Gupta,
A. K., Cooper, E. A., Haneke, E., Lipner, S. R., Saunte, D. M. L.,
Grover, C., Shemer, et.al. Manejo global de la onicomicosis y los
desafíos en la gestión de los antifúngicos. Journal of
Dermatological Treatment, 2025; 36(1): 2526073. Mediprobe Research
Inc., London, ON, Canada;b Department of Medicine, University of
Toronto, Canada y otras Instituciones
Resumen ChatGemin is 4.5
A
continuación se presenta un resumen exhaustivo, dividido en varias
secciones, y un análisis clínico-laboratorial de los hallazgos, las
metodologías y las implicaciones sistémicas del estudio, tanto para
los profesionales del laboratorio los médicos clínicos.
1.
Introducción: La crisis emergente en la micología superficial
Históricamente,
las infecciones fúngicas superficiales, como la onicomicosis
(infección fúngica de las uñas), se consideraban principalmente
molestias estéticas o problemas clínicos de poca importancia. Sin
embargo, el panorama mundial ha experimentado un cambio drástico y
alarmante. La aparición y rápida diseminación de dermatofitos
altamente transmisibles, recalcitrantes y resistentes debido a
mutaciones puntuales —en particular Trichophyton indotineae
(anteriormente clasificado dentro del complejo T. mentagrophytes/T.
interdigitale )— han obligado a la comunidad médica internacional
a reevaluar las micosis superficiales desde la perspectiva de las
emergencias de enfermedades infecciosas.
La
onicomicosis constituye un importante reservorio anatómico para
patógenos fúngicos. Debido a que la queratina de la uña protege
las hifas incrustadas de la rápida penetración de los fármacos,
los hongos pueden persistir en la placa ungueal durante meses o años,
sometiéndose a una exposición prolongada y subterapéutica a los
antifúngicos. Este entorno es altamente propicio para la selección
de mutantes resistentes a los fármacos. Cuando los médicos tratan
estas infecciones de forma inadecuada o empírica, sin una guía de
laboratorio clara, exacerban inadvertidamente un problema de salud
pública mundial.
Los
autores destacan que la onicomicosis es notoriamente difícil de
curar, presentando altas tasas de fracaso clínico y recaída. A
pesar de la existencia de directrices regionales, la práctica
clínica sigue fragmentada, debido a protocolos geográficamente
inconsistentes, una escasa utilización de los laboratorios de
diagnóstico y una prescripción excesiva y desenfrenada de
antifúngicos sistémicos.
2.
Materiales y métodos: Diseño del estudio y variaciones regionales
Para
evaluar la brecha entre las directrices teóricas y el comportamiento
clínico en el mundo real, los investigadores utilizaron un marco de
metodología dual:
Revisión
informal de la literatura y las guías clínicas: Los autores
recopilaron y analizaron las guías de práctica clínica (GPC)
regionales existentes para la onicomicosis en América del Norte,
Europa, Asia y América Latina, buscando específicamente mandatos
relacionados con la confirmación diagnóstica y los principios de
gestión.
Encuesta
internacional a expertos: Se distribuyó una encuesta en línea a
una red global de dermatólogos y micólogos. La encuesta evaluó
las preferencias diagnósticas en la práctica clínica, la
frecuencia del tratamiento empírico, el acceso a diagnósticos de
laboratorio avanzados y las opciones terapéuticas de primera línea.
La
metodología tenía como objetivo contrastar los hábitos clínicos
reales con los estándares publicados, evaluando hasta qué punto las
prácticas diarias se ajustan a los principios fundamentales de lo antifúngicos (AFS) (por ejemplo, garantizar un diagnóstico micológico preciso
antes de iniciar la terapia sistémica).
3.
Principales hallazgos:lagunas diagnósticas y directrices frente a
la realidad
El
estudio reveló una marcada discrepancia entre lo que recomiendan las
guías clínicas y lo que hacen realmente los médicos.
La
desconexión del diagnóstico
Casi
todas las guías regionales establecen que la terapia antifúngica
sistémica nunca debe iniciarse basándose únicamente en la
inspección visual, dado que afecciones no fúngicas (como la
psoriasis, el liquen plano, los traumatismos y el síndrome de las
uñas amarillas) simulan la onicomicosis hasta en el 50 % de los
casos. A pesar de esto, la encuesta demostró que un porcentaje
significativo de médicos suele omitir la confirmación de
laboratorio. Esta práctica se debe a los largos tiempos de espera
para los cultivos de hongos y a las altas tasas de falsos negativos.
Barreras
para el acceso a los laboratorios
Una
conclusión fundamental del estudio es que los médicos de todo el
mundo se enfrentan a graves limitaciones de recursos. Fuera de los
principales centros académicos, el acceso a métodos de diagnóstico
avanzados, como las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) o los laboratorios de referencia micológica especializados, es
muy restringido. Incluso cuando se dispone de cultivos fúngicos
estándar, el tiempo de espera de 4 a 6 semanas suele llevar a los
médicos a prescribir terapias empíricas para calmar a los pacientes
frustrados.
Vías
de tratamiento subóptimas
Dado
que los mohos no dermatofitos (MND), como Neoscytalidium , Fusarium o
Aspergillus, requieren estrategias terapéuticas completamente
diferentes a las de los dermatofitos comunes, el tratamiento
indiscriminado suele conducir a fracasos clínicos. La encuesta
confirmó que, cuando el tratamiento empírico fracasa, los médicos
a menudo cambian o prolongan los regímenes sistémicos de azoles o
alilaminas sin determinar si el agente causal es un dermatofito
resistente o un MND intrínsecamente no susceptible.
4.
La crisis en la gestión de antifúngicos (AFS) en la onicomicosis
La
gestión del uso de antifúngicos es un enfoque sistemático para
optimizar su utilización con el fin de mejorar los resultados de los
pacientes, minimizar la toxicidad y frenar la aparición de
resistencia. El artículo establece que el manejo de la onicomicosis
representa actualmente un punto débil en las iniciativas globales de
gestión del uso de antifúngicos debido a varios factores
sistémicos:
La
excesiva dependencia de la terbinafina: Durante décadas, la
terbinafina oral ha sido el tratamiento de referencia indiscutible
para la onicomicosis por dermatofitos debido a su acción fungicida,
sus altas tasas de curación micológica y su bajo costo. Sin
embargo, el aumento de cepas de T. indotineae con mutaciones
puntuales en el gen de la escualeno epoxidasa (SQLE) (como
Leu393Phe, Phe397Leu y Gln408Leu) ha comprometido la eficacia de
este fármaco. El artículo señala que la prescripción
indiscriminada y sin supervisión de terbinafina oral para
infecciones de las uñas actúa como un factor de presión evolutiva
que favorece la selección de estas mutaciones específicas.
Periodos
de tratamiento prolongados: A diferencia de las infecciones cutáneas
breves, la onicomicosis requiere meses de terapia oral (generalmente
12 semanas para las uñas de los pies) o hasta un año de terapias
tópicas. Estos plazos prolongados le dan al microorganismo tiempo
suficiente para adaptarse, desarrollar biopelículas o aumentar la
actividad de las bombas de eflujo bajo concentraciones subletales
del fármaco.
La
pieza que falta, las pruebas de sensibilidad: a diferencia de la
bacteriología, donde un cultivo se acompaña habitualmente de un
antibiograma, las pruebas de sensibilidad a los antifúngicos (AST)
para dermatofitos son prácticamente inexistentes en la dermatología
clínica habitual. Los médicos tratan a ciegas, sin tener
conocimiento alguno de las concentraciones mínimas inhibitorias
(CMI) de la cepa infectante.
5.
Implicaciones para el especialista en laboratorio clínico
Para
los especialistas en laboratorios clínicos, los hallazgos de Gupta
et al. (2025) proporcionan una directriz clara: el laboratorio
clínico ya no puede ser un receptor pasivo de recortes de uñas;
debe convertirse en un colaborador activo en la AFS. El estudio
implica varias transformaciones críticas necesarias a nivel de
laboratorio:
Repensando
el algoritmo de diagnóstico
Los
métodos micológicos tradicionales se basan en la microscopía
directa (utilizando hidróxido de potasio [KOH] o agentes
fluorescentes como el blanco de calcoflúor) seguida del cultivo de
hongos en agar dextrosa de Sabouraud (SDA). Si bien el KOH sigue
siendo una excelente herramienta de detección rápida para confirmar
la presencia de elementos fúngicos, el cultivo se ve limitado por su
baja sensibilidad (a menudo entre el 30 % y el 50 %) y sus lentos
ciclos de crecimiento.
Para
fomentar la gestión responsable de los antibióticos, los
laboratorios deben promover y adoptar ensayos de PCR multiplex en
tiempo real . La PCR permite identificar dermatofitos, levaduras y
ciertos microorganismos no dermatofitos directamente a partir de
muestras de uñas en un plazo de 24 a 48 horas, eliminando la demora
de varias semanas que propicia la prescripción empírica.
Cómo
distinguir los patógenos verdaderos de los contaminantes
El
artículo detalla los crecientes desafíos que plantean los
microorganismos no desmineralizados y las levaduras.En el pasado, el
aislamiento de una especie de Aspergillus o Candida a partir de un
recorte de uña se descartaba con frecuencia como contaminación
ambiental. Los especialistas de laboratorio deben aplicar criterios
de diagnóstico estrictos (por ejemplo, verificar la presencia de
estructuras correspondientes mediante microscopía directa y exigir
el aislamiento repetido del mismo microorganismo nodular en muestras
distintas) para confirmar la onicomicosis por microorganismos
nodulares, evitando así tratamientos sistémicos innecesarios o
ineficaces.
Preparación
para la prueba de alergia rutinaria contra dermatofitos
A
medida que la resistencia se extiende a nivel mundial, los
laboratorios clínicos de referencia y regionales deben prepararse
para implementar pruebas de sensibilidad antimicrobiana
estandarizadas para hongos filamentosos, utilizando protocolos como
las metodologías CLSI M38 o EUCAST . La identificación de una
especie de Trichophyton pronto requerirá datos que indiquen si es de
tipo silvestre o si presenta resistencia a terbinafina/azoles, lo que
refleja directamente los flujos de trabajo de la microbiología
clínica.
6.
Conclusiones y direcciones futuras: Un plan para la acción global
El
artículo concluye con un llamado a la acción para la comunidad
médica, bioquímica y científica internacional. Para evitar que la onicomicosis
se convierta en una carga médica y económica intratable, los
autores describen un plan integral:
Directrices
estratificadas según los recursos: Las futuras directrices
internacionales no pueden adoptar un enfoque único para todos.
Deben tener en cuenta las variaciones regionales en el acceso a los
laboratorios y las limitaciones económicas, ofreciendo alternativas
de diagnóstico y tratamiento validadas para los profesionales
clínicos que trabajan en entornos con recursos limitados.
Ampliación
del arsenal terapéutico: Existe una necesidad crítica de ampliar
los ensayos clínicos y explorar terapias combinadas, nuevas
formulaciones tópicas con mayor penetración en las uñas (como
efinaconazol o tavaborol) y nuevos agentes sistémicos (como
fosmanogepix u olorofim) para reducir la dependencia de las
alilaminas y los azoles.
Vigilancia
global de la resistencia: Es fundamental establecer registros
locales y globales de dermatofitos resistentes. La onicomicosis debe
reconocerse como un vector importante para la transmisión
silenciosa de cepas resistentes a otras partes del cuerpo (tiña
corporal, tiña inguinal) y a otras personas.
En
definitiva, Gupta et al. (2025) demuestran que una gestión eficaz de
los antifúngicos en la onicomicosis requiere una mayor integración
de la dermatología clínica y la micología diagnóstica. Ignorar el
laboratorio ya no solo supone una amenaza para los resultados de los
pacientes, sino que contribuye directamente a la creciente crisis
mundial de resistencia a los antimicrobianos.
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Nueva presentación el 04 de Agosto
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
Cordiales saludos.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina
