Lars L. F. G. Valke, Sanna Rijpma, Danielle Meijer, Saskia E. M. Schols, Waander L. van Heerde. Ensayos de generación de trombina para personalizar el tratamiento en enfermedades hemorrágicas y trombóticas. Front Cardiovasc Med. 2022; 9: 1033416. Department of Hematology, Radboud University Medical Center, Nijmegen, Netherlands
Resumen( ChatGPT)
El artículo publicado en Frontiers in Cardiovascular Medicine explora la utilidad de los ensayos de generación de trombina (TGA) para adaptar las estrategias de tratamiento tanto para los trastornos hemorrágicos como para los trombóticos. Estos ensayos proporcionan información valiosa sobre la dinámica de la formación de trombina y ofrecen un enfoque más personalizado para el tratamiento de pacientes con anomalías hemostáticas. Al evaluar los perfiles individuales de generación de trombina, los médicos pueden comprender mejor la propensión de un paciente a sufrir hemorragias o coagulaciones y ajustar los regímenes de tratamiento en consecuencia. El artículo analiza cómo los TGA pueden mejorar la eficacia y seguridad de la terapia anticoagulante, guiar las estrategias de transfusión y ayudar en la evaluación del riesgo trombótico en diversos entornos clínicos. En general, la integración de los TGA en la práctica clínica tiene el potencial de optimizar los resultados de los pacientes al facilitar intervenciones específicas basadas en perfiles hemostáticos individuales.
Resumen
El tratamiento de los trastornos hemorrágicos y trombóticos está altamente estandarizado y se basa en pautas de medicina basadas en evidencia. Estos esquemas de tratamiento basados en evidencia son bien aceptados, pero pueden conducir a un tratamiento insuficiente o a una sobredosis, porque no se tienen en cuenta las propiedades hemostáticas de los individuos. Esto puede potencialmente introducir complicaciones hemorrágicas o trombóticas en pacientes individuales. Con la incorporación de parámetros farmacocinéticos (PK) y farmacodinámicos (PK-PD), basados en ensayos globales como los ensayos de generación de trombina (TGA), se puede aplicar un enfoque más personalizado para tratar trastornos hemorrágicos o trombóticos. En esta revisión, discutiremos la literatura reciente sobre los aspectos técnicos de los TGA y la relación con el diagnóstico y tratamiento de los trastornos hemorrágicos y trombóticos. En pacientes con trastornos hemorrágicos, como hemofilia A o deficiencia de factor VII, los TGA se pueden utilizar para identificar pacientes con un fenotipo hemorrágico más grave y también en el tratamiento con terapia no sustitutiva y/o terapia de derivación. Estos ensayos también tienen una función en pacientes con tromboembolismo venoso, pero el uso de TGA en pacientes con trombosis arterial es menos claro. Sin embargo, existe un papel potencial para los TGA en el seguimiento de la terapia antitrombótica (a largo plazo), por ejemplo con el uso de anticoagulantes orales directos. Finalmente, esta revisión discutirá las controversias, limitaciones y lagunas de conocimiento en relación con la introducción de TGA para personalizar la medicina en la práctica médica diaria.
Introducción
La hemostasia consiste en una serie de procesos altamente equilibrados para garantizar el flujo sanguíneo y prevenir trombosis y sangrado innecesarios. Un cambio en este equilibrio puede conducir a cualquiera de estas afecciones con morbilidad y mortalidad asociadas y un deterioro de la calidad de vida . En pacientes con trombosis, este equilibrio se ha desplazado a un estado con mayor activación de factores protrombogénicos, mientras que en pacientes con trastornos hemorrágicos se asocia con una incapacidad para garantizar una formación suficiente y estable de un tapón plaquetario. El tratamiento de ambos trastornos está altamente estandarizado y se basa en pautas de medicina basadas en evidencia.
El trastorno hemorrágico relacionado con la coagulación más conocido, la hemofilia A (HA), se asocia con un alto riesgo de hemorragia debido a una deficiencia del factor de coagulación (F) VIII. Los pacientes con HA grave, que tienen un nivel de actividad de FVIII <1 UI/dL, se tratan con terapia profiláctica de reemplazo del factor de coagulación para prevenir hemorragias y daños articulares posteriores.
Los esquemas de terapia profiláctica están estandarizados y ajustados de acuerdo con los niveles mínimos de actividad del FVIII . Sin embargo, algunos pacientes con niveles adecuados de actividad de FVIII todavía experimentan síntomas de sangrado. Por otro lado, los pacientes con trombosis reciben tratamiento con terapia anticoagulante, por ejemplo, anticoagulantes orales directos (ACOD) en caso de tromboembolismo venoso (TEV).
La dosis de esta terapia se basa en ensayos controlados aleatorios a gran escala y es eficaz para prevenir la trombosis recurrente en la mayoría de los pacientes, sin la introducción de complicaciones hemorrágicas. No obstante, algunos pacientes experimentan trombosis recurrente a pesar del cumplimiento adecuado del tratamiento, mientras que otros experimentan hemorragias potencialmente mortales con la misma dosis terapéutica. Por lo tanto, a pesar de la medicina actual basada en la evidencia más avanzada, el diagnóstico y tratamiento de pacientes con trastornos hemostáticos posiblemente sea subóptimo debido a un tratamiento insuficiente en un paciente o a una sobredosis en el otro. Ambos introducen un riesgo de hemorragia y complicaciones trombóticas en el paciente individual.
Los ensayos para analizar pacientes con trastornos trombóticos y hemorrágicos consisten en ensayos de detección como el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo tromboplásico parcial activado (TTPA) y los ensayos de confirmación de factores de coagulación específicos, como determinaciones del nivel de actividad de FVIII y proteína C. Ambos tipos de ensayos investigan una determinada parte de la cascada de coagulación y no tienen en cuenta los procesos entrelazados.
Un ensayo de hemostasia global puede medir estos múltiples procesos . Existen varios ensayos de hemostasia global, todos con la idea de proporcionar una impresión más detallada del equilibrio hemostático de cada paciente. El médico puede utilizar estos parámetros junto con las características personales del paciente, como el uso concomitante de medicamentos y comorbilidades que interfieren con la coagulación, para proporcionar un cuadro clínico aplicable al cual eventualmente adaptar la terapia.
En esta revisión discutiremos la literatura reciente sobre los ensayos de generación de trombina en relación con el tratamiento de los trastornos hemorrágicos y trombóticos. Los ensayos que utilizan sangre total o que investigan la fibrinólisis están fuera del alcance de esta revisión. Para los trastornos hemorrágicos, la atención se centrará principalmente en la HA, ya que es el trastorno hemorrágico relacionado con la coagulación más prevalente. En el caso de los trastornos trombóticos, la atención se centrará en los trastornos tromboembólicos venosos y el tratamiento con ACOD, heparinoides y antagonistas de la vitamina K (AVK). Además, discutiremos las controversias, limitaciones y lagunas de conocimiento en relación con la introducción de ensayos globales basados en plasma para personalizar la medicina en la práctica médica diaria....
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Nueva presentación el 05 de Abril.
Cordiales saludos.
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina
