1234- PCR digital (dPCR) como procedimiento de medición de referencia

Samreen Falak, Denise M O'Sullivan , Megan H Cleveland , Simon Cowen  y otros. Aplicación de la PCR digital como procedimiento de medición de referencia para respaldar la precisión del aseguramiento de la calidad de las pruebas de diagnóstico molecular de enfermedades infecciosas. Oxford Academic- Clin Chem 2025; 71(3): 378-386. Department, Biomedical Optics, Physikalisch-Technische Bundesanstalt, Berlin, Germany; Biological Metrology, National Measurement Laboratory (NML), LGC, London, United Kingdom y otras instituciones. 

Resumen Chat DeepSeek

El artículo explora la aplicación de la PCR digital (dPCR) como procedimiento de medición de referencia (RMP) para mejorar la precisión y la confiabilidad de las pruebas de diagnóstico molecular de enfermedades infecciosas. Destaca la creciente importancia de las mediciones precisas y estandarizadas en los diagnósticos clínicos, en particular para las enfermedades infecciosas, donde la cuantificación precisa de los patógenos es fundamental para el tratamiento eficaz y el manejo de la enfermedad. Los autores sostienen que la dPCR, con su alta precisión y sus capacidades de cuantificación absoluta, es adecuada para actuar como una RMP, proporcionando una base sólida para el control de calidad en el diagnóstico molecular.

Antecedentes y contexto

Las pruebas de diagnóstico molecular se han convertido en una piedra angular en la detección y el tratamiento de enfermedades infecciosas. Las técnicas como la PCR cuantitativa (qPCR) se utilizan ampliamente debido a su sensibilidad y especificidad. Sin embargo, la qPCR tiene limitaciones, incluida la variabilidad en la medición debido a la dependencia de curvas estándar y posibles sesgos introducidos durante la amplificación. Estas limitaciones pueden afectar la precisión y reproducibilidad de los resultados, lo que plantea desafíos para la toma de decisiones clínicas y el control de calidad.

Para abordar estos problemas, existe la necesidad de RMP que puedan proporcionar mediciones trazables y estandarizadas. Las RMP son métodos de alta precisión que se utilizan para calibrar y validar ensayos de diagnóstico de rutina, lo que garantiza la coherencia en todos los laboratorios y plataformas. El artículo propone la dPCR como un candidato prometedor para esta función, dada su capacidad para proporcionar cuantificación absoluta sin la necesidad de calibración externa.

PCR digital: principios y ventajas

La PCR digital es una mejora de la PCR tradicional que divide la muestra en miles de reacciones individuales, cada una de las cuales contiene un pequeño volumen del ácido nucleico objetivo. Al contar el número de reacciones positivas y negativas, la dPCR puede determinar la concentración absoluta de la molécula objetivo con alta precisión. Este método elimina la necesidad de curvas estándar, lo que reduce la variabilidad y mejora la precisión.

El artículo describe varias ventajas de la dPCR:

• Cuantificación absoluta: la dPCR proporciona una medición directa de los ácidos nucleicos objetivo, lo que la hace muy confiable para cuantificar objetivos de baja abundancia.
• Alta precisión: el proceso de partición reduce el impacto de los sesgos de amplificación, lo que da como resultado resultados más consistentes y reproducibles.
• Robustez: la dPCR es menos susceptible a los inhibidores y los efectos de la matriz, que pueden interferir con los ensayos de qPCR.
• Trazabilidad: la dPCR se puede utilizar para establecer materiales de referencia y calibradores, lo que respalda la estandarización en todos los laboratorios.

Aplicación en el diagnóstico de enfermedades infecciosas

Los autores analizan el potencial de la dPCR para mejorar la precisión de los diagnósticos moleculares de enfermedades infecciosas. La cuantificación precisa de patógenos, como virus, bacterias y parásitos, es esencial para determinar la carga viral, controlar la respuesta al tratamiento y detectar la resistencia a los medicamentos. Sin embargo, los métodos actuales a menudo carecen de la precisión y la estandarización necesarias para una toma de decisiones clínicas confiable.

La dPCR puede abordar estos desafíos al servir como un RMP para el desarrollo y la validación de ensayos de diagnóstico. Por ejemplo, la dPCR se puede utilizar para:

• Calibrar ensayos de qPCR: al proporcionar valores de referencia para las concentraciones objetivo, la dPCR puede mejorar la precisión de las mediciones de qPCR.
• Validar nuevos ensayos: la dPCR se puede utilizar para verificar el rendimiento de nuevas pruebas de diagnóstico molecular, asegurando que cumplan con los estándares regulatorios y clínicos.
• Monitorear el control de calidad: la dPCR puede respaldar el desarrollo de materiales de control de calidad, lo que permite a los laboratorios monitorear el rendimiento de sus ensayos a lo largo del tiempo.

El artículo proporciona ejemplos de aplicaciones de la dPCR en las pruebas de enfermedades infecciosas, incluida la cuantificación del VIH, el virus de la hepatitis C (VHC) y el citomegalovirus (CMV). Estos ejemplos demuestran la capacidad de la dPCR para proporcionar mediciones precisas y reproducibles, incluso a bajas concentraciones, lo que la convierte en una herramienta valiosa para el diagnóstico clínico.

Desafíos y limitaciones

Si bien la dPCR ofrece ventajas significativas, el artículo también reconoce sus limitaciones y desafíos. Estos incluyen:

• Costo y complejidad: los instrumentos y reactivos de la dPCR pueden ser costosos, y la tecnología requiere capacitación y experiencia especializadas.
• Rendimiento: la dPCR generalmente tiene un rendimiento menor en comparación con la qPCR lo que puede limitar su uso en laboratorios clínicos de alto volumen.
• Estandarización: existe la necesidad de protocolos estandarizados y materiales de referencia para garantizar la coherencia en diferentes plataformas y laboratorios.
• Análisis de datos: la interpretación de los datos de dPCR puede ser compleja y requiere métodos estadísticos sólidos para garantizar resultados precisos.

A pesar de estos desafíos, los autores sostienen que los beneficios de la dPCR superan sus limitaciones, en particular en el contexto de los RMP y el control de calidad.

Conclusión

La aplicación de la dPCR como método de diagnóstico rápido representa un avance significativo en el diagnóstico molecular y ofrece una herramienta poderosa para garantizar la precisión y la confiabilidad de las pruebas de enfermedades infecciosas. Al proporcionar una cuantificación absoluta y una alta precisión, la dPCR puede abordar las limitaciones de los métodos actuales y respaldar el desarrollo de ensayos de diagnóstico estandarizados. Si bien aún existen desafíos, los beneficios potenciales de la dPCR la convierten en una tecnología prometedora para mejorar la toma de decisiones clínicas y los resultados de los pacientes.

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. 
Nueva presentación el 05 de Abril
Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

1233- Hepatitis autoinmunes

Benedetta Terziroli Beretta-Piccoli, Giorgina Mieli-Vergani, Diego Vergani. Hepatitis autoinmune: autoanticuerpos séricos en la práctica clínica. Epatocentro Ticino & Facoltà Di Scienze Biomediche, Università Della Svizzera Italiana, Lugano, Switzerland. Institute for Research in Biomedicine, Bellinzona, Switzerland

Resumen

Los autoanticuerpos circulantes son una herramienta diagnóstica clave en la hepatitis autoinmune (HAI), siendo positivos en el 95% de los casos si se analizan de acuerdo con las pautas específicas emitidas por the International Autoimmune Hepatitis Group. También permiten la distinción entre la HAI tipo 1, caracterizada por anticuerpos antinucleares y/o antimúsculo liso positivos, y la HAI tipo 2, caracterizada por anticuerpos antimicrosomales hepáticos renales tipo 1 positivos y/o anticitosol hepático tipo 1. El único autoanticuerpo específico de la HAI es el antiantígeno hepático soluble, y se encuentra en el 20-30% de las HAI tipo 1 y tipo 2. El anticuerpo anticitoplasma de neutrófilos es frecuentemente positivo en la HAI tipo 1, y también se asocia con la enfermedad inflamatoria intestinal y con la colangitis esclerosante primaria/autoinmune. El método de referencia para la prueba de autoanticuerpos sigue siendo la inmunofluorescencia indirecta en tejido triple (hígado, riñón y estómago de roedores), que permite la detección de la mayoría de las reactividades relevantes para el hígado, incluidos aquellos autoanticuerpos cuyos antígenos moleculares diana son desconocidos. Cabe destacar que el conocimiento actual sobre la importancia clínica de los autoanticuerpos se basa en estudios basados ​​en esta técnica. Sin embargo, la inmunofluorescencia requiere personal de laboratorio capacitado, depende del observador y carece de estandarización, lo que lleva a intentos continuos de reemplazar este método con ensayos automatizados, cuya sensibilidad y especificidad, sin embargo, requieren estudios adicionales antes de que puedan usarse como una alternativa confiable a la inmunofluorescencia; actualmente, pueden usarse como complemento de la inmunofluorescencia.

Introducción

La hepatitis autoinmune (HAI) es un trastorno inflamatorio crónico caracterizado por la pérdida de tolerancia a los autoantígenos hepáticos, lo que conduce a un ataque autoinmune al hígado. Las características clínicas de la enfermedad incluyen preponderancia femenina, niveles elevados de inmunoglobulina G (IgG) sérica, autoanticuerpos circulantes positivos, hepatitis de interfase en la histología hepática y una respuesta rápida al tratamiento con corticosteroides. La HAI afecta a todas las edades y razas, y se subdivide en tipo 1 (HAI-1) y tipo 2 (HAI-2): la HAI-1 es mucho más común y afecta tanto a niños como a adultos, mientras que la HAI-2 es principalmente una enfermedad pediátrica [ 3 ]. La HAI-1 se caracteriza por anticuerpos antinucleares (ANA) y/o anticuerpos antimúsculo liso (SMA) positivos, mientras que la HAI-2 se caracteriza por anticuerpos antimicrosomales renales hepáticos tipo 1 (LMK1) y/o anticuerpos anticitosol hepático tipo 1 (LC1) positivos.

 La presentación de la HAI es variable: puede presentarse de forma aguda con síntomas similares a los de la hepatitis viral, por ejemplo, malestar, náuseas/vómitos, anorexia, dolor articular y abdominal, acompañado de ictericia, orina oscura y heces pálidas; con insuficiencia hepática fulminante y encefalopatía; de forma insidiosa, con síntomas no específicos (fatiga progresiva, amenorrea, dolor de cabeza, anorexia, dolor articular y abdominal, diarrea, pérdida de peso), que duran desde 6 meses hasta algunos años antes del diagnóstico; con enfermedad hepática crónica establecida y complicaciones de cirrosis e hipertensión portal (hematemesis por varices esofágicas/gástricas, diátesis hemorrágica, esplenomegalia), sin antecedentes de ictericia o enfermedad hepática; y a veces se diagnostica después de un hallazgo incidental de niveles anormales de transaminasas, sin síntomas o signos hepáticos. Por lo tanto, la HAI debe excluirse en todos los pacientes para los que no se llega a un diagnóstico alternativo claro.

Aunque la HAI no tratada tiene un mal pronóstico, con una tasa de mortalidad del 56% durante un seguimiento de 30 a 72 meses, hasta el 90% de los pacientes responden bien al tratamiento inmunosupresor y tienen excelentes resultados a largo plazo: por lo tanto, el diagnóstico oportuno y el inicio adecuado del tratamiento son clave para prevenir la progresión de la enfermedad. 

Los autoanticuerpos circulantes representan una herramienta diagnóstica esencial en la práctica clínica, siendo positivos en hasta el 95% de los pacientes con HAI si se analizan de acuerdo con las pautas específicas  . Por lo tanto, el conocimiento del médico sobre la importancia clínica de la serología hepática autoinmune es un prerrequisito para solicitar adecuadamente las pruebas de autoanticuerpos y para interpretar los resultados de laboratorio. Por otro lado, el laboratorio clínico debe cumplir con las pautas establecidas sobre los métodos de prueba de serología hepática autoinmune, incluido el informe de todas las especificidades observadas al médico. Este artículo ofrece una descripción general completa de los métodos actuales de detección y sobre la importancia clínica de los autoanticuerpos en la HAI, así como sobre las perspectivas futuras para mejorar su utilidad clínica......

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Nueva presentación el 30 de Marzo
Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

El Rincón del Lector: En la solicitud de subvenciones al NIH eliminar referencias a tecnologías mRNA.

Arthur Allen, Stephanie Armour, Céline Gounder. Algunos científicos dijeron que los funcionarios del NIH les indicaron que en la solicitud de subvenciones eliminaran referencias a tecnologías mRNA. KFF Health News March 16, 2025.

Resumen Chat-Geminis

El artículo  informa que los funcionarios de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) han estado instando a los científicos a eliminar cualquier mención a la tecnología de vacunas de ARNm de sus solicitudes de subvenciones. Esta directiva ha suscitado inquietud entre los investigadores, que temen que indique un posible abandono de un campo prometedor de investigación médica, particularmente bajo el nuevo liderazgo del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS).   

Según el artículo, dos investigadores confirmaron haber recibido dichas instrucciones. Un científico de un centro de investigación biomédica en Filadelfia compartió un correo electrónico que indicaba que un funcionario del proyecto del NIH había marcado su solicitud de subvención debido a un "componente de vacuna de ARNm". A otro científico de alto nivel en vacunas financiado por el NIH en el estado de Nueva York, cuyas solicitudes anteriores describían la eficacia de las vacunas de ARNm a pesar de que su investigación se centraba en otras partes, se le dijo que eliminara todas esas referencias en futuras presentaciones.   

Estas acciones han alimentado la especulación de que la administración Trump, en particular a través del secretario del HHS, Robert F. Kennedy Jr., pretende recortar o eliminar la financiación para la investigación de vacunas de ARNm. Un alto funcionario del Instituto Nacional del Cáncer confirmó que el director interino del NIH, Matthew Memoli, envió un correo electrónico indicando que todas las subvenciones, contratos o colaboraciones relacionadas con vacunas de ARNm se informaran al secretario Kennedy.

La preocupación surge del escepticismo bien documentado de Kennedy hacia las vacunas. A pesar de las promesas durante su proceso de confirmación en el Senado de proteger el "beneficio de la vacunación para la salud pública", sus acciones y declaraciones pasadas han indicado una postura negativa. Por ejemplo, ha culpado a la desnutrición de los brotes de sarampión y ha promovido tratamientos no probados, contradiciendo el consenso científico establecido sobre la eficacia y seguridad de las vacunas.   

El artículo destaca las posibles ramificaciones de tal cambio en la política de los NIH. La tecnología de ARNm ha sido fundamental en el rápido desarrollo de vacunas altamente efectivas contra la COVID-19 y es muy prometedora para la prevención y el tratamiento de otras enfermedades infecciosas como la gripe y el sida, así como en la terapia contra el cáncer.Actualmente, los NIH financian al menos 130 estudios que involucran tecnología de ARNm en vacunas COVID-19.   

Un exfuncionario del gobierno, familiarizado con las discusiones internas, declaró que la administración Trump pretende recortar algunas subvenciones para la investigación de vacunas de ARNm, aunque aún no se sabe cuándo. Esto coincide con un movimiento más amplio dentro de algunos círculos republicanos que cuestiona y restringe las vacunas de ARNm. En varios estados se han introducido leyes para prohibir o limitar estas vacunas, que en ocasiones incluyen sanciones para los médicos que las administren.   

Los científicos están preocupados por las implicaciones para su investigación y sus carreras. El científico de Nueva York expresó que eliminar la mención del ARNm les parecía "ridículo", pero reconoció el clima de temor entre los científicos especializados en vacunas, preocupados por la posible pérdida de empleos si sus subvenciones son rechazadas por cualquier motivo relacionado con el ARNm.   

Además, el artículo señala otras medidas de la nueva administración que han alarmado a la comunidad científica. Estas incluyen la cancelación de decenas de subvenciones de investigación centradas en comprender la reticencia a las vacunas y una supuesta instrucción de Matthew Memoli de que la agencia "ya no está interesada en comprender por qué la gente rechaza las vacunas" ni en explorar "formas de mejorar el interés y la adhesión a las vacunas".Además, según se informa, los CDC cancelaron una reunión pública de su Comité Asesor sobre el Panel de Inmunización y se están preparando para investigar un vínculo desacreditado entre el autismo y las vacunas, un tema frecuentemente planteado por Kennedy.   

En conclusión, el artículo de KFF Health News sugiere una tendencia preocupante: el escepticismo político hacia las vacunas de ARNm, en particular por parte de la nueva dirección del HHS, podría estar influyendo en las prioridades de financiación de las subvenciones de los NIH. Las supuestas instrucciones a los científicos para que eliminen las referencias de ARNm de sus solicitudes han suscitado temores de un retroceso significativo para esta área vital de la investigación médica, con posibles consecuencias para el desarrollo de futuros tratamientos y las carreras de los investigadores en este campo.   

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1232- Gammapatías monoclonales IgM

Jahanzaib Khwaja, Shirley D’Sa, Monique C. Minnema, Marie José Kersten, Ashutosh Wechalekar, Josephine M.I. Vos.Gammapatías monoclonales IgM de importancia clínica: diagnóstico y tratamiento. Hematologica 2022; 107 (9) (2022. University College London Hospital, London, UK; Department of Hematology, University Medical Center Utrecht, University Utrecht, Utrecht, the Netherlands 

Introducción : Chat DeepSeek. 

Las gammapatías monoclonales IgM son un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por la producción de una proteína monoclonal IgM por parte de células B clonales o células plasmáticas. Estos trastornos varían desde afecciones asintomáticas, como la gammapatía monoclonal IgM de significado incierto (GMSI), hasta afecciones malignas como la macroglobulinemia de Waldenström (WM) y otros trastornos linfoproliferativos. El artículo enfatiza la importancia de distinguir entre las gammapatías IgM clínicamente significativas y las no significativas, ya que su tratamiento y pronóstico difieren significativamente.

El espectro de las gammapatías monoclonales IgM incluye:

• GMSI IgM: una afección asintomática con un bajo riesgo de progresión a malignidad.
• Macroglobulinemia de Waldenström (WM): un linfoma linfoplasmocítico con afectación de la médula ósea y proteína monoclonal IgM.
• Trastornos relacionados con IgM: afecciones en las que la proteína monoclonal IgM causa directamente daño tisular o síntomas sistémicos, como neuropatía relacionada con IgM, enfermedad por crioaglutininas (CAD) y amiloidosis.
• Otros trastornos linfoproliferativos: incluidos el linfoma de la zona marginal y la leucemia linfocítica crónica (LLC) con paraproteína IgM.

Las gammapatías monoclonales IgM pueden provocar manifestaciones clínicas a través de varios mecanismos:

• Síndrome de hiperviscosidad: causado por altos niveles de IgM, que provoca síntomas como sangrado, alteraciones visuales y déficits neurológicos.
• Crioglobulinemia: proteínas IgM que precipitan a bajas temperaturas, lo que provoca vasculitis y daño orgánico.
• Fenómenos autoinmunes: como la enfermedad por crioaglutininas, donde los anticuerpos IgM causan hemólisis.
• Depósito tisular: como se observa en la amiloidosis relacionada con IgM, donde las cadenas ligeras se depositan en los tejidos, lo que provoca disfunción orgánica.

La fisiopatología de estos trastornos implica la proliferación clonal de células B o células plasmáticas, mutaciones genéticas (p. ej., MYD88, CXCR4) e interacciones con el microambiente de la médula ósea.

El diagnóstico de las gammapatías monoclonales IgM requiere un enfoque integral, que incluye:

• Evaluación clínica: evaluación de síntomas como fatiga, neuropatía, sangrado u organomegalia.

Pruebas de laboratorio:

• Electroforesis de proteínas séricas (SPEP) e inmunofijación para detectar y caracterizar la proteína monoclonal IgM.
• Cuantificación de los niveles de IgM.
• Evaluación de la viscosidad sérica en caso de sospecha de síndrome de hiperviscosidad.
• Evaluación de crioglobulinas y crioaglutininas.
• Biopsia de médula ósea: esencial para diagnosticar la WM y evaluar la carga clonal.
• Diagnóstico por imágenes: tomografía computarizada o tomografía por emisión de positrones para evaluar la linfadenopatía o la afectación de órganos.
• Pruebas genéticas: identificación de mutaciones como MYD88 L265P y CXCR4, que son comunes en la WM e influyen en el pronóstico y el tratamiento.

El artículo destaca la importancia de distinguir entre gammapatía monoclonal IgM, WM y trastornos relacionados con IgM, ya que su manejo difiere.

El manejo de las gammapatías monoclonales IgM depende del diagnóstico específico y la presentación clínica y generalmente requiere observación sin tratamiento, con monitoreo regular para la progresión.

Macroglobulinemia de Waldenström:

• Macroglobulinemia de Waldenström asintomática: se recomienda la observación hasta que se desarrollen los síntomas.
• WM sintomática: las opciones de tratamiento incluyen regímenes basados ​​en rituximab, inhibidores de la tirosina quinasa de Bruton (BTK) (p. ej., ibrutinib) y combinaciones de quimioterapia.

Trastornos relacionados con IgM:

• Síndrome de hiperviscosidad: se utiliza plasmaféresis para reducir rápidamente los niveles de IgM, seguida de terapia sistémica.
• Enfermedad por crioaglutininas: el rituximab y los inhibidores de BTK son eficaces.
• Neuropatía relacionada con IgM: a menudo se utiliza inmunoterapia, que incluye rituximab e inmunoglobulina intravenosa (IVIG).
• Amiloidosis: el tratamiento implica quimioterapia y terapias dirigidas para reducir las células plasmáticas clonales.

El artículo destaca el papel de la medicina personalizada, con un tratamiento adaptado al perfil genético del paciente, la carga de la enfermedad y las comorbilidades.

El artículo analiza varias terapias prometedoras para las gammapatías monoclonales de IgM, entre ellas:

• Nuevos inhibidores de BTK: como el zanubrutinib y el acalabrutinib, que han demostrado eficacia en la WM.
• Inhibidores de BCL-2: como el venetoclax, que se está explorando en la WM y otros trastornos linfoproliferativos.
• Terapia con células CAR-T: en fase de investigación para la WM refractaria y otras neoplasias malignas relacionadas con IgM.
• Anticuerpos monoclonales anti-CD38: como el daratumumab, que se está estudiando en la WM y la amiloidosis relacionada con IgM.

Pronóstico

El pronóstico de las gammapatías monoclonales IgM varía ampliamente:

• MGUS IgM: generalmente tiene un curso benigno, con un bajo riesgo de progresión a WM u otras neoplasias malignas.
• WM: el pronóstico depende de factores como la edad, las mutaciones genéticas y la respuesta al tratamiento. The International Prognostic Scoring System for WM (IPSSWM) se utiliza para estratificar el riesgo.
• Trastornos relacionados con IgM: el pronóstico depende de la extensión del daño orgánico y la respuesta al tratamiento. .....

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1231- Biomarcadores en el diagnóstico de la artritis reumatoide

Didem Sahin, Andrea Di Matteo, Paul Emery. Biomarcadores en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la artritis reumatoide: una revisión exhaustiva. Ann Clin Biochem. 2024; 62(1): 3-21. NIHR Leeds Biomedical Research Centre, Leeds Teaching Hospitals, NHS Trust, Leeds, UK.

Resumen

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica, sistémica y autoinmune que afecta principalmente a las articulaciones y los tejidos blandos periarticulares. En las últimas dos décadas, el descubrimiento de nuevos biomarcadores ha contribuido a los avances en la comprensión de la patogénesis y la historia natural de la AR. Estos biomarcadores, incluidos los biomarcadores genéticos, clínicos, serológicos y de imagen, desempeñan un papel clave en las diferentes etapas y aspectos de la AR, desde la denominada "AR preclínica", que se caracteriza por eventos patológicos subclínicos, como autoinmunidad e inflamación, hasta el diagnóstico (incluido el diagnóstico diferencial), la toma de decisiones sobre el tratamiento y el seguimiento de la enfermedad.

Esta revisión proporcionará una descripción general del papel actual de los biomarcadores tradicionales y más nuevos en los principales aspectos del tratamiento de la AR, desde la identificación de individuos "en riesgo" de AR que probablemente progresen a una enfermedad clínicamente evidente, hasta el diagnóstico "temprano" de AR, el pronóstico, la medicina de precisión y la predicción de la respuesta al tratamiento.

Introducción

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica, sistémica y autoinmune que afecta principalmente a las articulaciones y los tejidos blandos periarticulares.  La prevalencia de la AR es de aproximadamente el 1% en la población adulta.  Las mujeres son más afectadas que los hombres con una proporción de 2,45. La AR tiene un impacto negativo significativo en la calidad de vida del paciente. De hecho, si no se trata, la AR conduce a un daño articular irreversible, desarrollo de manifestaciones extraarticulares, discapacidad y aumento de la mortalidad.

Un diagnóstico temprano y el inicio rápido del tratamiento, especialmente cuando existen factores de mal pronóstico, son cruciales para el manejo óptimo de los pacientes con AR.  En 2010, the American College of Rheumatology (ACR) and the European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) actualizaron sus criterios de clasificación para la AR; se delinearon cuatro dominios principales, que incluyen la afectación articular (es decir, número de articulaciones y articulaciones pequeñas versus grandes), serología (es decir, autoanticuerpos relacionados con la AR), reactantes de fase aguda (APR), como aumento de la proteína C reactiva (PCR) y/o velocidad de sedimentación globular (VSG), y duración de los síntomas (es decir, más o menos de 6 semanas). 

Tradicionalmente, se considera que el desarrollo de una articulación inflamada es el inicio de la AR. En los últimos años, ha surgido el concepto de AR como un "continuum de la enfermedad". Según este concepto, la AR comienza con una fase preclínica, en la que los individuos "en riesgo" de esta enfermedad (debido a la presencia de factores de riesgo genéticos/ambientales) pasan por diferentes fases de autoinmunidad e inflamación subclínica, antes de evolucionar hacia un estado de enfermedad crónica (y clínicamente evidente).  Este "continuum de la enfermedad" de la AR abarca mecanismos patológicos complejos y diversidad en los perfiles de células inmunitarias entre pacientes individuales. 

En la última década, múltiples estudios han intentado prevenir el desarrollo de la AR (o retrasar su aparición) en individuos "en riesgo", con algunos resultados alentadores. Un aspecto importante a tener en cuenta es que no todos los individuos "en riesgo" desarrollarán AR clínica. Por lo tanto, la identificación de biomarcadores confiables es crucial para la estratificación del riesgo de estos individuos (es decir, la diferenciación entre aquellos con bajo riesgo y aquellos con alto riesgo de desarrollar la enfermedad) y su manejo, incluida la consideración de la participación en ensayos de prevención.

El tratamiento de la AR ha experimentado avances significativos en las últimas dos décadas. Nuestra comprensión de la patogenia de la AR ha mejorado considerablemente, al igual que la capacidad de diagnosticar a los pacientes con AR de forma temprana, utilizando biomarcadores que incluyen suero e imágenes. Se han desarrollado tratamientos de vanguardia para inhibir selectivamente células inmunitarias o citocinas específicas, lo que hace viable un enfoque de tratamiento dirigido a la diana. Sin embargo, en algunos pacientes, lograr un estado de remisión de la enfermedad puede ser un desafío, lo que resalta la complejidad y heterogeneidad de la AR. Abordar esta heterogeneidad es esencial para optimizar el tratamiento terapéutico de los pacientes con AR (es decir, medicina de precisión).

Por lo tanto, el campo de la investigación de biomarcadores en AR es muy prometedor para mejorar los resultados a largo plazo de los pacientes. Desde el descubrimiento de nuevos genes hasta los autoanticuerpos, la serología y las técnicas de imagen avanzadas, la gama de biomarcadores disponibles continúa expandiéndose. Esta revisión proporcionará una descripción general sobre el estado de los biomarcadores tradicionales y nuevos en el diagnóstico (incluida la identificación de individuos "en riesgo") y el manejo de la AR, incluido el pronóstico, la medicina de precisión y el seguimiento del tratamiento. El papel de cada biomarcador en diferentes etapas del continuo de la AR se resume en la Tabla 1 .

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1230- Biomarcadores inmunitarios predictivos de eventos adversos y puntos de control

Iñigo Les , Mireia Martínez , Inés Pérez-Francisco, María Cabero , Lucía Teijeira , Virginia Arrazubi , Nuria Torrego, Ana Campillo-Calatayud , Iñaki Elejalde , Grazyna Kochan, David Escors. Editor: Stefaan Willy van Gool. Biomarcadores predictivos de eventos adversos  del sistema inmunitario relacionados con inhibidores de puntos de control. MDPI-Cancers (Basel). 2023 6; 15(5): 1629. Internal Medicine Department, Navarre University Hospital, Pamplona, Spain.

Breve comprensión

Los inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI) se utilizan cada vez más en el tratamiento del cáncer, pero causan eventos adversos relacionados con el sistema inmunitario (irAE) en alrededor del 40% de los pacientes tratados. Identificar biomarcadores predictivos de irAE se ha convertido en una prioridad para el manejo óptimo de los pacientes con ICI. En este artículo, revisamos el estado del arte en relación con los biomarcadores más relevantes para predecir irAE, distinguiendo entre biomarcadores ya disponibles clínicamente y aquellos en investigación. Aunque ninguno de estos biomarcadores ha sido validado en estudios prospectivos, existe evidencia creciente que respalda su uso para la predicción de irAE y la caracterización clínica, que dependen del tipo de cáncer, el agente ICI y el órgano afectado por la toxicidad. Una mejor comprensión de los mecanismos patogénicos subyacentes a los irAE y la combinación de diferentes biomarcadores emergentes nos permitiría mejorar el balance riesgo-beneficio para los pacientes candidatos a la terapia con ICI.

Resumen

Los inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI) son antagonistas de los receptores inhibidores del sistema inmunitario, como el antígeno 4 asociado a los linfocitos T citotóxicos, la proteína 1 de muerte celular programada y su ligando PD-L1, y se utilizan cada vez más en el tratamiento del cáncer. Al bloquear ciertas vías supresoras, los ICI promueven la activación de las células T y la actividad antitumoral, pero pueden inducir los denominados eventos adversos relacionados con el sistema inmunitario (irAE), que imitan los trastornos autoinmunes tradicionales. Con la aprobación de más ICI, la predicción de irAE se ha convertido en un factor clave para mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes. Se han descrito varios biomarcadores como posibles predictores de irAE, algunos de ellos ya están disponibles para uso clínico y otros están en desarrollo; los ejemplos incluyen recuentos y proporciones de células sanguíneas circulantes, expansión y diversificación de células T, citocinas, autoanticuerpos y autoantígenos, proteínas séricas y de otros fluidos biológicos, genotipos de antígenos leucocitarios humanos, variaciones genéticas y perfiles genéticos, microARN y el microbioma gastrointestinal. Sin embargo, es difícil generalizar la aplicación de los biomarcadores irAE basándose en la evidencia actual porque la mayoría de los estudios han sido retrospectivos, limitados en el tiempo y restringidos a un tipo específico de cáncer, irAE o ICI. Se necesitan cohortes prospectivas a largo plazo y estudios de la vida real para evaluar la capacidad predictiva de diferentes biomarcadores potenciales de irAE, independientemente del tipo de ICI, el órgano afectado o la localización del cáncer.

1. Introducción

En los últimos años, el tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI) ha supuesto un cambio de paradigma en el tratamiento de diversos tipos de cáncer. El mecanismo de acción de los ICI consiste en bloquear determinados receptores inhibidores del sistema inmunitario, como el antígeno asociado a los linfocitos T citotóxicos 4 (CTLA-4), la proteína celular de muerte programada 1 (PD-1) y el ligando 1 de PD (PD-L1). Al bloquear estas vías inhibidoras, los ICI inducen una respuesta mediada por células T potenciada destinada a eliminar las células tumorales.Como resultado de esta sobreactivación inmunitaria, los ICI también pueden desencadenar una amplia gama de efectos tóxicos conocidos como eventos adversos relacionados con el sistema inmunitario (irAE), que imitan los trastornos autoinmunes tradicionales.

 En términos prácticos, un irAE puede definirse como cualquier síntoma, signo, síndrome o enfermedad causado o exacerbado por un mecanismo de activación inmunitaria durante la administración de un ICI una vez que se han descartado otras causas como enfermedades infecciosas o progresión tumoral. La carga de irAEs es alta porque son comunes y, no pocas veces, las complicaciones graves afectan la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes que reciben ICI. Además, sigue sin estar claro cuál es la mejor manera de manejar los irAEs sin interferir con la respuesta antitumoral relacionada con ICI y la supervivencia del paciente a largo plazo. De hecho, los pacientes que desarrollan irAEs tienen un mejor pronóstico relacionado con el cáncer. Por lo tanto, es de gran interés evaluar el riesgo individual de toxicidad de antemano, lo que permite un manejo más temprano de los irAEs, lo que ayudaría a mantener los ICI en estos pacientes susceptibles a complicaciones inmunomediadas pero que, paradójicamente, se benefician más de la terapia.

Con la progresiva expansión del uso de ICI en el campo de la oncología, existe una creciente necesidad de biomarcadores confiables y validados capaces de predecir irAEs.  De acuerdo con las pautas de la FDA, un biomarcador es "una característica definida que se mide como un indicador de procesos biológicos normales, procesos patógenos o respuestas a una exposición o intervención". En línea con esto, un biomarcador predictivo puede definirse como un factor que se "utiliza para identificar individuos que tienen más probabilidades que individuos similares sin el biomarcador de experimentar un efecto favorable o desfavorable de la exposición a un producto médico o un agente ambiental". En los últimos años se ha visto una proliferación de estudios sobre biomarcadores predictivos para irAEs. No obstante, el beneficio clínico de los biomarcadores informados aún necesita ser confirmado por estudios prospectivos a largo plazo, preferiblemente dentro de ensayos clínicos aleatorizados o estudios de la vida real.....

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. 
Nueva presentación el 15 de Marzo
Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

1229- Linfohistiocitosis hemofagocítica

Aurora Chinnici , Linda Beneforti, Francesco Pegoraro, Irene Trambusti2, Annalisa Tondo Claudio Favre, Maria Luisa Conigli, Elena Sien. Linfohistiocitosis hemofagocítica. Front Immunol. 2023;14:1210041. Department of Neurosciences, Psychology, Drug Research and Child Health (NEUROFARBA), University of Florence, Florence, Italy

Resumen 

La linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH) es una enfermedad poco frecuente caracterizada por una activación sostenida pero ineficaz del sistema inmunitario, que conduce a una hiperinflamación sistémica grave. Puede presentarse como una enfermedad genética o esporádica, a menudo desencadenada por una infección. La patogenia multifacética da lugar a una amplia gama de signos y síntomas inespecíficos, lo que dificulta el reconocimiento temprano. A pesar de una gran mejora en términos de supervivencia en las últimas décadas, una proporción considerable de pacientes con HLH todavía mueren por progresión de la enfermedad. Por lo tanto, el diagnóstico y el tratamiento oportunos son cruciales para la supervivencia. Frente a la complejidad y la heterogeneidad del síndrome, se recomienda la consulta a expertos para interpretar correctamente los hallazgos clínicos, funcionales y genéticos y abordar las decisiones terapéuticas. El análisis citofluorimétrico y genético debe realizarse en laboratorios de referencia. El análisis genético es obligatorio para confirmar la linfohistiocitosis hemofagocítica familiar (FHL) y la secuenciación de nueva generación se adopta cada vez más para ampliar el espectro de predisposición genética a la HLH, aunque sus resultados deben discutirse críticamente con especialistas. En esta revisión, revisamos críticamente las herramientas de laboratorio reportadas para el diagnóstico de HLH, con el fin de delinear un estudio integral y ampliamente disponible que permita reducir el tiempo entre la sospecha clínica de HLH y su diagnóstico final.

1. Introducción

La linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH) es una enfermedad clínica poco frecuente que se caracteriza por una activación sostenida pero ineficaz del sistema inmunitario, que conduce a una hiperinflamación sistémica grave. Puede desarrollarse en el contexto de un trastorno familiar (FHL) o como una enfermedad esporádica, en asociación con diversos desencadenantes, como infecciones, autoinflamación, inmunodeficiencias adquiridas o neoplasias malignas. La identificación de casos familiares es crucial para permitir una cura definitiva mediante trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT). 

Las manifestaciones clínicas pueden incluir fiebre persistente, hepatoesplenomegalia, citopenia multilinaje, coagulopatía, hiperferritinemia y compromiso del sistema nervioso central. Estos signos y síntomas son consecuencia de una liberación exagerada de citocinas y de la infiltración de órganos por linfocitos y macrófagos activados. Los pacientes pueden deteriorarse rápidamente y desarrollar insuficiencia multiorgánica y muerte. Por lo tanto, el reconocimiento y el tratamiento oportunos son esenciales para la supervivencia de los pacientes.

Históricamente, la LHF se ha asociado a una citotoxicidad reducida debido a mutaciones bialélicas en genes relacionados con la LHF. En la actualidad, la aparición de la secuenciación de nueva generación (NGS) y la mejora de los estudios funcionales han llevado a redefinir la LHF como un síndrome con heterogeneidad etiopatogénica, haciendo desaparecer la distinción entre casos familiares y esporádicos. Partiendo de una perspectiva histórica hasta llegar a la comprensión actual de la LHF, en esta revisión revisamos críticamente esta compleja condición y las herramientas diagnósticas disponibles, con el objetivo final de describir un abordaje clínico y de laboratorio integral para el manejo de pacientes con sospecha de LHF.

2. Presentación de HLH

La primera descripción de HLH data de 1939, cuando Scott y Robb-Smith informaron de 4 pacientes con fiebre incesante, linfadenopatía y hepatoesplenomegalia  (Figura 1). Unos años más tarde, Farquhar y Claireaux informaron de dos hermanos con un síndrome clínico similar. Esta fue la primera descripción de la forma familiar de la enfermedad . En las décadas siguientes, se observaron características similares tanto en grupos familiares como en formas esporádicas. 

En 1979, Risdall et al. describieron 19 pacientes con evidencia de HLH e infección viral después del trasplante, que más tarde definieron "síndrome hemofagocítico asociado a virus" para denotar cualquier caso de HLH sin una causa genética. Dado que se demostró que otros agentes infecciosos desencadenaban HLH, estas afecciones se redefinieron como "síndrome hemofagocítico asociado a infección" (IAHS). 

El término "síndrome de activación macrófaga" (MAS) fue utilizado por primera vez en 1992 por Albert et al. para referirse a una afección caracterizada por citopenias, disfunción orgánica, coagulopatía y activación inapropiada de macrófagos en un entorno proinflamatorio. La identificación inicial de un marcador biológico se refiere al deterioro de la actividad citotóxica de las células asesinas naturales (NK), que se observó en pacientes afectados, en comparación con familiares sanos, en la década de 1980. 

El primer gen relacionado con FHL, PRF1 , se identificó en diciembre de 1999 y el FHL mutado en PRF1 se denominó entonces FHL tipo 2 (FHL-2) . El FHL-1 se había asociado previamente con un mapeo genético desconocido en la posición 9q21.3-2 . Al mismo tiempo, las mutaciones en SH2D1A que afectan a la señalización de la proteína asociada a SLAM (SAP) han sido reconocidas como la causa de un síndrome clínico descrito fenotípicamente en 1977 por Purtilo et al. (síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X tipo 1, XLP-1). Desde entonces, el estudio de casos familiares permitió el reconocimiento de alteraciones genéticas que afectan directamente a proteínas implicadas en la actividad citotóxica, como Munc13-4 (FHL-3), Syntaxin 11 (FHL-4), Munc18-2 (FHL-5), RAB27A (Griscelli Syndrome type 2, GS2), LYST (Chediak-Higashi Syndrome, CHS). Últimamente, otras variantes se han relacionado con la activación desregulada o persistente del inflamasoma que involucra a las proteínas XIAP, NLRC4 y CDC42 ( 16 ). En los últimos años, el análisis NGS condujo a la identificación de un número cada vez mayor de genes que predisponen a HLH......

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