Gupta, A. K., Cooper, E. A., Haneke, E., Lipner, S. R., Saunte, D. M. L., Grover, C., Shemer, et.al. Manejo global de la onicomicosis y los desafíos en la gestión de los antifúngicos. Journal of Dermatological Treatment, 2025; 36(1): 2526073. Mediprobe Research Inc., London, ON, Canada;b Department of Medicine, University of Toronto, Canada y otras Instituciones
Resumen ChatGemin is 4.5
A continuación se presenta un resumen exhaustivo, dividido en varias secciones, y un análisis clínico-laboratorial de los hallazgos, las metodologías y las implicaciones sistémicas del estudio, tanto para los profesionales del laboratorio los médicos clínicos.
1. Introducción: La crisis emergente en la micología superficial
Históricamente, las infecciones fúngicas superficiales, como la onicomicosis (infección fúngica de las uñas), se consideraban principalmente molestias estéticas o problemas clínicos de poca importancia. Sin embargo, el panorama mundial ha experimentado un cambio drástico y alarmante. La aparición y rápida diseminación de dermatofitos altamente transmisibles, recalcitrantes y resistentes debido a mutaciones puntuales —en particular Trichophyton indotineae (anteriormente clasificado dentro del complejo T. mentagrophytes/T. interdigitale )— han obligado a la comunidad médica internacional a reevaluar las micosis superficiales desde la perspectiva de las emergencias de enfermedades infecciosas.
La onicomicosis constituye un importante reservorio anatómico para patógenos fúngicos. Debido a que la queratina de la uña protege las hifas incrustadas de la rápida penetración de los fármacos, los hongos pueden persistir en la placa ungueal durante meses o años, sometiéndose a una exposición prolongada y subterapéutica a los antifúngicos. Este entorno es altamente propicio para la selección de mutantes resistentes a los fármacos. Cuando los médicos tratan estas infecciones de forma inadecuada o empírica, sin una guía de laboratorio clara, exacerban inadvertidamente un problema de salud pública mundial.
Los autores destacan que la onicomicosis es notoriamente difícil de curar, presentando altas tasas de fracaso clínico y recaída. A pesar de la existencia de directrices regionales, la práctica clínica sigue fragmentada, debido a protocolos geográficamente inconsistentes, una escasa utilización de los laboratorios de diagnóstico y una prescripción excesiva y desenfrenada de antifúngicos sistémicos.
2. Materiales y métodos: Diseño del estudio y variaciones regionales
Para evaluar la brecha entre las directrices teóricas y el comportamiento clínico en el mundo real, los investigadores utilizaron un marco de metodología dual:
Revisión informal de la literatura y las guías clínicas: Los autores recopilaron y analizaron las guías de práctica clínica (GPC) regionales existentes para la onicomicosis en América del Norte, Europa, Asia y América Latina, buscando específicamente mandatos relacionados con la confirmación diagnóstica y los principios de gestión.
Encuesta internacional a expertos: Se distribuyó una encuesta en línea a una red global de dermatólogos y micólogos. La encuesta evaluó las preferencias diagnósticas en la práctica clínica, la frecuencia del tratamiento empírico, el acceso a diagnósticos de laboratorio avanzados y las opciones terapéuticas de primera línea.
La metodología tenía como objetivo contrastar los hábitos clínicos reales con los estándares publicados, evaluando hasta qué punto las prácticas diarias se ajustan a los principios fundamentales de lo antifúngicos (AFS) (por ejemplo, garantizar un diagnóstico micológico preciso antes de iniciar la terapia sistémica).
3. Principales hallazgos:lagunas diagnósticas y directrices frente a la realidad
El estudio reveló una marcada discrepancia entre lo que recomiendan las guías clínicas y lo que hacen realmente los médicos.
La desconexión del diagnóstico
Casi todas las guías regionales establecen que la terapia antifúngica sistémica nunca debe iniciarse basándose únicamente en la inspección visual, dado que afecciones no fúngicas (como la psoriasis, el liquen plano, los traumatismos y el síndrome de las uñas amarillas) simulan la onicomicosis hasta en el 50 % de los casos. A pesar de esto, la encuesta demostró que un porcentaje significativo de médicos suele omitir la confirmación de laboratorio. Esta práctica se debe a los largos tiempos de espera para los cultivos de hongos y a las altas tasas de falsos negativos.
Barreras para el acceso a los laboratorios
Una conclusión fundamental del estudio es que los médicos de todo el mundo se enfrentan a graves limitaciones de recursos. Fuera de los principales centros académicos, el acceso a métodos de diagnóstico avanzados, como las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o los laboratorios de referencia micológica especializados, es muy restringido. Incluso cuando se dispone de cultivos fúngicos estándar, el tiempo de espera de 4 a 6 semanas suele llevar a los médicos a prescribir terapias empíricas para calmar a los pacientes frustrados.
Vías de tratamiento subóptimas
Dado que los mohos no dermatofitos (MND), como Neoscytalidium , Fusarium o Aspergillus, requieren estrategias terapéuticas completamente diferentes a las de los dermatofitos comunes, el tratamiento indiscriminado suele conducir a fracasos clínicos. La encuesta confirmó que, cuando el tratamiento empírico fracasa, los médicos a menudo cambian o prolongan los regímenes sistémicos de azoles o alilaminas sin determinar si el agente causal es un dermatofito resistente o un MND intrínsecamente no susceptible.
4. La crisis en la gestión de antifúngicos (AFS) en la onicomicosis
La gestión del uso de antifúngicos es un enfoque sistemático para optimizar su utilización con el fin de mejorar los resultados de los pacientes, minimizar la toxicidad y frenar la aparición de resistencia. El artículo establece que el manejo de la onicomicosis representa actualmente un punto débil en las iniciativas globales de gestión del uso de antifúngicos debido a varios factores sistémicos:
La excesiva dependencia de la terbinafina: Durante décadas, la terbinafina oral ha sido el tratamiento de referencia indiscutible para la onicomicosis por dermatofitos debido a su acción fungicida, sus altas tasas de curación micológica y su bajo costo. Sin embargo, el aumento de cepas de T. indotineae con mutaciones puntuales en el gen de la escualeno epoxidasa (SQLE) (como Leu393Phe, Phe397Leu y Gln408Leu) ha comprometido la eficacia de este fármaco. El artículo señala que la prescripción indiscriminada y sin supervisión de terbinafina oral para infecciones de las uñas actúa como un factor de presión evolutiva que favorece la selección de estas mutaciones específicas.
Periodos de tratamiento prolongados: A diferencia de las infecciones cutáneas breves, la onicomicosis requiere meses de terapia oral (generalmente 12 semanas para las uñas de los pies) o hasta un año de terapias tópicas. Estos plazos prolongados le dan al microorganismo tiempo suficiente para adaptarse, desarrollar biopelículas o aumentar la actividad de las bombas de eflujo bajo concentraciones subletales del fármaco.
La pieza que falta, las pruebas de sensibilidad: a diferencia de la bacteriología, donde un cultivo se acompaña habitualmente de un antibiograma, las pruebas de sensibilidad a los antifúngicos (AST) para dermatofitos son prácticamente inexistentes en la dermatología clínica habitual. Los médicos tratan a ciegas, sin tener conocimiento alguno de las concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) de la cepa infectante.
5. Implicaciones para el especialista en laboratorio clínico
Para los especialistas en laboratorios clínicos, los hallazgos de Gupta et al. (2025) proporcionan una directriz clara: el laboratorio clínico ya no puede ser un receptor pasivo de recortes de uñas; debe convertirse en un colaborador activo en la AFS. El estudio implica varias transformaciones críticas necesarias a nivel de laboratorio:
Repensando el algoritmo de diagnóstico
Los métodos micológicos tradicionales se basan en la microscopía directa (utilizando hidróxido de potasio [KOH] o agentes fluorescentes como el blanco de calcoflúor) seguida del cultivo de hongos en agar dextrosa de Sabouraud (SDA). Si bien el KOH sigue siendo una excelente herramienta de detección rápida para confirmar la presencia de elementos fúngicos, el cultivo se ve limitado por su baja sensibilidad (a menudo entre el 30 % y el 50 %) y sus lentos ciclos de crecimiento.
Para fomentar la gestión responsable de los antibióticos, los laboratorios deben promover y adoptar ensayos de PCR multiplex en tiempo real . La PCR permite identificar dermatofitos, levaduras y ciertos microorganismos no dermatofitos directamente a partir de muestras de uñas en un plazo de 24 a 48 horas, eliminando la demora de varias semanas que propicia la prescripción empírica.
Cómo distinguir los patógenos verdaderos de los contaminantes
El artículo detalla los crecientes desafíos que plantean los microorganismos no desmineralizados y las levaduras.En el pasado, el aislamiento de una especie de Aspergillus o Candida a partir de un recorte de uña se descartaba con frecuencia como contaminación ambiental. Los especialistas de laboratorio deben aplicar criterios de diagnóstico estrictos (por ejemplo, verificar la presencia de estructuras correspondientes mediante microscopía directa y exigir el aislamiento repetido del mismo microorganismo nodular en muestras distintas) para confirmar la onicomicosis por microorganismos nodulares, evitando así tratamientos sistémicos innecesarios o ineficaces.
Preparación para la prueba de alergia rutinaria contra dermatofitos
A medida que la resistencia se extiende a nivel mundial, los laboratorios clínicos de referencia y regionales deben prepararse para implementar pruebas de sensibilidad antimicrobiana estandarizadas para hongos filamentosos, utilizando protocolos como las metodologías CLSI M38 o EUCAST . La identificación de una especie de Trichophyton pronto requerirá datos que indiquen si es de tipo silvestre o si presenta resistencia a terbinafina/azoles, lo que refleja directamente los flujos de trabajo de la microbiología clínica.
6. Conclusiones y direcciones futuras: Un plan para la acción global
El artículo concluye con un llamado a la acción para la comunidad médica, bioquímica y científica internacional. Para evitar que la onicomicosis se convierta en una carga médica y económica intratable, los autores describen un plan integral:
Directrices estratificadas según los recursos: Las futuras directrices internacionales no pueden adoptar un enfoque único para todos. Deben tener en cuenta las variaciones regionales en el acceso a los laboratorios y las limitaciones económicas, ofreciendo alternativas de diagnóstico y tratamiento validadas para los profesionales clínicos que trabajan en entornos con recursos limitados.
Ampliación del arsenal terapéutico: Existe una necesidad crítica de ampliar los ensayos clínicos y explorar terapias combinadas, nuevas formulaciones tópicas con mayor penetración en las uñas (como efinaconazol o tavaborol) y nuevos agentes sistémicos (como fosmanogepix u olorofim) para reducir la dependencia de las alilaminas y los azoles.
Vigilancia global de la resistencia: Es fundamental establecer registros locales y globales de dermatofitos resistentes. La onicomicosis debe reconocerse como un vector importante para la transmisión silenciosa de cepas resistentes a otras partes del cuerpo (tiña corporal, tiña inguinal) y a otras personas.
En definitiva, Gupta et al. (2025) demuestran que una gestión eficaz de los antifúngicos en la onicomicosis requiere una mayor integración de la dermatología clínica y la micología diagnóstica. Ignorar el laboratorio ya no solo supone una amenaza para los resultados de los pacientes, sino que contribuye directamente a la creciente crisis mundial de resistencia a los antimicrobianos.
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Nueva presentación el 04 de Agosto
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
Cordiales saludos.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina
