Hiba Z. Hashmi, Muhammad Arslan Arif Maan, Laura LaFave. Q/A: ¿Cuál es el fundamento del análisis de laboratorio en caso de sospecha de feocromocitomas y paragangliomas?. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2023; 90 (3): 150-153. Department of Medicine, Division of Diabetes, Endocrinology, and Metabolism, University of Minnesota, Minneapolis, USA.
La selección de pruebas de detección de feocromocitomas y paragangliomas (PPGL) se guía mejor por una alta sospecha clínica. Los resultados de las pruebas deben interpretarse teniendo en cuenta cuidadosamente los métodos de recolección antes de realizar pruebas de imagen para localización o derivación para evaluación endocrinológica.
Los PPGL son tumores neuroendocrinos raros, con una incidencia estimada de 2 a 8 por millón. Estos tumores de células cromafines secretoras de catecolaminas son en su mayoría benignos pero pueden manifestarse como enfermedad metastásica en 15% a 17% de los casos. Los feocromocitomas surgen de células cromafines de la médula suprarrenal y los paragangliomas surgen de células cromafines extraadrenales de origen simpático o parasimpático.
La prevalencia de PPGL en pacientes que presentan hipertensión en el ámbito ambulatorio es del 0,1% al 0,6%. Sin embargo, los PPGL pueden ser asintomáticos y descubrirse incidentalmente en las imágenes. De estos incidentalomas, del 80 al 85% son feocromocitomas y del 15 al 20% son paragangliomas. Si bien el sistema nervioso parasimpático de la cabeza y el cuello también puede dar lugar a paragangliomas, los tumores en esta localización no producen aminas vasoactivas.
Presentación clínica
Las características clínicas son clave en el diagnóstico de PPGL. El caleidoscopio de presentaciones clínicas está dominado por signos y síntomas que indican un sistema nervioso autónomo simpático hiperactivo ( Tabla 1). Palpitaciones, hiperhidrosis y cefaleas forman la tríada clásica de síntomas con una especificidad combinada del 93,8%, pero existen factores diferenciadores. Por ejemplo, palpitaciones, hiperhidrosis, temblores, palidez y náuseas son los síntomas informados con mayor frecuencia en pacientes con PPGL; uno o más ocurren en el 85% de los pacientes, y su presencia puede ayudar a distinguir a los pacientes con PPGL de aquellos sin PPGL. A pesar de que los síntomas típicos ocurren en el 85% de los pacientes, los incidentalomas observados en la tomografía computarizada y las pruebas genéticas de detección de casos conducen a hasta el 62% de los diagnósticos.
Consecuencias de las catecolaminas
Las catecolaminas, incluidas las hormonas de “lucha o huida”, epinefrina, norepinefrina y dopamina, se secretan en respuesta al estrés. En personas sanas, los niveles de catecolaminas después de un infarto de miocardio pueden ser de 10 a 20 veces más altos que los niveles iniciales. La hipertensión, una característica clave de los PPGL, se precipita por niveles elevados de catecolaminas. La noradrenalina y la epinefrina aumentan el gasto cardíaco a través de la actividad de los receptores beta y aumentan la resistencia vascular periférica a través de la actividad de los receptores alfa. La liberación paroxística de catecolaminas produce hipertensión principalmente episódica, con algunos pacientes normotensos entre episodios y otros experimentando hipertensión sostenida.
La producción de dopamina se dirige a los receptores D1 y D2. La activación del receptor D1 produce vasodilatación renal y la activación del D2 inhibe la secreción de noradrenalina de las terminales nerviosas simpáticas, lo que tiene un efecto inotrópico negativo en el corazón. Esto explica por qué algunos pacientes con PPGL secretores de dopamina presentan sólo hipotensión. La hipotensión ortostática en un paciente con antecedentes de hipertensión es una buena pista clínica para los PPGL. El equilibrio general entre los efectos vasoconstrictores y vasodilatadores del cóctel hormonal único producido por el tumor determina el comportamiento clínico del tumor.
Pruebas bioquimicas iniciales: sensibilidad
Un diagnóstico omitido de PPGL puede tener consecuencias cardiovasculares devastadoras, que incluyen infarto de miocardio, arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca debido a miocardiopatía tóxica y edema pulmonar. Por lo tanto, los métodos de prueba bioquímicos iniciales deberían centrarse en maximizar la sensibilidad.
Las pruebas bioquímicas para detectar feocromocitoma están indicadas en pacientes que tienen síntomas de exceso de catecolaminas, un incidentaloma suprarrenal o una predisposición hereditaria al desarrollo de PPGL.
A diferencia de la liberación episódica de catecolaminas, los productos del metabolismo de las catecolaminas se liberan constantemente desde los PPGL a la circulación. Los productos metabólicos de las catecolaminas tienen vidas medias plasmáticas más largas y, por tanto, son más fáciles de medir. Por lo tanto, las metanefrinas libres en plasma o las metanefrinas fraccionadas en orina de 24 horas deben ser las pruebas de investigación iniciales para descartar PPGL. Los niveles de dopamina y su metabolito plasmático 3-metoxitiramina pueden ayudar a establecer el subtipo bioquímico de PPGL, pero no son esenciales para la detección inicial
La sensibilidad diagnóstica de las metanefrinas libres en plasma es superior al 96% y la especificidad es aproximadamente del 89%. La sensibilidad de las metanefrinas fraccionadas en orina de 24 horas es del 86% y la especificidad es superior al 69%. Las sensibilidades y especificidades reportadas en la literatura varían según los ensayos utilizados. Las pruebas de plasma que utilizan cromatografía líquida con espectrometría de masas en tándem ofrecen mayor sensibilidad y especificidad que los inmunoensayos. Los métodos de espectrometría de masas empleados en los análisis de orina también son más sensibles y específicos que otras técnicas..........
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Nueva presentación el 20 de noviembre.
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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina
