1332- Q&A: implementación de una nueva prueba

Andrew St John , Christopher P Price , Rogier Hopstaken , Patrick McGinley , Stacy Melanson , Maurice O’Kane , Annalise E Zemlin. Q&A: Desafíos asociados con la implementación efectiva de nuevas pruebas de laboratorio: la experiencia internacional. Oxford Academic-Clin Chem 2024; 70 (5): 693-699. Drajon Healthcare, Toodyay, Western Australia, Australia 

Introducción

Es evidente que el impacto, y por lo tanto el beneficio, del uso adecuado de una prueba médica en una vía de atención se reflejará en las decisiones y contribuciones de las distintas partes interesadas que participan en la prestación de dicha vía. Reconocer esto es esencial para aprovechar al máximo el valor de la prueba y maximizar la calidad de la atención médica prestada. Además del paciente y el profesional, las partes interesadas incluyen diferentes equipos clínicos, otros departamentos o líneas de servicio (p.ej., otros servicios de diagnóstico, atención primaria, planta de hospital, clínica ambulatoria, farmacia y unidades de tratamiento) y demas personal sanitario (p. ej., administradores y gerentes).

La introducción de una nueva prueba es un proceso complejo y translacional con dos pasos clave para la toma de decisiones: i) adopción, ii) implementación. La adopción de una prueba médica implica la decisión de invertir en su uso en una guía clínica para mejorar la calidad de la atención en términos de rentabilidad clínica y/o coste-efectividad. La implementación de una prueba médica consiste en su introducción en la práctica clínica habitual con el objetivo de ofrecer beneficios, y en ocasiones eliminar desventajas, a todas las partes interesadas en la implementación de la vía de acceso, tal como se describe evaluando según métricas de calidad clínica y de proceso y estructural.

Tradicionalmente, las mediciones de la calidad de las pruebas se han centrado principalmente en el proceso analítico, y recientemente se ha prestado atención a las fases preanalíticas y posanalíticas. Estas mediciones centradas en el proceso analítico son relativamente fáciles de obtener, ya que se recopilan en el laboratorio.

En los últimos años, se ha solicitado con frecuencia mejorar la calidad de la atención, incluyendo su relación calidad/precio. El impacto inicial de esto en las pruebas médicas ha sido la reducción del coste por prueba. Más recientemente, se ha ampliado la perspectiva sobre el valor de la prueba, con la introducción del concepto de "propuesta de valor". Por ejemplo, la propuesta de valor para la introducción de las pruebas de dímero D en el punto de atención en atención primaria, además de garantizar la calidad analítica de la prueba, considera la posibilidad de descartar el diagnóstico de trombosis venosa profunda y la necesidad de remitir al paciente al hospital para una ecografía.

El proceso de adaptación para la introducción de una nueva prueba por parte de un laboratorio probablemente comience con una declaración de necesidad insatisfecha y una revisión de la evidencia que respalda su uso. Gran parte de la evidencia que respalda la adopción de la prueba se encuentra en ensayos clínicos publicados y evaluaciones de tecnologías medicas. La decisión de adoptar una prueba probablemente se tome a nivel del sistema de salud o del financiador/ reembolso, y se centra en la efectividad clínica y la rentabilidad a nivel social.

Tras la adopción, las decisiones de implementación se tomarán a nivel más local, a nivel de los profesionales de atención médica. En esta etapa, el énfasis se centra en la ruta de atención individual y los resultados de la implementación son más detallados, ya que abarcan el impacto del resultado de la prueba en la contribución de todas las partes interesadas. Esto, sin duda, resultará más complejo, ya que requiere datos locales recopilados de forma rutinaria, así como cambios en la práctica para obtener el valor deseado; por ejemplo, la desinversión en recursos si no se requiere una visita al hospital. La experiencia sugiere que los datos del mundo real deben ser más completos en comparación con los datos recopilados en ensayos controlados aleatorizados.

La aplicación de conceptos como la propuesta de valor busca mejorar la implementación de las pruebas y garantizar que estas tengan mayor probabilidad de obtener los resultados esperados, lo que a su vez aumentará su valor. Se reconoce que la introducción de estos conceptos presenta desafíos, entre ellos, la necesidad de que el laboratorio interactúe más con el personal y los procesos externos. La aplicabilidad del concepto también dependerá de la estructura de cada sistema de salud.

El propósito de este artículo de preguntas y respuestas (Q&A) es determinar cómo se introducen las pruebas en cuatro países y evaluar el grado de conocimiento, por parte de profesionales de laboratorio, un médico y un director de finanzas sanitarias, sobre conceptos como la adopción e implementación de las mismas. También se identificarán los problemas actuales con la implementación de pruebas y cómo conceptos como la propuesta de valor podrían aplicarse en los sistemas de salud.

Este debate se llevó a cabo bajo los auspicios del Committee for the Value Proposition in Laboratory Medicine of the International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine.........

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español Este blog de bioquímica-clínica está destinado a bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. 
Nueva presentación el  18 de Febrero
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
Cordiales saludos. 
Ciudada de Buenos Aires. R. Argentina

1331- Presente y futuro de los parámetros de variación biológica

Sverre Sandberg, Anna Carobene, Bill Bartlett, Abdurrahman Coskun, Pilar Fernandez-Calle, Niels Jonker, Jorge Díaz-Garzón and Aasne K. Aarsand. Review: "Variación biológica: desarrollo reciente y desafíos futuros". De Gruyter Clin Chem Lab Med 2023; 61(5): 741-750. Norwegian Organization for Quality Improvement of Laboratory Examinations (Noklus), Haraldsplass Deaconess Hospital, Bergen, Norway.

Resumen

Los datos de variación biológica (VB) tienen muchas aplicaciones en la medicina de laboratorio. Sin embargo, estas dependen de la disponibilidad de datos de VB relevantes y robustos adecuados para el propósito. Los datos de VB se pueden obtener a través de diferentes diseños de estudio, tanto por estudios experimentales como estudios que utilizan resultados de rutina analizados previamente derivados de bases de datos de laboratorio. Las diferentes aplicaciones de VB incluyen el uso de datos de VB para establecer especificaciones de rendimiento analítico, para calcular valores de cambio de referencia, para definir el índice de individualidad y para establecer intervalos de referencia personalizados. En esta revisión, se presentarán y discutirán los principales logros en el área de VB de la última década. Estos abarcan desde nuevos modelos y enfoques para derivar datos de VB, la entrega de datos de VB de alta calidad por el European Biological Variation Study (EuBIVAS), the Biological Variation Data Critical Appraisal Checklist (BIVAC), the EFLM Biological Variation y nuevas aplicaciones de datos de VB, incluyendo intervalos de referencia personalizados e incertidumbre de medición.

Introducción

La variación biológica (VB) describe la variación observada en la concentración o actividad de diferentes constituyentes en una persona, lo que refleja la regulación por procesos homeostáticos en el cuerpo. En un entorno de estado estacionario, la concentración de la mayoría de los mensurandos se caracteriza por una variación aleatoria alrededor de un punto de ajuste homeostático, mientras que la concentración de algunos mensurandos también está influenciada por diferentes fases de la vida o una variación cíclica predecible. La variación intrasujeto BV (CVI) denota la variación de la concentración/actividad de un mensurando alrededor de un punto de ajuste homeostático dentro de un solo individuo en estado estacionario, mientras que la BV entre sujetos (CVG ) denota la variación entre los puntos de ajuste homeostáticos de diferentes individuos.

Los datos de BV tienen muchas aplicaciones diferentes en el laboratorio clínico. Un uso importante de los datos de BV es establecer especificaciones de rendimiento analítico (APS) para imprecisión, sesgo, error total e incertidumbre de medición. Estas y otras características se pueden establecer en estimaciones de BV intra e intersujeto, utilizando diferentes fórmulas. La utilidad de los intervalos de referencia convencionales basados ​​en la población se puede evaluar mediante el índice de individualidad (II), que generalmente se calcula como la relación entre CVI y CVG. Las estimaciones de CVI y la imprecisión analítica también se pueden utilizar para calcular valores de cambio de referencia (RCV) para evaluar la probabilidad de que una diferencia entre dos resultados consecutivos en un individuo pueda explicarse por la variación biológica analítica e intrasujeto. Además, recientemente se ha publicado un modelo para calcular intervalos de referencia personalizados (prRI) basado en datos de BV. Este utiliza resultados de pruebas anteriores de un sujeto en una condición de estado estable y estimaciones de la BV del individuo, derivadas para la población relevante o para el individuo.

Diferentes fuentes de datos de BV han estado disponibles en las últimas décadas. Sin embargo, en la In the 1st European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM) Strategic Conference in 2014, se reconoció que gran parte de los datos de BV disponibles estaban comprometidos debido a la incertidumbre en torno a las estimaciones u otros factores que afectaban la idoneidad para el propósito. Por lo tanto, esto limitó la utilidad de estos datos para las muchas aplicaciones diferentes de BV. Además, destacó la necesidad de una evaluación crítica de los datos de BV existentes, así como de nuevos estudios para generar datos de alta calidad. 

Como resultado de la Strategic Conference, different EFLM Working Groups and Task Groups, se pusieron en marcha iniciativas para mejorar la disponibilidad de datos de BV de calidad evaluada y sus aplicaciones...... 

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Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
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1330- Detras de escena de la EQA

Christoph Buchta et.al. Detras de escena de la EQA: características, capacidades, beneficios y activos de la evaluación externa de la calidad (EQA): Parte I- La EQA en general y los programas de EQA en particular. De Gruyter- Clin Chem Lab Med 2025; 63(5): 898915. Austrian Association for Quality Assurance and Standardization of Medical and Diagnostic Tests (ÖQUASTA), Vienna, Austria y otras Instituciones.

Resumen

Este es el primero de una serie de cinco artículos que detallan el rol y el impacto sustancial que la evaluación externa de la calidad (EQA) y los servicios de sus proveedores tienen para asegurar la calidad del desempeño del diagnóstico in vitro (IVD). El objetivo es brindar a los lectores y usuarios de los servicios de EQA una perspectiva de los procesos en EQA, explicarles qué sucede antes de que se entreguen las muestras de EQA y después de que se envíen los resultados del examen al proveedor, cómo se evalúan, qué beneficios pueden esperar los participantes, pero también quiénes son las partes interesadas además de los participantes y qué importancia tienen los datos de EQA y los resultados de la evaluación para ellos. Este primer artículo presenta la historia de EQA, perspectivas sobre asuntos legales, financieros y éticos, la tecnología de la información utilizada en EQA, la estructura y el ciclo de vida de los programas de EQA, la frecuencia e intensidad de los desafíos, y los requisitos únicos de los programas de EQA extra-examen y educativos.

Introducción

Esta es la Parte I de una serie de cinco artículos que describen los principios, las prácticas y los beneficios de la Evaluación Externa de la Calidad (EQA) en el laboratorio clínico. La Parte I describe los antecedentes históricos, legales y éticos de la EQA y las propiedades de cada programa. La Parte II aborda las propiedades clave de los ciclos de EQA. La Parte III se centra en las características de las muestras de EQA. La Parte IV resume los beneficios para los laboratorios participantes, y la Parte V aborda los beneficios generales de la EQA para las partes interesadas, además de los participantes 

Los laboratorios médicos y los centros de análisis en el punto de atención (POCT) ubicados en todo el mundo desempeñan un papel fundamental en la atención médica, ya que proporcionan evidencia objetiva para el diagnóstico, el pronóstico, la monitorización del desarrollo y el éxito terapéutico de las enfermedades. Se espera que brinden servicios e información de calidad, caracterizados por la precisión, la puntualidad y la fiabilidad, y, por lo general, deben cumplir con los estándares de calidad nacionales e internacionales. La participación en programas de Evaluación Externa de la Calidad (EQA) sirve para supervisar la calidad de los servicios analíticos y de diagnóstico.

EQA es un procedimiento para la comparación interlaboratorio en el que el desempeño analítico de los laboratorios participantes se evalúa principalmente utilizando criterios predeterminados. En cada ciclo, el proveedor de EQA distribuye muestras con las mismas características a los laboratorios participantes simultáneamente, dándoles las condiciones para lograr resultados analíticos comparables. Dentro de un período específico, los participantes analizan concentraciones de mensurandos en o las propiedades de las muestras y envían resultados cuantitativos, semicuantitativos (ordinales) y/o cualitativos (nominales) al proveedor de EQA. 

Los valores objetivo se establecen ya sea por Procedimientos de Medición de Referencia (RMP), por consenso de los resultados obtenidos por laboratorios expertos, o por consenso de todos los resultados reportados. La preparación del material de prueba mediante la adición de una cantidad conocida del mensurando a una muestra es menos común; para más detalles, véase la Parte II, capítulo “ Determinación del valor objetivo ”. 

Los resultados individuales se evalúan por comparación con el valor objetivo (o asignado) y los resultados de otros laboratorios, se evalúan contra especificaciones de desempeño analítico establecidas para precisión, y los participantes reciben retroalimentación sobre su desempeño. 

Los programas de EQA suelen constar de varios ciclos individuales al año, y el número de muestras en cada ciclo varía según el proveedor. Según lo exige la norma ISO 15189:2022, estos programas abarcan cada vez más fases de todo el proceso de análisis de laboratorio, desde el preanálisis hasta el análisis y el postanálisis, y permiten a los laboratorios identificar debilidades o posibles errores en cada paso del proceso.

EQA en el proceso de prueba total. 

La Figura 1  representa en foma  esquemática del proceso de prueba total (PTT) de laboratorio y  muestra los pasos críticos del ciclo de vida de una prueba diagnóstica en un paciente. Varios procesos tienen lugar antes (pre-examen) y después (post-examen) del proceso de analitico. El proceso de participación en EQA puede ayudar a dilucidar los puntos en el PTT donde pueden ocurrir errores, especialmente el valor de EQA en la fase de examen (recuadros rosados). El proceso de EQA involucra varios pasos a lo largo del PTT, mostrados como recuadros azules "Evaluación de EQA", mientras que los recuadros rojos "Herramientas de EQA" son los tipos de EQA que pueden emplearse además de la evaluación del proceso de examen y que pueden ayudar a detectar errores en la fase pre- y post-examen.

Los proveedores de EQA son organizaciones expertas e imparciales que persiguen objetivos comerciales o sin ánimo de lucro. Sus servicios abarcan mucho más de lo que su nombre indica: no solo organizan y supervisan programas de EQA, sino que también son el punto de contacto para consultas médicas y técnicas. Además, actúan como centro de conexión entre laboratorios, expertos, autoridades sanitarias y muchos más.

Los programas de EQA y sus proveedores desempeñan un papel crucial en la atención médica, ya que son socios de calidad para todas las disciplinas del diagnóstico de laboratorio médico. Al evaluar el rendimiento analítico de los laboratorios de diagnóstico, no solo respaldan a los laboratorios participantes, sino que también brindan beneficios a los pacientes y sus médicos, a los fabricantes de diagnóstico in vitro (IVD), a la comunidad científica, a los organismos reguladores, a los organismos notificados, a los organismos de acreditación, a las organizaciones nacionales de salud y a los responsables de la formulación de políticas, y a las autoridades de salud pública......

Parte I- Articulo completo 

Parte II -Articulo completo   

Parte III- Articulo completo    

Parte IV- Articulo completo   

Parte V -Articulo completo   

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1329- ¿Es hora de cambiar los limites del 95 % ?

Joe M El-Khoury , Tony Badrick , Elvar Theodorsson ¿Es hora de reevaluar los criterios de inclusión del 95% para definir los intervalos de referencia? Oxford Academic- Clin Chem 2024; 70 (5): 700-702. Department of Laboratory Medicine, Yale School of Medicine, New Haven, United States 

Cuando los resultados de las pruebas se encuentran fuera de los intervalos de referencia en individuos sanos, esto suele generar frustración y estudios innecesarios para detectar posibles enfermedades. Estas anomalías pueden atribuirse a efectos de matriz o a la falta de selectividad, pero con mayor frecuencia se deben a los estrictos criterios que utilizamos al diseñar intervalos de referencia, que en última instancia podrían ser estrechos para algunas pruebas.

La pregunta central que planteamos aquí es si es momento de reevaluar y rediseñar nuestro enfoque para crear intervalos de referencia con el fin de reducir la incidencia de falsos positivos y minimizar los falsos negativos. Aquí ofrecemos un resumen de la historia, la teoría y las consideraciones prácticas sobre los intervalos de referencia y explicamos por qué creemos firmemente que es necesario actualizar nuestro enfoque para algunas pruebas.

Enfoque tradicional

Los intervalos de referencia son fundamentales en varios campos médicos, incluida la química clínica. Sirven para interpretar observaciones médicas de manera eficaz, y su desarrollo ha sido objeto de amplio debate y evolución en comités científicos y grupos de trabajo. El enfoque tradicional es basar estos intervalos en el 95% central de la población de referencia, con el 5% restante (2,5% en el extremo inferior y 2,5% en el extremo superior) fuera de estos límites después de eliminar los valores atípicos. Estos umbrales se basan en prácticas estadísticas históricas. Sin embargo, debemos preguntarnos: ¿Por qué excluir al 5% de la población de referencia, creando una tasa de falsos positivos del 5%, dado que ya los hemos examinado utilizando estrictos criterios de inclusión y exclusión y hemos eliminado cualquier valor atípico en nuestros datos?

Origen de los extremos del 2,5%

A finales del siglo XIX, la exclusión del 2,5% de observaciones extremas en una distribución para establecer intervalos de referencia tuvo como objetivo inicial eliminar valores atípicos de los datos astronómicos.

En 1925, Ronald Fisher estaba a punto de publicar Métodos Estadísticos para Investigadores e inicialmente solicitó permiso a Karl Pearson para usar Tablas para biométricos y estadísticos . Cuando Pearson se negó, Fisher creó sus propias tablas. Fisher revolucionó la forma en que se presentaba la probabilidad en las tablas estadísticas, centrándose en los cuantiles 0,05 y 0,01, reduciendo el número de páginas necesarias y enfatizando el corte de la probabilidad. Como resultado, los niveles de significancia de P < 0,05 y P < 0,01 se arraigaron en el ritual de prueba de hipótesis nula. Fisher luego lamentó este enfoque rígido, reconociendo que no debería haber un nivel fijo de significancia en todas las situaciones y que la elección fue algo arbitraria. El umbral P < 0,05 indica una disposición a aceptar una probabilidad del 5% de un error falso positivo, un riesgo aceptable en muchos campos pero no universalmente aplicable. Algunos campos optan por niveles más estrictos, como P < 0,01 o P < 0,001, para reducir la probabilidad de falsos positivos. En resumen, el uso convencional de niveles de significancia, como P < 0,05 y P < 0,01, en las pruebas de hipótesis tiene una base histórica, pero no es universalmente adecuado. Estos niveles han sido objeto de debate, y los críticos destacan la necesidad de flexibilidad en diferentes contextos de investigación y clínicos.

El contexto histórico de los intervalos de referencia se remonta al trabajo de Adolphe Quetelet en 1835 y al desarrollo de herramientas estadísticas basadas en la distribución normal por científicos como Gauss y Laplace. El trabajo de Quetelet introdujo el concepto de "hombre promedio" y sentó las bases para la idea del "rango normal" en función de factores como la edad, la etnia y el sexo. Por lo tanto, un intervalo normal/de referencia establecido para una muestra de una población normal/de referencia determinada podría no ser adecuado para todas las poblaciones.

El debate sobre qué es "normal" dio lugar a diversas interpretaciones, como se resume en la Tabla 1. El propio Gauss utilizó originalmente el término "normal" para referirse a las "ecuaciones normales" ortogonales involucradas, y no con la connotación de "habitual". Karl Pearson popularizó el uso de "normal" como adjetivo a principios del siglo XX. Por lo tanto, es esencial considerar las diferentes concepciones de normalidad y el uso de valores e intervalos de referencia......

1)  Leer el articulo completo

2)  Podcast: ¿Cambios en limites del 95%

3)   Intervalos de referencia en pediatría 

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1328- Q&A: interpretación de la EQA y conmutabilidad de materiales (Podcast)

Tony Badrick , W Greg Miller , Mauro Panteghini , Vincent Delatour , Heidi Berghall Finlay MacKenzie , Graham Jones. Q&A: Interpretación de la EQA: comprensión de la importancia de la conmutabilidad de los materiales. Oxford Academic-Clin Chem, 2022; 68 (4): 494-500.  Clinical Chemistry, Pathology Information Systems, Virginia Commonwealth University, Richmond, VA

Introducción

Existe el riesgo de que los pacientes reciban un diagnóstico erróneo o un tratamiento incorrecto debido al sesgo entre los resultados informados por diferentes laboratorios o métodos para el mismo mensurando. Este riesgo puede identificarse y, con suerte, reducirse mediante programas de Aseguramiento Externo de la Calidad/ Pruebas de Aptitud (ACA/PA) cuando se utilizan muestras conmutables para identificar estas diferencias entre laboratorios que utilizan el mismo o diferentes métodos para el mismo analito. Las diferencias pueden surgir debido a la trazabilidad de los calibradores, la imprecisión del ensayo, las diferencias en la especificidad analítica y las prácticas individuales de cada laboratorio.

La atención médica requiere medir la concentración de un "analito" en la muestra, pero esa información no se puede obtener de la manera habitual para mediciones físicas comunes, como el pesaje. La atención médica debe conformarse con una magnitud química y física que ofrezca una estimación de la concentración del mensurando (la cantidad que se pretende medir). La combinación de métodos químicos y físicos utilizados para cuantificar "analitos" en el laboratorio de medicina está sujeta a la influencia de otras moléculas en la muestra y los materiales de referencia, lo que se denomina efectos de matriz. Además, la selectividad óptima para el diagnóstico de estructuras moleculares detalladas en el analito solo se conoce para unos pocos mensurandos.

Fabricantes, gobiernos y organizaciones profesionales han realizado un esfuerzo considerable para estandarizar o armonizar métodos utilizando los principios de trazabilidad. Los programas de EQA/PT proporcionan una forma de supervisión de estos esfuerzos. Sin embargo, el material de EQA/PT debe ser adecuado para identificar ambos problemas de forma rentable.

Uno de los desafíos para los proveedores de EQA/PT es desarrollar o adquirir este material adecuado para su propósito. Idealmente, el material debe ser conmutable, tener una asignación de valor objetivo a partir de métodos de referencia que utilicen materiales de referencia certificados, y el mismo material debe analizarse repetidamente en diferentes ciclos para permitir una estimación de la precisión. Estos requisitos permiten a los laboratorios monitorear la trazabilidad de los métodos de los fabricantes y su capacidad para compartir resultados o intervalos de referencia. 

La necesidad de grandes volúmenes de muestra, un amplio rango de concentraciones del mensurando y la estabilidad de la muestra ha llevado a los proveedores a utilizar un material que, si bien tiene una base humana, se trata con estabilizadores y se complementa con materiales de origen humano o no humano, lo que resulta en muestras de EQA que no son conmutables con muestras clínicas auténticas.

La conmutabilidad de los materiales de referencia, incluyendo los de EQA/PT, es un tema de actualidad y se refiere al grado de concordancia entre los resultados de un material de referencia y los de muestras clínicas al medirse mediante dos o más procedimientos de medición.

Este debate se llevó a cabo bajo los auspicios del Working Group on Traceability Education and Promotion of the Joint Committee on Traceability in Laboratory Medicine.

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2)   Podcast:  Interpretación de EQA

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1327- EQA y spot de sangre seca en cribado neonatal

Stuart J Moat, James R Bonham et.al.Editor: Barbara K Burton. Consistencia en la evaluación del tamaño y la calidad de las muestras de sangre seca en los laboratorios de cribado neonatal del Reino Unido. Int J Neonatal Screen. 2024; 0(3): 60. Wales Newborn Screening Laboratory, Department of Medical Biochemistry, Immunology & Toxicology, University Hospital of Wales, Cardiff, UK y otras Instituciones

Resumen Chat Geminis 3.0

El artículo, examina la coherencia con la que los laboratorios del Reino Unido aplican los estándares de calidad para las muestras de sangre de recién nacidos.

A continuación se presenta un resumen de los antecedentes, hallazgos e implicaciones del estudio:

1. Antecedentes y objetivo

En el Reino Unido, el cribado neonatal (CNS) se basa en muestras de sangre seca (GDS). Las directrices introducidas en 2015 establecen un diámetro mínimo aceptable de ≥7 mm para una muestra de sangre, a fin de garantizar la disponibilidad de suficiente muestra para el análisis. Los laboratorios buscan una tasa de repetición evitable (TRVE) ≤2 % (lo que significa que menos del 2 % de los bebés deberían necesitar una segunda punción del talón debido a la mala calidad de la muestra).

Los investigadores buscaron determinar si los 16 laboratorios del NBS del Reino Unido estaban aplicando estos criterios de rechazo de manera consistente y cómo el cambio de los estándares podría afectar la cantidad de pruebas repetidas requeridas.

2. Metodología

El estudio utilizó varios enfoques:

• Garantía de calidad externa (EQA): los investigadores distribuyeron dos conjuntos de 40 imágenes escaneadas (que contenían puntos de buena y mala calidad) a los 16 laboratorios del NBS del Reino Unido.

• Evaluación de laboratorio: Se pidió al personal de cada laboratorio que "aceptara" o "rechazara" las muestras según una evaluación visual.

• Auditoría: Se realizó una auditoría prospectiva y retrospectiva para predecir el impacto de estándares de tamaño más estrictos (por ejemplo, aumentar el diámetro mínimo a 8 mm).

3. Hallazgos clave

• Alta variabilidad: Se observó una inconsistencia significativa entre laboratorios. En el primer conjunto de EQA, el número de muestras rechazadas osciló entre 1 y 16 (de un total de 40) en diferentes laboratorios, a pesar de analizar las mismas imágenes.

• Estándares de tamaño vs. tasas de repetición:

  • El uso del estándar actual ≥7 mm con un nuevo procedimiento operativo estandarizado (SOP) probablemente aumentaría la tasa de repetición (AVRR) del 2,3 % al 6,5 % .

  • Aumentar el estándar mínimo a ≥8 mm (para permitir más "subpunciones" para múltiples pruebas) elevaría el AVRR al 7,8 % , y algunos laboratorios podrían alcanzar hasta el 22,7 % .

• Métricas engañosas: El estudio encontró que una "tasa de repetición evitable" baja en un laboratorio no significa necesariamente que estén recibiendo muestras de alta calidad; más bien, a menudo significa que el laboratorio es más "indulgente" y acepta muestras de baja calidad que técnicamente deberían ser rechazadas.

4. Conclusión y recomendaciones

Los autores concluyeron que la evaluación visual de las muestras de sangre es subjetiva e inconsistente en todo el Reino Unido. Esto es problemático porque las muestras de mala calidad (demasiado pequeñas, estratificadas o comprimidas) pueden dar lugar a resultados de cribado inexactos.

Existe una necesidad urgente de armonizar las normas. Los investigadores sugieren que la implementación de un Procedimiento Operativo Estándar (POE) para la evaluación visual es un primer paso necesario, pero también destacan que se requiere mayor trabajo para mejorar la toma de muestras en origen (por parte de nurses y enfermeras) a fin de garantizar muestras de alta calidad sin causar una cantidad abrumadora de pruebas repetidas para los padres......

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1326- El futuro del laboratorio de medicina

Mario Plebani , et. al. Una visión hacia el futuro: el laboratorio de medicina basado en el valor. De Gruyter Brill- Clin Chem Lab Med. 2024; 62(12): 2373- 2387. Department of Laboratory Medicine, University of Padova, Padova, Italy y otras Instituciones.

Resumen

El objetivo final de la medicina de laboratorio basada en el valor es maximizar la eficacia de las pruebas de laboratorio para mejorar los resultados de los pacientes, optimizar los recursos y minimizar los costes innecesarios. Este enfoque abandona la noción simplista de volumen y coste de las pruebas, en favor de enfatizar la utilidad clínica y la calidad de las pruebas diagnósticas en la toma de decisiones clínicas. Varios elementos clave caracterizan  el laboratorio clínico basada en el valor, que pueden resumirse en algunos conceptos básicos, como la organización del diagnóstico in vitro (incluyendo la idoneidad, el diagnóstico integrado, la creación de redes, la monitorización remota de pacientes, las innovaciones disruptivas), la traducción de los datos de laboratorio a información clínica y resultados mensurables, la sostenibilidad, el reembolso y la ética (p.ej., empoderamiento y seguridad del paciente, protección de datos, análisis de big data, publicación científica). La educación y la formación también son cruciales, junto con las consideraciones para el futuro de la profesión, que se verá ampliamente influenciado por los avances en automatización, tecnología de la información, inteligencia artificial y regulaciones relativas al diagnóstico in vitro . Este documento de opinión colectiva, compuesto por resúmenes de presentaciones realizadas en la European Federation of Laboratory Medicine (EFLM) Strategic Conference “A vision to the future: value-based laboratory medicine” (Padua, Italia; 23 y 24 de septiembre de 2024), tiene como objetivo proporcionar una descripción general integral del  laboratorio de medicina basado en el valor, proyectando la profesión hacia un futuro clínicamente más eficaz y sostenible.

El valor de la información de laboratorio: navegando entre la calidad y los errores

Los conceptos de medicina basada en el valor y laboratorio de medicina basada en el valor, no son nuevos, pero la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha puesto de relieve la necesidad de transformar la práctica clínica, incluidas las actividades de laboratorio clínico, para mejorar la calidad, la seguridad y la sostenibilidad general de la atención médica y los laboratorios clínicos. Los esfuerzos por reducir costes, generar economías de escala y maximizar los ingresos condujeron a la trampa descrita por Porter: «Cuanto más se centra uno en reducir costes, más suben», ya que una mejor salud es inherentemente menos costosa que una mala salud.

En las últimas décadas, los laboratorios clínicos se han enfrentado a las mismas dificultades al adoptar enfoques de gestión que permitieron la consolidación, fusión y reducción de personal, para lograr economías de escala y reducir el coste por prueba al tiempo que aumentaban la productividad. Sin embargo, el laboratorio de medicina está bien posicionada para apoyar la transición a una atención sanitaria basada en el valor, ya que ayuda a mejorar los resultados clínicos y la sostenibilidad de la atención sanitaria al reducir el tiempo de diagnóstico, aumentar la precisión diagnóstica, proporcionar una guía eficaz sobre terapias y monitorización personalizadas, y apoyar la detección y el bienestar. Un artículo publicado en 2007 propuso cuatro principios fundamentales para la implementación del  laboratorio de medicina basada en el valor, a saber, que 

(i) El objetivo debe ser el valor para los pacientes y la salud pública; 
(ii) Los servicios de laboratorio deben basarse en las condiciones médicas y los ciclos de atención; 
(iii) Deben medirse los resultados clínicos y económicos; y 
(iv) La competencia entre diferentes laboratorios debe basarse en la mejor calidad y el mejor beneficio posibles para la atención al paciente. 

Si bien es cierto que el rendimiento de un laboratorio puede juzgarse por los índices de sus productos, no cabe duda de que el peor resultado de una prueba de laboratorio es un resultado o información incorrectos, que pueden conducir a errores de diagnóstico y poner en peligro la seguridad del paciente. Por lo tanto, los procesos y procedimientos de laboratorio deben tener como objetivo principal evitar cualquier riesgo de vulnerabilidad durante todo el proceso de análisis, especialmente los errores que suponen un mayor riesgo para la salud del paciente .....

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1325- Ciencias regulatorias en IVD

Bagnarelli A.E. Editor. Chat Geminis 3.0

La FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU.) define la Ciencia Regulatoria como la ciencia de desarrollar nuevas herramientas, estándares y enfoques para evaluar la seguridad, eficacia, calidad y rendimiento de todos los productos regulados por la FDA.

A diferencia de la investigación básica, que busca entender mecanismos fundamentales, la ciencia regulatoria se enfoca en la aplicación práctica para tomar decisiones sobre la salud pública.

La FDA considera fundamentales para modernizar el proceso de revisión estas disciplinas clave:

• Toxicología moderna: Pasar de estudios tradicionales en animales a métodos de "toxicología computacional" y modelos celulares (in vitro) para predecir riesgos de forma más rápida y precisa.

• Innovación en ensayos clínicos: Incorporar nuevas tecnologías, como biomarcadores y diseños estadísticos adaptativos, para que las pruebas en humanos sean más eficientes.

• Medicina personalizada: Desarrollo de diagnósticos avanzados para asegurar que el paciente correcto reciba el medicamento adecuado basado en su perfil genético.

• Ciencia de la fabricación: Fomentar nuevas tecnologías como la "fabricación continua" (en lugar de por lotes) para mejorar la calidad de los fármacos y reducir la escasez.

• Preparación para la seguridad nacional: Desarrollar contramedidas médicas (vacunas, antivirales) ante amenazas biológicas, químicas o radiológicas.

• Análisis de "Big Data": El uso de evidencia del mundo real (RWE) y minería de datos para monitorear la seguridad de un producto una vez que ya está en el mercado.

El objetivo principal es cerrar la brecha entre el descubrimiento científico y el acceso del paciente al producto. Sin ciencias regulatorias sólidas, un descubrimiento brillante en el laboratorio podría tardar décadas en llegar al mercado porque no existen los métodos para probar que es seguro.

La FDA ve a las ciencias de regulacion como una intersección de: • Biometría y Estadística. Epidemiología. Farmacología Clínica. Informática biomédica. • Bioética.

Diagnósticos In Vitro (IVD)

En el área de laboratorios clínicos, la FDA aplica la ciencia regulatoria principalmente a través de los IVD. Estos son reactivos, instrumentos y sistemas destinados al diagnóstico de enfermedades o la determinación del estado de salud mediante el examen de muestras extraídas del cuerpo humano. La FDA evalúa estos dispositivos bajo un marco de análisis de riesgo y validez científica.

1. El Marco de Evaluación para IVD:  A diferencia de un bisturí (dispositivo físico), un dispositivo de laboratorio se evalúa por la calidad de la información que proporciona. La ciencia regulatoria aquí se divide en dos tipos de validez:  Validez Analítica: ¿Qué tan bien mide el dispositivo lo que dice medir? (Sensibilidad analítica, especificidad, precisión y linealidad) y Validez Clínica: ¿Qué tan bien se relaciona el resultado de la prueba con una condición clínica o enfermedad específica en el paciente?

2. Prioridades Actuales en el Laboratorio: La FDA ha identificado áreas críticas donde la ciencia regulatoria está evolucionando rápidamente para adaptarse a las nuevas tecnologías; a saber:

A. Pruebas Desarrolladas en Laboratorio (LDT): Históricamente, la FDA ejercía "discreción de cumplimiento" sobre las pruebas creadas y usadas dentro de un solo laboratorio. Sin embargo, debido a su creciente complejidad (como las pruebas genéticas), la FDA ha iniciado un proceso para regularlas de la misma forma que a los IVD comerciales, exigiendo que demuestren seguridad y eficacia de manera formal.

B. Diagnóstico de Acompañamiento (Companion Diagnostics - CDx): Es una de las áreas más avanzadas de la medicina de precisión. Son pruebas esenciales para el uso seguro de un fármaco específico.  Ejemplo: Una prueba de laboratorio que identifica una mutación genética específica

para determinar si un paciente es candidato a una quimioterapia dirigida.

C. Patología Digital e Inteligencia Artificial: La ciencia regulatoria ahora desarrolla estándares para evaluar algoritmos de IA/Machine Learning que analizan láminas de patología o resultados de laboratorio. El reto aquí es cómo regular un software que "aprende" y puede cambiar su comportamiento con el tiempo.....

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2)   Ciencias regulatorias e IA

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Nueva presentación el  27 de Enero 
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
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Ciudada de Buenos Aires. R. Argentina

1324- Directivas MIQE 2.0 para qPCR

Stephen A Bustin , Jan M Ruijter et.al. MIQE 2.0: Revisión de las directrices de información mínima para la publicación de experimentos de PCR cuantitativa en tiempo real. Oxford Academic-Clin Chem,2025; 71 (6): 634–651. Medical Technology Research Centre, Faculty of Health Education, Medicine & Social Care, Anglia Ruskin University, Chelmsford, Essex, United Kingdom y otras Instituciones.

Resumen Chat-Geminis 3.0

El artículo  es una actualización exhaustiva de las normas MIQE originales de 2009. Fue elaborado por un consorcio internacional de expertos, liderado por Stephen A. Bustin, para abordar las evoluciones tecnológicas y metodológicas del qPCR durante los últimos 15 años.

A continuación se muestra un resumen de las principales actualizaciones y recomendaciones siendo su objetivo principal garantizar la repetibilidad, la transparencia y la reproducibilidad en la investigación de qPCR. La revisión de 2025 se motiva por:

• Avances tecnológicos: nuevos reactivos, instrumentos de alto rendimiento e integración mejorada de PCR digital (dPCR).

• Aplicaciones ampliadas: El uso de qPCR en escenarios críticos del mundo real como la pandemia de COVID-19, donde los resultados inexactos pueden provocar graves consecuencias clínicas o para la salud pública.

• Necesidad de simplificación: Las directrices originales a menudo se consideraron onerosas; MIQE 2.0 tiene como objetivo simplificar los requisitos de presentación de informes para fomentar un mejor cumplimiento sin obstaculizar la creatividad científica.

MIQE 2.0 aborda varios factores críticos en el flujo de trabajo de qPCR:

• Manejo y almacenamiento de muestras: recomendaciones actualizadas para la preparación de ácidos nucleicos y el control de calidad para tener en cuenta distintos tipos de muestras (por ejemplo, ADN ambiental, células individuales).

• Diseño y validación de ensayos: Se han incluido directrices más claras sobre la divulgación de cebadores y sondas. Las directrices hacen hincapié en la notificación de los límites de detección, los rangos dinámicos y la sensibilidad analítica para cada diana.

• Análisis y procesamiento de datos:

  • Valores de Cq: Las directrices ahora enfatizan que los valores del ciclo de cuantificación (Cq) deben convertirse en cantidades objetivo corregidas por eficiencia .

  • Informes estadísticos: los resultados deben informarse con intervalos de predicción en lugar de solo desviaciones estándar o errores.

  • Normalización: mejores prácticas refinadas para elegir y validar genes de referencia.

• Transparencia de datos sin procesar: un nuevo impulso para que los fabricantes de instrumentos permitan la exportación sencilla de datos sin procesar para que los revisores y otros investigadores puedan reevaluar los datos primarios si es necesario.

• Lista de verificación simplificada: los requisitos de informes (criterios esenciales vs. deseables) se han aclarado y actualizado para que coincidan con el software de laboratorio moderno y las herramientas digitales.

• Variabilidad biológica: mayor enfoque en la identificación y notificación de fuentes de ruido biológico versus variación técnica.

Las directrices MIQE 2.0 buscan cambiar la cultura de la biología molecular y dejar de considerar la qPCR como una "caja negra". Al estandarizar el manejo y la presentación de datos, los autores buscan eliminar la publicación de datos irreproducibles, que actualmente desperdician una cantidad considerable de fondos de investigación y conllevan el riesgo de interpretaciones clínicas erróneas.

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1323- Citometria de flujo en medicina

Claude Lambert. Citometría de flujo, una biotecnología única en aplicaciones médicas. Editorial. J Clin Med. 2022; 11(20): 6198. Laboratoire D’immunologie Clinique, Hôpital Nord, Saint-Étienne, France.

Resumen Chat Geminis 3.0

El artículo sirve como editorial para un número especial. Destaca la evolución del papel de la citometría de flujo (CFM) como herramienta indispensable en la medicina moderna y la investigación clínica.

A continuación se presentan los puntos claves tratados en el artículo:

1. La fuerza central: análisis de células individuales

El artículo destaca la singularidad del FCM, ya que proporciona información precisa sobre cada partícula individual dentro de una mezcla compleja. A diferencia de otros métodos que ofrecen una visión global o valores promedio (media/desviación estándar) para una población, el FCM caracteriza las células una por una. Esto permite a los investigadores:

• Identificar células raras "atípicas" que podrían ser responsables de la enfermedad o del fracaso del tratamiento.

• Explique la diversidad dentro de una población celular (por ejemplo, diferencias en la edad celular, la maduración y el estado de activación).

2. Capacidades multiparamétricas y de alta velocidad

Los citómetros de flujo modernos pueden analizar células a alta velocidad (de 200 a más de 1000 células por segundo). Al medir múltiples parámetros simultáneamente (habitualmente de 6 a 8, pero potencialmente hasta 20 o más), la tecnología puede clasificar las células en cientos o incluso miles de grupos homogéneos. Este análisis multiparamétrico de alta velocidad es crucial para:

• Ahorro de tiempo durante el análisis de muestras.

• Extracción del máximo de datos de muestras “preciosas” con bajas concentraciones de células, como el líquido cefalorraquídeo (LCR) o las aspiraciones con aguja fina (AAF).

3. Aplicaciones clínicas y sensibilidad

El artículo analiza varias aplicaciones médicas vitales en las que FCM destaca:

• Enfermedad Mínima Residual (ERM): Monitoreo del declive de las células leucémicas durante el tratamiento. La FCM es altamente sensible, capaz de detectar tan solo una célula tumoral entre 1.000.000 de leucocitos (en comparación con 1 entre 20 en la morfología estándar).

• Inmunología: proporcionar conocimientos más profundos sobre funciones inmunes específicas (por ejemplo, proporciones T CD4+/CD8+) en lugar de solo recuentos generales de células.

• Vesículas extracelulares (VE): se está llevando la FCM hasta sus límites de detección (por debajo de 1 µm) para analizar las VE, que actúan como "pequeños mensajes" entre las células y pueden cruzar la barrera hematoencefálica, lo que ofrece potencial para el monitoreo no invasivo de la neuroinflamación.

4. Innovaciones tecnológicas recientes

El artículo aborda los últimos avances que continúan ampliando los horizontes del campo:

• Citometría de flujo por imágenes: combinación de FCM con imágenes de alta resolución para ver la morfología de cada célula.

• Citometría de masas: uso de isótopos de metales pesados ​​y espectrometría de masas para superar las limitaciones de la fluorescencia tradicional.

• Inteligencia artificial (IA): el uso de agrupamiento no supervisado y herramientas matemáticas para ayudar a gestionar e interpretar las enormes cantidades de datos generados por FCM de alta dimensión.

Conclusión

El artículo concluye que la citometría de flujo ya no es solo una herramienta de investigación, sino una biotecnología fundamental en el ámbito clínico. Su capacidad para caracterizar al individuo excepcional y proporcionar datos de alta resolución sobre fluidos biológicos complejos la hace esencial para la medicina personalizada, en particular en oncología, inmunología y el campo emergente de la investigación de vesículas extracelulares.

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1322- Deteccion de criptococosis respiratoria por tNGS

Chaowen Deng, Miaoling Qiu, Qingyan Yang, Lina Li , Baoling Liu , Jieling Liu , Ricky Wing-Tong Lau, Fanfan Xing Editor: Emmanuel Siddig. Detección rápida de criptococosis respiratoria mediante secuenciación dirigida de próxima. PLoS Negl Trop Dis. 2025; 19(11): e0013744. Department of Infectious Diseases and Microbiology, The University of Hong Kong–Shenzhen Hospital, Guangdong, China

Resumen

Cryptococcus neoformans, un patógeno fúngico desatendido y de prioridad crítica de la OMS, causa criptococosis principalmente por inhalación. Las manifestaciones clínicas varían desde infección asintomática hasta meningitis mortal; los diagnósticos subóptimos causan detección tardía y alta mortalidad por meningitis. Este estudio retrospectivo evaluó la utilidad clínica de la secuenciación dirigida de próxima generación  (tNGS) para diagnosticar criptococosis pulmonar utilizando muestras respiratorias, en comparación con las pruebas de antígeno criptocócico sérico (CrAg) y cultivo fúngico. Durante 38 meses, se inscribieron 39 pacientes con criptococosis confirmada. La tNGS detectó Cryptococcus neoformans en el 92,3% (36/39) de las muestras respiratorias, superando significativamente al cultivo fúngico (23,1%, 9/39; P  < 0,05). La prueba de CrAg sérico fue positiva en el 64,7% (22/34) de los pacientes evaluados. La tNGS identificó C. neoformans en 12 casos negativos para CrAg y en el 75 % (9/12) de los casos con cultivo negativo, lo que mejoró el rendimiento diagnóstico. El tiempo de respuesta medio para la tNGS (23 [RIC: 21-43] horas) fue sustancialmente más corto que para el cultivo fúngico (112 [RIC: 77,5-120,5] horas; prueba U de Mann-Whitney, P  < 0,05). Los recuentos de lecturas de tNGS más altos se correlacionaron con la positividad del cultivo ( P  < 0,05) pero no con el estado de CrAg. Se detectaron infecciones polimicrobianas en el 76,9 % (30/39) de las pruebas de tNGS, lo que subraya su utilidad en la identificación integral de patógenos. La tNGS de muestras respiratorias demuestra una sensibilidad superior y un tiempo de respuesta notablemente más corto que el cultivo fúngico para el diagnóstico de criptococosis. Fundamentalmente, su capacidad para detectar C. neoformans en pacientes negativos al CrAg sérico permite un diagnóstico más temprano en casos que no se detectan con la serología estándar.

Resumen del autor

En este estudio, evaluamos la tNGS para diagnosticar la criptococosis pulmonar en comparación con los métodos convencionales. Analizando 39 pacientes, la tNGS detectó C. neoformans en el 92,3% de las muestras respiratorias, superando ampliamente al cultivo fúngico. La tNGS también identificó el patógeno en algunos casos negativos para CrAg en suero y casos negativos para el cultivo, cerrando brechas diagnósticas críticas. Los resultados de la tNGS estuvieron disponibles mucho más rápido que el cultivo fúngico. Si bien las lecturas de la secuencia de tNGS se alinearon con la positividad del cultivo, no se correlacionaron con los resultados de CrAg, lo que sugiere que la tNGS refleja de forma independiente la carga fúngica respiratoria. Recomendamos integrar la tNGS en los flujos de trabajo de diagnóstico para la sospecha de criptococosis, especialmente cuando los resultados de CrAg o del cultivo son negativos o se retrasan. Este enfoque promete una detección más temprana, un tratamiento oportuno y mejores resultados.

Introducción

Cryptococcus neoformans , clasificado como un patógeno fúngico de prioridad crítica en la Lista de Patógenos Fúngicos Prioritarios de la OMS, existe en el medio ambiente como una levadura basidiomicetosa y encapsulada que se reproduce asexualmente por gemación. El tracto respiratorio sirve como la principal puerta de entrada, y la infección ocurre cuando los individuos inhalan basidiosporas aerosolizadas en los pulmones, lo que lleva a la criptococosis.

La presentación clínica de la criptococosis es diversa, desde una infección asintomática hasta una enfermedad diseminada grave, siendo el sistema nervioso central y los pulmones los principales sitios de infección. En particular, las infecciones criptocócicas en individuos inmunocompetentes a menudo permanecen asintomáticas, lo que resulta en un diagnóstico tardío hasta etapas avanzadas. El diagnóstico clínico actual de la criptococosis se basa en métodos de laboratorio que incluyen tinción con tinta china y PCR criptocócica de líquido cefalorraquídeo (LCR), cultivo fúngico de muestras clínicas y detección de antígeno criptocócico (CrAg) en suero o LCR. Sin embargo, cada uno tiene limitaciones notables. Por ejemplo, los cultivos fúngicos de fluidos corporales estériles muestran baja sensibilidad y las pruebas de CrAg se omiten con frecuencia durante las evaluaciones diagnósticas tempranas. En consecuencia, los retrasos en el diagnóstico a menudo conducen a meningitis y mayor mortalidad.

En los últimos años, la secuenciación de nueva generación (NGS) ha surgido como una tecnología poderosa para identificar rápidamente una amplia gama de patógenos directamente de muestras clínicas, mejorando significativamente la precisión diagnóstica para varias enfermedades infecciosas. Nuestros estudios previos han demostrado su utilidad para confirmar infecciones fúngicas, incluidas las causadas por Talaromyces marneffei y Pneumocystis jirovecii , así como infecciones que involucran patógenos fastidiosos o de crecimiento lento como Nocardia spp., Mycoplasma pneumoniae y Coxiella burnetii Además, la NGS ha facilitado cada vez más el diagnóstico de criptococosis, permitiendo la detección temprana de casos que de otro modo podrían pasarse por alto. Si bien la NGS ha sido reconocida como una valiosa herramienta de diagnóstico para infecciones, su validez clínica e impacto en el manejo del paciente con criptococosis cuando se utilizan muestras respiratorias sigue siendo incierto................

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1321- Pruebas de Aspergillus

Kyota Shinfuku, Junko Suzuki, Keita Takeda, Masahiro Kawashima, Yoshiteru Morio, Yuka Sasaki, Hideaki Nagai, Akira Watanabe, Hirotoshi Matsui, Katsuhiko Kamei.Editor: Gustavo H Goldmanc.Validez de la prueba de Platelia Aspergillus IgG y Aspergillus Precipitin para distinguir la aspergilosis pulmonar de la colonización. ASM- Microbiol Spectr. 2022; 11(1): e03435-22. Center for Pulmonary Diseases, National Hospital Organization Tokyo National Hospital, Japan.

Resumen

Cuando se detecta Aspergillus , un hongo saprófito ubicuo, en muestras del tracto respiratorio recolectadas de pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, es importante determinar si se trata de una verdadera infección o colonización. Investigamos la utilidad del método de ensayo de Aspergillus inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) Platelia Aspergillus IgG (Platelia Aspergillus IgG) de Bio-Rad y la prueba de precipitina  para distinguir la aspergilosis pulmonar de la colonización. Entre enero de 2017 y noviembre de 2021, se incluyeron en este estudio 51 pacientes con aspergilosis pulmonar confirmada y no tratada (33 aspergilosis pulmonar crónica [APC], 18 aspergilosis broncopulmonar alérgica [ABPA]) y 77 pacientes con colonización. Al principio, se utilizó el valor de corte convencional para evaluar la validez de las dos pruebas de anticuerpos para distinguir la aspergilosis pulmonar de la colonización. El valor de corte de Platelia Aspergillus IgG se reevaluó para que se ajustara a esta situación. Finalmente, se evaluaron las diferencias en la precisión de la prueba dependiendo de la especie de Aspergillus para ambas pruebas de anticuerpos comparando los casos con complejo Aspergillus fumigatus y aquellos con complejo Aspergillus no fumigatus . Ambas pruebas de anticuerpos demostraron tasas positivas significativamente más altas para aspergilosis pulmonar (P  < 0,0001) que para colonización. El valor de corte debe ser de 15,7 unidades arbitrarias (AU)/mL para distinguir mejor la infección de la colonización, que fue mayor que el valor convencional de 10 AU/mL. La sensibilidad diagnóstica de Platelia Aspergillus IgG para el complejo Aspergillus no fumigatus fue inferior al complejo A. fumigatus ( P =  0,019). En conclusión, ambas pruebas de anticuerpos contra Aspergillus fueron válidas para distinguir la infección de la colonización, aunque debemos destacar el valor de corte más alto para Platelia Aspergillus IgG y la menor sensibilidad en los casos de infección por Aspergillus no fumigatus .

Introducción

La aspergilosis pulmonar es la infección fúngica pulmonar más común a nivel mundial y se presenta principalmente en pacientes con enfermedades pulmonares subyacentes que están expuestos a esporas de Aspergillus en el aire . El estado inmunitario del huésped, la toxicidad y cantidad de los hongos afectan la aparición de la enfermedad. La aspergilosis pulmonar crónica (APC) y la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) son dos de las manifestaciones clínicas más comunes de la aspergilosis pulmonar. Se estima que la prevalencia de APC y ABPA es superior a 3 y 4,8 millones, respectivamente.

Dado que las especies de Aspergillus son hongos saprofitos ubicuos en el medio ambiente, cualquiera puede inhalar esporas de hongos . Luego, la aspergilosis pulmonar ocurre en pacientes con enfermedad respiratoria crónica. Cuando se detecta Aspergillus en pacientes con enfermedad respiratoria crónica, es importante distinguir la infección verdadera de la colonización. Las pruebas de anticuerpos IgG de Aspergillus pueden desempeñar un papel en el diagnóstico de la aspergilosis pulmonar. Sin embargo, se ha informado que los pacientes con fibrosis quística (FQ) están expuestos a Aspergillus en el medio ambiente y tienen niveles más altos de IgG que los individuos sanos, y es posible que los pacientes con enfermedad respiratoria crónica puedan producir anticuerpos de manera similar debido a la exposición y tener niveles más altos que los individuos normales. 

Cuando se detecta Aspergillus en muestras del tracto respiratorio de pacientes con enfermedad respiratoria crónica, si las pruebas de anticuerpos pueden discriminar la colonización de la aspergilosis pulmonar es una pregunta muy importante para la cual se han reportado pocos informes......

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1320- Candidiasis mucocutánea

Bianca Laura Cinicola, Andrea Uva, Marzia Duse, Anna Maria Zicari, Danilo Buonsenso. Candidiasis mucocutánea: información sobre el diagnóstico y el tratamiento. Pediatr Infect Dis J. 2024; 43(7): 694-703. Department of Maternal Infantile and Urological Sciences. Sapienza University of Rome, Italy y otras Instituciones

Resumen

Los recientes avances en los métodos de diagnóstico genético de los errores innatos de inmunidad han contribuido a una mejor comprensión de la patogénesis de la candidiasis mucocutánea crónica (CMC) y las posibles opciones terapéuticas. Esta revisión describe los últimos avances en la comprensión de la fisiopatología, las estrategias diagnósticas y el tratamiento de la misma.

Introducción

Las especies de Candida son el patógeno causante más común de infecciones fúngicas que pueden variar desde una enfermedad superficial (mucosa y cutánea) y aislada hasta una afectación sistémica. Entre ellas, Candida albicans es la principal responsable de la candidiasis mucocutánea crónica (CMC), una enfermedad caracterizada por infecciones recurrentes o persistentes de las uñas, la piel, la boca y los órganos genitales.

Las infecciones por Candida son muy frecuentes en adultos y niños y pueden aparecer en diferentes contextos, como alteraciones transitorias de la flora normal o desregulación inmunitaria en individuos sanos, en prematuros de peso muy bajo o extremadamente bajo al nacer o en caso de diabetes. En caso de infecciones invasivas o crónicas por Candida, se debe sospechar un deterioro primario [errores innatos de inmunidad (IEI)] o secundario (VIH o enfermedades linfoproliferativas) del sistema inmunitario.

Los recientes avances en genética a través de una mejora de las técnicas de secuenciación de próxima generación condujeron al descubrimiento de nuevos genes y mejoraron el conocimiento de los mecanismos involucrados en la defensa del huésped humano contra los hongos.

Las respuestas inmunitarias contra Candida consisten en inmunidad innata y adaptativa.  Los defectos a lo largo de estas vías pueden causar enfermedades del sistema inmunitario que se presentan con CMC (CANDF 1–9) como única o principal manifestación clínica. Sin embargo, la CMC puede ser parte de un espectro más amplio de manifestaciones infecciosas y comorbilidades no infecciosas, como en el caso de enfermedades complejas como los síndromes de hiper-IgE (HIES) y la poliendocrinopatía autoinmune tipo 1/poliendocrinopatía autoinmune-candidiasis-distrofia ectodérmica (APS-1/APECED). Estas enfermedades son causadas por un deterioro prevalente de los linfocitos Th17 y pueden clasificarse como defectos en el reconocimiento de Candida, alteraciones en la producción de interleucina (IL)-17 o la vía de señalización mediada por IL-17, y defectos en el desarrollo o función de las células Th17.

Otros defectos de la respuesta inmunitaria adaptativa, como las inmunodeficiencias combinadas graves (IDCG), la linfopenia CD4+ aislada y el síndrome de DiGeorge (SDG), pueden presentarse con infecciones mucocutáneas e invasivas por Candida, entre otras manifestaciones infecciosas a las que están predispuestos. Esta susceptibilidad se debe a la falta de linfocitos T, especialmente Th17.

Las alteraciones en el número y función de los neutrófilos, como en el caso de la neutropenia aislada y la enfermedad granulomatosa crónica (EGC), pueden presentarse con infecciones locales y sistémicas por cándida, debido a una depuración reducida o ausente en las infecciones por Candida.

Esta revisión describe las IEI más comunes que se presentan con CMC analizando el mecanismo patogénico que predispone al desarrollo de Candida para cada enfermedad genética, las principales alteraciones de laboratorio y estrategias diagnósticas y los nuevos enfoques de tratamiento para las infecciones por Candida.

Defectos en el reconocimiento de Candida

La respuesta innata implica el reconocimiento de patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP) por parte de los receptores de reconocimiento (PRR) expresados ​​en diversas células del sistema inmunitario innato, lo que induce, en respuesta a la unión de Candida albicans, la producción de citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias. Estos PRR incluyen los receptores tipo Toll (TLR) 1-4, así como otros receptores, como el receptor de lectina dependiente de Ca2 inducible por macrófagos (mincle) y las dectinas. Específicamente, los TLR 2 y 4 y la dectina-2 reconocen la porción externa de la pared celular de C. albicans, mientras que la dectina-1, expresada en fagocitos, y mincle reconocen β-glucanos en la porción interna de la pared celular.......

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1319- IA y consideraciones legales en el ámbito sanitario

Claudio Terranova, Clara Cestonaro, Ludovico Fava, Alessandro Cinquetti.  IA y evaluación de responsabilidad profesional en el ámbito sanitario. ¿Una revolución en la medicina legal?. Front Med (Lausanne). 2024;10:1337335. Legal Medicine and Toxicology, Department of Cardiac, Thoracic, Vascular Sciences and Public Health, University of Padua, Padua, Italy

Resumen Chat Geminis 3: 

 IA y evaluación de responsabilidad profesional en la atención sanitaria

La integración de la Inteligencia Artificial (IA) avanzada en entornos clínicos está transformando radicalmente el panorama de la atención sanitaria. Si bien la IA promete mejorar la seguridad del paciente y optimizar los resultados clínicos, también plantea complejos desafíos éticos y legales. Este artículo, escrito por Claudio Terranova y colegas de la Universidad de Padua, explora el potencial transformador de la IA en el ámbito de la medicina legal, específicamente en la evaluación de la negligencia médica y la responsabilidad profesional.

1. La naturaleza dual de la IA en la atención médica

Los autores distinguen entre dos modos principales de aplicación de la IA: IA autónoma e IA integrada .

• IA autónoma: Sistemas que operan de forma independiente y toman decisiones clínicas sin intervención humana. Si bien teóricamente son posibles, los autores señalan que estos sistemas actualmente no son lo suficientemente fiables ni avanzados para su implementación clínica completa.

• IA integrada: Sistemas diseñados para apoyar a los profesionales humanos, combinando la información obtenida mediante IA con la experiencia humana. Este enfoque de "participación humana" es actualmente el modelo dominante, permitiendo a los médicos revisar los resultados de la IA antes de tomar decisiones finales sobre el diagnóstico o el tratamiento.

2. Los componentes básicos de la evaluación de responsabilidad

El artículo describe los pasos tradicionales necesarios para establecer la responsabilidad profesional en un caso de negligencia médica, que normalmente requiere prueba de tres elementos:

1. Daño/Perjuicio: El paciente debe haber sufrido una lesión física o psicológica.

2. Error/Conducta: El proveedor de atención médica debe haberse desviado del "estándar de atención" establecido.

3. Causalidad: Debe existir un vínculo causal claro entre el error del proveedor y el daño al paciente.

Los autores argumentan que la IA no sólo cambiará el comportamiento de los trabajadores de la salud, sino que también se convertirá en una herramienta vital para los testigos expertos que evalúan estos casos.

3. El impacto de la IA en el consentimiento informado

Uno de los cambios más significativos identificados se encuentra en el ámbito del consentimiento informado. A medida que la IA se convierte en una herramienta en el flujo de trabajo clínico, es necesario informar a los pacientes sobre su función.

• Transparencia: Los médicos deben explicar si se utilizó un sistema de IA para el diagnóstico o la planificación del tratamiento.

• Riesgos y limitaciones: Los pacientes deben comprender la naturaleza de "caja negra" de algunos sistemas de IA, donde la lógica detrás de una recomendación específica puede no ser totalmente transparente.

• Implicaciones de responsabilidad: si un médico no revela el uso de IA o no explica sus limitaciones, puede enfrentar responsabilidad por falta de consentimiento informado, incluso si no ocurrió ningún error clínico.

4. Evaluación de la conducta y el «estándar de atención»

Determinar si un médico actuó con negligencia implica comparar su comportamiento con un estándar de atención: lo que un profesional razonablemente prudente habría hecho en la misma situación. La IA complica esto de dos maneras:

• La IA como estándar: si una herramienta de IA se acepta ampliamente como el "estándar de oro" para un diagnóstico específico (por ejemplo, en radiología), un médico que ignore la sugerencia correcta de la IA podría ser considerado negligente.

• Exceso de confianza: Por el contrario, un médico que sigue ciegamente una recomendación incorrecta de IA sin ejercer su criterio clínico también podría ser considerado responsable. El artículo enfatiza que la IA debe ser una herramienta complementaria , no un sustituto de la discreción profesional.

5. Establecer la causalidad mediante IA

La causalidad suele ser el elemento más difícil de probar en medicina legal. La IA y el aprendizaje automático (ML) ofrecen herramientas potentes para analizar grandes conjuntos de datos e identificar asociaciones estadísticamente significativas entre una intervención específica y un resultado adverso.

• Reconocimiento de patrones: la IA puede revisar miles de casos clínicos similares para determinar si una complicación fue un riesgo conocido o el resultado de un error específico.

• El problema de la "caja negra": Un obstáculo importante persiste: los sistemas de IA pueden identificar correlaciones que no necesariamente implican causalidad . Además, la naturaleza de "caja negra" de los modelos de aprendizaje profundo dificulta que los peritos expliquen el razonamiento ante un juez o jurado, lo que podría socavar el requisito legal de "credibilidad racional".

6. La necesidad de un «nuevo perito»

Los autores concluyen que la "revolución" en la medicina legal requerirá un nuevo tipo de profesional: el perito experto en IA . Evaluar un caso de negligencia médica con IA requiere más que solo conocimientos clínicos; requiere una formación cultural y técnica especializada para comprender el sesgo de los algoritmos, la calidad de los datos y las limitaciones específicas del software utilizado. Jueces y abogados también necesitarán nuevas habilidades para interpretar la evidencia generada por IA y evaluar el estándar de atención en la era digital.

7. Marcos regulatorios y legales

El artículo aborda la insuficiencia de los marcos regulatorios actuales. La mayoría de las leyes existentes se basan en la culpa, centrándose en la negligencia humana. Sin embargo, a medida que la IA se vuelve más autónoma, el sistema legal podría necesitar cambiar hacia modelos de responsabilidad sin culpa o regulaciones específicas para la cadena de suministro de IA (desarrolladores, programadores y proveedores). Los autores abogan por un enfoque cauteloso y equilibrado que evite la automatización completa del proceso legal, garantizando que el juicio humano siga siendo el árbitro final de la justicia.

Conclusión

El artículo plantea que, si bien la IA aún no está lista para reemplazar a los médicos o expertos legales, su papel como herramienta colaborativa e integrada es inevitable. Para la medicina legal, la "revolución" reside en la capacidad de la IA para mejorar la eficiencia, la exhaustividad y la imparcialidad de las evaluaciones de responsabilidad. Sin embargo, preservar la supervisión humana es fundamental para mantener los estándares éticos y garantizar que los matices de la realidad clínica no se pierdan en el procesamiento algorítmico. La transición requerirá importantes actualizaciones legislativas y una nueva generación de expertos médico-legales capaces de desenvolverse en la intersección de la medicina, el derecho y la tecnología.

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español Este blog de bioquímica-clínica está destinado a bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. 
Nueva presentación el  09 de Enero
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
Cordiales saludos. 
Ciudada de Buenos Aires. R. Argentina