William E. Winter, MD ¿Qué fuentes de glucosa deben utilizarse para una prueba de tolerancia oral a la glucosa? ADLM-CLN- Asuntos judiciales. Bench Matters: Nov/Dec 2024. Department of Pathology at the University of Florida in Gainesville, Florida.
Si un paciente presenta signos clínicos de diabetes mellitus (DM), como poliuria, polidipsia o pérdida de peso involuntaria, el diagnóstico de DM se confirma una vez que se confirma la hiperglucemia o una crisis diabética (por ejemplo, cetoacidosis diabética o estado hiperglucémico hiperosmolar). En pacientes sintomáticos, la hiperglucemia se define como una glucemia plasmática aleatoria (GP) de ≥200 mg/dL, una GP en ayunas de ≥126 mg/dL, una GP a las 2 horas durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) de 75 g de ≥200 mg/dL o un nivel de hemoglobina A1c de ≥6,5 %.
En pacientes asintomáticos, la diabetes mellitus se diagnostica cuando se confirma la hiperglucemia mediante dos pruebas diferentes realizadas el mismo día o en días distintos. Los criterios para definir la hiperglucemia son los mismos que para los pacientes sintomáticos, con la excepción de que no se utilizan mediciones aleatorias de glucosa plasmática en individuos asintomáticos.
En personas no embarazadas, la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) se realiza tras un ayuno nocturno. Se obtiene una muestra de glucosa plasmática en ayunas (GPA), seguida de la ingesta de 75 gramos de glucosa en ≥300 ml de agua en no más de 5 minutos. Dos horas después de comenzar la prueba de tolerancia a la glucosa, se recoge la muestra de glucosa plasmática a las 2 horas. Los niños reciben 1,75 gramos de glucosa por kilogramo, hasta un máximo de 75 gramos.
Durante la prueba, los participantes no deben fumar, comer ni realizar actividad física. Deben suspender la medicación matutina hasta que finalice la prueba. El paciente debe gozar de buena salud, ya que una enfermedad reciente, el estrés, la hospitalización o la cirugía pueden provocar resultados falsamente anormales.
La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) rara vez se utiliza para detectar la diabetes mellitus tipo 2, a menos que el paciente presente una hemoglobinopatía o una menor supervivencia de los glóbulos rojos. Lo más habitual es que la detección de la diabetes mellitus tipo 2 se realice mediante la medición de la hemoglobina glicosilada (HbA1c).
Si se diagnostica DM en el primer trimestre del embarazo, se considera DM preexistente (generalmente DM tipo 2). El diagnóstico de DM en el segundo o tercer trimestre [diabetes mellitus gestacional (DMG)] se aborda de varias maneras. Se recomienda la detección de DMG entre las 24 y 28 semanas de gestación. Tradicionalmente, se mide una glucemia posprandial a la hora después de una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 50 gramos. Si la glucemia posprandial a la hora es ≥130 mg/dL o ≥140 mg/dL, según la elección del médico, se realiza una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 100 gramos, de 3 horas y de cuatro puntos. Para la prueba de detección de 50 gramos, la paciente no necesita estar en ayunas.
Para la PTOG de 3 horas, se diagnostica GDM si se cumplen o superan dos de los siguientes puntos de corte de Carpenter-Coustan: en ayunas, 95 mg/dL; a la hora, 180 mg/dL; a las dos horas, 155 mg/dL; o a las tres horas, 140 mg/dL. Alternativamente (sin la prueba de detección de 50 gramos), se puede realizar una PTOG de 75 gramos, de dos horas y tres puntos, y se diagnostica GDM si se cumple o supera alguno de los siguientes umbrales: en ayunas 92 mg/dL, a la hora 180 mg/dL o a las dos horas 153 mg/dL. La hemoglobina A1c no se utiliza para la detección de GDM.
Desafíos relacionados con la reproducibilidad y la estandarización
La clasificación de pacientes como normoglucémicos, prediabéticos o hiperglucémicos mediante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) presenta una variabilidad significativa. Por ello, es fundamental que los profesionales de laboratorio que realizan las PTOG estandaricen el procedimiento.
Existe un debate constante sobre el tipo de azúcar que debe utilizarse en la prueba. La única forma aceptable de glucosa para una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) es la glucosa diluida en agua, con una concentración máxima de aproximadamente 0,33 g/ml. Existen diversas bebidas de glucosa comerciales, a menudo llamadas "glucolas", disponibles en porciones de 50 g, 75 g y 100 g.
Desafortunadamente, a muchos pacientes, especialmente a las embarazadas, les producen náuseas las bebidas con glucosa. Por consiguiente, algunos investigadores han explorado fuentes alternativas de glucosa, como las gominolas (amplia categoría de dulces masticables a base de gelatina o goma) o el regaliz. Sin embargo, la composición de azúcares (p.ej.,glucosa, fructosa, sacarosa o lactosa) y el tamaño de los caramelos varían ampliamente, lo que hace que la reproducibilidad sea inaceptable.
Un pequeño estudio mostró que las gominolas tenían menor sensibilidad que las pruebas de tolerancia a la glucosa tradicionales. De manera similar, en estudios anteriores, las gominolas también demostraron ser menos sensibles. En dos estudios separados con 20 mujeres embarazadas cada uno, Racusin et al. encontraron que el regaliz era una alternativa aceptable a la glucosa en las pruebas de diabetes gestacional. Sin embargo, se necesitan más datos antes de que se puedan justificar las fuentes de azúcar distintas de la glucosa.
Implicaciones y soluciones médico-legales
El uso de fuentes de glucosa no validadas para la detección de la diabetes gestacional conlleva importantes riesgos médico-legales. Si se utilizan caramelos y se obtiene un resultado falso negativo, retrasando el diagnóstico, sería difícil justificar su uso como herramienta diagnóstica adecuada. El riesgo de un diagnóstico erróneo exige el uso de fuentes de glucosa validadas y fiables para las pruebas.
Algunos pacientes expresan preocupación por los colorantes y saborizantes artificiales presentes en las bebidas de glucosa. Para abordar estas inquietudes, existen opciones sin colorantes ni saborizantes, como Fresh Test. Sin embargo, antes de recurrir a alternativas más costosas, la experiencia de los pacientes con las bebidas de glucosa estándar puede mejorarse enfriándolas, diluyéndolas o bebiéndolas lentamente durante 5 minutos, el tiempo máximo permitido para su consumo.
Conclusión: las bebidas que contienen glucosa (como la glucola o Fresh Test) son las únicas adecuadas para realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG); si bien la PTOG dista mucho de ser perfecta, sigue siendo una herramienta diagnóstica estándar que requiere una preparación preanalítica minuciosa.
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Nueva presentación el 22 de Septiembre.
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
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Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina
