progesterona, testosterona y cortisol en suero total, medidos por inmunoensayo. La investigación adicional no demostró evidencia de efecto de estrógeno en el útero, ni masa suprarrenal o anexa, y ninguna evidencia de síndrome de Cushing. Las técnicas convencionales para desenmascarar la interferencia de laboratorio, como la dilución, la precipitación de antígenos y el uso de un inmunoensayo diferente, no revelaron una posible interferencia de laboratorio. La paciente no tenía ningún factor de riesgo aparente para la interferencia analítica, tales como ausencia de factor reumatoide y anticuerpos heterófilos, pero solo tenían hipergammaglobulinemia monoclonal de IgG leve. En este caso, la espectrometría de masas desenmascaró la falsa elevación de las hormonas esteroides. La interferencia de gammaglobulinas o anticuerpos con el proceso de etiquetado y separación del ensayo podría ser la causa (¿?). En conclusión, reportamos un caso único de múltiples elevaciones de hormonas esteroides debido a la interferencia de laboratorio no enmascarada por espectrometría de masas.

La evaluación de laboratorio es esencial para la evaluación precisa y el cuidado de los pacientes en endocrinología. Cuando los resultados de laboratorio contradicen el cuadro clínico, se debe sospechar una interferencia analítica, un problema desafiante que enfrentan los clínicos. Los errores previos o postanalíticos, así como los errores analíticos directos causados ​​por sustancias endógenas o exógenas, pueden afectar el analito medible en la muestra, lo que lleva a niveles erróneos de hormonas medidos por inmunoensayo. Cada tipo de ensayo es susceptible a diferentes interferencias, y los médicos deben tener un alto índice de sospecha para descubrirlos.

Caso

Presentamos el caso de una mujer de 62 años de edad, remitida a nuestra división de endocrinología para la evaluación de elevación marcada de las hormonas esteroides, incluidos el estradiol, la progesterona, la testosterona y el cortisol. Su médico de atención primaria ordenó pruebas en el contexto de la labilidad y ansiedad del estado de ánimo. El historial médico del paciente incluye diabetes tipo 2 bien controlada e hipertensión. No tiene enfermedad hepática ni autoinmune; Ha sido posmenopáusica desde los 50 años; y no tomó ninguna forma de terapia de reemplazo hormonal, sustancia hormonal o suplemento dietético. La menarquia ocurrió a los 12 años y tuvo un embarazo a los 30 años. Estaba casi asintomática, aparte de un cambio de humor reciente y no presentó ningún sangrado vaginal ni síntomas de hipercortisolismo. Su examen físico fue normal, excepto por la obesidad generalizada moderada; no tenía eritema palmar, ni hiperandrogenismo clínico ni signos de síndrome de Cushing.

Los ensayos repetidos en nuestro centro no confirmaron anomalías múltiples. La tomografía computarizada abdominal, la resonancia magnética y la ecografía pélvica/transvaginal no mostraron evidencia de masa anexial o suprarrenal, y el endometrio era delgado. Los inmunoensayos utilizados para los esteroides fueron inmunoensayos de electroquimioluminiscencia realizados con Roche Cobas e602 (Roche Diagnostic Canada, Laval, Quebec, Canadá)………

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564- Personas trans-genero

Stuart R. Chipkin, Fred Kim, Elsevier Inc. The American Journal of Medicine. 2017; 130(11): 1238–1245. University of Massachusetts School of Public Health and Health Sciences, Valley Medical Group, Amherst, Florence, Mass. MA

Introducción

Las personas transgénero se presentan cada vez más en entornos sociales, empresariales y clínicos. La estimación más reciente de la prevalencia de personas transgénero (o transexuales) en los Estados Unidos es de 1 a 1.4 millones,, que es el doble registrada en 2011. La incidencia de las personas transgénero probablemente no ha cambiado, sino que es su disposición a identificarse lo que ha hecho que el número aumente tan rápidamente. Además, este número todavía representa probablemente una sub-estimación de la realidad.

Temas a considerar en esta presentación

1. Comprender la diferencia entre género, sexo y sexualidad.

2. Los clínicos deben formar parte de un equipo.

3. Realizar una historia clínica completa y un examen físico.

4. Tratamiento hormonal de mujeres trans: estrógenos y antiandrógenos.

5. Pruebas de laboratorio para monitorear en mujeres trans.

6. Tratamiento hormonal para transmen: testosterona.

7. Pruebas de laboratorio para monitorizar transmen.

8. Opciones quirúrgicas

9. Mantenimiento de la salud de la anatomía existente.

10. Logística y recursos.

Conclusiones. Referencias

…………………………………………

5. Pruebas de laboratorio para monitorear transwomen.

El monitoreo de estradiol puede ser útil para determinar el impacto de su dosificación (ver Tabla 4 en el artículo). Se han publicado pautas en the Endocrine Society and World Professional Association of Transgender Health. Pruebas adicionales pueden estar indicadas cuando se aumentan las dosis. Los niveles de testosterona pueden documentar el grado de supresión por estradiol o antiandrógenos. Si los niveles séricos de estradiol se elevan sin un impacto clínico significativo, puede ser útil medir la globulina fijadora de hormonas sexuales. La globulina fijadora de hormonas sexuales es estimulada por el estradiol y los niveles elevados reducen la disponibilidad de estrógenos en los tejidos. Aunque las pautas recomiendan monitorear los niveles de prolactina en mujeres trans que reciben tratamiento médico, el riesgo es probablemente mayor para la ciproterona (no disponible en los Estados Unidos).............

7. Pruebas de laboratorio para monitorizar transmen.

El monitoreo de los niveles de testosterona puede proporcionar información sobre su dosificación (ver Tabla 5 en el artículo). En general, se recomienda la testosterona total porque otras estimaciones de testosterona "libre" o "biodisponible" no están estandarizadas o se deben calcular (ver Paginas relacionadas).  Sin embargo, algunos transmen todavía tendrán niveles elevados de globulina fijadora de hormona sexual en los primeros meses de una terapia hormonal cruzada. El momento de la administración intramuscular de testosterona afectará las decisiones sobre cuándo medir las concentraciones. Si se administra cada 2 semanas, las variaciones en los niveles "pico" (1-4 días), medio ciclo (1 semana) y "valle" (final de 2 semanas) pueden variar. Si los niveles de mitad del ciclo están por encima del límite superior de lo normal o si los niveles mínimos están por debajo del límite inferior de lo normal, se debe dividir la dosis en un intervalo más pequeño (por ejemplo, la mitad de la dosis cada semana) puede ayudar a suavizar las concentraciones séricas. Las preparaciones tópicas de testosterona (gel o parches) generalmente brindan mayor consistencia y menos variabilidad en las concentraciones de testosterona. ........................

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Paginas relacionadas: N° 321 y 508

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563- Muestras venosas en endocrinología

Ryan W. England, Eliza B. Geer, Amy R. Deipolyi. Papel del muestreo venoso en el diagnóstico de trastornos endocrinos.  J Clin Med. 2018 May; 7(5): 114. Interventional Radiology Service, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, USA

Resumen

El muestreo venoso es el estándar de oro para localizar la secreción anormal de hormonas en varios trastornos endocrinos. La indicación más común para la toma de muestras venosas es el estudio de aldosteronismo primario, el síndrome de Cushing dependiente de la ACTH y el hiperparatiroidismo. En manos experimentadas, el muestreo venoso es seguro y preciso. Esta revisión analiza el papel del muestreo venoso en el tratamiento de la enfermedad endocrina, describiendo la anatomía y la fisiopatología subyacentes, ya que la comprensión de estos conceptos es esencial para el éxito técnico y clínico

Introducción

El muestreo venoso es una poderosa herramienta de diagnóstico que sirve como el estándar de oro para localizar varios trastornos endocrinos al tiempo que ayuda en el manejo médico y quirúrgico de estos pacientes. Como estos procedimientos se utilizan con más frecuencia en los centros de atención de todo el mundo, la colaboración entre los equipos de radiología intervencionista, endocrinología, laboratorio  y cirugía es esencial.

Varios trastornos endocrinos requieren un muestreo venoso para su localización. Más del 25% de los estadounidenses se ven afectados por la hipertensión, de los cuales el 15% se debe al aldosteronismo primario (AP). Por lo tanto, aproximadamente 12 millones de personas solo en los EE. UU, tienen hipertensión causada por la AP. El hiperparatiroidismo primario (PHPT) es el tercer trastorno endocrino más común, que afecta a 3 a 4 por 1000 pacientes. La enfermedad de Cushing (EC) o síndrome de Cushing debido a un tumor secretor de ACTH hipofisario, es la causa más común (67%) de la EC endógena y tiene una incidencia de aproximadamente 2 a 3 por millónes/ año. También hay un rol emergente para el muestreo venoso en la enfermedad pancreática, ovárica y de próstata.

Para ayudar en el tratamiento de estas enfermedades, los intervencionistas realizan el muestreo venoso para localizar los sitios de secreción hormonal anormal, utilizando catéteres mínimamente invasivos dirigidos al drenaje venoso de glándulas específicas para el muestreo y el análisis hormonal. El muestreo venoso suprarrenal (AVS) se ha convertido en la prueba estándar de oro para localizar el exceso de aldosterona en la PA, ayudando a la planificación médica y quirúrgica de estos pacientes. Comprender su complejidad es esencial para el manejo de la PA, con una enfermedad bilateral que indica un manejo médico, mientras que la enfermedad unilateral provoca una intervención quirúrgica.

Otra técnica de muestreo venoso, el muestreo bilateral de seno petroso inferior (BIPSS), también es un ensayo de diagnóstico estándar de oro, que se utiliza para localizar la CS en el tratamiento de la enfermedad dependiente de la ACTH. 

También cerca el 5-10% de los pacientes con PHPT que se han sometido a una cirugía regresan con hipercalcemia postoperatoria persistente o recurrente. Para estos pacientes, la muestra venosa paratiroidea (EVP) es la prueba más sensible para localizar el adenoma ectópico o perdido.

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562- Hipercalcemia infantil

Victoria J Stokes,  Morten F Nielsen, Fadil M Hannan, Rajesh V Thakker. Hypercalcemic Disorders in Children. J Bone Miner Res. 2017; 32(11):2157–2170. Academic Endocrine Unit, Radcliffe Department of Medicine, University of Oxford, UK

Resumen

La hipercalcemia se define como una concentración sérica de calcio que es mayor de dos desviaciones estándar por encima de la media normal, que en niños puede variar con la edad y el sexo, reflejando cambios en la fisiología normal en cada etapa de desarrollo. Los trastornos hipercalcémicos en los niños pueden presentar hipotonía, mala alimentación, vómitos, estreñimiento, dolor abdominal, letargo, poliuria, deshidratación, falta de crecimiento y convulsiones. En casos graves, también puede ocurrir insuficiencia renal, pancreatitis y disminución de la conciencia, y los niños mayores y adolescentes pueden presentar síntomas psiquiátricos. Las causas de la hipercalcemia en niños se pueden clasificar como hormonas paratiroideas (PTH), dependientes o PTH independientes, y pueden ser congénitas o adquiridas. La PTH: hipercalcemia independiente, es decir, hipercalcemia asociada con una PTH suprimida, es más frecuente en niños que la hipercalcemia dependiente de PTH. Las causas adquiridas de hipercalcemia independiente de la PTH en niños incluyen hipervitaminosis, trastornos granulomatosos y endocrinopatías. Los síndromes congénitos asociados con hipercalcemia independiente de PTH incluyen hipercalcemia infantil idiopática (IIH), síndrome de William y errores innatos del metabolismo. La hipercalcemia dependiente de PTH generalmente es causada por tumores paratiroideos, que pueden dar lugar a hiperparatiroidismo primario (PHPT) o hiperparatiroidismo terciario, que generalmente se asocia con insuficiencia renal crónica y en el tratamiento de raquitismo hipofosfatémico. Las causas adquiridas de la hipercalcemia dependiente de la PTH en los recién nacidos incluyen la hipocalcemia materna y la oxigenación por membrana extracorpórea. La PHPT suele aparecer como una endocrinopatía no sindrómica y no hereditaria aislada, pero también puede ocurrir como un trastorno hipercalcémico hereditario como hipercalcemia hipocalciúrica familiar, hiperparatiroidismo primario neonatal severo e hiperparatiroidismo primario aislado familiar, y con menos frecuencia, como parte de trastornos sindrómicos complejos hereditarios como neoplasia endocrina múltiple (HEM). Los avances en la identificación de las causas genéticas han dado lugar a una mayor comprensión de las vías biológicas subyacentes y mejoras en el diagnóstico. El tratamiento de la hipercalcemia sintomática incluye intervenciones como líquidos, medicamentos antirresortivos y cirugía de paratiroides. Este artículo presenta un enfoque clínico, bioquímico y genético para investigar las causas de la hipercalcemia pediátrica.  

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