Cristina Suárez, Debbie Nolder, Ana García-Mingo, David A J Moore, Peter L Chiodini. Diagnóstico y control clínico de la enfermedad de Chagas: un desafío creciente en áreas no endémicas. Dove Press- Res Rep Trop Med. 2022; 13: 25–40. Chagas Hub, London, Department of Infection, Barts Health NHS Trust, London, UK.
Resumen
La enfermedad de Chagas (EC) es causada por el parásito Trypanosoma cruzi, y es endémica de América Central, Sur de México y Sur de los Estados Unidos. Es una causa importante de mortalidad y morbilidad precoces, y está asociada con la pobreza y el estigma. Un tercio de los casos evolucionan a miocardiopatía crónica y enfermedad gastrointestinal. La infección se transmite verticalmente y por donación de sangre/órganos y puede reactivarse con inmunosupresión. La identificación de casos requiere programas de concientización y tamizaje dirigidos a la población de riesgo (mujeres en edad reproductiva, donantes, pacientes inmunocomprometidos). El tratamiento con benznidazol o nifurtimox es más efectivo en la fase aguda y previene la progresión a la fase crónica cuando se administra a niños. El tratamiento prenatal de las mujeres reduce, pero no elimina, la transmisión vertical. El tratamiento es mal tolerado, contraindicado durante el embarazo, y tiene poco efecto modificando la enfermedad en la fase crónica. La detección se realiza fácilmente con serología. La migración ha llevado la enfermedad fuera de los países endémicos, donde la transmisión continúa verticalmente y a través de donaciones de sangre y tejidos/órganos. Hay más de 32 millones de migrantes de América Latina que viven en países no endémicos. Sin embargo, la infección está masivamente infra-diagnosticada en este medio debido a la falta de concientización por parte de pacientes, autoridades sanitarias y profesionales. Las políticas de control y detección en la donación de sangre y tejidos han reducido significativamente la transmisión en países endémicos, pero no están universalmente establecidas en el entorno no endémico. La detección prenatal no se realiza comúnmente. Otros desafíos incluyen las dificultades para acceder y retener a los pacientes en el sistema de salud y la falta de financiamiento específico para las intervenciones. Toda estrategia debe ir acompañada de campañas de educación y sensibilización dirigidas a pacientes, profesionales y responsables políticos. La participación de los pacientes y sus comunidades es central y clave para el éxito y debe buscarse de manera temprana y activa. Esta revisión propone estrategias para abordar los desafíos que enfrentan los países no endémicos.
Introducción
La enfermedad de Chagas (EC) o tripanosomiasis americana es una enfermedad parasitaria desatendida asociada con una mortalidad y una morbilidad significativas que incluyen discapacidad a largo plazo, estigma social y un costo de salud mental. Percibida como una enfermedad de los más pobres, esta infección, antes limitada a las zonas rurales de América Latina (AL), ahora se ha propagado a través de la migración a áreas y países no endémicos, donde la transmisión se mantiene por vías no vectoriales. La falta de conciencia individual e institucional, particularmente en países no endémicos, contribuye a perpetuar el ciclo al no identificar a los individuos con la enfermedad o en riesgo de adquirirla, y las oportunidades de tratamiento y prevención.
Esta revisión tiene como objetivo, un enfoque específico en países no endémicos. A saber: 1) resumir el conocimiento actual en epidemiología, diagnóstico, estrategias de tratamiento y prevención en EC; 2) proponer estrategias para implementar programas de detección y tratamiento; y 3) identificar desafíos comunes.
Métodos
Revisión bibliográfica no sistemática de artículos, libros de texto y literatura gris relevantes (documentos de políticas, guías locales y nacionales disponibles, redes sociales y sitios web de pacientes y organizaciones públicas que trabajan con EC). Los autores también describen su propia experiencia en el tratamiento de pacientes con EC y la implementación de un programa de detección y tratamiento en Londres, como miembros del Chagas Hub del Reino Unido.
Epidemiología: Causa, Patogenia y Mecanismos de Transmisión
La EC es causada por el protozoo hemoflagelado Trypanosoma cruzi , que se transmite en áreas endémicas por especies de insectos triatominos succionadores de sangre, activos durante la noche (Triatoma, Panstrongylus, y Rhodnius) que viven en techos y grietas de paredes de casas y estructuras peridomésticas. Las formas flageladas o infectivas del parásito (tripomastigote) son transportadas en la sangre del huésped y adquiridas por el insecto vector durante una ingesta de sangre; el parásito luego se desarrolla en el intestino medio del insecto en epimastigote y más tarde en formas metacíclicas de tripomastigote que se excretan con las heces. Estos se introducen en el huésped a través de roturas en la piel (después o no de una mordedura) o membranas mucosas e invaden las células del huésped donde se dividen intracelularmente para formar nidos de formas de amastigotes no flagelados. Estos pueden permanecer inactivos dentro de las células, pero también pueden revertirse a tripomastigotes y liberarse al torrente sanguíneo, desde donde pueden infectar otras células o ser adquiridos por el insecto vector, cerrando el ciclo. El T. cruzi infecta a una amplia gama de mamíferos domésticos y salvajes que mantienen los ciclos de vida domésticos y silvestres.
El Trypanosoma cruzi responsable de la EC se puede agrupar en siete unidades de tipificación discretas (UTD), linajes genéticos, TcI a TcVI 5 y Tcbat. Los parásitos TcI-TcVI, tradicionalmente asociados con la EC, tienen diversos nichos ecológicos en áreas endémicas y las asociaciones entre el linaje del parásito y la presentación clínica no están claramente definidas. El Tcbat, un linaje encontrado recientemente en un caso humano en Ecuador, está muy relacionado con el clado TcI; sin embargo, se desconoce su significado clínico.
La transmisión implica la adquisición de formas infecciosas del parásito directamente del insecto vector (vectorial) o de la sangre o los tejidos (no vectorial). La transmisión vectorial ocurre en áreas endémicas a través de la contaminación con heces de insectos o picaduras de áreas expuestas de piel erosionada o superficies mucosas, típicamente frotando la piel o el ojo después de una picadura nocturna inadvertida o defecación en o cerca de la conjuntiva. La transmisión oral también es posible a través de la contaminación de alimentos o bebidas por las heces del vector y puede causar brotes. Las vías de transmisión no vectoriales incluyen la madre-feto, a través de transfusiones de sangre, órganos sólidos o trasplante de médula ósea.
La transmisión materno-fetal (congénita) se refiere a la transmisión durante el embarazo y el parto, y ocurre principalmente por vía transplacentaria después del primer trimestre y perinatalmente por contacto con sangre infectada de la madre. La transmisión vertical es un concepto teórico más amplio que también incluye la transmisión pos-natal y se refiere a la perpetuación transgeneracional de la infección a través de mujeres asintomáticas en edad fértil, crónicamente infectadas y no diagnosticadas que pueden transmitir la infección con cada embarazo. La transmisión es similar para los bebés nacidos por vía vaginal y por cesárea, lo que sugiere que la mayoría de la transmisión ocurre antes del parto. Una mujer crónicamente infectada puede potencialmente transmitir el parásito con cada embarazo. El tratamiento de las mujeres antes o entre embarazos reduce, pero no elimina, el riesgo de transmisión......
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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
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Ciudada de Buenos Aires. R. Argentina
