Q/A. Moderador: David B. Sacks1. Expertos: Donald R. Coustan, Tim Cundy, Lois Donovan, Moshe Hod. Diabetes mellitus gestacional: ¿por qué la controversia? Clinical Chemistry 2018, 64:3 431–438 (2018). Department of Laboratory Medicine, National Institutes of Health, Bethesda, MD. Obstetrics and Gynecology, Warren Alpert Medical School of Brown University, Providence, RI. USA
La diabetes mellitus gestacional (DMG) se ha definido como "cualquier grado de intolerancia a la glucosa con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo". Con el espectacular aumento de la prevalencia de diabetes tipo 2, algunas organizaciones han definido que la hiperglucemia detectada por primera vez en el embarazo se la clasifique como Diabetes Mellitus en el Embarazo/Gestacional o DMG. La razón para identificar DMG es que causa complicaciones tanto para el feto (bebé grande, hipoglucemia neonatal) como para la madre (preeclampsia, mayor riesgo de parto por cesárea y una probabilidad marcadamente mayor de diabetes tipo 2 posterior). El tratamiento de DMG reduce algunos de los resultados adversos.
A pesar de los 5 talleres internacionales dedicados a la DMG desde 1979, existe una considerable controversia en torno a la identificación de esta patología. Tanto los criterios de detección como los de diagnóstico varían según los países y, por lo general, entre las organizaciones de obstetricia y diabetes en un solo país. Las recomendaciones para el cribado abarcan: "no cribar", "cribado selectivo" (solo riesgo alto) y "cribado universal". Además, las técnicas de detección varían; se usan glucosa en ayunas, glucosa al azar y prueba de glucosa oral. Los criterios para el diagnóstico son aún más controvertidos. Los elementos principales de contención son el número de pasos (1 ó 2), la carga de glucosa (75 ó 100 g), la duración de la prueba (2 h o 3 h), los valores de corte de glucosa y si se requieren altos valores de glucosa.
El estudio de la Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) se diseñó para determinar la relación entre las concentraciones de glucosa en la sangre materna y los resultados adversos del embarazo. El estudio prospectivo, aleatorizado y multinacional incluyó a 23.316 mujeres que se sometieron a una prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT) de 75 g a las 24-32 semanas de gestación. El estudio mostró que el riesgo de eventos adversos aumentaba continuamente en función de la glucemia materna. No se observaron umbrales convenientes para un mayor riesgo, y cada uno de los 3 valores (en ayunas, 1 hora y 2 horas) contribuyó de forma independiente a los resultados adversos. Sobre la base de estos datos, la International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) sugirió que se realizara una OGTT de 75 g y que se diagnosticara DMG si se igualaba o excedía cualquiera de los siguientes valores: glucosa plasmática en ayunas (FPG) (92 mg/dL; 5.1 mmol /l), 1 h (180 mg /dl; 10 mmol /l) y 2 h (153 mg / dl; 8,5 mmol /l). Las pautas de IADPSG son las primeras guías basadas en la evidencia, a gran escala para DMG que relacionan la glucemia materna con los resultados. Desafortunadamente, las recomendaciones no han podido resolver la controversia y no han ganado la aceptación universal.
En este artículo Q/A de preguntas y respuestas, 4 expertos internacionales en medicina perinatal, endocrinología, obstetricia y ginecología discuten las controversias que rodean a la DMG.
1. ¿Las mujeres embarazadas deben someterse a exámenes de detección de DMG? Si es así, ¿el cribado debe ser universal o o solo en aquellas mujeres con mayor riesgo de DMG?
2. ¿Qué criterios se deben usar para el cribado y el diagnóstico de DMG?
3. Esencialmente, todas las organizaciones influyentes de diabetes clínica respaldan los mismos criterios de diagnóstico para la diabetes en las personas no embarazadas. ¿Por qué los criterios de detección y diagnóstico para DMG difieren entre países y con frecuencia entre organizaciones obstétricas y de diabetes en un solo país?
4. ¿El estudio HAPO tuvo una influencia sustancial en la práctica clínica?
5. ¿Podrían usarse enfoques distintos de la carga oral de glucosa, que no puede ser consumido por muchas mujeres embarazadas, para identificar la DMG en el futuro previsible?
6. ¿Qué se necesita para el consenso internacional para el cribado y el diagnóstico de DMG? ¿Alguna vez se logrará?
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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina
Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina
