Natalie Mathews, Subia Tasneem, Catherine P M Hayward. Defectos hereditarios raros de la coagulación y la fibrinolisis que desafían a los laboratorios de diagnóstico. Review. ISLH- Int J Lab Hematol . 2023 :45 (2) :30-43. Department of Pathology and Molecular Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada
Resumen Chat DeepSeek
Introducción a los trastornos raros de la coagulación y la fibrinolisis
El artículo comienza presentando el concepto de defectos raros hereditarios de la coagulación y la fibrinolisis, que abarcan un grupo de trastornos que afectan la capacidad de la sangre para coagular o disolver coágulos de manera eficaz. Estos trastornos son causados por mutaciones genéticas que provocan deficiencias o disfunciones en proteínas específicas involucradas en la cascada de coagulación o vía de fibrinólisis. Si bien los trastornos hemorrágicos comunes, como la hemofilia A y B, están bien estudiados, los defectos raros, como las deficiencias de fibrinógeno, del factor XIII y las de plasminógeno, son menos comprendidos y, a menudo, subdiagnosticados.
La rareza de estas afecciones plantea un desafío significativo para los laboratorios de diagnóstico. Muchos laboratorios no están equipados con las herramientas especializadas o la experiencia requerida para identificar estos trastornos, lo que conduce a un posible diagnóstico erróneo o tardío. El artículo enfatiza la importancia de un diagnóstico preciso, ya que estas afecciones pueden tener consecuencias clínicas graves, incluidas hemorragias o trombosis potencialmente mortales.
Presentación clínica y heterogeneidad
Uno de los principales desafíos en el diagnóstico de defectos fibrinolíticos y de coagulación poco frecuentes es su presentación clínica heterogénea. Los pacientes pueden presentar una amplia gama de síntomas, desde tendencias leves a hemorragias hasta eventos hemorrágicos o trombóticos graves. Por ejemplo:
- Transtornos del fibrinógeno: pueden manifestarse como hemorragias, trombosis o incluso afecciones asintomáticas, según el tipo de mutación y el nivel de fibrinógeno funcional.
- Deficiencia del factor XIII: a menudo se presenta con sangrado tardío, mala cicatrización de heridas o hemorragia intracraneal espontánea.
- Deficiencia de plasminógeno: generalmente asociada con conjuntivitis leñosa y un mayor riesgo de trombosis debido a la fibrinólisis alterada.
La variabilidad de los síntomas dificulta que los médicos sospechen estos trastornos poco frecuentes, especialmente en ausencia de antecedentes familiares. Además, la superposición de la presentación clínica con trastornos hemorrágicos o trombóticos más comunes complica aún más el proceso de diagnóstico.
Limitaciones de las pruebas de diagnóstico convencionales
El artículo destaca las limitaciones de las pruebas de coagulación estándar, como el tiempo de protrombina (TP), el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y el tiempo de trombina (TT), para diagnosticar defectos fibrinolíticos y de coagulación poco frecuentes. Estas pruebas están diseñadas para detectar trastornos comunes y es posible que no detecten anomalías sutiles asociadas con afecciones poco frecuentes. Por ejemplo:
- Deficiencias de fibrinógeno: si bien se pueden detectar niveles bajos de fibrinógeno, la disfibrinogenemia (función anormal del fibrinógeno) puede requerir pruebas especializadas como ensayos de solubilidad del coágulo o tromboelastografía.
- Deficiencia del factor XIII: las pruebas de coagulación estándar suelen ser normales y se necesitan ensayos específicos de actividad del factor XIII o pruebas de solubilidad de urea para el diagnóstico.
- Deficiencia de plasminógeno: requiere ensayos funcionales de plasminógeno, ya que los niveles antigénicos pueden no correlacionarse con la actividad.
El artículo destaca que la dependencia exclusiva de las pruebas convencionales puede dar lugar a resultados falsos negativos, lo que subraya la necesidad de técnicas de diagnóstico más avanzadas.
Técnicas de diagnóstico avanzadas
Para abordar las limitaciones de las pruebas convencionales, el artículo analiza el papel de los métodos de diagnóstico avanzados en la identificación de defectos fibrinolíticos y de coagulación poco frecuentes. Estas técnicas incluyen:
Ensayos de coagulación especializados:
- Ensayos de actividad específica de factores: miden la actividad funcional de factores de coagulación específicos, como el factor XIII o el fibrinógeno.
- Ensayos globales: técnicas como la tromboelastografía (TEG) y la tromboelastometría rotacional (ROTEM) proporcionan una evaluación integral de la formación y lisis de coágulos, ofreciendo información sobre la coagulación y la fibrinólisis.
- Pruebas genéticas: La secuenciación de próxima generación (NGS) y los paneles de genes específicos se utilizan cada vez más para identificar mutaciones asociadas con trastornos fibrinolíticos y de coagulación poco frecuentes. Las pruebas genéticas no solo confirman el diagnóstico, sino que también ayudan a comprender los mecanismos moleculares subyacentes.
- Pruebas específicas para la fibrinólisis: Los ensayos que miden la actividad del plasminógeno, los niveles de alfa-2-antiplasmina y la actividad del activador tisular del plasminógeno (tPA) son esenciales para diagnosticar defectos de la fibrinólisis.
El artículo enfatiza que estas técnicas avanzadas requieren pruebas específicas, equipos y experiencia especializados, que pueden no estar disponibles en todos los laboratorios de diagnóstico. La colaboración con laboratorios de referencia o centros especializados suele ser necesaria para un diagnóstico preciso.
Casos prácticos y desafíos diagnósticos
El artículo incluye varios casos prácticos para ilustrar los desafíos diagnósticos asociados con defectos fibrinolíticos y de coagulación poco frecuentes. Estos casos destacan:
- La importancia de una historia clínica completa y de los antecedentes familiares para orientar las pruebas diagnósticas.
- La necesidad de un alto índice de sospecha cuando las pruebas estándar son normales pero los síntomas clínicos sugieren un trastorno hemorrágico o trombótico.
- El papel de los equipos multidisciplinarios, incluidos hematólogos, científicos de laboratorio y genetistas, para interpretar resultados complejos y llegar a un diagnóstico definitivo.
Por ejemplo, un caso describe a un paciente con trombosis recurrente y conjuntivitis leñosa a quien finalmente se le diagnosticó deficiencia de plasminógeno después de pruebas exhaustivas. Otro caso involucra a un paciente con episodios hemorrágicos graves y un TTPa normal, a quien se le encontró deficiencia de factor XIII mediante ensayos especializados.
Implicaciones para el manejo del paciente
El diagnóstico preciso de defectos fibrinolíticos y de coagulación poco frecuentes es fundamental para el manejo adecuado del paciente. El artículo analiza las siguientes implicaciones:
- Trastornos hemorrágicos: Los pacientes con deficiencias de fibrinógeno, factor XIII u otros factores de coagulación pueden requerir terapia de reemplazo con concentrados de factores específicos o plasma fresco congelado. En algunos casos, se pueden utilizar agentes antifibrinolíticos como el ácido tranexámico para controlar los episodios hemorrágicos.
- Trastornos trombóticos: Los pacientes con defectos de fibrinólisis, como la deficiencia de plasminógeno, pueden beneficiarse de la terapia anticoagulante para prevenir la trombosis.
El manejo a largo plazo a menudo implica un equilibrio entre la prevención del sangrado y la trombosis, lo que requiere un seguimiento estrecho y planes de tratamiento individualizados.
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Nueva presentación el 25 de Febrero
Cordiales saludos.
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina
