Benjamin M. Scirica, David A. Morrow . Buscar la regla de 1- hora (1-hour rule-out) para descartar el infarto agudo de miocardio. Clinical Chemisry 2015, 61:12 1427–1429. TIMI Study Group, Cardiovascular Division, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA
Editorial
El dolor torácico es la razón más común para la presentación de pacientes a un servicio de urgencias (ED) en los Estados Unidos. Sin embargo, de las 8 millones de visitas de urgencias anuales, menos del 30% tendrá un diagnóstico definitivo con un síndrome coronario agudo (SCA). A pesar de esta baja probabilidad clínica, los médicos están obligados a excluir la isquemia miocárdica con un alto grado de certeza y habitualmente utilizan estrategias de ensayo costosos y que llevan tiempo. A pesar de que han pasado mas de 3 décadas de investigación, el enfoque clínico de los pacientes con síntomas isquémicos sospechosos, es muy heterogénea entre las diferentes instituciones médicas, lo que nos deja con la incómoda sensación de que la evaluación de estos pacientes sigue siendo tanto un arte como una ciencia. Afortunadamente, estudios prospectivos bien diseñados como el de Hillinger et al. que se se publica en este numero de la revista nos mueve a orientar la estrategias basadas en la evidencia donde se incorporan biomarcadores cardíacos sensibles para un diagnóstico más rápido de los pacientes con sospecha de SCA.
Estudio del paciente con dolor en el pecho
El paso inicial y más importante en la evaluación de un paciente con sospecha de SCA es estimar con precisión la probabilidad clínica como, alta, intermedia o baja de que los síntomas del paciente se deben a la isquemia de miocardio sobre la base de integración de elementos de la historia, examen físico y hallazgos electrocardiógrafo (ECG), mientras se considera al mismo tiempo otras enfermedades agudas que puedan estar amenazando su vida. La prioridad es excluir rápidamente los dos extremos de presentación: en uno, los pacientes con IM con elevación-ST que requieren reperfusión inmediata, y en el otro extremo, los pacientes con baja probabilidad de tales ACS (entre el 0,5-1%) que se pueden descartar de forma rápida con pocas pruebas adicionales. Cualquier estrategia para descartar una condición de alto riesgo debe ser capaz de excluir el diagnóstico con fiabilidad, que se refleja en la estrategia de ensayo con un alto valor predictivo negativo (VPN). Para la evaluación de un paciente con síntomas de isquemia sospechosos, un VPN aceptable para una estrategia de regla de descarte es el percentil del 99%; en otras palabras, esta estrategia perdería un caso de ACS confirmado cada 100 pacientes.
Papel de los biomarcadores cardíacos
En 1988, Goldman et al. construyeron un protocolo simple usando la historia y el ECG para identificar a los pacientes que se presentan con isquemia aguda. Aunque la historia clínica y el ECG han sido objeto de pocas innovaciones desde 1988, la introducción de biomarcadores cardíacos han evolucionado de forma espectacular. La troponina cardíaca, y más recientemente los ensayos de alta sensibilidad para la troponina cardíaca (ampliamente utilizada fuera de los Estados Unidos), ha alterado sustancialmente el abordaje del paciente con sospecha de SCA.
Los biomarcadores cardiacos han demostrado ser herramientas atractivas para ayudar en la identificación de pacientes con baja probabilidad de un síndrome isquémico inestable. La troponina cardíaca ha sido la piedra angular de la aplicación de biomarcadores cardíacos, pero su retraso biologico en la liberación de las proteínas estructurales de cardiomiocitos requeridos para que la troponina cardíaca pueda ser detectada, dio lugar a la aparición de otros biomarcadores que han sido estudiados con el objetivo de mejorar la estrategias de VPN.
Sin embargo, los ensayos de troponina cardíaca con un rendimiento analitico cada vez mejor son capaces de detectar el daño miocárdico y en cantidades muy inferiores a los de los ensayos anteriores. Cuando se usa serie de ensayo , con Tn de alta sensibilidad, ello proporciona un VPN que van desde 92% a 100% . El VPN cae a menos del 90% cuando se mide la troponina solamente una vez despues de la aparición de los síntomas, por ejemplo, antes de 3 hs .............
Ver el artículo completo
(*) Una vez que esta en la página del artìculo, pulsando el botón derecho puede acceder a la traducción del mismo al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 dìas en forma automática. Cordiales saludos.
Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina
(*) Una vez que esta en la página del artìculo, pulsando el botón derecho puede acceder a la traducción del mismo al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 dìas en forma automática. Cordiales saludos.
Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina
