246- Inmunodeficiencia primaria

JM García Martínez, L Santos-Díez, L Dopazo. Diagnostico de las  inmunodeficiencias primarias. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:81-92 

Introducción

Las inmunodeficiencias primarias (IDP) son un grupo de casi 200 enfermedades de origen ge­nético en las que existe una alteración cuanti­tativa y/o funcional de los diferentes mecanis­mos implicados en la respuesta inmunológica. Ello origina predisposición aumentada a infec­ciones sobre todo, pero también a procesos autoinmunes, alergia y cáncer. Se conoce el defecto molecular en la mayoría de ellas, aun­que se siguen describiendo nuevos genes cu­yas mutaciones originan inmunodeficiencia primaria, y nuevos fenotipos clínicos.

Constituyen una patología más frecuente de lo que hasta ahora se creía, dadoque es al menos tan frecuente como la fibrosis quística o la diabetes tipo I. Aunque las inmunodefi­ciencias secundarias son mucho más frecuen­tes que las primarias en el adulto, en el niño el peso de las primarias es mucho más relevante. Siendo importante la prevalencia de las  IDP, el desconocimiento de las mismas por los profesionales lleva frecuentemente a infra­diagnóstico o a retraso diagnóstico, con mor­bi-mortalidad significativa e importante im­pacto social y económico, evitables en gran parte al disponer actualmente de tratamien­tos altamente eficaces e incluso curativos (medidas de soporte, antibióticos, tratamien­to sustitutivo con gammaglobulina, trasplan­te de progenitores hematopoyéticos).  Sin em­bargo, es relativamente fácil sospechar IDP, en base a un conjunto de síntomas y signos que permiten identificar patrones clínicos bastan­te bien definidos. Además, un estudio inicial muy sencillo (he­mograma y cuantificación de inmunoglobuli­nas) puede detectar hasta la mitad de las IDP.

Patrones de presentación clínica de las IDP

La mayoría de los pacientes con IDP se ajusta a alguno de los ocho patrones clínicos descritos a continuación, que si son conocidos ponen en la pista para poder diagnósticarlas. Se debe tener un alto índice de sospecha clínica de las mismas. 

1. Infecciones recurrentes de las vías respiratorias (superiores e inferiores) 

2. Retraso de desarrollo pondoestatural/diarrea crónica 

3. Abscesos cutáneos recurrentes/abscesos profundos (hígado, pulmón, hueso…) 

4. Infecciones oportunistas, o curso inusualmente grave de las infecciones (virus, hongos) 

5. Infecciones recurrentes por el mismo germen, o infecciones graves por determinados gérmenes 

6. Enfermedad autoinmune o inflamatoria crónica, linfoproliferación, defectos de la inflamación

7. Combinación típica de hallazgos clínicos (síndromes) 

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245- Hemoglobinurìa paroxìstica nocturna

Sociedad Española de Hematologìs y Hemoterapia. Grupo de Trabajo HPN. Coordinador: Ana Villegas Álvaro Urbano. Comitè Cientìfico. Consenso español para diagnóstico y tratamiento de Hemoglobinuria Paroxística Nocturna. Guía clínica HPN 2014

Introducciòn

La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una enfermedad clonal de las células progenitoras hematopoyéticas que se origina por la mutación adquirida del gen PIG-A (fosfatidil-inositolglucano A), situado en el brazo corto del cromosoma X1. Como consecuencia de dicha mutación, no se sintetiza el grupo de anclaje GPI necesario para que numerosas proteínas de membrana se fijen a la superficie celular. Dentro de estas proteínas se encuentran el Inhibidor de Lisis Reactiva de la Membrana MIRL (CD59) y el Factor Acelerador de la Degradación del Complemento DAF (CD55), ambos inhibidores fisiológicos de la activación del complemento. Como consecuencia de este déficit, las células hemáticas son más sensibles a la acción lítica del complemento, produciéndose hemolisis y activación plaquetaria entre otros efectos.

La enfermedad puede aparecer en cualquier edad, dándose una mayor incidencia en la tercera década de la vida; la proporción entre sexos es aproximadamente del 50%. Desde el punto de vista clínico, la HPN se caracteriza por una hemolisis intravascular, con tendencia a la anemia y trombosis, y un componente variable de insuficiencia medular. En la actualidad consideramos a la HPN como una enfermedad sistémica, en la que varios órganos pueden estar implicados, especialmente hígado, riñón, sistema nervioso central, pulmón y/o corazón. 

La hemoglobinuria, signo que da nombre a la enfermedad, puede no ser objetivable; tan sólo el 26% de los casos la presentan al inicio, y el 62% en algún momento a lo largo del curso evolutivo de la enfermedad. Las complicaciones que se observan son consecuencia directa de la hemolisis y del consiguiente secuestro de óxido nítrico (NO) por la hemoglobina libre intravascular. La depleción de óxido nítrico produce vaso constricción periférica, que cursa con disfagia, disfunción eréctil, dolores abdominales, dolor torácico y frecuentemente astenia profunda que impide al paciente el desarrollo de su vida normal.

Las complicaciones más frecuentes son las trombosis, que son la principal causa de muerte de la HPN (entre el 40 y el 67% de los pacientes según las series). Las trombosis son principalmente venosas, y pueden estar localizadas en lugares inusuales como venas hepáticas, porta, esplénica, mesentérica, cava inferior, venas del SNC (senos sagital, lateral o sigmoide), venas dérmicas o vena central de la retina, aunque debe tenerse muy presente que aproximadamente el 15% se producen en la circulación arterial, especialmente en arterias cerebrales y coronarias.

La hipertensión pulmonar y la insuficiencia renal crónica también forman parte de las complicaciones especialmente graves de la enfermedad. Ocasionalmente, los pacientes desarrollan insuficiencia renal aguda, generalmente reversible, pero que puede requerir diálisis. Un 65% de los pacientes presentan insuficiencia renal crónica, siendo grave (estadio 3 o superior) en el 21% de los casos........................................

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244- Sindromes Mielodisplasicos II

Evaluación de una serie de presuntos síndromes mielodisplásicos: significación de los resultados de citometría de flujo validados por citomorfología, citogenética y genética molecular. . Wolfgang Kern, Claudia Haferlach, Susanne Schnittger, Tamara Alpermann, Torsten Haferlach  MLL. Haematologica. Feb 2013; 98(2): 201–207.  Munich Leukemia Laboratory, Munich, Germany

Resumen

La importancia de la citometría de flujo en el diagnostico de Mielodisplasia (MD) sin su comprobación por citomorfología, no ha sido aún dilucidada . En este trabajo se han estudiado 142 pacientes con sospecha de MD diagnosticados por citometría de flujo, pero no identificados por citomorfología. En la evaluación inicial la citometría de flujo se observo  en 64 de 142 (45,1%) pacientes con MD. En 9 de los 142 (6,3%) pacientes, los estudios citogenéticos revelaron cariotipos anormales en la primera evaluación; ellos estaban dentro de los 5 de 64 (7,8%) de los pacientes evaluados como MD por citometría de flujo. Los 133 pacientes restantes se monitorearon por citomorfología con cariotipo normal.  Los análisis confirmaron la MD por citomorfología, citogenética o genética molecular en 47 (35,3%) después de un intervalo medio de los nueve meses (rango 1-53 meses). En cuanto a los resultados iniciales obtenidos por citomertrìa esto se observaron que 30 de 59 (50,1%) pacientes confiormaron MD, 10 de 42 (23,8%) confirmaron como "posible MD" (sólo aberraciones de antígenos menores) y 7 de 32 (21,9%) sin MD ( P = 0,004). Cabe destacar que en estos últimos 7 pacientes, los resultados de la citometría de flujo, cambiaron durante el seguimiento de "posible mielodisplasia" (n = 4) a "mielodisplasia" (n = 2). Estos datos están a favor de la inclusión de la citometría de flujo junto con citomorfología, citogenética y genética molecular para el diagnóstico de la MD y sugieren un seguimiento más estrecho de los pacientes con la expresión aberrante de antígenos MD típico encontrado por citometría de flujo

Introducciòn

Los síndromes mielodisplásicos (SMD) son un grupo heterogéneo de enfermedades clonales que afectan a la médula ósea y celulas de sangre periférica como resultado de la transformación  de las células madre de la médula ósea en celulas malignas. Tradicionalmentre los MDS se han diagnosticado sobre la base de citomorfológia de la médula ósea y sangre periférica junto con citoquímica y citogenética, y se clasifican según los criterios FAB y OMS.  La clasificación actual se inclinan fuertemente sobre la base de hallazgos citomorpologicos y con algunos pacientes que presentan sólo displasia mínima, aun cuando no es suficiente para un diagnóstico definitivo de MDS en donde  la mitad de los pacientes resentan un cariotipo anomalo. Es evidente que se necesitan enfoques de diagnóstico adicionales para diagnosticar adecuadamente o descartar MDS en pacientes con citopenias de sangre periférica de causa desconocida.

