Allyson M Pishko, Ariela L Marshall. Trombocitopenia en el embarazo. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2022 Dec 9;2022(1):303-311. Department of Medicine, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA
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La trombocitopenia, definida como un recuento de plaquetas inferior a 150 × 10^9/L, es el segundo trastorno hematológico más frecuente que se presenta durante el embarazo, después de la anemia. Se presenta en aproximadamente el 7-10% de los embarazos y puede deberse a diversas causas, que van desde afecciones benignas hasta trastornos potencialmente mortales. Comprender la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de la trombocitopenia durante el embarazo es fundamental para garantizar el bienestar materno y fetal.
1. Causas de la trombocitopenia durante el embarazo
La trombocitopenia durante el embarazo se puede clasificar en afecciones específicas del embarazo y afecciones incidentales al embarazo. Las causas más comunes incluyen:
- Trombocitopenia gestacional (TG): esta es la causa más frecuente de trombocitopenia durante el embarazo y representa el 70-80% de los casos. Por lo general, se presenta a fines del segundo o tercer trimestre y se caracteriza por una trombocitopenia leve a moderada (recuento de plaquetas generalmente >70 × 10^9/L). La GT se considera una afección benigna sin riesgo de sangrado asociado para la madre o el feto, y se resuelve espontáneamente después del parto.
- Preeclampsia y síndrome HELLP: la preeclampsia, un trastorno hipertensivo del embarazo, puede provocar trombocitopenia debido a la disfunción endotelial y al consumo de plaquetas. El síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas bajas) es una variante grave de la preeclampsia y se asocia con una morbilidad materna y fetal significativa. La trombocitopenia en el síndrome HELLP suele ser más grave (recuento de plaquetas <50 × 10^9/L) y requiere una intervención inmediata.
- Trombocitopenia inmunitaria (PTI): la PTI es un trastorno autoinmunitario caracterizado por la destrucción de plaquetas mediada por anticuerpos. Puede presentarse independientemente del embarazo, pero puede empeorar durante la gestación. La PTI se asocia con un mayor riesgo de trombocitopenia neonatal debido al paso transplacentario de anticuerpos maternos.
- Microangiopatías trombóticas (MAT): afecciones como la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y el síndrome hemolítico urémico (SUH) son causas raras pero graves de trombocitopenia en el embarazo. La PTT es causada por una deficiencia de ADAMTS13, una proteasa que escinde el factor de von Willebrand, lo que conduce a trombosis microvascular y trombocitopenia. El SUH a menudo se desencadena por una lesión endotelial y se asocia con disfunción renal.
- Otras causas: las causas menos comunes incluyen coagulación intravascular diseminada (CID), infecciones, deficiencias nutricionales (p. ej., deficiencia de vitamina B12 o folato) y trombocitopenias hereditarias.
2. Diagnóstico y diagnóstico diferencial
El diagnóstico preciso de la trombocitopenia en el embarazo requiere una evaluación clínica exhaustiva, que incluya una historia clínica detallada, un examen físico y pruebas de laboratorio. Los pasos clave para el diagnóstico incluyen:
- Antecedentes y presentación clínica: el momento de aparición de la trombocitopenia, los síntomas asociados (p. ej., hipertensión, proteinuria, sangrado) y los antecedentes de trombocitopenia son pistas importantes.
- Pruebas de laboratorio: las pruebas iniciales deben incluir un hemograma completo, un frotis de sangre periférica, pruebas de función hepática, pruebas de función renal y estudios de coagulación. Es posible que se requieran pruebas adicionales, como la actividad de ADAMTS13, en casos sospechosos de PTT.
- Diagnóstico diferencial: es fundamental distinguir entre GT, PTI y preeclampsia/síndrome HELLP. La GT suele ser leve y asintomática, mientras que la PTI puede presentarse con antecedentes de trombocitopenia fuera del embarazo. La preeclampsia y el síndrome HELLP se asocian con hipertensión y daño en los órganos diana.
3. Tratamiento de la trombocitopenia en el embarazo
El tratamiento de la trombocitopenia en el embarazo depende de la causa subyacente, la gravedad de la trombocitopenia y la edad gestacional. Los principios clave incluyen:
- Trombocitopenia gestacional: no se requiere un tratamiento específico, ya que la GT es una afección benigna. Se deben controlar los recuentos de plaquetas periódicamente y el parto puede realizarse según lo planeado. La trombocitopenia neonatal es poco frecuente en la GT.
- Preeclampsia y síndrome HELLP: el tratamiento se centra en controlar la hipertensión, prevenir las convulsiones (p. ej., con sulfato de magnesio) y realizar el parto en el momento oportuno. Puede ser necesaria una transfusión de plaquetas en casos de trombocitopenia grave o sangrado activo.
- Trombocitopenia inmunitaria (PTI): el tratamiento está indicado si el recuento de plaquetas cae por debajo de 30 × 10^9/L o si hay un sangrado significativo. Las terapias de primera línea incluyen corticosteroides e inmunoglobulina intravenosa (IVIG). Los agonistas del receptor de trombopoyetina (p. ej., romiplostim, eltrombopag) pueden considerarse en casos refractarios. La planificación del parto debe incluir la evaluación del recuento de plaquetas fetales, especialmente si se planea una cesárea.
- Microangiopatías trombóticas (MAT): la PTT requiere tratamiento urgente con recambio plasmático y corticosteroides. El síndrome urémico hemolítico puede requerir cuidados de apoyo, incluida diálisis y eculizumab en casos atípicos. El diagnóstico y la intervención tempranos son fundamentales para mejorar los resultados.
- Otras afecciones: manejo de la CID, infecciones y problemas nutricionales La trombocitopenia, definida como un recuento de plaquetas inferior a 150 × 10^9/L, es el segundo trastorno hematológico más frecuente que se presenta durante el embarazo, después de la anemia. Se presenta en aproximadamente el 7-10% de los embarazos y puede deberse a diversas causas, que van desde afecciones benignas hasta trastornos potencialmente mortales. Comprender la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de la trombocitopenia durante el embarazo es fundamental para garantizar el bienestar materno y fetal.
4. Resultados maternos y fetales
La trombocitopenia en el embarazo puede tener implicaciones significativas tanto para la madre como para el feto:
- Resultados maternos: el riesgo de complicaciones hemorrágicas, en particular durante el parto, es una preocupación principal. La trombocitopenia grave (recuento de plaquetas <50 × 10^9/L) aumenta el riesgo de hemorragia posparto. Además, afecciones como el síndrome HELLP y la PTT se asocian con una alta morbilidad y mortalidad materna.
- Resultados fetales: la trombocitopenia neonatal es una complicación potencial, en particular en casos de PTI y trombocitopenia aloinmune. Los recuentos de plaquetas fetales deben controlarse en embarazos de alto riesgo y los métodos de parto deben adaptarse para minimizar el riesgo de sangrado fetal.
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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
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