507- "Armonizando" la prueba de TSH

Linda M. Thienpont, y otros, en nombre del  IFCC Committee for Standardization of Thyroid Function Tests.  La armonización de las mediciones séricas de la hormona estimulante de la tiroides allana el camino para la adopción de un intervalo de referencia más uniforme. Clin Chem. 2017; 63(7):1248–1260. Department of Pharmaceutical Analysis, Faculty of Pharmaceutical Sciences, Ghent University,  Belgium.

Antecedentes: El Comité IFCC para la Estandarización de las Pruebas de la Función Tiroidea desarrolló un enfoque de armonización global para las mediciones de la hormona estimulante de la tiroides. Se basa en un estudio de comparación de métodos de ensayo múltiple con muestras clínicas de suero y establecimiento de objetivos con un método de análisis de factores robusto. Aquí describimos los estudios de Comparación de Métodos de Fase IV e Intervalo de referencia (RI) realizados con el objetivo de recalibrar los ensayos participantes y demostrar el concepto de la prueba.

Métodos: Catorce fabricantes evaluaron la armonización y el panel de RI;  4 de ellos cuantificaron la armonización y el primer panel de seguimiento en paralelo. Todos recalibraron sus ensayos a los objetivos estadísticamente inferidos. Para la validación, utilizamos especificaciones deseables de la variación biológica para el sesgo y error total (TE). Las mediciones de RI se realizaron con los calibradores actuales de los ensayos, pero también se informaron los datos después de la transformación al nuevo estado de calibración. Estimamos los RI previos y posteriores a la calibración con un procedimiento boot-strap no paramétrico.

Resultados:  Después de la recalibración, 14 de 15 ensayos cumplieron con la especificación de sesgo con un 95% de confianza; 8 ensayos cumplieron con la especificación TE. El CV de los medios de ensayo para el panel de armonización se redujo de 9,5% a 4,2%. El estudio de RI mostró una mejor uniformidad después de la recalibración: los rangos (es decir, las diferencias máximas) exhibidos por las estimaciones de los percentiles 2,5, 50 y 97.5 específicas del ensayo se redujeron de 0,27, 0,89 y 2,13 mUI / l a 0,12, 0,29, y 0.77 mUI / L.

Conclusiones: Mostramos que la armonización aumenta el acuerdo de resultados entre los inmunoensayos participantes, y puede permitirles adoptar un RI más uniforme en el futuro. Dada la prevalencia y la gravedad de los trastornos de la tiroides, el diagnóstico oportuno, la iniciación y la monitorización de la terapia son importantes para restringir el impacto de la enfermedad en la salud pública. 

Introducción

La medición de las concentraciones séricas de la hormona tiroidea es una herramienta indispensable para confirmar la enfermedad, particularmente porque los síntomas clínicos a menudo se parecen a otros trastornos o son sutiles en caso de disfunción tiroidea subclínica. Los principales escenarios clínicos para la medición de la hormona estimulante de tiroides en suero (TSH) están en evaluar la disfunción tiroidea, la evaluación del reemplazo de hormona tiroidea para el hipotiroidismo primario y la evaluación del tratamiento supresor en pacientes con cáncer de tiroides derivado de células foliculares. Las pautas de práctica profesional incorporan pruebas de laboratorio de la función tiroidea en la atención del paciente...........

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

506- Hiperparatiroidismo primario

Binod Pokhrel,  Steven N. Levine. Hiperparatiroidismo primario. StatPearls Publishing; 2017 Jun.  Louisiana State University HSC.   LSU Health Sciences Center Shreveport

Introducción

El hiperparatiroidismo primario es un trastorno relativamente común que puede causar complicaciones renales y esqueléticas significativas, aunque la mayoría de los pacientes diagnosticados en las últimas décadas tienen grados leves de hipercalcemia y con frecuencia son asintomáticos. La cirugía sigue siendo el tratamiento definitivo. Sin embargo, la observación conservadora o el tratamiento médico pueden ser apropiados para pacientes seleccionados. Una comprensión básica de la homeostasis del calcio normal es esencial para diagnosticar y tratar a los pacientes con hiperparatiroidismo.

Epidemiología

Una vez considerada una enfermedad relativamente rara asociada con una morbilidad significativa, el hiperparatiroidismo primario es ahora un trastorno relativamente común que a menudo es asintomático. Antes de 1970, el diagnóstico no se sospechaba hasta que los pacientes presentaban síntomas específicos, por lo general nefrolitiasis o dolor de huesos. Desde entonces, a la mayoría de los pacientes se les diagnostica hiperparatiroidismo cuando se descubre incidentalmente que un calcio sérico aumenta en un perfil químico ordenado como pruebas de detección o por un problema no relacionado. La incidencia actual en los Estados Unidos se ha estimado en una media de 66/100.000 personas-años en las mujeres, y de 13 a 36/100.000 personas-años en los hombres.

Fisiopatología

Homeostasis Calórica Normal

En circunstancias fisiológicas, la concentración de calcio en el líquido extracelular se mantiene dentro de un rango muy estrecho. La homeostasis cálcica normal depende de un conjunto complejo de mecanismos reguladores hormonales que incluyen los efectos de la hormona paratiroidea, los metabolitos de la vitamina D y la calcitonina en el transporte de calcio en los huesos, los riñones y el tracto gastrointestinal.

Aproximadamente el 50% del calcio sérico total está unido a proteínas, principalmente a la albúmina. El cuarenta y cinco por ciento está ionizado, mientras que una pequeña proporción se compleja con aniones como el fosfato y el citrato. Solo el calcio ionizado es biológicamente activo, sin embargo, la mayoría de los laboratorios informan los niveles séricos totales de calcio aunque las mediciones de calcio ionizado están disponibles.  Sin embargo, se puede realizar una corrección aproximada del calcio sérico ajustando las diferencias en el nivel de albúmina sérica.
                              

Calcio corregido = Calcio medido + 0.8 x (4.0 - albúmina)

Por ese motivo se debe tener precaución al evaluar los niveles normales de calcio sérico total en pacientes con hipoalbuminemia. Esos pacientes pueden tener niveles elevados de calcio ionizado y son verdaderamente hipercalcémicos. Por el contrario, el calcio ionizado a menudo es normal cuando hay una baja concentración total de calcio en presencia de hipoalbuminemia. ......................

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Multichoise test

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505- Prueba de cortisol y sinacthen por LC-MSMS en saliva

Cornes MP, Ashby HL, Khalid Y, Buch HN, Ford C, Gama R. Respuestas salivales de cortisol y cortisona a la tetracosactida (synacthen). Ann Clin Biochem. 2015 Sep; 52 (5):606-10. Department of Clinical Chemistry, Royal Wolverhampton NHS Trust,  UK 

Objeto: Establecer valores de corte de cortisol en saliva y la respuesta a la cortisona medidos por cromatografía líquida-espectrometría de masas en tándem para definir durante una prueba estándar de sinacthen, la función adrenocortical adecuada 

Métodos: Comparamos los valores hallados de cortisol y la respuesta a la cortisona en saliva medidos por cromatografía líquida-espectrometría de masas en tándem (LC-MSMS) con el analizador de inmunoensayo Roche E170 y el Abbott Architect i2000 antes y 30 min y 60 min después de 0,25 mg de sinacten intravenoso.

Resultados: Las correlaciones de cortisol salival y cortisona fueron bimodales y lineales, respectivamente. En base a estas correlaciones, las respuestas cortisol salival y cortisona adecuadas a synacthen se extrapolaron a partir de un corte de cortisol sérico (Roche) de 550 nmol/L y se definieron como 15 nmol/L y 45 nmol/L, respectivamente. El método de Abbott se correlacionó bien con Roche, pero arrojó resultados que fueron aproximadamente un 20% más bajos que el método de Roche.

Conclusiones:  La medición de las respuestas de cortisol y cortisona en saliva ofrece una alternativa a las mediciones de  cortisol sérico durante una prueba de sinacthen en la investigación de la hipofunción suprarrenal.

Introducción

El cortisol circula como cortisol libre (menos 5%) pero se une principalmente a  proteínas transportadora,  globulina fijadora de cortisol (CBG) y albúmina. El cortisol sérico, sin embargo, es una medida del cortisol libre pero  unido en diferentes concentraciones a la CBG, como ocurre en la enfermedad aguda o terapia estrogénica, y puede ser engañoso ya que no refleja con precisión el cortisol sérico libre. Sin embargo el cortisol en saliva, refleja con precisión el cortisol libre de suero, ya que está libre y en equilibrio con el cortisol libre circulante. 

El cortisol en las glándulas salivales se desactiva a cortisona por la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 (11β-HSD2). Las concentraciones de cortisol salival son, por lo tanto, dependientes del cortisol libre circulante y su metabolismo a cortisona salival por la 11β-HSD2. La cortisona circulante libre y unida son estables en su estado basal y después de la estimulación suprarrenal, y por lo tanto su contribución a la cortisona salival es constante.

Los aumentos en la cortisona salival son, por lo tanto, únicamente debido a su conversión del cortisol salival por 11β-HSD2. Esto indica que el cortisol y la cortisona salivales pueden ser mejores biomarcadores de la función suprarrenal que el cortisol sérico. Sin embargo, las concentraciones bajas de cortisona y cortisona salival, que son 10 veces y 30 veces menores que las concentraciones séricas totales de cortisol, impedían su medición precisa y confiable hasta la utilización del LC-MSMS.

También hemos encontrado pacientes, derivados para la prueba de synacthen para excluir insuficiencia suprarrenal, que tenían acceso venoso extremadamente difícil. Los intentos múltiples de canalización a menudo sin éxito, son extremadamente angustiantes para ellos. En estos pacientes, la evaluación de la función suprarrenal usando cortisol salival en lugar de cortisol sérico evitaría este problema. Sin embargo, hay escasez de datos sobre las respuestas salivales de cortisol en el LC-MS MS y la respuestas de cortisona al synacthen.

Por lo tanto, comparamos las respuestas de cortisol y cortisona salival con las del cortisol sérico durante una prueba estándar de Synacthen de 0,25 mg. Los valores de corte apropiados para el cortisol salival y la cortisona que definen la función adrenocortical adecuada durante una prueba de sinacthen se extrapolaron a partir de valores de corte de cortisol en suero ampliamente aceptados.

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

504- Transporte neumático de muestras

Georgia V. Kapoula, Panagiota I. Kontou and Pantelis G. Bagos. El impacto del sistema de tubo neumático en los parámetros de laboratorio de rutina: una revisión sistemática y un metanálisis. Clin Chem Lab Med 2017; 55(12): 1834–1844. Department of Computer Science and Biomedical Informatics, University of Thessaly, Lamia 35100, Greece,

Resumen

El sistema de tubo neumático (PTS) es un método ampliamente utilizado para transportar muestras de sangre en hospitales. El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos del transporte de PTS en ciertos parámetros de laboratorio de rutina, ya que se ha relacionado con la hemólisis.

Métodos:  Se realizó una revisión sistemática y un metanálisis en las bases de datos de PubMed y Scopus (hasta noviembre de 2016) para identificar estudios prospectivos que evaluaran el impacto del transporte de STP en mediciones hematológicas, bioquímicas y de coagulación. El modelo de efectos aleatorios se realizó utilizando la diferencia de medias (DM). La heterogeneidad se evaluó cuantitativamente utilizando el Q-Cohran y el P Index I . Se analizaron todos los resultados, los  análisis de subgrupos,  de meta regresión,  de sensibilidad, el metanálisis acumulativo y la evaluación del sesgo de publicación.

Resultados: De un total de 282 estudios identificados por el procedimiento de búsqueda, finalmente se incluyeron 24 en el metanálisis. El meta análisis arrojó resultados estadísticamente significativos para el potasio (K) [DM = 0.04 mmol/L; Intervalo de confianza (IC) del 95% = 0.015-0.065; p = 0,002], lactato deshidrogenasa (LDH) (DM = 10,343 U/l, IC 95% = 6,132-14,554; p menor de 10(-4 ) y aspartato aminotransferasa (AST) (DM = 1,023 UI/l; IC del 95% = 0.344-1.702; p = 0.003). El análisis de subgrupos y el análisis de meta-regresión de efectos aleatorios según la velocidad y la distancia de las muestras viajadas a través del PTS revelaron que existe una relación entre los porcentajes hallados y la distancia de PTS con las mediciones de K, LDH, glóbulos blancos y sangre de células rojas.

Conclusiones: Este metanálisis sugiere que el PTS puede estar asociado con alteraciones en las mediciones de K, LDH y AST. Aunque estos hallazgos pueden no tener ningún efecto clínico significativo en los resultados de laboratorio, cada hospital debe validar estos hallazgos.

Introducción    

Los sistemas de tubos neumáticos hospitalarios (PTS) se están utilizando con frecuencia como métodos de transporte en los hospitales. Los PTS  son sistemas de administración automatizados rápidos que pueden transportar de manera eficiente medicamentos, informes médicos y de pacientes, películas de rayos X, muestras de tejidos y muestras de sangre hacia y desde laboratorios, farmacias, estaciones de enfermería, bancos de sangre y el departamento de emergencias. Sin embargo, el transporte de muestras de sangre desde el sitio de extracción al laboratorio central sigue siendo el uso más común del PTS que tiene la ventaja de eliminar los tiempos de espera y reducir el trabajo manual. En particular, reduce el tiempo de respuesta del laboratorio, que es el tiempo total que transcurre entre la extracción de sangre y la devolución del informe completo de los resultados analíticos finales al médico o a la clínica. Además, el personal del hospital se libera de la presión del trabajo ya que no hay necesidad de transporte de mensajería y puede centrarse en las actividades de atención al paciente, mejorando de esta manera la calidad del servicio de los hospitales. 

Sin embargo, las muestras transportadas, dependiendo de la configuración del sistema y la velocidad, están sujetas a fuerzas de presión tales como aceleraciones/desaceleraciones repentinas, altas velocidades, cambios en la presión de aire generada por el sistema de vacío, movimiento de sangre en tubos de ensayo y vibraciones Estas fuerzas pueden conducir potencialmente a un error muy común en la fase pre-analítica del proceso de prueba conocido como hemólisis............

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503- Microbiologia: aseguramiento de calidad interno

Scherz V, Durussel C, Greub G. Aseguramiento de calidad interno en microbiología clínica: un enfoque simple para obtener datos útiles.  PLoS ONE 2017, 12(11). Institute of Microbiology, University of Lausanne and University Hospital Center, Lausanne, Switzerland

Resumen

Dada la importancia de los resultados de la microbiología en el cuidado del paciente, se esperan estándares de alta calidad. El aseguramiento interno de la calidad (IQA) podría mitigar las limitaciones del control de calidad interno, la evaluación de la competencia y el aseguramiento externo de la calidad, agregando una perspectiva longitudinal, incluidos los pasos previos y posteriores al análisis. Aquí, implementamos un programa IQA en nuestras instalaciones de microbiología clínica con el reenvío ciego de muestras de rutina durante 22 meses. Ciento veintiuno de 123 (98.4%) análisis serológicos y 112 de 122 (91.8%) análisis moleculares fueron concordantes. Entre las discordancias en los análisis de biología molecular, 6 resultados dieron positivas y  resultaron ser  negativas, probablemente debido a la repartición estocástica de los ácidos nucleicos. Además, un error identificado de re-transcripción nos llevó a implementar la transmisión automatizada de resultados de los instrumentos de Applied Biosystems al sistema de información del laboratorio (LIS). Con respecto a la microscopía de tinción de Gram, 560 de 745 (75.2%) de los parámetros comparados fueron concordantes. Hasta 67 de 84 (79.8%) pares de resultados de cultivo fueron similares, incluyendo 16 pares estériles, 27 con idéntica identificación o descripción y semi-cuantificación y 24 solo mostrando variaciones en semi-cuantificación con idéntica descripción o identificación de colonias. Diecisiete pares tenían una identificación o descripción divergente de colonias. Los cultivos solo se realizaron dos veces para un miembro de  pares. Con respecto a las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos, se observó una discrepancia importante en 5 de 48 resultados (10,4%). En conclusión, las pruebas serológicas fueron altamente reproducibles. El diagnóstico molecular también se reveló robusto, excepto cuando las cantidades de ácidos nucleicos presentes en la muestra estaban cerca de los límites de detección. La microbiología convencional fue menos robusta con grandes discrepancias que alcanzaron el 39.5% de las muestras para microscopía. Del mismo modo, los cultivos  y las pruebas de sensibilidad a los antibióticos eran propensas a discrepancias. Este trabajo fue motivo para reconsiderar aspectos múltiples de nuestras prácticas y demuestra la importancia de IQA para completar los otros procedimientos de gestión de calidad.

Introducción

Los laboratorios de microbiología se enfrentan actualmente a numerosos desafíos. La propagación de las resistencias a los medicamentos antimicrobianos exige una caracterización rápida y confiable de los agentes causantes para evitar fallas en el tratamiento y eventos inevitables de resistencias. La identificación regular de los patógenos emergentes y la implementación de nuevas técnicas moleculares aportan una mayor complejidad técnica, mientras que se esperan resultados rápidos y una mejor relación costo-eficacia. Además de estas evoluciones, la conciencia sobre los errores médicos y sus consecuencias enfatiza la gran importancia de la calidad en la salud. De hecho, los laboratorios clínicos y los programas de gestión de la calidad relacionados tienen un papel en la prevención de muertes debido a errores médicos evitable........

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502- Infecciones bacterianas graves en pediatria

Irwin AD, Grant A, Williams R, Kolamunnage-Dona R, Drew RJ, Paulus S, Jeffers G, Williams K, Breen R, Preston J, Appelbe D, Chesters C, Newland P, Marzouk O, McNamara PS, Diggle PJ Carrol ED. Predecir el riesgo de infecciones bacterianas graves en niños con fiebre en el servicio de urgencias.  Pediatrics. 2017;140(2):2016-53. Institute of Infection and Global Health, Departments of Emergency. Department of Biostatistics. Department of Microbiology, Rotunda Hospital, Dublin, Ireland y otros.

Resumen

Antecedentes:   Mejorar el diagnóstico de infecciones bacterianas graves (IBG) en el departamento de emergencias para niños es una prioridad clínica. El reconocimiento precoz reduce la morbilidad y la mortalidad, y apoyar a los médicos para que descarten las IBG puede limitar los ingresos innecesarios y el uso de antibióticos.

Métodos:   Se realizó un estudio prospectivo, de precisión diagnóstica de variables clínicas y biomarcadores para el diagnóstico de IBG (neumonía u otro IBG) en niños febriles menores de 16 años de edad. Se obtuvo un modelo de diagnóstico mediante el uso de regresión logística multinomial validado internamente. Se realizó la validación externa de un modelo publicado, seguido de la actualización y extensión del modelo mediante la inclusión de procalcitonina y resistina.

Resultados:  Se estudiaron 1101 niños, de los cuales 264 tenían un IBG. Un modelo de diagnóstico discriminó bien entre pacientes con neumonía y sin IBG (estadística de concordancia 0.84, intervalo de confianza del 95% 0.78-0.90) y entre otros IBG y ningún IBG (0.77, intervalo de confianza del 95% 0.71-0.83) en la validación interna. Un modelo publicado discriminó bien en la validación externa. La actualización del modelo arrojó una buena calibración con  buen rendimiento tanto en alto riesgo (razones de probabilidad positivas: 6,46 y 5,13 para neumonía y otros IBG, respectivamente) como umbrales de riesgo bajo (cociente de probabilidad negativo: 0,16 y 0,13, respectivamente). La extensión del modelo con procalcitonina y resistina produjo mejoras en la discriminación.

Conclusiones:  En el departamento de emergencia los modelos de diagnóstico discriminaron bien entre la neumonía, otros IBG, y sin IBG en niños con fiebre . Las mejoras en la clasificación tienen el potencial de reducir los ingresos hospitalarios innecesarios y mejorar la prescripción de antibióticos. Los beneficios de esta predicción de riesgo mejorada deben evaluarse más a fondo en estudios de impacto sólidos.

Introducción

Lo que se conoce en este tema

Si no se identifican las infecciones graves en los niños, se obtienen resultados adversos y si no se descartan las infecciones graves, se produce el uso innecesario de antibióticos y de ingresos hospitalarios. Los modelos de predicción de riesgo clínico multivariable parecen discriminar bien entre infecciones graves y autolimitantes.

Lo que este estudio agrega

En un estudio de 1101 niños de todas las edades, los modelos de predicción de riesgo discriminaron bien entre la neumonía, otras IBG y ninguna. Un modelo publicado funcionó bien en la validación externa, y la extensión del modelo con procalcitonina y resistina mejoró su discriminación.

La enfermedad febril aguda es una de las presentaciones más comunes en el departamento de emergencias (ED) de los niños.  En este contexto, la probabilidad de IBG es alrededor del 7%, predominantemente menor que la infección respiratoria o del tracto urinario.

El reconocimiento rápido de IBG es fundamental para una gestión eficaz. Los niños con enfermedad meningocócica a menudo se pierden en la presentación inicial, y el reconocimiento diferido aumenta su mortalidad. Aunque las tasas de infección invasiva han disminuido con la introducción de vacunas conjugadas, la IBG siguen siendo un importante contribuyente a la morbilidad y mortalidad infantil.  

En el Reino Unido, como las tasas de infecciones invasivas han disminuido, el número de niños que ingresan en el hospital ha aumentado.  El mayor aumento se produce en niños pequeños con ingresos no complicados por infecciones agudas.  Apoyar a los médicos para descartar IBG puede reducir los ingresos hospitalarios innecesarios en los niños.  

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