Carla Saenz (1), Florencia Luna, Sofía P. Salas, Julio Arturo Canario, Jackeline Bravo Chamorro, Ricardo Palacios, Estela Quiroz, Patricia Saidón, Bertha María Villela. La ética de los diseños y métodos alternativos de ensayos clínicos. Una reflexión sobre el Foro Global de Bioética en Investigación del 2017. Rev Panam Salud Publica.2018 Jan; 42: e38. (1) Programa Regional de Bioética, Organización Panamericana de la Salud, Washington D.C., Estados Unidos de América
Resumen
La reunión anual del Foro Global de Bioética en Investigación1 (GFBR, por sus siglas en inglés) se llevó a cabo en Bangkok, Tailandia, el 28 y 29 de noviembre 2017 y trató sobre la ética de los diseños y métodos alternativos de ensayos clínicos en países de bajos y medianos ingresos. En esta reunión se discutieron otras formas de generar evidencias tales como los ensayos aleatorizados por conglomerado (cluster randomized trials), que consisten en la asignación al azar de grupos en lugar de individuos independientes a una intervención, aquellos en los cuales una intervención se agrega a los conglomerados de manera escalonada (stepped wedge); los ensayos con plataformas adaptativas (adaptative platforms), que permiten modificaciones al ensayo o procedimientos estadísticos del ensayo después de su inicio, sin menoscabar su validez e integridad; y los modelos con infecciones controladas en seres humanos (controlled human infection models o CHIM).
La discusión sobre los diseños alternativos de ensayos clínicos adquirió vigencia durante el brote por el virus del Ébola en África Occidental. Los ensayos clínicos aleatorizados paralelos controlados son tradicionalmente considerados como la forma más sólida de generar evidencia sobre una intervención. En respuesta a la percepción de que en ese contexto de emergencia estos diseños eran no éticos, no factibles o carecían del respaldo de las poblaciones locales, se propusieron diseños alternativos, como por ejemplo el ensayo conocido como Ebola ça suffit Si bien es cuestionable que estos estudios sean per se ética-mente superiores a los diseños tradicionales, el análisis sobre nuevos diseños llevó a una mejor comprensión sobre sus virtudes desde un punto de vista científico, por ejemplo, apoyándose en una lógica bayesiana para responder de manera más rápida y eficiente a la pregunta de investigación. En lo que respecta a los métodos alternativos, el brote de zika, y con ello la urgencia de prevenir el síndrome congénito asociado, ha llevado a considerar ensayos clínicos de vacunas en los que se induce la infección a seres humanos de manera controlada.
Contamos ahora, a nivel global, con un bagaje más amplio para hacer investigación en salud, que incluye estos diseños y métodos a los que con frecuencia se llama “alternativos”, y que en algunas situaciones podrían ser más eficientes y acaso necesarios para responder a ciertas preguntas de investigación. Sin embargo, hay muy poca familiaridad con estos diseños y métodos en general, particularmente en Latinoamérica. Si bien en la región se realizan algunos ensayos clínicos con estos diseños y métodos, éstos suelen venir listos desde fuera, con frecuencia como ensayos multinacionales de compañías farmacéuticas, siendo escasa la propuesta de estos nuevos ensayos generados a nivel local. Asimismo, existe una limitación para identificar y dar seguimiento a la implementación de estos estudios en la región, ya que pocos países cuentan con registros completos de ensayos clínicos que permitan dar cuenta de los diseños utilizados en esas investigaciones. Los diseños y métodos alternativos tienen un gran potencial también para la investigación en salud pública; sin embargo, el conocimiento necesario para desarrollar ensayos con estos nuevos diseños, así como los cálculos estadísticos para determinar tamaños de muestra y algoritmos y los modelos matemáticos requeridos para optimizarlos, es aún sumamente limitado en la región.
Al hacer investigación que busque la mejora de la salud y el bienestar de nuestras poblaciones tenemos la obligación ética de buscar los mejores diseños y métodos posibles; ello implica escoger los más adecuados dentro del conjunto completo de diseños y métodos científicos y no limitarnos al subconjunto de ensayos clínicos con el que estamos familiarizados. Más aún, la limitación de recursos para la investigación en nuestra región justifica una preocupación incluso mayor para usarlos de la manera más eficiente, sobre todo si se trata de investigación valiosa para la salud pública, abordando los diseños que permitan arrojar resultados más rápidamente y con menores recursos. Por estos motivos, tenemos la tarea urgente de crear capacidades en la región que nos permitan proponer, evaluar y llevar a cabo estudios con estos nuevos diseños y métodos...........
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Dr. Aníbal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico, UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina
