1275- Resultados de laboratorio vs. evaluación clínica

Verena Gounden , Mithu Banerjee , Erik Koldberg Amundsen , Muhittin A Serdar , Claudio Iván Suárez Sánchez , Colleen Strain , David Kinniburgh , Zhen Zhao en representación de IFCC Task Force on Outcome Studies in Laboratory Medicine.Carta al Editor: Vinculación de las pruebas de laboratorio con los resultados clínicos: estudios basados ​​en resultados del laboratorio de medicina  para superar esa brecha. Oxford Academic-Clinical Chemistry, 2023; 69 (11): 1317–1321. Department of Pathology and Laboratory Medicine, Weill Cornell Medicine, New York, NY, United States.

Al Editor:

El objetivo final del laboratorio de medicina  es mejorar la salud del paciente que incluyen, sus resultados, aquellos que directa o indirectamente están  asociados con su atención, evaluación clínica, operativa y económica, la eficacia del tratamiento, la efectividad de la gestión, la política de salud, seguridad, las medidas de procesos y el enfoque centrado en el paciente atribuido a dichas  intervenciones. La investigación basada en resultados evalúa la calidad y la efectividad de las intervenciones de salud pública y los servicios de salud. Las pruebas de laboratorio han sido objeto de un escrutinio minucioso como objetivo para el posible ahorro de costos, por lo que la supervivencia, la financiación y el crecimiento del laboratorio clínico se han vuelto dependientes de su "valor agregado" en el panorama de la atención médica. Para el laboratorio de medicina, los estudios centrados en los resultados de la salud deben ser una prioridad para proporcionar información basada en evidencia que informe la utilización apropiada de las pruebas en la toma de decisiones clínicas.

Es fundamental distinguir los estudios de resultados de la validación del rendimiento técnico/analítico/ clínico y las evaluaciones predictivas/pronósticas, aunque estas últimas sean componentes necesarios de la evaluación de pruebas. En consecuencia, es crucial vincular las pruebas de laboratorio con el manejo del paciente, evaluando su impacto en  resultados de salud posteriores, incluidos los dominios clínicos, operativos, económicos y otros. 

A pesar de la defensa constante en la literatura, sigue faltando evidencia del impacto de las pruebas de laboratorio en los resultados de salud. Esta falta de evidencia se puede atribuir a la complejidad asociada con la vinculación de las pruebas de laboratorio con los resultados clínicos posteriores. Los resultados de laboratorio son solo uno de los muchos factores en la vía "prueba-manejo-resultados" que informa la toma de decisiones clínicas y, en última instancia, conduce a resultados de salud. Además, la eficacia del tratamiento y la efectividad del manejo son los conceptos más tangibles y estrechamente conectados con los resultados del paciente para las partes interesadas no relacionadas con el laboratorio, incluidos los médicos, para la utilización de pruebas, las agencias reguladoras para la aprobación de pruebas, los desarrolladores de guías de práctica clínica para las recomendaciones de práctica de pruebas y los formuladores de políticas para la financiación pública y las decisiones de reembolso de pruebas. Sin embargo, estas partes interesadas pueden encontrar información incompleta e incierta al evaluar las pruebas debido a la falta de evidencia de resultados de alta calidad.

El IFCC Task Force on Outcome Studies in Laboratory Medicine Laboratorio (TF-OSLM) se estableció en 2022. Las funciones del TF-OSLM son identificar la evidencia existente, crear una base de datos, desarrollar un programa de investigación financiado para fomentar nuevas investigaciones y desarrollar materiales de comunicación para demostrar y promover el valor del laboratorio de medicina en la atención médica en general. 

En julio de 2022 se anunció una convocatoria de propuestas para financiar nuevas investigaciones basadas en resultados centradas en el valor de las pruebas de laboratorio. Los resultados esperados deben demostrar el valor de la prueba para respaldar su implementación y medir el impacto esperado en diferentes partes interesadas en la vía clínica . Se recibieron cincuenta y cinco presentaciones de más de 30 países de África, Europa, el Sudeste Asiático, Australia y América del Norte. Si bien la mayoría de las propuestas presentadas fueron científicamente meritorias, varias (n = 38) no tenían las características de los estudios de resultados como se describió anteriormente. Una parte significativa de las propuestas fueron estudios de descubrimiento de biomarcadores (n = 11) o validación (n = 12), centrados en la precisión diagnóstica. Otras propuestas no relacionadas con resultados incluyeron estudios de correlación/asociación (n = 9), calidad /competencia/ viabilidad (n = 4) y detección (n = 2) que no utilizaron los resultados de pruebas para el manejo/ toma de decisiones de los pacientes.

La experiencia de la evaluación de la convocatoria de propuestas del IFCC TF-OSLM destaca una brecha y una necesidad urgente de una mejor conciencia y comprensión de la diferencia entre la validación diagnóstica y los estudios de resultados. Como parte de su mandato, el IFCC TF-OSLM busca proporcionar aclaración y promover estudios de resultados basados ​​en laboratorio para apoyar el objetivo de ayudar a todos los investigadores a esforzarse por lograr estudios basados ​​en resultados.

Se muestran ejemplos de estudios de resultados en la Tabla 1, pero una discusión detallada de los diseños de los estudios (p.ej., ensayos controlados aleatorizados y enfoques de evidencia indirecta/ vinculada, como estudios antes/ después, estudios de cohorte, modelos, observacionales y evidencia/ experiencia del mundo real), sus ventajas y desventajas, y la evaluación de la calidad de los estudios está fuera del alcance de esta presentación.

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2)   IFCC- (TF-OSLM)  (PDF-Inglés)

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Nueva presentación el 03 de Septiembre. 
Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

1274- Preeclampsia: procedimientos clínicos y biomarcadores

Teresa M MacDonald, Susan P Walker, Natalie J Hannan, Stephen Tong, Tu'uhevaha J Kaitu'u-Lino. Procedimientos clínicos y biomarcadores para predecir la preeclampsia. eBioMedicina. 23 de diciembre de 2021; 75: 103780. Department of Obstetrics and Gynaecology, Mercy Hospital for Women, University of Melbourne. Heidelberg, Victoria, Australia

Resumen

La preeclampsia es específica del embarazo y contribuye significativamente a la morbilidad y mortalidad materna y perinatal a nivel mundial. Una prueba predictiva eficaz para la preeclampsia facilitaría el diagnóstico temprano, la vigilancia dirigida y el parto oportuno; sin embargo, actualmente existen opciones limitadas. Se ha desarrollado y validado un algoritmo de cribado en el primer trimestre para predecir la preeclampsia a pretérmino, con escasa utilidad para la enfermedad a término, donde se concentra la mayor carga. Biomarcadores como la tirosina quinasa soluble tipo fms (1sFlt-1) y el factor de crecimiento placentario (PIGF) también se utilizan clínicamente en casos de sospecha de preeclampsia pretérmino; su alto valor predictivo negativo permite descartar con seguridad la enfermedad en mujeres con resultados normales, pero la sensibilidad es moderada. Se ha realizado un esfuerzo conjunto para identificar posibles biomarcadores novedosos que puedan mejorar la predicción. Estos se originan principalmente en órganos involucrados en la patogénesis de la preeclampsia, incluyendo biomarcadores placentarios, cardiovasculares y urinarios. Esta revisión describe la necesidad clínica de una prueba eficaz y las que ya se utilizan, y resume la investigación actual sobre biomarcadores de la preeclampsia.

Introducción : preeclampsia y la necesidad de mejorar la predicción

La preeclampsia es una enfermedad específica del embarazo que afecta entre el 3% y el 5% de todos los embarazos. Sus características distintivas son la hipertensión arterial y la disfunción endotelial, que provocan lesiones generalizadas en los órganos diana, como el hígado, la sangre, los riñones, el cerebro y la placenta. La preeclampsia contribuye significativamente a la morbilidad materna (incluyendo consecuencias tan graves como rotura hepática, insuficiencia renal, convulsiones [eclampsia] y accidente cerebrovascular) y la mortalidad a nivel mundial. Siendo el parto la única cura actual, la preeclampsia también contribuye significativamente a la prematuridad, la morbilidad neonatal y la mortalidad perinatal.

Recientemente, ha habido un mayor interés en los biomarcadores predictivos para la preeclampsia. Una prueba predictiva eficaz facilitaría el diagnóstico temprano, la vigilancia dirigida y el parto oportuno. Un biomarcador capaz de predecir a las mujeres de alto riesgo en el embarazo temprano (menos de 16 semanas 3) tiene utilidad clínica en la prevención de la preeclampsia prematura (y el parto prematuro asociado y la morbilidad perinatal) mediante la administración de profilaxis de dosis baja con aspirina para reducir la enfermedad prematura.

El beneficio de identificar a los pacientes con mayor riesgo de preeclampsia en el embarazo tardío (lo que permite una mayor vigilancia y un parto oportuno) se evidencia en el ensayo PHOENIX. Este estudio aleatorizado proporcionó evidencia sólida de que el parto planeado para pacientes preeclámpticas reduce la morbilidad materna en comparación con el manejo expectante. En esta revisión, describimos el imperativo clínico para una prueba eficaz, revisamos las que ya están en uso y resumimos la investigación actual sobre biomarcadores de preeclampsia.

Pruebas de detección: ¿qué se necesita en la clínica?

Para desarrollar nuevas pruebas clínicamente relevantes, se necesita claridad en torno al objetivo. Es probable que el mayor valor clínico se alcance con nuevas pruebas de cribado para identificar a las mujeres con alto riesgo de desarrollar o tener una enfermedad ya establecida, lo que permite la estratificación del riesgo para la atención continua. En el caso de la preeclampsia, estas pruebas podrían identificar a las mujeres que podrían beneficiarse de una mayor vigilancia clínica y un parto programado cuidadosamente. 

Por otro lado, pueden identificar a pacientes de bajo riesgo que podrían reducir de forma segura sus visitas prenatales. Al igual que la predicción del clima, las pruebas de cribado para la preeclampsia generalmente funcionan mejor cerca del desarrollo de la enfermedad es decir, los biomarcadores prospectivos para predecir la preeclampsia a término funcionan mejor cuando se toman muestras en gestaciones más tempranas  que en gestaciones tardias.

Medir la presión arterial es una prueba de detección de la preeclampsia que se ha utilizado durante más de un siglo. Sin embargo, la hipertensión suele ser útil solo cuando la preeclampsia ya ha comenzado a desarrollarse, con un rendimiento modesto en la predicción de la preeclampsia posterior. Otra prueba de detección que se aplica actualmente al inicio del embarazo es la identificación de los factores de riesgo clínicos de preeclampsia, aunque esta también tiene una capacidad predictiva muy limitada.

Durante la última década, se han desarrollado dos pruebas de cribado que se han integrado en la atención clínica en algunos entornos. La primera es una prueba de cribado del primer trimestre que identifica a las mujeres con riesgo de desarrollar preeclampsia prematura. La segunda está diseñada para etapas posteriores del embarazo, cuando existe incertidumbre clínica sobre si la preeclampsia está establecida o es probable que evolucione. Esta última prueba presenta una alta precisión para descartar el desarrollo de preeclampsia en la semana siguiente (alto valor predictivo negativo) y una precisión moderada para predecir si se desarrollará preeclampsia (valor predictivo positivo). A continuación, analizaremos estas pruebas establecidas, antes de abordar nuevos biomarcadores en la segunda mitad de esta revisión......

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Nueva presentación el 30 de Agosto
Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

1273- Evolución del Manual de Procesamiento del Semen Humano de la OMS (1980-2021)

Christina Wang, Michael Mbizvo, Mario P Festin, Lars Björndahl, Igor Toskin; otros miembros del Consejo Editorial del Manual de Laboratorio de la OMS para el Examen y Procesamiento del Semen Humano. Evolución del manual de procesamiento del “Semen” de la OMS desde la primera (1980) hasta la sexta edición (2021). Elsevier. Fertil Steril. 2022;117(2):237-245. Clinical and Translational Science Institute, The Lundquist Institute at Harbor-UCLA Medical Center, Torrance, California

Resumen 

Como se indica claramente en todas las ediciones del Manual de Laboratorio de la OMS para el Examen y Procesamiento del Semen Humano, su objetivo es satisfacer la creciente necesidad de estandarizar los procedimientos de análisis de semen. Con los constantes avances en andrología y medicina reproductiva, y la llegada de sofisticadas tecnologías de reproducción asistida para el tratamiento de la infertilidad, el manual se ha actualizado continuamente para satisfacer la necesidad de nuevas pruebas validadas y basadas en la evidencia, no solo para medir las variables del semen y los espermatozoides, sino también para proporcionar una evaluación funcional de los espermatozoides. La  sexta edición del manual de la OMS, publicada en 2021, puede descargarse gratuitamente desde el sitio web de la OMS, con la esperanza de lograr una amplia aceptación y utilización como fuente esencial de la información más reciente y basada en la evidencia para los procedimientos de laboratorio necesarios para la evaluación de la función y la salud reproductiva masculinas.

Objetivos del manual de laboratorio de la OMS para el examen del semen humano 

El Manual de Laboratorio para el Examen y Procesamiento del Semen Humano de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se publicó por primera vez en 1980 para estandarizar los procedimientos para el examen del semen humano. Este manual de la OMS sobre el “semen” ha sido objeto de cinco revisiones  (Fig.1) y se ha traducido a varios idiomas en respuesta a las crecientes necesidades mundiales en andrología y medicina reproductiva, y para estandarizar los procedimientos para el examen del semen humano. 

El manual de la OMS proporciona métodos de laboratorio estandarizados para el análisis del semen que son ampliamente utilizados por laboratorios clínicos y de referencia para comprender la función reproductiva en los hombres, el diagnóstico y la planificación del tratamiento para parejas subfértiles, la evaluación de los métodos anticonceptivos masculinos y los estudios de población a gran escala y las actividades de investigación, como los efectos de los tóxicos virales, ambientales y de otro tipo en la función reproductiva masculina.

El desarrollo de cada edición del manual fue coordinado por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo/ Fondo de Población de las Naciones Unidas/ Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia/ OMS/Banco Mundial, Programa Especial de Investigación, Desarrollo y Capacitación de Investigadores sobre Reproducción Humana (HRP) dentro del Departamento de Salud Reproductiva e Investigación de la OMS, quienes trabajaron con los respectivos Grupos de Trabajo y más tarde, con el Grupo de Investigación para la Regulación de la Fertilidad Masculina..  

Este último, incluido el consejo editorial, estuvo compuesto por expertos mundiales especializados en la función reproductiva masculina. El HRP ha desempeñado un papel fundamental en la organización del desarrollo del manual, incluyendo la coordinación general, la aportación técnica, el apoyo a la generación de evidencia, la producción, difusión y promoción de documentos, la garantía de la continuidad entre ediciones y la prestación del apoyo financiero necesario.

El comienzo

Entre 1976 y 1977, el Grupo de Trabajo de la OMS sobre Métodos para la Regulación de la Fertilidad Masculina (dirigido por CA Paulsen, MD, Universidad de Washington, Seattle, y MRR Prasad, Ph.D., Gerente del Grupo de Trabajo) reconoció la importancia de estandarizar el análisis de semen para mejorar la calidad de los resultados, permitiendo el intercambio y la combinación de datos entre laboratorios. 

Se realizó una serie de consultas en Barcelona, Ginebra, Berlín y Hong Kong para desarrollar un manual de laboratorio para el análisis de semen. Estas consultas/grupos de trabajo se llevaron a cabo en colaboración con otros dos Grupos de Trabajo de la OMS sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Infertilidad Masculina y Dispositivos Vaginales y Cervicales para la Regulación de la Fertilidad dentro del HRP desde la primera hasta la actual (sexta) edición. El apoyo de los respectivos directores y científicos del HRP ha sido crítico en el desarrollo y publicación de los manuales. 

La primera edición, denominada Manual de Laboratorio para el Examen del Semen Humano y la Interacción Semen-Moco Cervical, se basó en estas consultas con 33 participantes de Asia, Australia, Europa, Norteamérica y Sudamérica. El manual se centraba en el análisis del semen como la primera prueba de laboratorio para estudiar la función testicular fisiopatológica en adultos y establecer el estado de fertilidad masculina en parejas infértiles, así como para monitorear la espermatogénesis durante y después de la regulación de la fertilidad masculina. 

El objetivo principal de la primera edición era proporcionar procedimientos de laboratorio para el análisis del semen que fueran estandarizados, precisos, reproducibles, sensibles y validados. El manual constaba de tan solo 43 páginas con secciones sobre la recolección de la muestra de semen, el examen inicial y la evaluación de la motilidad, concentración, morfología (incluyendo placas que mostraban espermatozoides normales y anormales) y viabilidad de los espermatozoides. 

Incluía un Apéndice con la clasificación morfológica y la tinción de Papanicolaou para espermatozoides humanos, con un ejemplo estandarizado de un formulario de informe de análisis de semen. También incluyó una sección sobre la interacción de los espermatozoides con el moco cervical como un sustituto de la función de los espermatozoides, evaluando la penetración de los espermatozoides en el moco cervical mediante pruebas in vitro (prueba del tubo capilar) e in vivo (prueba postcoital).........

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2   OMS Manual del Semen 6° Edicion (2021) 

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Nueva presentación el  27 de Agosto
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Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
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1272- Exceso de andrógenos en mujeres

Leanne Cussen, Tara McDonnell, Gillian Bennett, Christopher J Thompson, Mark Sherlock, Michael W O'Reilly. Abordaje del exceso de andrógenos en mujeres: perspectivas clínicas y bioquímicas. Wiley-Clin Endocrinol (Oxf). 2022; 97(2):1 74–186. Department of Medicine, Royal College of Surgeons in Ireland (RCSI), University of Medicine and Health Sciences, Dublin, Republic of Ireland

Resumen

El exceso de andrógenos en mujeres generalmente se presenta clínicamente con hirsutismo, acné o alopecia androgénica. En la gran mayoría de los casos, la etiología subyacente es el síndrome de ovario poliquístico (SOP), una afección crónica común que afecta hasta al 10% de todas las mujeres. La identificación de mujeres con patología no relacionada con SOP dentro de grandes cohortes de pacientes que presentan exceso de andrógenos representa un desafío diagnóstico para el endocrinólogo, y la patología rara, incluyendo la hiperplasia suprarrenal congénita no clásica, los síndromes graves de resistencia a la insulina, la enfermedad de Cushing o los tumores secretores de andrógenos del ovario o la glándula suprarrenal, pueden pasarse por alto en ausencia de un enfoque de cribado pragmático. La historia clínica detallada, la exploración física y la fenotipificación bioquímica son fundamentales para estratificar el riesgo de las mujeres con mayor riesgo de trastornos no relacionados con SOP. Las señales de alerta, como la aparición repentina de síntomas, la virilización manifiesta, la aparición posmenopáusica o las alteraciones bioquímicas graves, deberían motivar la investigación de la patología neoplásica subyacente, incluyendo pruebas dinámicas y técnicas de imagen cuando corresponda. Esta revisión describirá una propuesta de enfoque diagnóstico para el exceso de andrógenos en mujeres, incluyendo una introducción al metabolismo androgénico y una estrategia algorítmica sugerida para identificar patología no relacionada con el SOP según el fenotipo clínico y bioquímico.

Evaluacion Diagnostica (Resumen Chat-Geminis)

La evaluación diagnóstica del exceso de andrógenos en mujeres comienza con una historia clínica y una exploración física exhaustivas . El objetivo es identificar los signos clínicos del exceso de andrógenos y descartar otras posibles causas.

Los aspectos clave de la evaluación inicial incluyen:

• Signos clínicos: Se busca hirsutismo (crecimiento excesivo de vello con patrón masculino), acné y alopecia androgénica (pérdida de cabello con patrón masculino). También se evalúan signos más graves de virilización, como voz grave, clitoromegalia y aumento de la masa muscular.
• Historial médico: Indague sobre la aparición y progresión de los síntomas , la regularidad del ciclo menstrual y cualquier medicamento que pueda afectar los niveles de andrógenos. La aparición repentina de síntomas o la aparición posmenopáusica pueden indicar una afección subyacente más grave.
• Estudios de laboratorio: Después de la evaluación inicial, se realizan una serie de pruebas de laboratorio para confirmar el exceso de andrógenos y determinar su origen. A saber:

• Testosterona total y libre: Estas son las principales pruebas para medir los niveles de andrógenos. Los niveles elevados confirman la presencia de un exceso de andrógenos.
• DHEA-S (sulfato de dehidroepiandrosterona): un nivel alto de DHEA-S indica una fuente suprarrenal de producción de andrógenos.
• 17-hidroxiprogesterona: esta prueba se utiliza para detectar la hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) , una afección genética que hace que las glándulas suprarrenales produzcan un exceso de andrógenos.
• Prolactina y hormona estimulante de la tiroides (TSH): se miden para excluir otros trastornos endocrinos que pueden imitar o coexistir con el exceso de andrógenos.
• Glucosa e insulina en ayunas: son importantes para evaluar la posible resistencia a la insulina, que comúnmente se asocia con el síndrome de ovario poliquístico (SOP), la causa más frecuente de exceso de andrógenos.

Consideraciones especiales

La presencia de ciertas señales de alerta requiere un enfoque diagnóstico más intensivo para descartar tumores u otras enfermedades raras. Estas características incluyen:

• Aparición rápida o signos graves de virilización
• Niveles muy altos de testosterona o DHEA-S
• Síntomas que aparecen después de la menopausia

En tales casos, una evaluación más profunda puede incluir estudios de imágenes (por ejemplo, tomografía computarizada suprarrenal, ecografía ovárica) y pruebas dinámicas especializadas para localizar con precisión la fuente de producción de andrógenos......

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Nueva presentación el  24 de Agosto
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Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
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1271- Diabetes tipo 1.5 (DD)

Weronika Bielka, Agnieszka Przezak, Piotr Molęda, Ewa Pius-Sadowska, Bogusław Machaliński. Diabetes doble: cuando la diabetes tipo 1 se encuentra con la diabetes tipo 2: definición, patogénesis y reconocimiento. Cardiovasc Diabetol. 2024; 23: 62. Department of Diabetology and Internal Diseases, Pomeranian Medical University, Poland.

Resumen

 Actualmente, la diferenciación entre diabetes tipo 1 (DT1) y diabetes tipo 2 (DT2) no es sencilla, y las características de ambos tipos de diabetes coexisten en un mismo sujeto. Esta situación desencadenó la necesidad de distinguir entre la denominada diabetes doble (DD), diabetes híbrida o diabetes tipo 1.5, que generalmente se describe como la presencia de la resistencia a la insulina característica del síndrome metabólico en personas diagnosticadas con DT1. La DD no solo plantea la cuestión de la clasificación adecuada de la diabetes, sino que también se asocia con un riesgo significativamente mayor de desarrollar complicaciones microangiopáticas y macroangiopáticas, independiente del control glucémico. Considerando la pandemia mundial de obesidad y la creciente incidencia de DT1, es presumible que la prevalencia de la DD también aumente. Por lo tanto, es de suma importancia descubrir los mecanismos subyacentes al desarrollo de la DD e identificar métodos adecuados para prevenirla o tratarla. En este artículo, describimos cómo ha evolucionado la definición de diabetes doble a lo largo de los años y cómo se define actualmente. Analizamos la precisión de incluir el síndrome metabólico en la definición de DD. También presentamos posibles hipótesis que vinculan la resistencia a la insulina con la diabetes tipo 1 y proponemos métodos para identificar a personas con diabetes doble basados en marcadores indirectos de resistencia a la insulina, fácilmente evaluables en la práctica clínica diaria. Además, analizamos la terapia adyuvante que podría considerarse en pacientes con diabetes doble.

Introducción

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la diabetes comprende un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia crónica que puede conducir a daño en varios órganos (especialmente los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos), lo que eventualmente resulta en disfunción. Se han distinguido dos tipos principales de diabetes (entre otros): diabetes tipo 1 (DT1) y diabetes tipo 2 (DT2). Este sistema de clasificación se basa en varios factores que difieren entre pacientes con DT1 y DT2, como la edad al inicio de la enfermedad, el peso excesivo, el grado de resistencia a la insulina (RI), la presencia de síndrome metabólico (SM), el grado de pérdida de la función de las células β pancreáticas, la presencia de autoanticuerpos específicos asociados con la destrucción de las células β, la presencia de un estado inflamatorio subclínico sistemático, la concentración de péptido C en la sangre y la necesidad de tratamiento con insulina para sobrevivir. 

Un paciente con diabetes tipo 1 se describe típicamente como una persona joven y delgada que ha perdido entre el 90 % y el 100 % de la función de sus células β y necesita tratamiento con insulina desde el inicio de la enfermedad debido a una deficiencia directa de producción y secreción de insulina. Sin embargo, una persona con diabetes tipo 2 se describe como una persona mayor, con sobrepeso u obesidad, que desarrolla la condición conocida como resistencia a la insulina, que causa un fallo funcional de las células β y, en consecuencia, una deficiencia de insulina. Los pacientes suelen padecer otras enfermedades, especialmente enfermedades cardiovasculares, y pueden tratarse con antidiabéticos orales al inicio de la enfermedad, mientras que el tratamiento con insulina se requiere posteriormente.

Sin embargo, en la actualidad, distinguir entre estos dos tipos principales de diabetes no es sencillo, y las características tanto de la DT1 como de la DT2 pueden coexistir en un mismo sujeto. Este estado se conoce como diabetes doble (DD), diabetes híbrida o diabetes tipo 1.5, y generalmente se describe como la presencia de la RI característica del síndrome metabólico en individuos diagnosticados con diabetes tipo 1. 

Merger et al. demostraron que uno de cada cuatro pacientes que sufren de DT1 cumple los criterios del SM según el According to the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) y puede identificarse como un individuo con DD. Esto se asocia con un riesgo significativamente mayor de desarrollar complicaciones micro y macroangiopáticas (independientes del control glucémico). Además, la prevalencia de comorbilidades cardiovasculares y nefropatía diabética en individuos con DD es más similar a la de los pacientes que sufren de DT2 que a la de los pacientes con DT1. Este fenómeno crea nuevos desafíos diagnósticos y terapéuticos.

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1270- CDS en el laboratorio clínico

Ronald Jackups, Jr. Regulación de la FDA del software de apoyo a la toma de decisiones clínicas (CDS) del laboratorio: ¿Es un dispositivo médico? Oxford Academic- Clin Chem 2023; 69 (4): 327-329. Department of Pathology and Immunology, Washington University School of Medicine, St. Louis, USA

El 28 de septiembre de 2022, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) publicó su guía para el software de apoyo a la toma de decisiones clínicas (CDS), en la que se describen los criterios que utilizará para determinar si un software de CDS comercial se regulará como dispositivo médico (similar a un dispositivo de análisis de laboratorio) o se declarará como "no dispositivo" con una menor carga regulatoria. Esta distinción impactará la creciente disciplina del CDS computarizado aplicado a los análisis de laboratorio, y es fundamental que los profesionales del laboratorio clínico conozcan y se adapten a este campo en constante evolución.

El CDS puede definirse como “el uso de tecnologías de la información y la comunicación para aportar conocimiento relevante al cuidado de la salud y el bienestar de un paciente”. El  CDS filtra y organiza datos específicos del paciente y los presenta al personal sanitario para guiar las decisiones con respecto a la salud de un paciente. Las intervenciones de CDS han encontrado un uso cada vez mayor en el  laboratorio clínico, tanto para fomentar el uso apropiado de las pruebas de laboratorio como para mejorar las decisiones de atención médica basadas en los resultados de las pruebas. Los ejemplos incluyen evitar errores de pedido, prevenir pruebas duplicadas y predecir resultados o estados de enfermedad utilizando los resultados de las pruebas disponibles.

Uno de los ejemplos más utilizados de CDS basado en parte en datos de laboratorio, es el modelo de predicción de sepsis desarrollado por Epic Systems y disponible para los usuarios en los sistemas de registro médico electrónico de Epic. Este software, basado en un modelo de regresión logística, captura datos clínicos existentes relevantes en la historia clínica de un paciente, incluidos los signos vitales y los resultados de las pruebas de laboratorio, para estimar el riesgo de sepsis. Sin embargo, un estudio independiente reciente concluyó que cuando el modelo se aplicó a un entorno clínico complejo de la vida real, el rendimiento fue menor al informado, identificando muchos falsos positivos (es decir, pacientes sin sepsis) mientras que rara vez se identificaron pacientes con sepsis cuyo diagnóstico se había pasado por alto o se había retrasado. Este estudio demuestra la importancia de validar, monitorear y adaptar el software comercial de CDS para el entorno clínico individual en el que se utiliza. También proporciona evidencia de que la orientación de expertos e incluso la regulación pueden ser necesarias para desarrollar e implementar herramientas efectivas de CDS.

En su guía publicada, la FDA intenta abordar los desafíos que plantean las aplicaciones modernas de CDS al describir cómo aplicará los criterios en el 2016 Cures Act que determinan si una herramienta de CDS debe regularse como «software de un dispositivo médico» (SaMD). La regulación de SaMD requiere una extensa validación analítica y clínica, lo que incrementa la carga en el desarrollo de dichos productos para su comercialización.  

Para evitar la regulación de la FDA como dispositivo médico, una aplicación de software CDS debe cumplir con los cuatro criterios siguientes:

1. No debe estár destinado a adquirir, procesar o analizar una imagen médica o una señal de un dispositivo de diagnóstico in vitro o un patrón o señal de un sistema de adquisición de señales.
2. Debe estar destinado a mostrar, analizar o imprimir información médica sobre un paciente u otra información médica (como estudios clínicos revisados por pares y pautas de práctica clínica).
3. Debe estar destinado al propósito de apoyar o brindar recomendaciones a un profesional de la salud sobre la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad o afección.
4. Debe estar destinado a permitir que un profesional de la salud revise de forma independiente la base de las recomendaciones que presenta dicho software, de modo que no sea la intención que el profesional de la salud se base principalmente en ninguna de dichas recomendaciones para realizar un diagnóstico clínico o una decisión de tratamiento con respecto a un paciente individual.

Explicaciones adicionales y ejemplos en la guía proporcionan algo de claridad, pero aun así surgen ambigüedades y contradicciones. Por ejemplo el Criterio 1 pretende distinguir el software que incorpora señales (p.ej., las señales bioquímicas brutas de un dispositivo de prueba de laboratorio) del software que incorpora hallazgos que ya se han interpretado a partir de dichas señales (p ej., resultados de pruebas de laboratorio informados en el historial de un paciente). Si bien esto sigue el precedente de la FDA para regular dichos dispositivos de prueba de laboratorio, la guía también enumera específicamente el software que analiza un "patrón" de lecturas seriadas de troponina cardíaca como un ejemplo de un dispositivo médico, a pesar del hecho de que dichas lecturas, y probablemente incluso un gráfico de tendencias de dichas lecturas, estarían fácilmente disponibles para un profesional de la salud en el historial médico electrónico del paciente, a diferencia de las "señales" de un dispositivo de prueba.

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2- CDS en el laboratorio clínico: Q/A

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1269- Investigación de cálculos renales

James C Williams Jr,y colab.Análisis de orina y cálculos para la investigación de la formación de cálculos renales: una conferencia de consenso. Springer-Urolithiasis. 2020 ;49 (1):1-16. Department of Anatomy, Cell Biology & Physiology, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, USA y otras Instituciones

Resumen

El Grupo de Consenso deliberó sobre diversas cuestiones relativas al análisis de orina y cálculos renales durante meses y posteriormente se reunió para llegar a las siguientes conclusiones: 

1.  Los análisis de orina y cálculos renales deben ser rutinarios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades litiásicas. Actualmente, la orina de 24 horas es el tipo de recolección de orina más útil, y se describen los métodos de análisis aceptados. 
2. La educación del paciente es importante para obtener una muestra de orina adecuada.
3. Los métodos gráficos para reportar los resultados del análisis de orina pueden ser útiles tanto para el médico como para educar al paciente sobre los cambios dietéticos que podrían beneficiarlo.
4. El análisis adecuado de los cálculos también es esencial para el diagnóstico y el manejo de los pacientes. La investigación ha demostrado que la evaluación de los cristales urinarios podría ser muy valiosa, pero se reconoce que los métodos existentes para la evaluación de la cristaluria no permiten que esto forme parte en forma rutinaria del tratamiento de los cálculos en muchos lugares.

Introducción

En todas las directrices internacionales publicadas el análisis de orina como guía para el diagnóstico y tratamiento de cálculos renales se recomienda para al menos algunos formadores de cálculos, pero los datos sugieren que ello generalmente no se utiliza según se ha recomendado. Por ejemplo, un estudio reciente de una gran cohorte dentro the United States (US) Veterans Affairs Health Care System encontró que menos de 1 de cada 6 pacientes formadores de cálculos se habían sometido a pruebas de orina de 24 horas que podrían haber sido relevantes para el manejo de su enfermedad de cálculos urinarios. Una posible interpretación de esta baja utilización de datos de orina es que los médicos en los EE. UU. no están convencidos de que las pruebas de orina sean valiosas y rentables.

En el Reino Unido, la mayoría de las autoridades sanitarias han abandonado el cribado bioquímico rutinario de pacientes con cálculos renales para ahorrar dinero, optando por tratarlos únicamente mediante la extirpación o desintegración urológica de los cálculos. Este enfoque, en sí mismo, no corrige el riesgo subyacente de los pacientes de desarrollar nuevos cálculos. Además, por lo general, no se instaura ningún tratamiento preventivo, por lo que la mayoría de los pacientes regresan posteriormente con nuevos cálculos. Se ha demostrado que esta estrategia, en realidad, cuesta más que si se implementara un cribado bioquímico adecuado, lo que resulta en una reducción en la asistencia por nuevos cálculos.

Por el contrario, en Europa en centros especializados para el tratamiento de pacientes con cálculos la utilización del análisis de orina para el manejo de los pacientes es relativamente uniforme; una encuesta reciente muestra que el 96 % de los centros realizan análisis de orina de 24 horas como parte de las visitas iniciales y de seguimiento de los pacientes. Sin embargo, estos centros especializados en cálculos no se pusieron de acuerdo sobre los mejores métodos para la recolección y el análisis de una muestra de orina de 24 horas, y solo 3 de los 24 centros de cálculos encuestados comentaron que utilizaban algún cálculo de los niveles de sobresaturación de sales y ácidos urinarios para evaluar los riesgos de sus pacientes de formar más cálculos. Por lo tanto, incluso en los centros de salud que se especializan en el manejo de pacientes con cálculos, existe cierta incertidumbre sobre cómo se deben realizar los análisis de orina y cómo se deben interpretar los datos.

También existe una falta de uniformidad en cuanto a los métodos de análisis de cálculos, lo cual es esencial para la interpretación de los análisis de orina. En la encuesta reciente de centros europeos de cálculos, el 21% de los centros informaron usar solo métodos químicos húmedos, en lugar de métodos espectroscópicos para el análisis de cálculos, a pesar de que se ha demostrado repetidamente que el uso del análisis químico da como resultado errores graves que pueden llevar a conclusiones clínicas incorrectas. Finalmente, la identificación de cristales en la orina no ha ganado mucha atracción como ayuda para diagnosticar y tratar al paciente que forma cálculos, a pesar de que algunos investigadores sugieren que la desaparición de la cristaluria es la mejor evidencia de que el tratamiento clínico ha sido eficaz para reducir el riesgo de recurrencia de los cálculos..............

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Nueva presentación el 15 de Agosto 
Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina