417- Hemostasia en hepatopatías

Northup PG, Caldwell SH. Coagulación en enfermedades hepaticas: una guía para el clínico     (y el bioquímico). Clin Gastr. Hepatol. 201;11(9):1064-74. Division of Gastroenterology and Hepatology, Center for the Study of Coagulation in Liver Disease, University of Virginia, Charlottesville, Virginia

Resumen

La  hemostasia es un sistema  complejo y a pesar de las décadas de intensos estudios, aún  no esta bien comprendida. Hay múltiples defectos que se producen en los laboratorios en los estudios rutinarios de  coagulación en pacientes con enfermedad hepática crónica, pero existe una creciente evidencia de que los mismos se re-balancean con respecto a las actividades pro-coagulante y anticoagulante y la mayoría mantienen un debil  pero equilibrado status  en su hemostasia . Una dificultad importante en la evaluación de estos pacientes es que no existen pruebas de laboratorio establecidos que reflejan con precisión los cambios tanto en los sistemas pro-coagulante y anticoagulantes; Por lo tanto, las pruebas de laboratorio de rutina son engañosa para el clínico y puede provocar terapias inapropiadas o con riesgo que  poco beneficia al paciente. La Relacion Normalizada Internacional (INR) es un ejemplo de este tipo de prueba engañosa. Aunque la INR está indisolublemente ligada con el pronóstico y la gravedad de la disfunciónen la  síntesis de proteínas en la enfermedad hepática aguda y crónica, esta relación  es un marcador muy pobre para indicar el  riego de sangrado y no debe utilizarse de forma aislada para este fin. Los trastornos de la coagulación son críticos en el control de situaciones clínicas frecuentes, tales como várices esofágicas, hemorragias, procedimientos invasivos y percutáneas, vena porta trombosis, tromboembolismo venoso, e insuficiencia hepática aguda. En este artículo se resume la fisiopatología de la hemostasia en la enfermedad hepática, describe las fortalezas y debilidades de varias pruebas de laboratorio en la evaluación de estos pacientes, y describe el tratamiento óptimo de la hemostasia para algunos escenarios clínicos comunes. Se necesita una investigación adicional para la comprensión adecuada de la hemostasia en la enfermedad hepática para gestionar de manera óptima y segura estos pacientes complejos.

Introducción

Pocos aspectos de la enfermedad hepática  han sido asociados en forma dogmática con tan pocos datos conseguidos en la práctica , como el tratamiento de los trastornos de la coagulación relacionados con el hígado. Los cambios en los parámetros de coagulación han sido un sello distintivo de avanzada  en enfermedad hepática que comenzó a estar  disponible en la mitad del siglo XX con la aparición de pruebas de laboratorio como el tiempo de protrombina (TP) y el INR que ahora están profundamente ligado a pronóstico y a la progresión de la enfermedad hepática.

Las puntuaciones de riesgo de mortalidad para la cirrosis tales como el  Child-Turcotte-Pugh, y el Modelo de Puntuaciones de Enfermedad Hepática en fase terminal, como el del King’s College Criteria y  los niveles de factor V para la insuficiencia hepática aguda  tienen componentes clave relacionados con TP y el  INR.  En menor medida, el recuento de plaquetas también es comúnmente considerado como una medida indirecta de hipertensión portal relacionado con el secuestro esplénico y pérdida de la producción hepática de trombopoyetina debido a la atrofia del tejido hepático.

Aunque está claro que estas evaluaciones  están relacionados con el pronóstico de la enfermedad hepática, irónicamente, no está tan claro cómo utilizar estas pruebas para manejar la hemorragia y coagulación en el paciente con enfermedad hepática aguda y crónica. En este artículo, vamos a revisar los aspectos esenciales y prácticos de la coagulación en esta patología. También vamos a discutir las limitaciones de las pruebas de laboratorio en la investigación de sangrado y el riesgo de coagulación en este paciente.

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina