William
E. Winter, MD ¿Qué
fuentes de glucosa deben utilizarse para una prueba de tolerancia
oral a la glucosa? ADLM-CLN- Asuntos judiciales. Bench
Matters: Nov/Dec 2024. Department of Pathology at the University of Florida in Gainesville, Florida.
Si
un paciente presenta signos clínicos de diabetes mellitus (DM), como
poliuria, polidipsia o pérdida de peso involuntaria, el diagnóstico
de DM se confirma una vez que se confirma la hiperglucemia o una
crisis diabética (por ejemplo, cetoacidosis diabética o estado
hiperglucémico hiperosmolar). En pacientes sintomáticos, la
hiperglucemia se define como una glucemia plasmática aleatoria (GP)
de ≥200 mg/dL, una GP en ayunas de ≥126 mg/dL, una GP a las 2
horas durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) de 75
g de ≥200 mg/dL o un nivel de hemoglobina A1c de ≥6,5 %.
En
pacientes asintomáticos, la diabetes mellitus se diagnostica cuando
se confirma la hiperglucemia mediante dos pruebas diferentes
realizadas el mismo día o en días distintos. Los criterios para
definir la hiperglucemia son los mismos que para los pacientes
sintomáticos, con la excepción de que no se utilizan mediciones
aleatorias de glucosa plasmática en individuos asintomáticos.
En
personas no embarazadas, la prueba de tolerancia oral a la glucosa
(PTOG) se realiza tras un ayuno nocturno. Se obtiene una muestra de
glucosa plasmática en ayunas (GPA), seguida de la ingesta de 75
gramos de glucosa en ≥300 ml de agua en no más de 5 minutos. Dos
horas después de comenzar la prueba de tolerancia a la glucosa, se
recoge la muestra de glucosa plasmática a las 2 horas. Los niños
reciben 1,75 gramos de glucosa por kilogramo, hasta un máximo de 75
gramos.
Durante
la prueba, los participantes no deben fumar, comer ni realizar
actividad física. Deben suspender la medicación matutina hasta que
finalice la prueba. El paciente debe gozar de buena salud, ya que una
enfermedad reciente, el estrés, la hospitalización o la cirugía
pueden provocar resultados falsamente anormales.
La
prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) rara vez se utiliza
para detectar la diabetes mellitus tipo 2, a menos que el paciente
presente una hemoglobinopatía o una menor supervivencia de los
glóbulos rojos. Lo más habitual es que la detección de la diabetes
mellitus tipo 2 se realice mediante la medición de la hemoglobina
glicosilada (HbA1c).
Si
se diagnostica DM en el primer trimestre del embarazo, se considera
DM preexistente (generalmente DM tipo 2). El diagnóstico de DM en el
segundo o tercer trimestre [diabetes mellitus gestacional (DMG)] se
aborda de varias maneras. Se recomienda la detección de DMG entre
las 24 y 28 semanas de gestación. Tradicionalmente, se mide una
glucemia posprandial a la hora después de una prueba de tolerancia
oral a la glucosa de 50 gramos. Si la glucemia posprandial a la hora
es ≥130 mg/dL o ≥140 mg/dL, según la elección del médico, se
realiza una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 100 gramos, de
3 horas y de cuatro puntos. Para la prueba de detección de 50
gramos, la paciente no necesita estar en ayunas.
Para
la PTOG de 3 horas, se diagnostica GDM si se cumplen o superan dos de
los siguientes puntos de corte de Carpenter-Coustan: en ayunas, 95
mg/dL; a la hora, 180 mg/dL; a las dos horas, 155 mg/dL; o a las tres
horas, 140 mg/dL. Alternativamente (sin la prueba de detección de 50
gramos), se puede realizar una PTOG de 75 gramos, de dos horas y tres
puntos, y se diagnostica GDM si se cumple o supera alguno de los
siguientes umbrales: en ayunas 92 mg/dL, a la hora 180 mg/dL o a las
dos horas 153 mg/dL. La hemoglobina A1c no se utiliza para la
detección de GDM.
Desafíos
relacionados con la reproducibilidad y la estandarización
La
clasificación de pacientes como normoglucémicos, prediabéticos o
hiperglucémicos mediante la prueba de tolerancia oral a la glucosa
(PTOG) presenta una variabilidad significativa. Por ello, es
fundamental que los profesionales de laboratorio que realizan las
PTOG estandaricen el procedimiento.
Existe
un debate constante sobre el tipo de azúcar que debe utilizarse en
la prueba. La única forma aceptable de glucosa para una prueba de
tolerancia oral a la glucosa (PTOG) es la glucosa diluida en agua,
con una concentración máxima de aproximadamente 0,33 g/ml. Existen
diversas bebidas de glucosa comerciales, a menudo llamadas
"glucolas", disponibles en porciones de 50 g, 75 g y 100 g.
Desafortunadamente,
a muchos pacientes, especialmente a las embarazadas, les producen
náuseas las bebidas con glucosa. Por consiguiente, algunos
investigadores han explorado fuentes alternativas de glucosa, como
las gominolas (amplia categoría de dulces masticables a base de gelatina o goma) o el regaliz. Sin embargo, la composición de azúcares
(p.ej.,glucosa, fructosa, sacarosa o lactosa) y el tamaño de los
caramelos varían ampliamente, lo que hace que la reproducibilidad
sea inaceptable.
Un pequeño estudio mostró que las gominolas tenían
menor sensibilidad que las pruebas de tolerancia a la glucosa
tradicionales. De manera similar, en estudios anteriores, las
gominolas también demostraron ser menos sensibles. En dos estudios
separados con 20 mujeres embarazadas cada uno, Racusin et al.
encontraron que el regaliz era una alternativa aceptable a la glucosa
en las pruebas de diabetes gestacional. Sin embargo, se necesitan más
datos antes de que se puedan justificar las fuentes de azúcar
distintas de la glucosa.
Implicaciones
y soluciones médico-legales
El
uso de fuentes de glucosa no validadas para la detección de la
diabetes gestacional conlleva importantes riesgos médico-legales. Si
se utilizan caramelos y se obtiene un resultado falso negativo,
retrasando el diagnóstico, sería difícil justificar su uso como
herramienta diagnóstica adecuada. El riesgo de un diagnóstico
erróneo exige el uso de fuentes de glucosa validadas y fiables para
las pruebas.
Algunos
pacientes expresan preocupación por los colorantes y saborizantes
artificiales presentes en las bebidas de glucosa. Para abordar estas
inquietudes, existen opciones sin colorantes ni saborizantes, como
Fresh Test. Sin embargo, antes de recurrir a alternativas más
costosas, la experiencia de los pacientes con las bebidas de glucosa
estándar puede mejorarse enfriándolas, diluyéndolas o bebiéndolas
lentamente durante 5 minutos, el tiempo máximo permitido para su
consumo.
Conclusión: las bebidas que contienen glucosa (como la glucola o
Fresh Test) son las únicas adecuadas para realizar una prueba de
tolerancia oral a la glucosa (PTOG); si bien la PTOG dista mucho de
ser perfecta, sigue siendo una herramienta diagnóstica estándar que
requiere una preparación preanalítica minuciosa.
Leer el articulo original y Referencias
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Nueva presentación el 22 de Septiembre.
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
Cordiales saludos.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina
