240- Urianalisis en un ED

Daniel J. Pallin, Clare Ronan, Kamaneh Montazeri, Katherine Wai, Allen Gold, Siddharth Parmar, and Jeremiah D. Schuur.  El análisis de orina en ED. Dificultades en la Interpretación de los resultados. Open Forum Infect Dis. 2014; 1. Department of Emergency Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts

Antecedentes. Los análisis de orina para infecciónes  en tiras reactivas, son ràpidas y tienen bajos costos. Sin embargo, se producen muchos falsos positivos con importantes consecuencias, incluyendo el uso de antibióticos no necesarios. En este trabajo se han evaluado las indicaciones, técnica de recolección y los resultados obtenidos en análisis de orina en la atención de pacientes en un ED (Departamento de Emergencias)

Métodos. Esta investigación fue un estudio prospectivo de resultados de analisis de orina en muestras de pacientes obtenidos de un Departamento de Emergencia (ED)  de un hospital universitario entre el 1 de junio de 2012 y 15 de febrero 2013. Los análisis estadisticos fueron: el  tests t, χ2 tests, y el de regresion logistica multivariable.

Resultados.  En 195 casos incluidos en el estudio, (edad promedio 56 años)  el 70% de los participantes eran mujeres. Hubo síntomas o signos especificos de infección del tracto urinario (ITU) en 74 casos (38%) (lim. del 95%: 31% -45%), síntomas no específicos en 83 casos (43%) (lim 95%: 36% -50%), y sin síntomas o signos de infección urinaria en 38 casos (19%) (lím del 95%: 14% -25%). Las muestras de 137 pacientes se obtuvieron en 78 casos (57% - IC del 95%, 48% -65%) sin haber recibido instrucciones sobre la recogida de orina y sin asistencia particular. La recolección con técnica correcta de toma limpia, fue solamente en  8 casos de 137 casos (6%). La presencia de síntomas o signos no se asociaron con una nueva prescripción de antibióticos, pero los análisis de orina positivo fueron (OR, 4,9; (lim. del 95%: 1,7-14) y los urocultivo positivo (OR: 3,6) (lím. 95%: 1,1-12). De los 36 pacientes que recibieron antibióticos, 10 (28%) (lím. del 95%, 13% -43%) no  presentaban signos o síntomas no específicos.

Conclusiones. Se destaca que en este estudio en un ED de un hospital universitario, los análisis de orina no fueron realizados sobre la base de los síntomas. Una mejorar práctica puede reducir costos, mejorar la eficiencia de la atención, disminuir datos innecesarios que pueden distraer a los profesionales y poner en peligro la seguridad del paciente, disminuir un mal diagnóstico y disminuir la utilización de antibióticos innecesarios.

Introducciòn

La utilización de antibióticos innecesarios causan resistencia en el tratamiento de diarreas por   Clostridium difficile, producen efectos secundarios, y reacciones alérgicas. El tratamiento inadecuado de bacteriuria asintomática ha sido un objetivo de los esfuerzos para mejora  la calidad de la atenciòn, incluidos los los que se realizan para propiciar una mejora de calidad a nivel nacional promulgaa por la Infectious Diseases Society of America.

El problema del tratamiento inadecuado de bacteriuria asintomática bacteriuria se ha estudiado en largo plazo en centros asistenciales, pero en menor medida en los entornos de atención aguda, tales como el ED. Cada año hay 130 millones de visitas a los ED en los EE.UU. lo que representa el 11% de visitas de atención médica ambulatoria y la mitad de los ingresos hospitalarios. Las Infección del tracto urinario (ITU) es la cuarta patología mas frecuente entre las mujeres de ≥ 65 años de edad. El ED se ha identificado como un sitio importante para los administración  de la mayoría de los antibióticos, pero estas consideraciones se aplican a todos los entornos de atención aguda que realizan pruebas de orina................

Ver artìculo completo

(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos;  la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo.

239- Encefalitis

Deborah Levenson. El desafío del diagnóstico de la encefalitis. ¿Pueden las nuevas Guías del laboratorio ayudar a los médicos a seleccionar las pruebas más sabiamente? Clinical Laboratory News: 2014; 40 (3)

Aunque la encefalitis todavía es poco frecuente, su incidencia tanto en los Estados Unidos y a nivel internacional es cada vez mayor, junto con un aumento de las enfermedades virales como el herpes, enfermedad del Nilo Occidental, el virus de la encefalitis japonesa y el virus de la encefalitis transmitida por garrapatas, entre otras causas. Sin embrago al enfrentar esta creciente amenaza, la falta de consenso sobre definiciones de casos, métodos de diagnóstico estandarizados y prioridades para la investigación han bloqueado el progreso en la lucha contra la enfermedad. Como consecuencia, el proceso de diagnóstico de la encefalitis es altamente variable entre los médicos y las instituciones, y con numerosas  pruebas inapropiadas.

Como respuesta, el International Encephalitis Consortium (IEC),  un comité multidisciplinario que comenzó en 2010, ha publicado recientemente una guía completa, que propone definiciones estándar y un algoritmo diagnóstico para la evaluación de niños y adultos con sospecha de encefalitis en todo el mundo (Clin Infect Dis 2013; 57: 1114-1128). "Anticipamos que este algoritmo puede llevar a racionalizar la utilización de la prueba en los casos de sospecha de encefalitis", dijo el primer autor de la guía, Arun Venkatesan, MD, PhD, profesor asistente de neurología y director del Centro de encefalitis en la Universidad Johns Hopkins Universidad de Baltimore.

Tomando nota de la desesperación de los médicos para ayudar a los pacientes en estado crítico y resaltando el uso inadecuado de numerosas pruebas, el autor principal de la guía, Carol Glaser, MD, dijo que el documento puede aumentar el papel de los bioquímicos clínicos, que son a menudo "la voz de la razón", con el consejo de médicos que asesoran sobre los ensayos  conveniente para los pacientes con encefalitis. Glaser es el jefe de la Sección de Encefalitis y de Investigaciones Especiales del California Department of Public Health (CDPH) y ex investigador principal del California Encephalitis Project, una asociación entre el CDPH y los U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Las Guías de orientación sobre Encefalitis, continúa sumida en el misterio, sus causas mal definidas y de progreso impredecible. Una gran cantidad de virus, bacterias y enfermedades autoinmunes puede conducir a la inflamación del cerebro, pero más de la mitad de las veces, el culpable exacto sigue siendo desconocido. Los síntomas de la encefalitis de la fiebre, van desde el dolor de cabeza, confusión y convulsiones, debilidad severa, hasta incluso la incapacidad del lenguaje. Esta patología tiene una mortalidad desproporcionada en los muy jóvenes y los ancianos, que a menudo se encuentran entre los pacientes más enfermos, y que languidecen durante meses en las unidades de cuidados intensivos. Los médicos se desesperan para mantener a estos pacientes muy enfermos entre pacientes que sobreviven con discapacidades graves de encefalitis, o peor aún, la preocupante gran proporción  que mueren por la enfermedad.

Ver artículo completo

(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos;  la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo.

238- Monitoreo de inmunosupresores

Inmunosupresión Individualizada: ¿Existe un Papel para los Biomarcadores? Moderador: Gunnar Brandhorst,y Michael Oellerich. Expertos: Merce Brunet, Richard Kowalski , Alexander Vinks,  Pierre Wallemacq. Clinical Chemistry 57:3376–382 (2011).

El monitoreo de fármacos terapéuticos (TDM) de fármacos inmunosupresores ha evolucionado en las ùltimas décadas. El uso de cromatografía liquida-espectrometría de masas, por ejemplo proporciona una cuantificación  sólida y altamente especifica en el laboratorio clínico. Sin embargo la medición de concentraciones de fármacos inmunosupresores, aun cuando son aplicadas de manera exacta y precisa, no refleja suficientemente el efecto de los fármacos aplicados en células inmunes, debido a la considerable variación interindividual en la sensibilidad de la supresión de la función inmune. El rechazo crónico irreversible al injerto y los efectos colaterales a largo plazo de la terapia de inmunosupresión son aún mayores, limitado con factores en la medicina de trasplantes. En este contexto, los biomarcadores farmacodinámicos (PD) son una clave potencial para una mayor optimización de la terapia por inmunosupresores.

Los efectos de PD de fármacos inmunosupresores pueden ser evaluados con la ayuda de un creciente           nùmero de diferentes biomarcadores. Para alcanzar una inmunosupresión individualizada, estos biomarcadores podrían ser útiles en aspectos como: la minimización de terapia inmunosupresora, la optimización de regímenes multi-droga que toma en cuenta los efectos sinérgicos y antagónicos de fármacos inmunosupresores, o aún la identificación de pacientes operacionalmente tolerantes después del trasplante de un órgano sólido. 

En esta publicaciòn, 4 líderes expertos en el campo del monitoreo con PD de fármacos inmunosupresores comparten sus pensamientos en cuanto a los requerimientos analíticos y clínicos, así como la utilidad de los biomarcadores individualizados.

Preguntas:

1) Desde su perspectiva, ¿cuáles son los requerimientos para un biomarcador ideal para la individualización de terapia inmunosupresora, e.g., después de un trasplante de órgano solido?

2) ¿Cuáles biomarcadores propondrían ustedes como candidatos para alcanzar una inmunosupresión individualizada?

3) Hay diferentes campos de aplicación que han enfatizado biomarcadores individuales, e.g., identificación de pacientes operacionalmente tolerantes, asì como la estratificación de riesgo tanto para infección como rechazo. ¿En cuál de estos campos tienen los biomarcadores una oportunidad de tener impacto?

Ver artículo completo

(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos;  la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo.

237- Monitoreo drogas terapéuticas

A. Aldaza, R. Ferriolsb, D. Aumentec, M.V. Calvod, M.R. Farree, B. Garcíaf, R. Marquésg, P. Mash, B. Portai , M. Outedaj y D. Soyk, Grupo PK-Gen de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Revisión Rev. Farm Hosp. 2011; 35(6): 326-339. 

Resumen 

La determinación de las concentraciones plasmáticas de antiepilépticos para el tratamiento y profilaxis de la epilepsia es una de las estrategias que permiten mejorar los resultados clínicos, reduciendo los efectos adversos y aumentando la efectividad. El objetivo de este artículo es revisar los aspectos básicos en la determinación de los antiepilépticos mediante un documento de consenso realizado y avalado por el grupo de trabajo de farmacocinética y farmacogenética de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (Gpo.PK.gen).-Elsevier España, S.L.

Introducción

La monitorización farmacocinética de los antiepilépticos tiene como objetivo principal la optimización del tratamiento a partir del estudio de las concentraciones del fármaco en las matrices biológicas. La individualización de la posología no es tarea fácil, debido a la presencia de factores como: a) la amplia variabilidad farmacocinética interindividual de los fármacos antiepilépticos; b) el empleo de estos fármacos como profilaxis para el control de las crisis epilépticas a largo plazo, y c) no haber definido ninguna relación entre la eficacia y algún marcador biológico que ayude a la toma de decisiones.

Es evidente que el tratamiento de la epilepsia se ha beneficiado de la determinación de las concentraciones séricas de los tratamientos. La elevada variabilidad inter e intra-individual, la correlación entre las concentraciones séricas y el efecto, las interacciones farmacológicas, etc., aconsejan la individualización de la terapia antiepiléptica mediante su determinación farmacocinética. No obstante, la «popularización» de estas técnicas ha llevado, en ocasiones, al uso incorrecto de la determinación, utilizándose en situaciones injustificadas que pueden ocasionar molestias al paciente o provocando ajustes incorrectos de dosis al equiparar el intervalo óptimo de las concentraciones séricas de un fármaco con el intervalo de normalidad, lo que reduciría, en estas situaciones, la eficiencia de los tratamientos.

El objetivo de este artículo es revisar los aspectos básicos en la determinación de los antiepilépticos mediante un documento de consenso realizado y avalado por el grupo de trabajo de farmacocinética y farmacogenética de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (Gpo.PK.gen)..................

Farmacos involurados en este estudio: Carbamacepina, Etosuximida, Fenobarbital, Fenitoína, Gabapentina, Lamotrigina, Levetiracetam, Oxcarbamacepina, Primidona, Tiagabina, Topiramato, Ácido valproico, Vigabatrina, Zonisamida.

Ver artículo completo

(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos;  la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo.

236- Caso clínico. T. en suprarrenal

Andrew S. Davison, Stewart J. Pattman, Robert D.G. Neely, Richard Bliss, y Steve G. Ball, Un tumor de 12 cm sin síntomas y con resultados de laboratorio normales. Clinical Chemistry 2013; 59:11:1561–1566.

Descripción del caso

Un hombre de 60 años se presentó a su médico de cabecera con dolencias de indigestión y síntomas similares a la gripe. Los resultados de un examen clínico realizado fueron normales. La única anomalía detectada en las investigaciones bioquímicas y de hematología de rutina fue un aumento en la concentración de la fosfatasa alcalina en suero (131 u/l; intervalo de referencia 35 a 120 u/l). Teniendo en consideración su molestia abdominal, se indicó al paciente la realización de una ecografía abdominal, que demostró un tumor quístico de 12 cm en el área del riñón izquierdo. Otras técnicas de diagnóstico por imagen con tomografía computarizada sugirieron que el tumor surgió de la glándula suprarrenal izquierda. Los antecedentes médicos del paciente destacaron hipertensión, que se controló con 8 mg de Candesartan una vez por día. El paciente no informo dolores de cabeza, palpitaciones ni diaforesis. Imágenes frontales (A) y transversales (B) muestran un tumor de 12 cm en la glándula suprarrenal izquierda (Fig.1). Se indicó al paciente la realización de estudios adicionales. Se midió el nivel de metanefrinas sin plasma (PMet). Los resultados iniciales demostraron un aumento marginal de normetanefrina en plasma (NMN) y metanefrina (MN) que no diagnosticaron feocromocitoma (FCC) Las mediciones de PMet se repitieron con una muestra de plasma separada y se midió la MN  en orina total fraccionada la UMet en una muestra obtenida en orina de 24 h acidificada. Los análisis de orina y plasma coincidieron, con un aumento marginal de NMN. El paciente no estaba tomando medicamentos conocidos que causen un aumento fisiológico de PMet.

NR: Candesartan: antagonista de los receptores de angiotensina II- (anti.hipertensivo)

Preguntas para considerar

1. ¿Cómo deberían interpretarse los aumentos marginales en MN y cómo se les debería realizar el seguimiento?

2. ¿Cuál sería la mejor manera de integrar las características clínicas, radiológicas y bioquímicas de los tumores suprarrenales?

3. ¿Cómo afectan las condiciones de las muestras y los medicamentos a las concentraciones de MN y NMN?

Ver estudio completo

(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos;  la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo.

235- Validación CA 125

Ulf-Håkan Stenman. Validaciòn de marcadores serios en el monitoreo del càncer. Clin.Chem 2013;1 :4-5 

Department of Clinical Chemistry Biomedicum, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland.

La mayoría de los marcadores tumorales séricos disponibles hoy en día fueron introducidos hace décadas y se aplicaron en el uso medico sin una evaluación rigurosa  clínica. Los marcadores tumorales se utilizan principalmente para el control de la respuesta a la terapia y para facilitar la detección temprana de una recaída. Muchas organizaciones han publicado directrices sobre el uso de los marcadores tumorales, pero la mayoría de las recomendaciones no están basadas en ensayos prospectivos aleatorizados. 

En esta edición del Clinical Chemistry, el European Group on Tumor Markers presenta directivas (MONITOR) para el diseño de los estudios sobre la validez de los marcadores tumorales para el seguimiento de serie de pacientes con cáncer, con el objetivo de mostrar si dicha monitorización mejora los resultados, en comparación con otros métodos utilizados habitualmente. Se requieren guías porque el uso de marcadores séricos es variable y no necesariamente basado en la evidencia.

La necesidad de validar el uso de marcadores tumorales se demostró en la reciente evaluación del antígeno del cáncer 125 (CA125) en evaluaciones para el seguimiento de pacientes con cáncer de ovario . La validez de esta práctica generalmente aceptada fue investigado en un estudio que cumplió la mayor parte de los criterios establecidos en las directrices del MONITOR. En el estudio fueron incluidos 1.442 pacientes con cáncer de ovario que habían logrado la remisión completa de acuerdo a concentraciones normales de CA125 después de someterse a la quimioterapia basada en platino.

Los pacientes fueron controladosen forma rutinaria cada 3 meses, tanto por el ensayo de CA125 y por métodos clínicos y de imagen. Los pacientes con concentraciones de CA125 superior a dos veces el límite superior de referencia fueron asignados al azar ya sea en un grupo que recibió quimioterapia de segunda línea o un segundo grupo que fue tratado sólo cuando se observó otra evidencia de recidiva. No hubo diferencia en la supervivencia entre los grupos, lo que sugiere que la terapia antes de recurrencia no mejora los resultados. 

Sin embargo, el estudio ha sido criticado por varias razones, entre ellas que el límite para un cambio en la concentración de CA125 no era la óptima, y las nuevas terapias comenzaron a utilizarse en uso rutinario durante el estudio.

Ver Editorial completa

(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos;  la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo.