349- Giardia lamblia

Luther A. Bartelt, R. Balfour Sartor. Avances en la comprension de la Giardia: determinantes y mecanismos de las secuelas crónicas.  F1000Prime Reports 2015, 7:62. Division of Infectious Diseases and International Health, University of Virginia,  Division of Gastroenterology, Center for Gastrointestinal Biology and Disease, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC USA 

Resumen 

La Giardia lamblia es un protozoo flagelado que es la causa más común de infección parasitaria intestinal en niños que viven en entornos de  recursos limitados. La patogenicidad de Giardia ha sido objeto de debate desde que el parásito fue identificado por primera vez, y los resultados clínicos varían entre los estudios. Se han observado hallazgos desconcertantes de asociaciones diametralmente opuestas de Giardiasis aguda con diarrea persistente y secuelas a largo plazo, que involucran crecimiento del niño con discapacidad y su desarrollo cognitivo. Los mecanismos que impulsan estos resultados clínicos son difíciles de alcanzar, pero los avances recientes sugieren que hay factores  que van a influir en manifestaciones de la enfermedad después de la infección y elos son: variabilidad en las cepas de Giardia, el estado nutricional del paciente, la composición de su microbiota, la presencia de infecciones co-enteropatógenos, la respuesta inmune de la mucosas  y la modulación inmune por Giardia ,

Introducción

La Giardia lamblia (también conocida como G. duodenalis y G. intestinalis) es la infección parasitaria más común y muchas veces más precoz en los niños y la causa más común de diarrea. Universalmente  hay una estimación de 280 millones de infecciones cada año, entre niños que viven en regiones con recursos limitados con  un potencial de infecciones persistentes y recurrentes, y en algunas poblaciones la duración media de la enfermedad es de 6,3 meses y tiene limitadas opciones terapéuticas accesibles y  eficaces . 

Por ese motivo la  OMS considera a la Giardia una enfermedad tropical desatendida. Debido a que el parásito es ubicuo en su medio ambiente, puede persistir durante períodos prolongados como  quistes resistentes. siendo  capaz de propagarse a través de reservorios zoonóticos y tiene una capacidad de infeccion  con menos de 10 quistes.  La transmisión puede realizarse  a través de la ingestión de alimentos, entre ellos las verduras de hoja verde .

Anton van Leeuwenhoek identifico por primera vez  en 1681 la Giardia  en deposiciones  diarreicas , pero el parásito no se convirtió en un patógeno oficialmente reconocido por la OMS hasta 1981. 

Complicando este equilibrio clínico y cuadros aparentemente asintomáticos, hay mecanismos elusivos que explican cómo algunas personas desarrollan el síndrome de la giardiasis característica: calambres, distensión abdominal, diarrea, malabsorción (esteatorrea), y pérdida de peso. Además, por razones poco claras, produce secuelas crónicas, incluyendo el síndrome de intestino irritable post-infeccioso, fatiga crónica, desnutrición, deterioro cognitivo,  manifestaciones extra-intestinales (tales como alergia a los alimentos, urticaria, artritis reactiva)  y  oculares inflamatorias

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348- Candidiasis

Bart Jan Kullberg, M.D, Maiken C. Arendrup. Candidiasis invasiva. Editor: Edward W. Campion. N Engl J Med 2015; 373:1445-1456. Department of Medicine and Radboudumc Center for Infectious Diseases, Radboud University Medical Center, Nijmegen, the Netherlands, Department of Microbiology and Infection Control, Statens Serum Institut, Copenhagen.

Resumen

La candidiasis invasiva es la enfermedad fúngica más común entre los pacientes hospitalizados en el mundo desarrollado. La candidiasis invasiva comprende la candidemia y la candidiasis profunda de los tejidos. La candidemia es generalmente visto como el tipo más común de la enfermedad, y es responsable de la mayoría de los casos incluidos en ensayos clínicos. La candidiasis profunda surge ya sea por la diseminación hematógena o inoculación directa de especies de Candida a un sitio estéril, tal como la cavidad peritoneal. La mortalidad entre los pacientes con candidiasis invasiva del  40%, incluso cuando los pacientes reciben terapia antifúngica. Además, el cambio global en favor de especies de Candida no-albicans es preocupante, por la aparición de cepas resistentes a los fármacos antifúngicos. Durante los últimos años, las nuevas ideas han cambiado sustancialmente las estrategias diagnósticas y terapéuticas.

Epidemiología

De acuerdo con estimaciones conservadoras, la candidiasis invasiva afecta a más de 250.000 personas/año en todo el mundo y es la causa de más de 50.000 muertes. Según estudios poblacionales, las tasas de incidencia de candidemia son entre 2-14 casos/100.000 personas.  La Candidemia ha sido a menudo citada como la cuarto infección màs habitual del torrente sanguíneo. A pesar de esta estadística, en las UCI en la mayoría de los estudios basados poblacionales de candidemia se reporta entre la septima y décima infección del torrente sanguíneo más común. Las tasas de incidencia han sido creciente o estable en la mayoría de las regiones, aunque las tasas de declive se han registrado en zonas de alta incidencia después realizar mejoras de higiene para el control de la enfermedad..

La incidencia de candidemia es específica de la edad, con un porcentaje máximo en los extremos de las mismas. Factores de riesgo para la candidiasis invasiva:  presencia de catéteres vasculares centrales, cirugía reciente (especialmente la cirugía abdominal con fugas anastomóticas) y la  administración de terapia con antibióticos de amplio espectro constituyen los principales factores de riesgo de candidiasis invasiva. Aunque la candidemia se ha descrito como la manifestación más común de la candidiasis invasiva, los hemocultivo negativos incluyen síndromes como candidiasis crónica diseminada (hepatoesplénica) en pacientes con cánceres hematológicos y la infección profunda de otros órganos, como los huesos, los músculos, las articulaciones, los ojos o el sistema nervioso central. 

Las infecciones en la mayoría de estos sitios se deben a una infección del torrente sanguíneo previa  o no diagnosticada. Por el contrario, la introducción directa de la cándida puede ocurrir en un sitio estéril, lo que ocurre por ejemplo, en  la candidiasis renal o peritoneal después de la cirugía intestinal. Infecciones profundas pueden permanecer localizada o conducir a la candidemia secundaria. Los limitados datos publicados sugieren que la candidiasis invasiva abdominal puede ser mucho más común de lo que se cree.

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Lectura alternativa

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347- Enfermedad de Chagas

Francisco J Merino, Rocío Martínez-Ruiz, Iciar Olabarrieta, Paloma Merino, Silvia García-Bujalance, Teresa Gastañaga María Flores-Chavez. Control de la infección por Trypanosoma cruzi / Enfermedad de Chagas en gestantes Latinoamericanas y sus hijos. Rev Esp Quimioter 2013;26(3):253-260. Grupo de Estudio de la Enfermedad de Chagas de la Comunidad de Madrid y otros.

Resumen

La Enfermedad de Chagas es una infección crónica y sistémica causada por EL Trypanosoma cruzi y según estimaciones de la OMS afecta a 10 millones de personas en el mundo. En los últimos años, en la Comunidad Autónoma de Madrid (CAM), la tasa de natalidad en mujeres inmigrantes de origen latinoamericano ha aumentado, y como T. cruzi puede transmitirse de madre a niño, al menos 11 casos de transmisión vertical se han confirmado en la CAM. Por ello, este documento tiene por objeto promover la máxima cobertura en la detección de anticuerpos anti-T. cruzi en gestantes procedentes de zona endémica. Así mediante esta estrategia se realiza una búsqueda activa de embarazadas y recién nacidos infectados para permitir la aplicación precoz de un tratamiento específico y de esta forma, contribuir con el control de la enfermedad de Chagas en un área no endémica.

Introducciòn

 La Enfermedad de Chagas es una infección parasitaria crónica y sistémica causada por el Trypanosoma cruzi. Es endémica en América, desde el sur de Estados Unidos hasta Chile y Argentina , excepto en el Caribe. 

Es importante mencionar que T. cruzi se transmite por: • Las heces de insectos hematófagos infectados, vectores conocidos como triatominos. Los parásitos, depositados con las heces, penetran a través de heridas de la piel o por las mucosas. Esta vía de transmisión se observa principalmente en países endémicos. • Por transfusiones de sangre y trasplantes de órganos procedentes de personas infectadas.  • Transmisión materno-fetal dando lugar a la infección congénita. Una embarazada puede transmitir el parásito en cualquier estadio de la infección y en cualquier momento del embarazo (incluso durante el parto) y en sucesivos embarazos. • Oral, por consumo de alimentos contaminados con las heces de los triatominos o carne de mamíferos infectados poco cocinada.  • Por accidentes en el laboratorio, principalmente por el uso de agujas contaminadas. 

La evolución clínica de esta infección tiene dos fases: 

- La fase aguda comprende desde el momento de la inoculación del parásito hasta 1 a 2 meses después, siendo más prolongada cuando el parásito es transmitido por transfusión sanguínea. En este momento la infección es fácilmente escurable, pero sólo se diagnostica en el 1-5% de los casos. Las principales manifestaciones características de esta etapa son: malestar general, miocarditis, hepatoesplenomegalia y meningitis.  

-La fase crónica se manifiesta en 4 formas clínicas: indeterminada, cardiaca, digestiva y neuronal. El 50-70% de los infectados presentan la forma indeterminada de la infección, que se caracteriza por ausencia de sintomatología, y puede durar varios años o toda la vida. El 30-50% restante de los pacientes, después de 20, 30 o más años de infección asintomática, evoluciona hacia las formas sintomáticas. De ellos, 2/3 desarrollan alteraciones cardiacas que pueden provocar la muerte súbita de algunos infectados y el 1/3 restante pueden presentar las formas digestivas en el megacolon o megaesófago. 

- La forma neuronal es menos frecuente y se asocia a estados de inmunodepresión, como por ejemplo la co-infección con VIH/ SIDA o tratamiento con inmunosupresores. Es en esta etapa cuando se diagnostica la enfermedad en el 98 % de los infectados. En el pasado, el tratamiento tripanocida durante esta etapa era muy discutido. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que este tratamiento puede reducir la frecuencia de evolución hacia las formas graves del 4 al 14%

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346- Toxoplasma gondii

Quan Liu, Ze-Dong Wang, Si-Yang Huang,  Xing-Quan Zhu. Diagnostico y tipificación del Toxoplasma gondii. Parasit Vectors. 2015; 8: 292. State Key Laboratory of Veterinary Etiological Biology, Key Laboratory of Veterinary Parasitology and Veterinary Research Institute, Chinese Academy of Agricultural Sciences, Lanzhou, Gansu Province,  People’s Republic of China

Resumen

La toxoplasmosis, causada por el protozoo intracelular Toxoplasma gondii, es una zoonosis importante de importancia médica y veterinaria en todo el mundo. La enfermedad se contrae principalmente por la ingestión de carne mal cocida o cruda que contiene quistes de tejidos viables, o por la ingestión de alimentos o agua contaminados con ooquistes. El diagnóstico y la caracterización genética de T. gondiin es crucial para la vigilancia, prevención y control de la toxoplasmosis. Los enfoques tradicionales para el diagnóstico de la toxoplasmosis, incluyen técnicas inmunológicas y de imagen y su diagnostico ha sido mejorada por la aparición de tecnologías moleculares para amplificar ácidos nucleicos del parásitos. Entre estos, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) basado en técnicas moleculares han sido útiles para la caracterización genética de T. gondii.  Los métodos de sero-tipificación basados ​​en polipéptidos polimórficos tienen el potencial de convertirse en la opción para la investigación del  T. gondii en los seres humanos y animales. En esta revisión, se resumen los métodos convencionales no basados ​​en ADN de diagnóstico y las técnicas moleculares basadas en el ADN para el diagnóstico y caracterización genética del T. gondii. Estas técnicas han proporcionado bases para un mayor desarrollo de la detección más eficaz y precisa de la infección de T. gondii. Estos avances contribuirán a una mejor comprensión de su epidemiología, prevención y control de la toxoplasmosis.

Introducción

El Toxoplasma gondii es un protozoo parásito que infecta a casi todos los animales de sangre caliente, incluidos los seres humanos, y es considerado uno de los patógenos eucariotas más “exitosos”. Aproximadamente el 30% de la población humana en todo el mundo está infectada crónicamente con T. gondii . Las infecciones humanas se obtienen principalmente por la ingestión de carne mal cocida o cruda que contiene quistes de tejidos viables, o por la ingestión de alimentos o agua contaminados con ooquistes.Las infecciones primarias en adultos son en su mayoría asintomáticos, pero se pueden presentar linfoadenopatía o  toxoplasmosis ocular  en algunos pacientes . En algunos casos se puede presentar una toxoplasmosis grave diseminada aguda  en individuos inmuno-comprometidos . La reactivación de una infección latente en individuos inmunocomprometidos puede causar  encefalitis, miocarditis, neumonitis y muerte. Los pacientes inmunocomprometidos también están en riesgo de enfermedad grave después de la infección primaria o reactivación de la infección crónica . La infección adquirida durante el embarazo puede causar daños graves en el feto, como secuelas de discapacidad a largo plazo o la muerte fetal [15]

El Toxoplasma gondii tradicionalmente ha sido considerado como una sola especie en el género Toxoplasma. Estudios iniciales sobre las cepas de parásitos procedentes de América del Norte y Europa identificaron diversidad genética limitada, que se clasifica en tipos genéticos I, II, y III. Pero el genotipado de  aproximadamente 1.500 muestras en todo el mundo con PCR-RFLP ha revelado una base de datos de 189 genotipos diferentes.............

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345- TORCH y embarazo

Kristina M. Adams Waldorf, Ryan M. McAdams. Influencia de la infección sobre el desarrollo fetal durante el embarazo. Reproduction 2013;146(5):R151–R162. Department of Obstetrics- Gynecology, Department of Pediatrics, University of Washington, Seattle, WA, USA

Resumen

La infección por bacterias, virus y parásitos puede causar la muerte del feto, lesiones de órganos  o secuelas limitada dependiendo del patógeno. Aquí  tenemos en cuenta el papel de la infección durante el embarazo en el desarrollo fetal, incluyendo el desarrollo de la placenta y de la función, que puede conducir a la restricción del crecimiento fetal. El grupo clásico de patógenos teratogénicos se conoce como 'TORCH' (Toxoplasma gondii,Treponema pallidum, Rubéola, Citomegalovirus y Herpes simple),  pero se debería incluir un grupo mucho más amplio de patógenos, incluyendo el Parvovirus B19, el Varicela zoster virus, y el Plasmodium falciparum para nombrar unos pocos. En esta revisión, se describe la influencia de diferentes infecciones en el útero durante el desarrollo fetal y las consecuencias que pueden tener para el neonato a corto y largo plazo. En algunos casos, los mecanismos utilizados por estos patógenos para interrumpir el desarrollo fetal son bien conocidos. La infección bacteriana de los pulmones del feto en desarrollo y el cerebro comienza con una cascada inflamatoria de lesiones por citoquinas y estrés oxidativo. Para algunos patógenos como P. falciparum mecanismos implican el estrés oxidativo, la apoptosis para interrumpir la placenta y el crecimiento fetal. En el útero, una  infección también puede afectar  la salud a largo plazo del niño y en muchos casos una infección viral en el útero aumenta el riesgo de desarrollar diabetes tipo I en la infancia. La comprensión de los variados mecanismos empleados por estos patógenos puede permitir terapias para atenuar los cambios en el desarrollo fetal, la disminución de nacimientos prematuros y mejorar la supervivencia.

Introducción

A pesar de la erradicación de la viruela y la casi eliminación de la poliomielitis, el mundo continúa albergar una variedad de patógenos que pueden causar un daño significativo para el feto en el útero. En esta revisión, se discuten las bacterias, virus y parásitos asociados con muerte fetal, lesiones de órganos, u otros efectos sobre el desarrollo fetal. La mayor carga de la enfermedad sigue siendo en los países de ingresos bajos y medianos. Por ejemplo, los casos de síndrome de rubéola congénita (SRC) están enormemente sub-registrados, pero se estimó recientemente que afecta a 46.000 niños al año solo en el sudeste asiático. La exposición a la malaria en el útero contribuye con 100.000 muertes infantiles, como consecuencia de la restricción del crecimiento fetal grave. Por último, uno de los patógenos más endémicas de América del Sur es el parásito Trypanosoma cruzi, que causa la enfermedad de Chagas. El T.cruzi infecta anualmente  aproximadamente el 30% de la población en América Latina (10.000.000 personas) y a más de 15.000 niños. 

Los mecanismos de la lesión, en particular, las vías inflamatorias de la infección bacteriana que afecta al pulmón fetal y el cerebro, se consideran en detalle. Por último, nos centramos en las falta de algunos conocimientos y en las  líneas de investigación futuras que permitirían minimizar la morbilidad y la mortalidad por infecciones fetales en todo el mundo

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344- Clostridium difficile

Daniel A. Leffler, Thomas Lamont,  Infección del Clostridium difficile. N Engl J Med 2015; 372:1539-1548.   Beth Israel Deaconess Medical Center, 330 Brookline Ave., Boston, MA ,USA

Introducción

El Clostridium difficile es un bacilo  gram-positivos anaeróbico, formador de esporas y  productor de toxina que se transmite entre los seres humanos a través de la vía fecal-oral. La relación entre el bacilo y los seres humanos inicialmente se penso que era un comensal, pero se ha observado  que es un importante patógeno entérico con distribución mundial.  En los Estados Unidos, el C.difficile es el patógeno nosocomial reportado con mayor frecuencia. Un estudio de vigilancia en 2011 identificó       453 000 casos de infecciones de C. difficile con 29.000 muertes asociados a este bacilo; aproximadamente una cuarta parte de esas infecciones fueron adquiridas en la comunidad. Las infecciones nosocomiales de C. difficile  cuadruplica el costo de las hospitalizaciones,  y se observan crecientes gastos anuales de aproximadamente $ 1.5 mil millones en los Estados Unidos. En este artículo se revisa la cambiante epidemiología de esta infección, se  discuten los factores de riesgo y estrategias de prevención, y su diagnostico.  Además se  delinean recomendaciones actualizadas para su tratamiento, y se ponen de relieve el desarrollo de estrategias para el control de la enfermedad.

Patogénesis y epidemiología

El C.difficile coloniza el intestino grueso y libera dos exotoxinas proteicas (TcdA y tcdB) que causa la colitis en personas susceptibles. La infección se transmite por las esporas que son resistentes al calor, al ácido y a los antibióticos. Las esporas son abundantes en los centros de salud y aunque se encuentran en bajos niveles  en el  medio ambiente y en los alimentos, ello permite la transmisión nosocomial y comunitaria.  La colonización es bloqueada  por las propiedades de la barrera microbiota fecal y el incremento de la resistencia antimicrobiana es el principal factor de riesgo para la enfermedad

La edad avanzada, la quimioterapia antineoplásica, y la enfermedad subyacente grave también contribuyen a su susceptibilidad. Los síntomas de la colitis no se desarrollan en todas las personas colonizadas. Por ejemplo, la mayoría de los lactantes son colonizados con C. difficile pero son asintomáticos, posiblemente debido a la falta de receptores de unión de toxinas en el intestino del bebé; ellos se ha demostrado en modelos animales y tambien sugiere la forma común en el desarrollo de  anticuerpos frente a las toxinas de este patógeno en los lactantes sin infección clínica manifiesta ...........

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343- ¿ Mayor actividad asistencial o academica ?

Q/A: Moderadores:  Mitchell G. Scott,  Nader  Rifai.  Expertos : Brian Smith, Michael Oellerich, Mauro Panteghini,  Fred Apple, Ken Sikaris, y Ian Young.  Fisonomía cambiante del laboratorio de medicina: ¿es una profesión  más orientada al servicio que a lo  académico? Clin. Chem. 2015; 61(2) 322–329 

En un esfuerzo por reducir el costo de la asistencia sanitaria en general y las pruebas de laboratorio en particular, la tercerización  de servicios y los contratos de locacion por parte de empresas comerciales de laboratorios de hospitales han sido procedimientos habituales en Estados Unidos desde la década del 90s. Estas medidas condujeron a una reducción en la cantidad de puestos para directores de laboratorios clínicos, el cierre de varias escuelas de tecnología médica y una reducción en la cantidad de programas de formación posdoctoral.  Asimismo, los requerimientos normativos, los programas de evaluación  de calidad y cumplimiento y las responsabilidades administrativas generales de los directores de laboratorio han aumentado considerablemente durante durante los últimos 10 años. Como consecuencia  de las demandas de servicios clínicos, los aspectos académicos de la profesión y el momento de participar en investigación aparentemente se han visto perjudicados. Por ejemplo, una menor cantidad de médicos y científicos (bioquímicos) están realizando publicaciones en las principales revistas, como el Clinical Chemistry, donde actualmente solo alrededor del 35 % de los trabajos publicados  tienen solo un autor relacionado con un departamento del laboratorio de medicina. Actualmente, se están observando cambios igualmente preocupantes en otras partes del mundo. En la presente publicación de Preguntas/Respuestas se analizan las repercusiones  y consecuencias a largo plazo de estos cambios en nuestra profesión y en las futuras generaciones y que es posible  hacer  para revertir esta tendencia. Un grupo de líderes en el ámbito del laboratorio de medicina de Estados Unidos, Alemania, Italia, Australia y Reino Unido han respondido de forma independiente las preguntas pertinentes relacionadas con este tema. 

Preguntas:

1.   ¿Cuáles son los principales cambios en la evolución en  la práctica del laboratorio de medicina  de  su país, en los últimos 10 años?
2.   ¿De qué forma estos cambios han afectado el desempeño diario de  aquellos profesionales que ingresaron hace años  a este trabajo
3.  ¿Es aún posible aun que un profesor del laboratorio realice las tres actividades que están amenazadas (servicio, capacitación e investigación)?
4.   ¿Cuáles son las repercusiones a largo plazo de estos cambios en dicho ambito ámbito?
5.  ¿Lo han conducido estos cambios a modificar la capacitación y formación de sus especialistas y colegas?  Si es así, ¿de qué manera?
6.  ¿Qué puede hacer para maximizar el efecto de los cambios positivos y minimizar el efecto de los negativos? ¿Pueden revertirse los cambios negativos?
7.  En el futuro, ¿de dónde considera que vendrá  el mayor volumen de investigación en el  laboratorio de medicina : la industria o la academia?
8.  ¿Han cambiado los criterios  en su universidad para el ascenso profesional a fin de reflejar las responsabilidades reales de los integrantes  de las cátedras?
9.  ¿Es optimista o pesimista sobre el futuro del laboratorio de  medicina como profesión académica?

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342- Preeclampsia-1er. trimestre

Leona C. Poon, Kypros H. Nicolaides. Early Prediction of Preeclampsia. Hyndawi PC. Obstet Gynecol Inter. 2014; 2014: 297397. Harris Birthright Research Centre of Fetal Medicine, King's College Hospital, Denmark Hill, London , UK

Resumen

El screening eficaz para detectar la preeclampsia de aparición temprana o precoz se puede lograr en el primer trimestre de embarazo. Una combinación de factores de riesgo maternos como el  doppler de la arteria uterina, la presión arterial media, y marcadores bioquímicos en suero como el PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein-A) y el PlGF (Placental Growth Factor) puede identificar alrededor del 95% de los casos de PP con una tasa de falsos positivos del 10 %.

Introducción

La preeclampsia es una causa importante de morbilidad materna y perinatal, de gran mortalidad y se cree que es causa predominante del deterioro placentario. La evidencia sugiere que esta patología  se puede subdividir en: i) de aparición temprana o precoz (PP) (antes de las 34 semanas de gestación) y de aparicion tardia (PT) (después de las  34 semanas de gestación); la PP esta relacionada con una mayor incidencia de resultados adversos. Por lo tanto un reto importante en la obstetricia moderna es la identificación rapida de la PP en embarazos de alto riesgo para adoptar las medidas necesarias que permitan mejorar la placentación y reducir la prevalencia de la enfermedad.

El uso preventivo de la aspirina en dosis bajas para la prevención del PP ha sido un tema de investigación importante en obstetricia durante las últimas tres décadas. En 1979, Crandon y Isherwood observaron que las mujeres nulíparas que habían tomado aspirina regularmente durante el embarazo eran menos propensos a tener PP que las mujeres que no lo hicieron. 

Posteriormente, más de 50 ensayos se han realizado en todo el mundo y un meta-análisis de estos estudios informaron que la administración de dosis bajas de aspirina en los embarazos de alto riesgo se asocia con una disminución en la tasa de PE en aproximadamente un 10%. En la mayoría de los estudios que evaluaron la aspirina para la prevención del PP al inicio del tratamiento fue después de 16 semanas de gestación. Sin embargo, los recientes meta-análisis informaron que la prevalencia de la PP potencialmente puede ser reducida a la mitad por la administración de dosis bajas de aspirina iniciando a las 16 semanas o antes

En una amplia investigación en los últimos 20 años, y principalmente como consecuencia  del cambio del screening de las aneuploidías  en embarazadas  del  primer al segundo trimestre, se  han identificado una serie de marcadores tempranos biofísicas y bioquímicas de alteración placentación. El uso de un método Bayesiano  que combina la información previa de las características maternas y antecedentes clínicos, índice de pulsatilidad de la arteria uterina (PI), la presión arterial media (MAP), y los marcadores PAPP-A PlGF) en la gestación de 11-13 semanas han podido  identificar una alta proporción de embarazos de alto riesgo en la  PP

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341-Utilizar No-HDL colesterol

David Preiss, Dermot Neely. Opinion: Los laboratorios bioquímicos deberían informar No-HDL-Colesterol en forma rutinaria. SAGE-Ann Clin Biochem 2015 June 17. BHF Glasgow Cardiovascular Research Centre, University of Glasgow, UK, Clinical Biochemistry Department, Royal Victoria Infirmary, Newcastle, UK

En 1972, unos 20 años antes de que la prescripción de estatinas se convirtieron en lugar común, Friedewald et al. publicaron una simple ecuación mediante el cual las concentraciones de lipoproteínas de baja densidad (LDL)-colesterol pueden ser estimadas a partir de mediciones de colesterol total, lipoproteína de alta densidad (HDL) y los triglicéridos, sin la necesidad de ultracentrifugación preparativa.  Esto se basaba en la observación de que cuando los quilomicrones no están presentes en el plasma en sujetos normales y aquellos con hiperlipidemias comunes. la relación de masa de triglicéridos con el colesterol en lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) es relativamente constante, (5 a 1 ó 2.2 a 1 cuando se expresa en mmol/L). 

Aunque los autores admitieron que esta relación no proporcionaba una estimación muy precisa de VLDL-colesterol, consideraban que se producía un error aceptable, ya que es pequeño en relación con la concentración de LDL-colesterol, al menos cuando se usa para el propósito original de clasificación de las hiperlipidemias. En los años transcurridos desde su publicación, hasta la fecha la ecuación de  Friedewald se ha convertido en un clásico y se han convertido en una práctica habitual en los laboratorios en los EE.UU. y en todo el mundo 

     LDL-col = colesterol total – HDL-col – triglicéridos/2.2 (estima la VLDL)  (todo en mmol/L                                         

El enfasis en la LDL-col parece razonable dado que este biomarcador es predictivo de la enfermedad cardiovascular y se muestra más notablemente en los resultados de estrategias terapeuticas con las estatinas y otros medicamentos, para reducir los niveles de LDL-col y proporcionar un beneficio cardiovascular. Durante muchos años, las directivas para  de reducción de lípidos, han recomendado la disminución del LDL-col como el objetivo principal del tratamiento. Es importante destacar que la consistencia de la relación entre la reducción de LDL-col y la reducción de eventos cardiovasculares también ha llevado a su aceptación por parte de los EE.UU. Por ejemplo la FDA y el NIH  lo utilizan como un criterio indirecto de valoración de los efectos de nuevos fármacos hipolipemiantes antes de su aprobaciòn. 

En la mayoría de estos ensayos (aunque en no todos por ejemplo WOSCOPS) se utiliza la ecuación de Friedewald con pacientes (evaluados al azar) con valores de lípidos en ayunas y por lo general son excluidos aquellos con triglicéridos en ayunas mayor de  4,5 mmol/L. La ecuación de Friedewald fue desarrollada a partir de un estudio con 448 individuos (96 con lípidos normales y 352 con dislipidemia), ninguno de los cuales estaban en tratamiento para modificar sus niveles de lipidos. Sin embargo, sorprendentemente, la ecuación nunca ha sido validado para su uso en los pacientes tratados con estatinas u otros fármacos hipolipemiantes y pocos laboratorios utilizan ensayos directos o ultracentrifugación preparativa para medir el LDL-col. …………………

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340- Fluidos corporales

Darci R. Block. Guía práctica de validación analítica de fluidos corporales en química clínica. Comunique. Mayo Clinic. Foundation for Medical Education And Research

Las pruebas de laboratorio clínico de los fluidos corporales no rutinarios son una parte importante del diagnóstico y control para una variedad de enfermedades. Estos fluidos corporales  no  derivan de la sangre u  orina, e incluyen líquidos como el líquido cefalorraquídeo (LCR), líquido de drenaje , fluidos de la herida, y prácticamente cualquier otro fluido corporal que por lo general no es declarado por el fabricante cuando hace su presentación ante la FDA en el apartado “Uso previsto" del inserto del producto.  

La mayoría de los fluidos corporales (pleural, peritoneal, pericárdico) son recogidos por aspiración mediante la visualización de imágenes por ultrasonido, mientras que en otro casos la extracción  de líquidos fluidos,  amniótico o sinovial utilizan  aspiración con aguja guiada visualmente.

La formación de exceso de líquido se produce patológicamente por una variedad de razones. El fluido extravascular contenido en las cavidades serosas se está produciendo continuamente en niveles bajos (~ 1% del plasma) por filtración en los capilares y es reabsorbido a nivel local o transportado de vuelta a la circulación por el drenaje linfático. Aumentos patológicos en el volumen de fluido extravascular se producen debido al incremento de su producción o por reducción en la tasa de absorción del líquidos.  Aumento de la producción de fluido puede ser causado por aumentos de la presión hidrostática intravascular (insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad renal), disminución de la presión oncótica (desnutrición, quemaduras graves, síndrome nefrótico, cirrosis hepática), aumento de la permeabilidad capilar (inflamación, infección, quemaduras, nefritis), o trauma. La disminución de la absorción de líquidos puede ocurrir debido a obstrucción linfática, a menudo secundaria a una malignidad o por problemas de drenaje debido a elevaciones de la presión venosa sistémica (por ejemplo, insuficiencia cardíaca congestiva).

Las pruebas de líquido corporal abarca una variedad de áreas de especialidad dentro del laboratorio clínico, incluyendo  química clínica, hematología, microbiología y citología. Estos líquidos son en gran parte insustituible y, a menudo asociado con casos clínicos complicados, lo que lleva el medico a solicitar un gran número de pruebas para reducir al mínimo el riesgo de perder una pista  diagnóstica.

Los laboratorios clínicos han estado analizando los fluidos corporales durante décadas, como se documenta ampliamente en la literatura científica, aunque su validación completa y la información  e interpretación de los resultados de las pruebas de fluidos corporales varía según publicaciones revisadas por pares y en la práctica.

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339- Reactantes de fase aguda

Anurag Markanday. Reactantes de fase aguda en las infecciones: Revisión basada en la evidencia y una guía para los clínicos. Open Forum Infect Dis. 2015 Sep; 2(3). Division of Infectious Diseases, Fraser Health Authority. Department of Medicine, Abbotsford Regional Hospital and Cancer Center, Abbotsford, British Columbia. Clinical Assistant Professor, University of British Columbia, Canada.

Resumen

Los reactantes de fase aguda como la velocidad de sedimentación globular  y la  Proteína C Reactiva (PCR)  tradicionalmente se han utilizado como marcadores de inflamación y como una medida del "índice de enfermedad" en condiciones infecciosas y no infecciosas. En la última década, más datos han estado disponibles sobre estos marcadores en el manejo de infecciones complejas. Esto incluye el papel potencial en el diagnóstico precoz, en la distinción de patologías por causas infecciosas de otras que no lo son, como un marcador pronóstico y en estrategias de orientación antibiótico.  La utilización de estos marcadores biológicos como complemento de la evaluación clínica puede llevar a prescripciones de antibióticos más juiciosas, y tiene el potencial impacto favorable a largo plazo en la administración de antimicrobiano y resistencia a los antibióticos. La procalcitonin como un marcador biológico ha sido de particular interés en este sentido. Esta revisión examina la evidencia publicada actual y resume el papel de diversos marcadores de fase aguda en infecciones. Se realizó una búsqueda en MEDLINE de artículos en lengua inglesa en reactantes de fase aguda y las infecciones concomitantes, publicadas entre 1986 y marzo de 2015. Artículos adicionales también se identificaron mediante una búsqueda de referencias de artículos recuperados, directrices publicadas, revisiones sistemáticas y metanálisis.

Introducción

Las infecciones son una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Por lo tanto ha ido en aumento el foco sobre el uso de reactantes de fase aguda (RFAs)) para el tratamiento de infecciones debido a la presencia de estos marcadores en el suero que  indican  inflamación y lesión. 

Los RFAs son un grupo heterogéneo de proteínas plasmáticas que aumentan o disminuyen en respuesta a estímulos inflamatorios tales como infecciones, traumatismos, artritis aguda, enfermedades sistémicas autoinmunes y neoplasias. La respuesta es proporcional a la severidad del estímulo inflamatorio y está mediada por citoquinas proinflamatorias como la interleucina (IL) -6, IL-1, el factor de necrosis tumoral-alfa y el interferón gamma. Estas citoquinas son producidas por macrófagos, monocitos y otras células que participan en la respuesta inflamatoria, y estimulan la producción de RFAs por el hígado, aunque otros tipos celulares como macrófagos, células endoteliales, fibroblastos y adipocitos se han implicado en su síntesis. 

La PCR fue descubierta en 1930 en el suero de pacientes con neumonía neumocócica aguda. La "C" en PCR debe su origen  al polisacárido C del Streptococcus pneumoniae.

Importante RFAs es la velocidad de sedimentación de eritrocito (VSE), la PCR,  procalcitonin (PCT), el suero proteína amiloide A (SAA), el fibrinógeno, ferritina, alfa-1 antitripsina, haptoglobina, alfa-1 glicoproteína ácida, ceruloplasmina y proteínas del complemento C3 y C4. El nivel de respuesta puede variar entre diferentes RFAs. 

La PCR y la proteína SAA pueden aumentar su respuesta unas mil veces. Las proteínas ceruloplasmina y complemento tiene un incremento de aproximadamente 25 a 50%, y niveles de fibrinógeno pueden aumentan algunas veces.  La albúmina, transferrina, transtiretina y proteínas de unión de retinol disminuyen en respuesta a la inflamación y son porcentualmente negativas........... 

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338- LLA pediátrica

Stacy L. Cooper,  Patrick A. Brown. El tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda pediátrica. Pediatr Clin North Am. 2015 Feb; 62(1): 61–73. Pediatric Hematology/Oncology, Johns Hopkins/National Institutes of Health, Pediatric Leukemia Program, and  Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore USA.

Introducción 

La leucemia linfoblástica aguda pediatrica (LLAp) es el cáncer más común diagnosticado en niños. Tiene una supervivencia global de aproximadamente 80% y ciertos subconjuntos pueden  experimentar una tasa de curación del 98%.  Los avances realizados en la terapeutica han dado lugar a notables mejoras en la supervivencia, ya que estos avances se dicuten en primer lugar con destacados  grupos multicéntricos cooperativos. La LLAp también sirve a menudo como paradigma para la terapia basada en el riesgo, donde la estratificación de la intensidad del tratamiento se basa en el riesgo del fracaso del mismo.

Estratificación del riesgo 

Una de las características del tratamiento de la LLAp es la dependencia de la estratificación basada en el riesgo. Mediante la identificación de las características que han demostrado afectar el pronóstico, los pacientes pueden ser clasificados en grupos basados ​​en el riesgo sobre el fracaso del tratamiento. Las personas con características favorables pueden ser tratados con regímenes menos tóxicos, mientras que los regímenes más agresivos están reservados para aquellos con enfermedad de más alto riesgo.  Por ello es fundamental identificar aquellas características que se muestran que pueden afectar consistentemente el pronóstico y por lo tanto la influencia del tratamiento. 

Varias características clínicas han demostrado que ayudan en esta clasificación, incluyendo la edad y el recuento de glóbulos blancos (WBC), junto con los criterios publicados por el National Cancer Institute (NCI). La edad entre 1 y 10 años tiene una característica de riesgo normal y se observa una enfermedad más agresiva en los bebés y en  mayores de 10 años. En parte, esto se debe a la mayor tasa citogenética favorable entre 1 y 10 años de edad. La presentación inicial también se ha asociado directamente con un mayor riesgo en casos con WBC superior a 50.000/mL. Este umbral ha sido elegido como una categoría de corte útil.  La aplicación de los criterios de resultados del NCI en niños de 1 a 10 años con WBC menor de 50.000/l se clasifican como de riesgo normal, y los que no cumplan con esos parámetros son clasificados como de alto riesgo.  

Algunos localizaciones target anatómicas extramedulares, han sido históricamente difíciles de penetrar con la quimioterapia sistémica y la participación de estos sitios en el diagnóstico inicial también han sido tenido en cuenta para establecer una característica de alto riesgo. Aproximadamente el 3% de los pacientes han demostrado un sistema nervioso central accesible para el diagnóstico, mediante  punción lumbar donde se observe la presencia de blastos leucémicos en la citospina y un numero mayor de 5 leucocitos/l, o la evidencia clínica de afectación del SNC (tales como una parálisis del nervio craneal). 

Los pacientes tratados con corticosteroides antes de su estudio diagnóstico completo también son considerados como de alto riesgo, dado que la tremenda eficacia de los esteroides para tratar la ALLp puede subestimar el valor inicial del  WBC en los sitios traget, y por ello limitar la confianza en la estadificación.

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337- LMA pediátrica

Jasmijn D. E. de Rooij, C. Michel Zwaan, and Marry van den Heuvel-Eibrink. Celalettin Ustun. LMA pediátrica: desde la biología a su control clínico. J Clin Med. 2015 Jan; 4(1): 127–149 Department of Pediatric Oncology, Erasmus MC-Sophia Children’s Hospital, 3015CN Rotterdam, The Netherlands

Resumen

La leucemia mieloide aguda pediátrica (LMAp) representa el 15% -20% de todas las leucemias agudas pediátricas. Las tasas de supervivencia han aumentado en las últimas décadas al  70%, debido a la mejora en la atención de apoyo, la estratificación del riesgo optimizado e intensificado la quimioterapia. En la mayoría de los niños, la LMAp se presenta como una nueva entidad, pero en minoría, es una malignidad secundaria. La clasificación diagnóstica de la LMAp incluye una combinación de morfología, citoquímica, inmunofenotipia y genética molecular. Los resultados depende principalmente de la respuesta inicial al tratamiento y del tipo de aberraciones moleculares y citogenéticas. El tratamiento consiste en una combinación intensa de antraciclina,  quimioterapia con citarabina y trasplante de células madre en los casos de alto riesgo genéticos seleccionados o de lenta respuesta. En general, el 30% de todos los pacientes con LMAp sufrirán una recaída, mientras que 5% -10% de los pacientes morirá debido a complicaciones de la enfermedad o los efectos secundarios del tratamiento. La terapia dirigida puede aumentar la eficacia anti-leucémica y minimizar la morbilidad relacionada con el tratamiento y la mortalidad; pero se requiere un conocimiento detallado de las anomalías genéticas y de las vías aberrantes implicados en la leucemia. Estos esfuerzos hacia la futura terapia personalizada en una enfermedad rara, como la LMAp, requieren la colaboración internacional intensiva con el fin de mejorar las tasas de supervivencia de esta patología, mientras que el objetivo de reducir la toxicidad a largo plazo.

Introducción Clínica

En los niños, las malignidades hematológicas más frecuentes incluyen las leucemias agudas, de los cuales 80% se clasifican como leucemia linfoblástica aguda (LLA) y el 15-20% como leucemia mieloide aguda (LMA). La incidencia de la LMA en los lactantes es de 1,5 por cada 100.000 personas por año, que disminuye a 0,9 por cada 100.000 en los niños de 1-4 años de edad y 0,4 por 100.000 en niños de 5-9 años, después de lo cual se incrementa gradualmente hasta la edad adulta, hasta llegar a tener una incidencia de 16,2 por cada 100.000 personas en mayores de 65 años. 

La causa subyacente de la LMA es desconocida. En pacientes adultos y ancianos, LMA es a menudo precedida por el síndrome mielodisplásico (SMD), pero en los niños, la aparición de la LMA va precedida por la evolución clonal de las enfermedades mieloproliferativas pre-leucémica, como SMD o raramente como leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ).  Individuos germinalmente afectados con anemia de Fanconi o el síndrome de Bloom, tienen un mayor riesgo de desarrollar LMA como una neoplasia maligna secundaria. Recientemente, las mutaciones de la línea germinal en varios genes, como los TP53, RUNX1, GATA2 y CEBPA, se han encontrado en familias con un alto riesgo inexplicable de LMA, lo que sugiere una predisposición familiar para desarrollar esta patología.

Los niños con Síndrome de Down presentan  un único subtipo megacarioblástica de LMA seguido de un trastorno mieloproliferativo transitorio en el período neonatal, que se caracteriza por mutaciones somáticas en el gen GATA1 gen. Las células leucémicas de pacientes con síndrome de Down son generalmente muy sensibles a la quimioterapia con una  tasa excepcional  por lo que es posible tratar a estos pacientes con protocolos de tratamiento ajustados . Además la LMA puede ocurrir después de la radioterapia  o quimioterapia previa con agentes alquilantes o epipodofilotoxinas, como neoplasia secundaria. Estos se caracterizan típicamente por cualquier reordenamiento de LLA o por monosomía 7.

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336- Leucemias

Amanda S. Davis, Anthony J Viera, Monica D. Mead.  Leukemia: Leucemia: Una visión general en la Atención Primaria. Am Fam Physician. 2014 May 1;89(9):731-738. Health Family Medicine Residency Program, Anderson, South Carolina.  University of North Carolina at Chapel Hill School of Medicine, Chapel Hill, North Carolina.  University of California–Los Angeles, Los Angeles, California

Resumen

La leucemia es una proliferación clonal de células madre hematopoyéticas en la médula ósea. Los cuatro grandes subtipos más susceptibles de ser investigados por los médicos de atención primaria son: linfoblástica aguda, mielógena aguda, linfocítica crónica, y mielógena crónica. La leucemia linfoblástica aguda es más frecuente en los niños, mientras que los otros subtipos son más comunes en los adultos. Los factores de riesgo incluyen una predisposición genética y  factores ambientales, como la exposición a la radiación ionizante. Los síntomas son inespecíficos e incluyen fiebre, fatiga, pérdida de peso, dolor de huesos, moretones o sangrado. Un conteo sanguíneo completo suele revelar leucocitosis y otras líneas celulares anormalmente elevados o deprimidos. Los pacientes con sospecha de leucemia deben ser remitidos de inmediato a un hematólogo-oncólogo. El diagnóstico se confirma mediante un nuevo examen de la médula ósea o sangre periférica. El tratamiento puede incluir quimioterapia, radiación, anticuerpos monoclonales, o trasplante de progenitores hematopoyéticos. Las complicaciones del tratamiento incluyen el síndrome de lisis tumoral y las infecciones graves de la inmunosupresión. Sobrevivientes de leucemia deben ser monitorizados para tumores malignos secundarios, complicaciones cardíacas y alteraciones endocrinas como el síndrome metabólico, el hipotiroidismo y el hipogonadismo. Las tasas de supervivencia a cinco años son más altas en los pacientes más jóvenes y en pacientes con leucemia mieloide crónica o leucemia linfocítica crónica.

Introducción

La leucemia es un cáncer frecuente en niños y adultos que se produce cuando las alteraciones en los procesos de regulación celular normal causan proliferación incontrolada de células madre hematopoyéticas en la médula ósea. La tasa de incidencia ajustada por edad de la leucemia en los Estados Unidos es de 12,8 por cada 100.000 personas cada año.  La prevalencia de la leucemia es generalmente más alta en los blancos y en los hombres, y aumenta con la edad. 

Aproximadamente una de cada 70 personas desarrolla la leucemia en su vida.  Los cuatro subtipos de leucemia más a menudo que enfrentan los médicos de atención primaria son linfoblástica aguda, mielógena aguda, linfocítica crónica, y mielógena crónica. Los médicos de familia deben ser capaces de reconocer las presentaciones comunes de la leucemia, llevar a cabo la evaluación diagnóstica inicial, y entender cómo cuidar a los sobrevivientes de leucemia…...................................….

Datos de laboratorio y diagnóstico

Si se sospecha de leucemia, se debe obtener un hemograma completo. Leucocitosis marcada, a menudo mayor que 100.000 células blancas de la sangre por microlitro (100,0 × 10 9 por L), es el hallazgo de laboratorio tipico en la leucemia mielógena crónica y leucemia linfocítica crónica. Más del 96% de los pacientes con leucemia mielógena crónica tienen recuentos de glóbulos blancos superior a 20.000 por l (20,0 × 10 9 por L), en comparación con sólo el 34% y el 38% de los pacientes con leucemia mielógena aguda o leucemia linfoblástica aguda. 

La leucemia aguda también se puede presentar con leucopenia, combinada con la anemia o trombocitopenia. Otras pruebas de laboratorio iniciales  incluyen la medición de electrolitos en suero, niveles de  creatinina, pruebas de función hepática, y estudios de coagulación. Si el paciente parece enfermo o esta febril, el médico debe evaluar una probable  infección urinaria con cultivo de orina, cultivos de sangre y radiografía de tórax.

El siguiente paso en el diagnóstico implica un frotis de sangre periférica y generalmente una muestra de médula ósea (un aspirado o biopsia de núcleo)......................  

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335- Tercerizacion de las pruebas de laboratorio

Q and A. Moderators: Kerri Wienert, Peter Gyorda, Nader Rifai, Experts: Susan Evans, Harvey W. Kaufman, Charles S. Eby, Edward R. Ashwood, Norman Moore. Triangulación dinámica de las pruebas del laboratorio clínicos. Clin Chem 2015; 61:11. Department of Laboratory Medicine, Boston Children's Hospital, Boston, MA

En los últimos 20 años, hubo un continuo cambio en la descentralización de las pruebas de laboratorio clínico en los EE.UU.. Históricamente, las pruebas se llevaban a cabo casi exclusivamente en laboratorios centralizados de hospitales. Sin embargo, en la actualidad, aproximadamente 53% de las pruebas se realizan en los mencionados hospitales (incluyendo pruebas en pacientes de salas de cuidados críticos y de emergencia), el 34% en laboratorios clínicos privados  y los restante en laboratorios médicos controlados, así como directamente con  dispositivos que utilizan los pacientes. Estos números varian en función del Estado. Por ejemplo, en Nueva el Estado realizó en el 2014, 368 millones de pruebas  química clinica; 73%  fueron procesadas en laboratorios de hospitales y el 23% en laboratorios privados independientes.

Hay numerosos motivos para esta triangulación dinámico, incluyendo reducción de costos, mayor comodidad para los pacientes, los médicos, mejoran la calidad de atención cuando es baja la frecuencia de realización de una prueba, el uso de nuevas tecnologías como la nanotecnología, la microfluídica, la impedancia electrica, la reflectancia y la fluorescncia de tiempo resuelto, lo que permitió la miniaturización de dispositivos y la proliferación de puntos de atención del paciente (POCT). La mejora de la tecnología de la información ha sido fundamental en el proceso de descentralización de las pruebas y en proporcionar rapidamente a los médicos los resultados del paciente; sin embargo, esto no es un asunto trivial y el costo de la interfaz  no siempre es justificable. 

Los requisitos reglamentarios para asegurar la competencia de aquellos laboratorios que efectúen las pruebas, registar resultados de los pacientes en las historias clínica, facturar adecuadamente y proporcionar los resultados rapidamente a los medicos son sólo  algunos de los desafíos involucrados en la descentralización de las pruebas. 

¿Cómo va a evolucionar el cambio dinámico en esta actividad de $ 56 billones de dólares en los próximos 5 y 10 años? y ¿cuál será el impacto de la tecnología, el reembolso, y la confidencialidad en la conformación de este cambio? Para ayudar a responder estas y otras questiones se han invitado a participar en este Question and Answer a líderes de laboratorios clínicos  tradicionales de diagnostico in vitro del medio hospitalario y privado.   

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334- Caso Clínico: hemoglobinas inestables

María I. Zanottoa, Karina Calvoc, Gabriel Schvartzmanb, Alejandra Deanab, Nélida Noguerac, Irma Bragósc,y  Ángela Milanic. Anemia hemolítica causada por hemoglobina Evans. Arch Argent Pediatr 2010;108(6):e130-e133. Laboratorio de Hematología Infantil, Policlínica Bancaria. Cátedra de Hematología, Departamento de Bioquímica Clínica, Facultad de Bioquímica y Farmacia, Universidad Nacional de Rosario

Resumen

Las hemoglobinas inestables son variantes estructurales de la molécula de hemoglobina originadas, en su mayoría, por sustituciones puntuales de aminoácidos en alguna de las cadenas de globina. Estos cambios afectan la estabilidad de la molécula, causan pérdida de la solubilidad y precipitación dentro del eritrocito, lo cual provoca su destrucción acelerada. Desde el punto de vista clínico, las hemoglobinas inestables pueden presentar anemia hemolítica crónica de gravedad variable. La hemoglobina Evans es una hemoglobina inestable causada por la sustitución de valina por metionina en la posición 62 de la cadena de alfa globina. Hemos identificado esta variante en una niña con crisis hemolítica aguda asociada a faringitis y en dos miembros de su grupo familiar. Éste es el tercer caso de anemia hemolítica congénita causada por hemoglobina Evans comunicado en la bibliografía mundial.

Introducción

Hasta la actualidad se han descripto más de 1000 variantes estructurales de hemoglobina. En tre ellas, más de una centena son consideradas inestables.  Las hemoglobinas inestables obedecen, en su mayoría, a la sustitución de un único aminoácido en una de las cadenas de globina. Pero también pueden ser causadas por inserciones o deleciones de aminoácidos, o debido al acortamiento o prolongación de las cadenas de globina. Estos cambios producen una alteración en la solubilidad de la hemoglobina y su precipitación dentro del eritrocito, con formación de cuerpos de inclusión, los llamados cuerpos de Heinz, que son complejos de hemoglobina desnaturalizada.

La inestabilidad de la molécula de hemoglobina puede ser debida a: 1) sustituciones de aminoácidos en el bolsillo del grupo hemo, que debilitan la unión del hemo a la cadena de globina y facilitan el acceso de agua a un ambiente normalmente hidrofóbico; 2) sustituciones de aminoácidos que alteran la estructura secundaria de las cadenas de globina; 3) sustitución de un aminoácido no polar por otro aminoácido polar en el interior de la molécula, que afecta la estructura terciaria; 4) alteraciones en la unión de las subunidades a/b, que afectan la estructura cuaternaria.

Las hemoglobinas inestables se manifiestan como dos fenotipos posibles, según el grado de inestabilidad de la hemoglobina variante: a) una cadena de globina muy inestable que es degradada o precipita prematuramente en los progenitores eritroides, dando lugar a un fenotipo talasémico; b) una cadena de globina inestable que permite la formación de un tetrámero de hemoglobina, que precipita dentro del eritrocito en sangre periférica, dando lugar a un fenotipo de anemia hemolítica crónica.

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