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243- Sindromes Mielodisplasicos I

P. Valent, H.-P. Horny. Criterios diagnósticos mínimos para los síndromes mielodisplásicos y actualización en la diferenciación de EIC e IDUS. Eur J Clin Invest 2009; 39 (7): 548–53.     
Medical University of Vienna, Vienna, Austria, Institute of Pathology, Ansbach, Germany

Resumen

Aunque la clasificación de los síndromes mielodisplásicos (MDS) ha sido propuesto por varios grupos de trabajo y por la Organización Mundial de la Salud (OMS), con criterios útiles para discriminar entre las variantes de la enfermedad, la importante cuestión de los criterios mínimos de diagnóstico de MDS solo han sido recientemente encarados. En el presente artículo, se analizan los criterios diagnósticos mínimos propuestos para los MDS junto con las dos condiciones que no cumplen con estos criterios, aunque la citopenia o la displasia este presente. Estas dos condiciones: citopenia idiopática de significado desconocido y displasia idiopática de significado desconocido ¿Deben tenerse en cuenta como  diagnostico provisorio en pacientes con sospecha de diagnóstico de  MDS?. Ambas condiciones pueden progresar a MDS con el tiempo. Por lo tanto, una vez diagnosticado, estos pacientes deben ser monitoreados. El diagnóstico de MDS por su parte debe basarse en criterios sólidos y ser la excluido de todas las demás causas de citopenia y  displasia, lo que requiere detallada y a veces extensas investigaciones, incluyendo biopsia de médula ósea, análisis citogenéticos, estudios moleculares y de citometría de flujo.

Introducción

Los MDS son trastornos clonales de células madre hematopoyéticas caracteriza por un defecto de maduración en las células progenitoras (mielopoyéticas), citopenia periférica y la inestabilidad clonal con un riesgo mayor de transformarse en leucemia mieloide aguda leucemia (AML). Antes del 2001 el MDS se clasificaba según  criterios proporcionados por el French–American–British (FAB) Co-operative Study Group. En 2001 y 2008 la Organización Mundial de la Salud (OMS) adaptó y amplió la clasificación de la  FAB. Aunque en esta clasificación se había proporcionado criterios sólidos para la discriminación entre las variantes de los MDS, los criterios diagnósticos mínimos para estas patologías se han estado debatiendo recientemente..............

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- Nuevas Directivas sobre LDT-FDA

Información: 

La AACC informa que la FDA notificó recientemente al Congreso Americano que dará a conocer su tan esperado proyecto de orientación sobre pruebas desarrolladas por los laboratorios clínicos.(LDT- Laboratory Developed Tests). En su carta de presentación a los comités claves del Congreso, la Agencia se refirió a sus planes para la regulación de los LDT, proponiendo un enfoque basado en el riesgo y que tendrán amplias implicaciones en todos los laboratorios que desarrollan y utilizan LDT.  

Los LDT de “bajo riesgo” estarán sujetas al registro, lista de dispositivos médicos y  requisitos de presentación, mientras que los LDT de “alto y moderado riesgo” tendrán que cumplir requisitos más amplios, incluyendo la aprobación o autorización previa a su utilización y/o comercialización

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242- Un caso clínico. Hemorrágia nasal

Peipei Jin, Lijun Qiu, Siguo Hao, Xiangliang Yuan, Lisong Shen. Niña de 3 años con frecuente hemorragia nasal. Clinical Chemistry 2013; 59:5: 746–751.

Departamentos de Laboratorio Clínico y de Hematolgìa, Hospital Xinhua, Facultad de Medicina de la Universidad Shanghai Jiao Tong, Shangai, China

Descripción del caso

Se presentó una niña de 3 años con hemorragias petequiales y hemorragias nasales de repetición. Dos semanas antes había ingresado a un hospital local con hemorragias nasales acompañadas de 2 episodios de vómitos de sangre roja oscura. Los resultados de la evaluación de laboratorio incluyeron: cifra de leucocitos, 8.2_109/l [intervalo de referencia (RI),3 4_109/l a 10_109/l]; hemoglobina, 10.7 g/dl (RI, 11 a 15 g/dl); recuento de plaquetas, 142 _ 109/l (RI, 100 _ 109/l a 300_109/l), tiempo de protrombina, 11.5 s (RI, 9 a 13 s); tiempo parcial de tromboplastina activado, 31.2 s (RI, 26 a 39 s) y fibrinógeno, 2.5 g/l (RI, 2.0 a 4.0 g/l). La paciente fue dada de alta en buenas condiciones después de la inserción de taponamiento nasal. Un día antes del ingreso real, la paciente tuvo hemorragias nasales nuevamente, esta vez, acompañados por 4 episodios de hematemesis y heces negras. En la presentación, no tenía fiebre ni diarrea. No estaba tomando ninguna medicación. La paciente tenía antecedentes de propensión a magulladuras, sangrado de encías de repetición, pero sin hemartrosis. No presentaba antecedentes familiares de hemorragias anormales. En el examen, se veía pálida, con signos vitales normales. Su piel presentaba petequias dispersas. Por otra parte, el examen físico no presentó complicaciones. En el momento de la presentación, los resultados de laboratorio incluyeron lo siguiente: hemoglobina, 6.2 g/dl (RI, 11 a 15 g/dl); recuento de reticulocitos, 6.8% (RI, 0.5% a 1.5%). En la Tabla 1 se muestran otros resultados de laboratorio. Las pruebas in vitro demostraron que las plaquetas de la paciente no se agregaron en respuesta a ADP, epinefrina, ácido araquidónico ni colágeno, pero las plaquetas tuvieron una agregación inducida por ristocetina relativamente normal. Estos hallazgos fueron confirmados en pruebas de repetición. El frotis de sangre periférica no mostró grupos de plaquetas normales. Una evaluación por citometría de flujo demostró una marcada reducción de glicoproteína IIb/IIIa (GPIIb/IIIa).

Preguntas para considerar

1. ¿Qué trastornos podrían considerarse en el grupo de trabajo de niños con hemorragia nasal a repetición?

2. ¿Cuáles son las posibles fuentes de variación pre-analítica en las pruebas hematológicas?

3. ¿Cuál es la causa más probable de los resultados observados en este caso?

4. ¿Cuáles son los síntomas y resultados habituales de pruebas de laboratorio asociados con varias causas hereditarias de disfunción´ n plaquetaria?

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241 -Sindrome metabólico y enfermedad renal

Lilach O. Lermanab,, Amir Lermanb. El síndrome metabólico y la enfermedad renal temprana: ¿un eslabón más de la cadena?. Rev Esp Cardiol. 2011;64 (5):358-60. 

El síndrome metabólico (SM) está formado por una agrupación de factores de riesgo de enfermedad aterosclerótica cardiovascular (CV) y renal que están ligados al sobrepeso, la obesidad y la falta de actividad física1. Incluye las siguientes características: obesidad central (intraabdominal), resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, dislipemia aterogénica, hipertensión y estados proinflamatorios.

Los criterios para el diagnóstico de SM establecidos por el National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III (NCEP-ATPIII) de Estados Unidos  son los que se indican en la Tabla 1. El SM hace que aumente al doble el riesgo de enfermedad CV, eleva a más del triple el riesgo de muerte CV y comporta un incremento del riesgo de diabetes mellitus tipo 2 de aproximadamente 5 veces. La obesidad desempeña un papel central en los mecanismos patogénicos del SM y cuadruplica el riesgo de enfermedad renal crónica (ERC). Los dos principales factores de riesgo de enfermedad renal en estadio terminal, la hipertensión y la diabetes mellitus tipo 2, están ligados al SM y la obesidad. Aemás, el aumento de la incidencia de enfermedad renal en estadio terminal observado a pesar de la reducción de la prevalencia de algunos factores de riesgo CV ha sido paralelo al crecimiento de la prevalencia de la obesidad.

La prevalencia del SM está aumentando hasta alcanzar proporciones epidémicas, no sólo en Estados Unidos y los países desarrollados, sino también en países en desarrollo. Afecta a aproximadamente el 25% de los adultos en Estados Unidos6 y un 20-30% de la población adulta de la mayoría de los países, y continúa aumentando a medida que se incrementan la riqueza, la obesidad, la falta de actividad física y el envejecimiento de la población, con el consiguiente coste significativo de asistencia sanitaria.

Los empleados que presentan un SM generan el doble de costo de asistencia sanitaria que el que comportan los que no tienen ninguno de esos factores de riesgo. Aunque cada uno de los factores de riesgo incluidos en esa constelación podría aumentar de por  la ERC, los estudios realizados han indicado que los componentes del SM actúan de manera sinérgica. El SM es también un importante factor predictivo de disfunción renal temprana y las odds ratio (OR) de la ERC y la microalbuminuria aumentan en proporción al número de componentes del SM presentes. No obstante, por el momento no se ha aclarado el mecanismo que conduce a sus efectos decisivos en el riñón...........

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