257- Estudio de caso clínico: Amenorreas

Robert D. Nerenz, Emily S. Jungheim, Christina M. Lockwood. Amenorrea pre-menopáusica: ¿qué indican las cifras? Clinical Chemistry 60:1 29–34 (2014).  Department  of  Pathology  and  Immunology, Division  of  Laboratory  Medicine, Campus Box 8118, Washington University School of Medicine, 660 S. Euclid Ave, St. Louis, MO 63110.

Presentación del caso 

Una mujer nuligrávida de 33 años se presentó a su ginecólogo tras experimentar 5 meses de amenorrea secundaria seguida de la suspensión de los anticonceptivos orales. La pubertad y menarquia de la paciente fueron normales sin antecedentes médicos ni quirúrgicos previos significativos. Sus antecedentes familiares eran normales excepto por un hermano con retraso en su desarrollo. En el examen, su altura era de 165 cm y pesaba 67 kg, con un índice de masa corporal de 24.6 kg/m2 (intervalo de referencia, 18.5–24.9 kg/m2). No demostró´ signos de hiper-androgenismo (hirsutismo o acne) y su examen pélvico era normal. Se realizó una prueba de embarazo en orina con resultados negativos. 

Los resultados de la prueba de estímulo de progestina inicial (administración diaria por vía oral de 10 mg de acetato de medroxiprogesterona durante 7 días) fueron negativos (sin sangrado), lo que indica que la paciente estaba hipo-estrogénica o presentaba una anomalía uterina eferente ( ej.: cicatrización uterina). La prueba de estímulo de progestina proporciona una evaluación indirecta de las concentraciones de estradiol sérico. Debido a los resultados falso positivos y negativos relacionados con las pruebas de  progestina, así como el resultado de los análisis de estradiol sérico, las pruebas de progestina no se utilizan de manera habitual. 

Se consideró improbable una anomalía uterina eferente dado que la menstruación de la paciente era normal al tomar anticonceptivos orales y no presentaba antecedentes de manipulación uterina ni cirugía. Los resultados de las pruebas de la paciente fueron los siguientes: prolactina sérica 8.3 ng/ml (intervalo de referencia(IR)0.2–24.5 ng/ml), testosterona total (quimioluminiscente) 14 ng/dl  (IR 14–76 ng/dl); testosterona libre (cromatografía de líquidos/espectrometría de masas en tándem) 0.2 pg/ml (IR 1.3–9.2 pg/ml); hormona estimulante del tiroides (TSH) en suero 3.03IU/ml (IR 0.36- 4.20 IU/ml; hormona foliculoestimulante  (FSH) 57.3 mIU/ml (IR: fase folicular, 2.5–10.2 mIU/ml; intermenstrual, 3.4 –33.4 mIU/mL; fase lútea, 1.5–9.1 mIU/ml; posmenopáusico, 23.0 –116.3 mIU/ml), lo que confirma el diagnóstico de hipogonadismo- hipergonadotropismo.

Preguntas a considerar

1. ¿Cuáles son las causas de la oligomenorrea/ amenorrea en las mujeres en edad reproductiva?

2. ¿Qué pruebas de laboratorio pueden realizarse para diferenciar entre las causas de la oligomenorrea/amenorrea?

3. ¿Cuál es el predominio de la insuficiencia ovárica primaria y con qué frecuencia estos casos presentan una causa definitiva?

4. Luego del diagnóstico de la insuficiencia ovárica primaria, ¿qué otras pruebas de laboratorio podrían ser  útiles en la guía de las técnicas de reproducción asistida? 

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256.- Liquidos serosos

Lara Milevoj Kopcinovic, Jelena Culej. Liquidos pleural, peritoneal y pericárdico - una aproximación bioquímica. Biochemia Medica 2014;24 (1):123–37. Medical School University Hospital Sestre Milosrdnice, University Department of Chemistry, Zagreb, Croatia

Resumen

La acumulación patológica de líquidos serosos en el espacio pleural, peritoneal y pericárdico se produce en una variedad de condiciones. Dado que  el manejo del paciente depende del diagnóstico correcto y oportuno, el análisis bioquímicos de liquidos corporales extravasculares se considera una herramienta valiosa en el proceso de tratamiento del paciente. La evaluación bioquímica de líquidos serosos incluye la determinación del aspecto macroscópico, la diferenciación de trasudados de exudados y pruebas de bioquímica específica adicional para evaluar la etiología del derrame. Este artículo resume los datos de la bibliografía más relevante relativa a dicha práctica con especial énfasis en la utilidad de las pruebas bioquímicas utilizadas para la investigación de los liquidos pleural, peritoneal y pericárdico. Además, se abordaron las cuestiones relativas al análisis pre-analíticos de los líquido seroso  y se presentaron recomendaciones sobre la práctica analítica aceptable en el análisis del mismos.

Introducción 

La sangre, orina y líquido cefalorraquídeo son  muestras comunes analizadas en el laboratorio clínico. Sin embargo, de vez en cuando se solicita la evaluación de liquidos serosos extravasculares (es decir, pleural, peritoneal y pericárdico). El análisis bioquímico de estas muestras puede proporcionar información valiosa al médico sobre la etiología del líquido y las opciones de diagnóstico y tratamiento finales.

Liquido pleural

Los derrames pleurales son el resultado de la formación excesiva de líquidos y su acumulación en el espacio pleural. Las condiciones más comunes que causan los derrames pleurales son la insuficiencia cardiaca, enfermedad maligna, la neumonía, la tuberculosis y la embolia pulmonar. En los pacientes que presentan derrames pleurales, se deben hacer esfuerzos para encontrar la causa para que el tratamiento apropiado pueda ser instituido.

La historia del paciente y el examen físico son cruciales para la evaluación clínica de los derrames pleurales. Ellos son seguidos por la confirmación de la presencia de derrame pleural con estudios radiológicos, ultrasonido o tomografía computarizada (TC) de tórax. La toracentesis (extracción del líquido pleural mediante una aguja o jeringa) se lleva a cabo ya sea con fines de diagnóstico o terapéuticos. Debe ir acompañado de la extracción de la sangre (en los 30 minutos de la obtención de la muestra de líquido pleural) necesaria para una evaluación posterior, que permite establecer la diferenciación de trasudados de exudados.

En la mayoría de los casos de los liquidos  pleural, especialmente cuando hay un diagnóstico subyacente evidente, los análisis bioquímicos proporcionan información diagnóstica importante. Varias pruebas se pueden realizar para el análisis del líquido pleural, ya sea como herramientas de diagnóstico individual o adicional para determinar mejor la etiología del derrame.

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255- Fisiopatología acido base

Desordenes en fluidos y electrolitos Revisiòn. Julie R. Ingelfinger Editor. N Kenrick Berend, Aiko P.J. de Vries, Rijk O.B. Gans. Enfoque fisiológico en la evaluación de los trastornos ácido-base.  N Engl J Med 2014; 15: 371. 

Introducciòn

La homeostasis ácido-base es fundamental para mantener la vida. La interpretación precisa y oportuna de un trastorno ácido-base puede salvar vidas, pero el establecimiento de un diagnóstico correcto puede ser un reto. Los tres principales métodos de cuantificación de los trastornos ácido-base son:  el enfoque fisiológico, el enfoque de exceso de base, y el enfoque sobre su fisicoquímica (también llamado método de Stewart). En este artículo se analiza paso a paso del enfoque fisiológico. 

El enfoque fisiológico utiliza el sistema buffer bicarbonato-ácido carbónico. Basado en el principio isohídrico, este sistema caracteriza los ácidos como donantes del iòn hidrógeno y las bases como aceptores del iòn hidrógeno. El sistema ácido carbónico-bicarbonato es importante para mantener el control homeostático. En el enfoque fisiológico, un cambio primario en la presión parcial de dióxido de carbono (pCO2) provoca una respuesta secundaria "adaptativo" en la concentración de bicarbonato y viceversa; más cambios en el dióxido de carbono o bicarbonato reflejan cambios adicionales en el estado ácido-base. Los cuatro trastornos ácido-base primarios reconocidos son dos trastornos metabólicos (acidosis y alcalosis) y dos trastornos respiratorios (acidosis y alcalosis).

La concentración de iones de hidrógeno está estrechamente regulada porque los cambios en los iones de hidrógeno alteran prácticamente todas las funciones de las proteínas y membranas. Puesto que la concentración de iones de hidrógeno en el plasma es normalmente muy baja (aproximadamente 40 nmol por litro), el pH, que es la logaritmo negativo de la concentración de iones de hidrógeno, se utiliza generalmente en la medicina clínica para indicar el estado ácido-base. Los términos "acidemia" y "alcalemia" se refieren a los estados en los que el pH de la sangre es anormalmente bajo (ácido) o anormalmente alto (alcalino). El proceso en el que se aumenta la concentración de iones de hidrógeno que se llama acidosis, y el proceso en el que se disminuye la concentración de iones de hidrógeno se denomina alcalosis.La determinación tradicional de los valores ácido-base se basa en la ecuación de Henderson-Hasselbalch (pK en el que indica la constante de disociación del ácido):

pH = pK + log 10 (bicarbonato [HCO 3 -] ÷ [0.03 × presión parcial de dióxido de carbono arterial (PaCO 2 )]),

donde bicarbonato está en milimoles por litro y la PaCO 2 esta en milímetros de mercurio. Un trastorno ácido-base se llama "respiratorio" cuando es causado por una anomalía primaria de la función respiratoria (es decir, un cambio en la PaCO 2 ) y es "metabólica" cuando el principal cambio se atribuye a una variación en la concentración de bicarbonato.

Anamnesis y exploraciòn fisica

El primer paso en la evaluación de un trastorno ácido-base es una cuidadosa evaluación clínica. Varios signos y síntomas a menudo proporcionan pistas sobre el trastorno ácido-base subyacente; éstos incluyen los signos vitales del paciente (que puede indicar shock o sepsis), estado neurológico (conciencia vs.inconsciencia), signos de infección (por ejemplo, fiebre), el estado pulmonar (frecuencia respiratoria y la presencia o ausencia de la respiración Kussmaul, cianosis y y aspecto de los dedos), y/o síntomas gastrointestinales (vómitos y diarrea). Ciertas condiciones médicas, como el embarazo, la diabetes, el corazón, el pulmón, el hígado y la enfermedad renal también pueden hacer alusión a la causa. El médico debe determinar si el paciente ha tomado medicamentos que afectan el equilibrio ácido-base (por ejemplo, los laxantes, los diuréticos, el topiramato, o metformina) y debe tener en cuenta los signos de intoxicación que pueden estar asociados con alteraciones del equilibrio ácido-base (por ejemplo, hedor a acetona como un signo de cetoacidosis diabética o intoxicación de alcohol isopropílico, y alteración de la visión como un síntoma de la intoxicación por metanol).

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254- Cáncer de páncreas

Cáncer de páncreas.  Moderadores: Caitlin C. Chrystoja,  Eleftherios P. Diamandis. Expertos: Randall Brand, Felix Ruckert, Randy Haun, Rafael Molina. Clinical Chemistry 2013; 59 (1): 41–47 

El cáncer de páncreas (CP) es el décimo tipo de cáncer más común y la cuarta causa principal de muerte provocada por un cáncer. La gran mayoría de los CP son adenocarcinomas de páncreas. El diagnóstico de tumores pequeños en una etapa inicial o  displasias pre malignas que pueden resecarse quirúrgicamente ofrece a los pacientes mayores posibilidades de supervivencia y puede incrementar las tasas de supervivencia de 5 años aproximadamente del 5 al 30%, o más si la atención se realiza en un centros de tratamiento especializado. 

Las etapas iniciales del CP son generalmente asintomáticas y la naturaleza agresiva de esta enfermedad en combinación con nuestra limitada capacidad para su detección precoz, contribuyen al muy bajo porcentaje de pacientes (aproximadamente el 20%) con diagnóstico de la enfermedad. Un gran número de diagnósticos precoces responden a hallazgos casuales durante los procedimientos de la ecografía abdominal.

Los procedimientos de diagnóstico más comunes para el CP se basan en tecnologías de diagnóstico por imagen, que incluyen entre otros la tomografía computarizada (TC), el ultrasonido endoscópico y la  imagen por resonancia magnética (IRM). Existen otros procedimientos más invasivos, como la colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), que también permite obtener biopsias de tejido. Desafortunadamente, la indicación para el uso de estos métodos se realiza después de que el paciente presenta síntomas, y es probable que la enfermedad se encuentre ya en una etapa tardía. Dado que este tipo de cáncer es relativamente poco frecuente  (aproximadamente 12  cada 100 000 casos al año en los EE.UU.), no se recomienda el cribado de la población general para detectar la enfermedad ya que no es rentable. Puede realizarse la detección en poblaciones de alto riesgo, tales como aquellos con un riesgo de  vida superior al 10% - 15%. Esta patología se lo asocia a un número de síndromes genéticos con una mayor frecuencia de carcinoma de páncreas, pero la mayoría de los casos son esporádicos. 

En la actualidad, el único marcador utilizado clínicamente para el CP es el antígeno carbohidrato 19.9 (CA19.9), un biomarcador que se descubrió hace aproximadamente 30 años. El CA19.9 (antígeno sializado de Lewis), se detecta principalmente en la superficie de las mucinas del suero de pacientes con CP. Si bien el aumento de las concentraciones de CA19.9 se ha asociado con estadios avanzados de la enfermedad, también se lo ha asociado con enfermedades benignas e inflamatorias, tales como la ictericia obstructiva y la pancreatitis, así como otros tumores malignos del sistema gastrointestinal. La baja especificidad y sensibilidad diagnóstica del CA19.9 para la enfermedad en la etapa inicial (aproximadamente el 50%) y la ausencia de este antígeno en aproximadamente el 10% de la población con genotipo de Lewis negativo subrayan la necesidad de descubrir nuevos biomarcadores de cáncer para esta enfermedad.............................

En este documento de Preguntas y Respuestas (Q/A), se analizan diversos aspectos del CP con cuatro expertos en la materia. Estos aspectos incluyen los factores de riesgo, los procedimientos de diagnóstico, la necesidad de nuevos biomarcadores, los tratamientos actuales y las perspectivas futuras.

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253- Aneuploidias 1er trimestre

Kypros H. Nicolaides.  Screening de aneuploidías fetales 11-13 semanas  Prenat Diagn 2011; 31: 7–15. Wiley Online Library. Harris Birthright Research Centre for Fetal Medicine, King’s College Hospital, London, UK and Department of Fetal Medicine, University College Hospital, London, UK

Resumen

El screeningo eficaz para los principales aneuploidías se puede lograr en el primer trimestre del embarazo. El screening mediante la combinación en suero de la translucencia nucal fetal  y los marcadores bioquimicos β-gonadotropina coriónica humana libre y la proteina plasmatica A asociada al embarazo permite  identificar alrededor del 90% de las gestas con trisomía 21 y otras aneuploidías importantes con una  tasa de falsos positivos del 5%. Además se pueden lograr un mejor deempeño diagnostico en la detección del primer trimestre mediante agregado del examen  ultrasonico del hueso nasal y el flujo del conducto venoso y de la arteria hepática a través de la válvula tricúspide, y en segundo lugar, llevando a cabo pruebas bioquímicas adicional durante las   9 -10 semanas y con la ecografía a las 12 semanas.

Introducción

Las aneuploidías son las principales causas de muerte perinatal y de discapacidad infantil. En consecuencia, la detección de alteraciones cromosómicas constituye la indicación más frecuente para el diagnóstico prenatal invasivo. Sin embargo, las pruebas invasivas, mediante amniocentesis o en muestreo de las vellosidades coriónicas (CVS), se asocia con un riesgo de aborto involuntario, y, por tanto, estas pruebas se llevan a cabo sólo en embarazos considerados de tener alto riesgo de aneuploidías.

En la década de 1970, el principal método de screening de aneuploidías era por la edad materna y en la década de 1980 por la bioquímica sérica materna y el examen ecográfico detallado en el segundo trimestre.  En la década de 1990, la atención se desplazó al primer trimestre, cuando se observó que  la gran mayoría de las gestas con las principales aneuploidías puede ser identificado considerando una combinación de la edad materna, el espesor de la translucencia nucal (NT) y las determinaciones en suero materno de la β-gonadotropina coriónica humana - libre (β-hCG) y de las proteina plasmatica A asociada al embarazo (PAPP-A). En los últimos 10 años, se han descripto otros marcadores bioquimicos y ecográficos  que mejoran la tasa de detección de las aneuploidías y reducen la tasa de falsos positivos. .........................

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N.R. Los kit reactivos para diagnostico uso in vitro e instrumentos mencionados en este trabajo, son comercializados en Argentina por ETC Internacional- C.A.B.A  http://www.etcint.com.ar

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252- Anticuerpos antinucleares

Kun-Young Sohn, Waliul I. Khan, Pruebas ANA: desde la microscopía a las multipruebas. Clinical Laboratory News (2014) 40 (6) Department of Laboratory Medicine & Pathobiology, Faculty of Medicine, University of Toronto, Ontario, Canada. 

Introducción

La respuesta inmune dirigida contra el "yo" se le conoce como autoinmunidad. El 1908 el Premio Nobel, Paul Ehrlich, el primero que emitio el concepto de autoinmunidad, lo calificó de "horror autotoxico" . La teoría pionera de Ehrlich considera que el sistema inmunológico normalmente se dirige contra las sustancias extrañas y tiene una tendencia intrínseca a evitar atacar a sus propios tejidos. Sin embargo, cuando este proceso va mal, el sistema inmune tambien los ataca, lo que resulta en enfermedades autoinmunes (AIDs).

Las AIDs son un espectro de enfermedades que van desde-órgano específico, en el que el sistema inmune reacciona contra antígenos propios en un tejido particular, hasta enfermedades sistémica, en la que la respuesta inmune se lleva a cabo contra un antígeno o antígenos de múltiples tejidos específicos. Las AIDs son un problema de salud importante en todo el mundo. Muchas de estas enfermedades tienden a ser difícil o imposible de curar, por la razón obvia de que el objetivo de la respuesta inmune, que es auto-antígenos, no puede ser eliminado. La naturaleza crónica de las AIDs tiene un impacto significativo en la cuidado de la atención médica, en  los costos económicos directos e indirectos, y la calidad de vida del paciente. Las AIDs se encuentran entre las principales causas de muerte entre los menores de 65 años en los Estados Unidos 

Investigación del laboratorio de las enfermedades autoinmunes 

Las AIDs son muy difíciles de diagnosticar, y el tratamiento adecuado debe ser cuidadosamente elegido para la enfermedad correcta y en el momento oportuno. Cada diagnóstico requiere una historia clínica detallada, examen físico, y a menudo múltiples pruebas de laboratorio. Las pruebas de laboratorio son de gran valor en la evaluación de un paciente con sospecha de AID. Sin embargo, una sola prueba de laboratorio no establece el diagnóstico. Por lo general, el trabajo de diagnóstico implica múltiples pruebas, incluyendo hemograma, marcadores inflamatorios, citometría de flujo y autoanticuerpos. Los autoanticuerpos circulantes contra un amplio número de moléculas estructurales y funcionales que se presentan en las células específicas de tejido también son considerados valiosos marcadores de las AIDs. La detección de autoanticuerpos es un componente importante de los criterios de diagnóstico para las AIDs, ayudan a anticipar el fenotipo clínico de los pacientes individuales, y contribuye a la evaluación de la actividad general de la enfermedad

Pruebas de anticuerpos antinucleares

Los Anticuerpos Antinucleares (ANA) son características de muchas enfermedades autoinmunes del tejido conectivo. El término ANA está obsoleta e incluso es desconcertante, ya que esta etiqueta histórica ha llegado a incluir anticuerpos dirigidos a los distintos compartimentos celulares que incluyen componentes nucleares, componentes de la envoltura nuclear, aparatos del huso mitótico, citosol, orgánulos citoplasmáticos, y las membranas celulares. Los análisis de ANA se utilizan ampliamente para el diagnóstico y seguimiento de diversas patologías, como el lupus eritematoso sistémico (LES), el síndrome de Sjögren, la esclerodermia, la enfermedad del tejido conectivo mixto, la polimiositis y la dermatomiositis. 

El desarrollo del primer método para identificar ANA es considerado uno de los hitos en la historia de la inmunología clínica en los últimos 60 años. Sin embargo, las metodologías para la medición de ANA han cambiado sustancialmente en los últimos años en el reconocimiento de un amplio espectro de anticuerpos potencialmente relevantes que es un requisito razonable para mejorar el rendimiento y la eficiencia de prueba.

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251- Control de los nuevos anticoagulantes orales

Armando Tripodi. Revisión: El laboratorio y los nuevos anticoagulantes orales. Clinical Chemistry 2013; 59 (2) : 353–362. Angelo Bonomi Hemophilia and Thrombosis Center,Universita`degli Studi di Milano, Milan, Italy.

Antecedentes

Los nuevos anticoagulantes orales (NAOs) dabigatrán, rivaroxaban y apixaban han demostrado su eficacia y seguridad cuando se usa en los ensayos clínicos, sin ser necesario ajustar la dosis en respuesta a las pruebas de laboratorio. Esta eficacia demostrada no necesariamente significa que el laboratorio, que siempre ha sido considerado el pilar en el control de los viejos anticoagulantes, ya no desempeñar su papel en el tratamiento de los mismos.

Contenido

Laboratorios están involucrados en el control de los anticoagulantes de dos maneras. El primero, implica las pruebas de laboratorio para evaluar el efecto del fármaco sobre el paciente para ajustar la dosis que permite mantener la anticoagulación dentro del intervalo terapéutico. Esta consideración se aplica a las drogas tradicionales. La segunda forma de medición, implica las evaluaciones de  los efecto del fármaco para determinar si los pacientes son sub o sobre anticoagulados, información que puede ser útil para la toma de decisiones en circunstancias especiales. Este último caso se aplica a los NAOs.

Resumen

Las mediciones del efecto de los NAOs se indican en varias situaciones: (a) pacientes con eventos adverso (es decir, trombótico/hemorrágico), en particular los que se presentan con una sobredosis debido a una excesiva la ingesta de drogas o disminución de su filtraciòn renal; (b) los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos para asegurar que ningún fármaco residual permanece en la circulación; (c) los pacientes que requieren una reversión de la terapia anticoagulitica debido a que estan con riesgo de vida por hemorragias; (d) los pacientes con insuficiencia renal, que son propensos a acumular el fármaco en la circulación; (e) pacientes con insuficiencia hepática, ya que el NOA se metabolizan por el hígado; (f) los pacientes que toman otros fármacos que podría aumentar/disminuir los efectos del NOA a través de las drogas que interaccionan con otros medicamentos.

La elección de pruebas se basa en características tales como la disponibilidad,  linealidad de la dosis curva- respuesta, estandarización y la capacidad de respuesta al aumento de la dosis del fármaco. Los profesionales deben ser conscientes de los NAOAs que puede interferir con la medición de parámetros que normalmente se hacen en las pruebas de hemostasia.

Introducción

La trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, de manera colectiva conocida como "la enfermedad trombo-embólica venosa," es una patología con una incidencia del  0.2% habitantes por año . El tromboembolismo venoso agudo, requiere tratamiento inmediato con medicamentos de acción rápida, como las heparinas y antagonistas de vitamin K (AVK)  para limitar la extensión del trombo. Las heparinas son una familia de mucopolisacáridos sulfatados que incluyen la heparina no fraccionada (HNF), que tiene un relativamente alto peso molecular y la heparina de bajo peso molecular  (HBPM), que se obtiene de la HNF por despolimerización. 

Ambos fármacos ejercen su actividad antitrombótica mediante su unión y para potenciar  la actividad que naturalmente se produce en la antitrombina anticoagulante . El descubrimiento de que la unión de la antitrombina a la HNF o HBPM requiere una secuencia de oligosacárido sulfatado único (es decir, el pentasacárido) condujo al desarrollo de fondaparinux, un fármaco antitrombótico sintético que imita la secuencia del pentasacárido esencial. ........................... 

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250- Peptidos natriuréticos

Bagnarelli A. Péptidos Natriuréticos.  Publicación libre. Septiembre 2014 

Introducción

Hace 23 años el bioquímico argentino Juan A. De Bold y su grupo del Departamento de Patología del Queen Elizabet University, Ontario, Canadá, publicaron la primera descripción de los efectos diuréticos y natriuréticos de una infusión de extracto de tejido auricular en las ratas,  Desde entonces el sistema natriurético ha sido considerado como un sistema endocrino funcionalmente importante de origen cardiovascular y renal. Las investigaciones de De Bold y col.  llevaron al aislamiento y la clonación del péptido natriurético auricular, primer miembro identificado de una familia de péptidos con una potente acción diurética, natriurética y vasodilatadora. (1)

Sistema natriuretico 

El sistema natriurètico esta integrado por péptidos natriuréticos y receptores-activadores

Péptidos natriureticos

Los péptidos natriuréticos (PNs) son un grupos de sustancias peptídicas de estructura similar pero genéticamente distintas. Se han identificado varios tipos de ellos de origen humano: péptidos natriurético auricular (ANP) y péptidos natriurètico cerebral (BNP) que son cardiacos,  el péptido natriurètico C (CNP) de origen endotelial y el urodilantin de origen renal. Además  se ha descubierto en los reptiles otro péptidos, el DNP. Las pro-hormonas de cada precursor son codificado por un gen separado y la distribución en los tejidos y su regulación son únicos para cada péptidos. Desde el punto de vista del diagnostico y tratamiento en clínica humana los mas importantes son el ANP y el BNP, principalmente este último.

ANP: es un péptido de 28 aminoácidos con una estructura de anillo formada por enlaces disulfuro intramoleculares. Es sintetizada y secretada por las aurículas cardiacas. El gen ANP en los seres humanos se encuentra en el brazo corto del cromosoma 1 y se sintetiza como una pre-prohormona de  151 aminoácidos (pre-proANP) que se almacena en los miocitos auriculares como pro-hormona de 126 aminoácidos (pro-ANP). Cuando  la pro-ANP es secretada se escinde en la N-ANP y en la hormona biológicamente activa C-terminal (ANP) en cantidades equimolares (4). La expresión del gen ANP es mayor en las aurículas del adulto normal y mucho menor en los ventrículos. El atrio es el sitio principal de la síntesis de ANP; Sin embargo, la expresión ANP ventricular se incrementa notablemente en el corazón con insuficiencia cardiaca y en la hipertrofia del mismo. 

BNP: es un péptido de 32 aminoácidos, estructuralmente similar a ANP con una secuencia  común de 17 aminoácidos  Es el resultado de la expresión de un gen de una sola copia que consta de 3  exones 2 intrones localizado en el cromosoma 1. El BNP se almacena como  hormona cardiaca, mientras que el ANP se almacena como pro-ANP. Los cardiomiocitos sintetizan un pre-propéptido (pre-proBNP) de 134 aminoácidos que se divide en una señal peptìdica y en un pro-péptido (proBNP) de 108 aminoácidos. Al ser secretado  por los cardiomiocitos, el pro-BNP se divide en partes iguales en  BNP fisiológicamente activo de 32 aminoácidos, que corresponde al fragmento C-terminal, y en un  fragmento N-terminal biológicamente inactivo (NT-proBNP) de 76 aminoácidos. Aunque el BNP fue inicialmente aislado en cerebro de perros y cerdos, su nombre no es apropiado ya que su nivel de expresión más alto esta en el miocardio ventricular. Su transcriptor, el BMP-mRNA, también se ha encontrado en otros tejidos cardíacos, cerebro humano, médula adrenal bovina, y las células de amnios humanos. (4)..........................

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249- Hiperprolactinemia

Tomohiro Kawaguchi, Yoshikazu Ogawa, Teiji Tominaga. Fallas diagnósticas de hiperprolactinemia: importancia de proyectar la  imagen pituitaria secuencial. BMC Research Notes 2014,7:555. Department of Neurosurgery, Kohnan Hospital, 4-20-1 Nagamachi Minami,

Taihaku-ku, Sendai, Miyagi 982-8523, Japan

La hiperprolactinemia se ha asociado con un gran número de etiologías, tales como su relacion con ciertos medicamentos, enfermedad autoinmune, y los tumores de la silla turca. Una de las causas más frecuentes de hiperprolactinemia es el Adenoma Hipofisario y el Prolactinoma  debido a la sobreproducción de prolactina y su hipersecreción. La disfunción del  Adenoma de Pituitaria es otra etiología de la hiperprolactinemia, que es inducida por la compresión del tallo hipofisario.

El tratamiento médico con agonistas de dopamina (DAs) es altamente eficaz para la mayoría de los casos, por lo que es ampliamente aceptado como la primera línea de tratamiento para la hiperprolactinemia. A pesar de la fuerte supresión de los niveles de prolactina en suero, el uso de DAs tiene varias desventajas cuando se utilizan para pacientes con prolactinoma. Se han informado en algunos pacientes intolerancia y el DAs se presentan como un factor predisponente potencial de apoplejía pituitaria 

En pacientes embarazadas, hay menor información disponible sobre los efectos del uso de DAs en forma continua en el desarrollo fetal. Por otra parte, el DAs puede normalizar el nivel de prolactina en suero en pacientes con disfuncionamiento del adenoma hipofisario presentado con hiperprolactinemia mediante la inhibición de la función pituitaria normal, pero no hay ninguna posibilidad de regresión del tumor. Por lo tanto el tratamiento quirúrgico puede ser una opción de tratamiento importante para algunos pacientes con un gran adenoma hipofisario presentado con hiperprolactinemia.

Es importante decidir las opciones de tratamiento y discriminar la causa de la hiperprolactinemia. Los tumores pequeños presentados con hiperprolactinemia podrían considerarse prolactinoma en la mayoría de los casos, por lo que no es tan difícil hacer un diagnóstico correcto. Sin embargo, el diagnóstico diferencial entre disfunción del  adenoma hipofisario y la prolactinoma es a veces muy difícil a pesar de que hay varias pruebas de estimulo y evaluaciones radiográficas que han sido evaluados. Aunque informes recientes indican diferentes niveles de corte de disfuncionamiento del adenoma hipofisario de la prolactinoma, este  valor de corte de la concentración de prolactina sérica  varia ampliamente entre ellos en el rango de 94-200 ng/ ml y no existen criterios de diagnóstico definitivo.

En este estudio, se revisaron en forma retrospectiva los pacientes con prolactinoma y disfunciona del adenoma hipofisario presentado con hiperprolactinemia para confirmar si el valor de corte de prolactina sérica sirve para distinguir entre ambos casos. Se examinaron las características de la evolución clínica y el manejo de estos pacientes.

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248- Insuficiencia suprarrenal

Evangelia Charmandari, Nicolas C Nicolaides, George P Chrousos. Seminario: Insuficiencia suprarrenal. The Lancet, 2014; February 4 

Resumen

La insuficiencia suprarrenal es la manifestación clínica de la deficiencia en la producción de glucocorticoides, con o sin deficiencia también en mineralocorticoides y andrógenos suprarrenales. Se trata de una enfermedad debido a la alteración del eje hipotálamo-hipófisis potencialmente mortal que pueden manifestrase como insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad suprarrenal secundaria. El  diagnóstico y tratamiento oportuno son esenciales. Las manifestaciones clínicas de insuficiencia suprarrenal primaria es el resultado de deficiencia de todas las hormonas adrenocorticales, pero también pueden incluir signos de otras enfermedades autoinmunes concurrentes. En la insuficiencia suprarrenal secundaria o terciaria, el cuadro clínico es el resultado de la deficiencia de glucocorticoides, pero también pueden estra presentes manifestaciones de trastornos patológicos primarios. La investigación diagnóstica, aunque bien establecida, puede ser un reto, especialmente en pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria o terciaria. En esta presentación se resumen los conocimientos actuales sobre su epidemiología, mecanismos causales, fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo de este trastorno.

Introducción

La Insuficiencia suprarrenal es un trastorno potencialmente mortal que puede ser el resultado de la insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria  debido a la alteración del eje axial hipotálamo- pituitaria.  Es la manifestación clínica de la deficiente producción o actividad glucocorticoide, con o sin deficiencia de mineralocorticoides y andrógenos adrenales. El síntoma clínico de insuficiencia de la corteza suprarrenal, inicialmente descripto por Thomas Addison en 1855, incluyen debilidad, fatiga, anorexia, dolor abdominal, pérdida de peso, hipotensión ortostática hipotensión; la característica de hiperpigmentación de la piel se produce como deficiencia  suprarrenales primaria. Cualquiera hubiera sido  la causa, la insuficiencia adrenal era invariablemente mortal hasta 1949, en que apareció la primera cortisona sintetica y el tratamiento glucocorticoide estuvo disponible. Sin embargo, y a pesar de los avances realizados en el diagnóstico y  tratamiento de los pacientes este trastorno continua siendo un reto clínico………………

El diagnóstico de insuficiencia suprarrenal 

Hay tres objetivos principales en el diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal: a) confirmar el bajo nivel de secreción de cortisol; b)  averiguar si la insuficiencia adrenal es primaria o central; y c) delinear el proceso patológica subyacente.

Cualquiera sea su causa, el diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal depende totalmente  de la demostración de que la secreción de cortisol es anormalmente baja. Todas las pruebas de estimulación para medir la concentración total de cortisol, se relaciona estrechamente con el cortisol biológicamente activo libre en la mayoría de los casos  pero en no todas las situaciones posiblemente.

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247- Revisión por pares

Thomas M. Annesley. Siete razones para no ser un "peer review" y porque estas razones no son correctas.Clinical Chemistry, 2012; 58 (4) 677-679. University of Michigan Health System

La calidad y el valor de la ciencia no descansan únicamente en los esfuerzos de los investigadores que hacen preguntas importantes y desarrollar nuevas maneras de responder a ellos, sino también en los esfuerzos de las personas que aseguran que las preguntas son realmente importantes, las rutas de acceso a las respuestas son rigurosos, y el mensaje es claro y equilibrado. En la actualidad, la herramienta más utilizada para juzgar la investigación científica es el proceso conocido como "revisión por pares". Estos Revisores juegan un papel clave en la contribución a la calidad, el valor, e incluso la reputación de la ciencia. Sin embargo, muchas personas vienen con una variedad de razones para no participar en este valioso servicio a la comunidad científica. Aquí les presento 7 razones que he escuchado para no ser un revisor y por qué estas razones están equivocados.

Razón 1:  Tengo poca experiencia para ser un buen Crítico

No se deje engañar por la idea de que sólo los expertos pueden proporcionar buenas críticas. De acuerdo con un editor senior de   Nature, becarios posdoctorales son los mejores revisores porque "estan en la parte superior de su juego, son muy versado en la literatura y políticamente tan ingenuo como para decir la verdad". Además, los profesores asistentes han demostrado que producen revisiones de mayor calidad que los profesores titulares, y un estudio de 2010  observó que, en una revista especializada, las decisiones de la revisión por pares de los estudiantes de postgrado eran tan estrictas como las decisiones de los revisores de la Facultad. La experiencia puede ser un buen maestro, pero el deseo y la actitud (que no son dependientes de la edad) puede compensar la experiencia. Por lo tanto, la excusa de muy poca experiencia es débil.

Hay 3 maneras de poner su pie en la puerta. 

La primera, es establecer un historial de publicación de artículos bien escritos que son citados por otros. Cuando los editores buscan potenciales revisores, a menudo buscan los artículos citados en el documento presentado. Si su trabajo esta en la lista de los artículos citados, las posibilidades de que les pide revisar el manuscrito aumenta. Los editores también utilizan regularmente las bases de datos como PubMed y el Thomson Reuters (ISI) Web of Knowledge para identificar revisores. Si sus publicaciones se identificaron mediante búsquedas en estas bases de datos, a continuación se le puede pedir ser revisor. Los servicios de Index Server confían en las palabras y términos clave para clasificar e identificar publicaciones, por lo tanto recuerde cuidadosamente las palabras clave y los términos que utiliza en sus propias publicaciones

La segunda forma es  presentarse a  editores cuando los ves en una conferencias, o enviarles una nota indicando su interés en servir en la revista de su interés. Haga una lista de publicaciones que usted tiene para que el editor pueda ver el área específica de enfoque de su investigación y de cualquier otra experiencia que tiene en redacción científica. 

Una tercera forma es presentarse en forma voluntaria para colaborar en la revisión de un manuscrito presentandose con un colega, asesor o miembro del cuerpo docente de alto nivel. En la mayoría de los casos, estos individuos son felices de tener su participación. Usted puede traer un punto de vista potencialmente fresco, puede ayudar en la búsqueda bibliográfica al comparar el trabajo presentado con estudios anteriores, pueden ayudar a traducir las críticas en los comentarios constructivos, e incluso puede equilibrar cualquier posible sesgo en la revisión que pudiera surgir. Si actúas como un co-revisor, asegúrese de que el editor se informa y verifica que su co-crítica es aceptable.....................

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246- Inmunodeficiencia primaria

JM García Martínez, L Santos-Díez, L Dopazo. Diagnostico de las  inmunodeficiencias primarias. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:81-92 

Introducción

Las inmunodeficiencias primarias (IDP) son un grupo de casi 200 enfermedades de origen ge­nético en las que existe una alteración cuanti­tativa y/o funcional de los diferentes mecanis­mos implicados en la respuesta inmunológica. Ello origina predisposición aumentada a infec­ciones sobre todo, pero también a procesos autoinmunes, alergia y cáncer. Se conoce el defecto molecular en la mayoría de ellas, aun­que se siguen describiendo nuevos genes cu­yas mutaciones originan inmunodeficiencia primaria, y nuevos fenotipos clínicos.

Constituyen una patología más frecuente de lo que hasta ahora se creía, dadoque es al menos tan frecuente como la fibrosis quística o la diabetes tipo I. Aunque las inmunodefi­ciencias secundarias son mucho más frecuen­tes que las primarias en el adulto, en el niño el peso de las primarias es mucho más relevante. Siendo importante la prevalencia de las  IDP, el desconocimiento de las mismas por los profesionales lleva frecuentemente a infra­diagnóstico o a retraso diagnóstico, con mor­bi-mortalidad significativa e importante im­pacto social y económico, evitables en gran parte al disponer actualmente de tratamien­tos altamente eficaces e incluso curativos (medidas de soporte, antibióticos, tratamien­to sustitutivo con gammaglobulina, trasplan­te de progenitores hematopoyéticos).  Sin em­bargo, es relativamente fácil sospechar IDP, en base a un conjunto de síntomas y signos que permiten identificar patrones clínicos bastan­te bien definidos. Además, un estudio inicial muy sencillo (he­mograma y cuantificación de inmunoglobuli­nas) puede detectar hasta la mitad de las IDP.

Patrones de presentación clínica de las IDP

La mayoría de los pacientes con IDP se ajusta a alguno de los ocho patrones clínicos descritos a continuación, que si son conocidos ponen en la pista para poder diagnósticarlas. Se debe tener un alto índice de sospecha clínica de las mismas. 

1. Infecciones recurrentes de las vías respiratorias (superiores e inferiores) 

2. Retraso de desarrollo pondoestatural/diarrea crónica 

3. Abscesos cutáneos recurrentes/abscesos profundos (hígado, pulmón, hueso…) 

4. Infecciones oportunistas, o curso inusualmente grave de las infecciones (virus, hongos) 

5. Infecciones recurrentes por el mismo germen, o infecciones graves por determinados gérmenes 

6. Enfermedad autoinmune o inflamatoria crónica, linfoproliferación, defectos de la inflamación

7. Combinación típica de hallazgos clínicos (síndromes) 

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245- Hemoglobinurìa paroxìstica nocturna

Sociedad Española de Hematologìs y Hemoterapia. Grupo de Trabajo HPN. Coordinador: Ana Villegas Álvaro Urbano. Comitè Cientìfico. Consenso español para diagnóstico y tratamiento de Hemoglobinuria Paroxística Nocturna. Guía clínica HPN 2014

Introducciòn

La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una enfermedad clonal de las células progenitoras hematopoyéticas que se origina por la mutación adquirida del gen PIG-A (fosfatidil-inositolglucano A), situado en el brazo corto del cromosoma X1. Como consecuencia de dicha mutación, no se sintetiza el grupo de anclaje GPI necesario para que numerosas proteínas de membrana se fijen a la superficie celular. Dentro de estas proteínas se encuentran el Inhibidor de Lisis Reactiva de la Membrana MIRL (CD59) y el Factor Acelerador de la Degradación del Complemento DAF (CD55), ambos inhibidores fisiológicos de la activación del complemento. Como consecuencia de este déficit, las células hemáticas son más sensibles a la acción lítica del complemento, produciéndose hemolisis y activación plaquetaria entre otros efectos.

La enfermedad puede aparecer en cualquier edad, dándose una mayor incidencia en la tercera década de la vida; la proporción entre sexos es aproximadamente del 50%. Desde el punto de vista clínico, la HPN se caracteriza por una hemolisis intravascular, con tendencia a la anemia y trombosis, y un componente variable de insuficiencia medular. En la actualidad consideramos a la HPN como una enfermedad sistémica, en la que varios órganos pueden estar implicados, especialmente hígado, riñón, sistema nervioso central, pulmón y/o corazón. 

La hemoglobinuria, signo que da nombre a la enfermedad, puede no ser objetivable; tan sólo el 26% de los casos la presentan al inicio, y el 62% en algún momento a lo largo del curso evolutivo de la enfermedad. Las complicaciones que se observan son consecuencia directa de la hemolisis y del consiguiente secuestro de óxido nítrico (NO) por la hemoglobina libre intravascular. La depleción de óxido nítrico produce vaso constricción periférica, que cursa con disfagia, disfunción eréctil, dolores abdominales, dolor torácico y frecuentemente astenia profunda que impide al paciente el desarrollo de su vida normal.

Las complicaciones más frecuentes son las trombosis, que son la principal causa de muerte de la HPN (entre el 40 y el 67% de los pacientes según las series). Las trombosis son principalmente venosas, y pueden estar localizadas en lugares inusuales como venas hepáticas, porta, esplénica, mesentérica, cava inferior, venas del SNC (senos sagital, lateral o sigmoide), venas dérmicas o vena central de la retina, aunque debe tenerse muy presente que aproximadamente el 15% se producen en la circulación arterial, especialmente en arterias cerebrales y coronarias.

La hipertensión pulmonar y la insuficiencia renal crónica también forman parte de las complicaciones especialmente graves de la enfermedad. Ocasionalmente, los pacientes desarrollan insuficiencia renal aguda, generalmente reversible, pero que puede requerir diálisis. Un 65% de los pacientes presentan insuficiencia renal crónica, siendo grave (estadio 3 o superior) en el 21% de los casos........................................

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244- Sindromes Mielodisplasicos II

Evaluación de una serie de presuntos síndromes mielodisplásicos: significación de los resultados de citometría de flujo validados por citomorfología, citogenética y genética molecular. . Wolfgang Kern, Claudia Haferlach, Susanne Schnittger, Tamara Alpermann, Torsten Haferlach  MLL. Haematologica. Feb 2013; 98(2): 201–207.  Munich Leukemia Laboratory, Munich, Germany

Resumen

La importancia de la citometría de flujo en el diagnostico de Mielodisplasia (MD) sin su comprobación por citomorfología, no ha sido aún dilucidada . En este trabajo se han estudiado 142 pacientes con sospecha de MD diagnosticados por citometría de flujo, pero no identificados por citomorfología. En la evaluación inicial la citometría de flujo se observo  en 64 de 142 (45,1%) pacientes con MD. En 9 de los 142 (6,3%) pacientes, los estudios citogenéticos revelaron cariotipos anormales en la primera evaluación; ellos estaban dentro de los 5 de 64 (7,8%) de los pacientes evaluados como MD por citometría de flujo. Los 133 pacientes restantes se monitorearon por citomorfología con cariotipo normal.  Los análisis confirmaron la MD por citomorfología, citogenética o genética molecular en 47 (35,3%) después de un intervalo medio de los nueve meses (rango 1-53 meses). En cuanto a los resultados iniciales obtenidos por citomertrìa esto se observaron que 30 de 59 (50,1%) pacientes confiormaron MD, 10 de 42 (23,8%) confirmaron como "posible MD" (sólo aberraciones de antígenos menores) y 7 de 32 (21,9%) sin MD ( P = 0,004). Cabe destacar que en estos últimos 7 pacientes, los resultados de la citometría de flujo, cambiaron durante el seguimiento de "posible mielodisplasia" (n = 4) a "mielodisplasia" (n = 2). Estos datos están a favor de la inclusión de la citometría de flujo junto con citomorfología, citogenética y genética molecular para el diagnóstico de la MD y sugieren un seguimiento más estrecho de los pacientes con la expresión aberrante de antígenos MD típico encontrado por citometría de flujo

Introducciòn

Los síndromes mielodisplásicos (SMD) son un grupo heterogéneo de enfermedades clonales que afectan a la médula ósea y celulas de sangre periférica como resultado de la transformación  de las células madre de la médula ósea en celulas malignas. Tradicionalmentre los MDS se han diagnosticado sobre la base de citomorfológia de la médula ósea y sangre periférica junto con citoquímica y citogenética, y se clasifican según los criterios FAB y OMS.  La clasificación actual se inclinan fuertemente sobre la base de hallazgos citomorpologicos y con algunos pacientes que presentan sólo displasia mínima, aun cuando no es suficiente para un diagnóstico definitivo de MDS en donde  la mitad de los pacientes resentan un cariotipo anomalo. Es evidente que se necesitan enfoques de diagnóstico adicionales para diagnosticar adecuadamente o descartar MDS en pacientes con citopenias de sangre periférica de causa desconocida.

Pagina relacionada: N° 243

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243- Sindromes Mielodisplasicos I

P. Valent, H.-P. Horny. Criterios diagnósticos mínimos para los síndromes mielodisplásicos y actualización en la diferenciación de EIC e IDUS. Eur J Clin Invest 2009; 39 (7): 548–53.     
Medical University of Vienna, Vienna, Austria, Institute of Pathology, Ansbach, Germany

Resumen

Aunque la clasificación de los síndromes mielodisplásicos (MDS) ha sido propuesto por varios grupos de trabajo y por la Organización Mundial de la Salud (OMS), con criterios útiles para discriminar entre las variantes de la enfermedad, la importante cuestión de los criterios mínimos de diagnóstico de MDS solo han sido recientemente encarados. En el presente artículo, se analizan los criterios diagnósticos mínimos propuestos para los MDS junto con las dos condiciones que no cumplen con estos criterios, aunque la citopenia o la displasia este presente. Estas dos condiciones: citopenia idiopática de significado desconocido y displasia idiopática de significado desconocido ¿Deben tenerse en cuenta como  diagnostico provisorio en pacientes con sospecha de diagnóstico de  MDS?. Ambas condiciones pueden progresar a MDS con el tiempo. Por lo tanto, una vez diagnosticado, estos pacientes deben ser monitoreados. El diagnóstico de MDS por su parte debe basarse en criterios sólidos y ser la excluido de todas las demás causas de citopenia y  displasia, lo que requiere detallada y a veces extensas investigaciones, incluyendo biopsia de médula ósea, análisis citogenéticos, estudios moleculares y de citometría de flujo.

Introducción

Los MDS son trastornos clonales de células madre hematopoyéticas caracteriza por un defecto de maduración en las células progenitoras (mielopoyéticas), citopenia periférica y la inestabilidad clonal con un riesgo mayor de transformarse en leucemia mieloide aguda leucemia (AML). Antes del 2001 el MDS se clasificaba según  criterios proporcionados por el French–American–British (FAB) Co-operative Study Group. En 2001 y 2008 la Organización Mundial de la Salud (OMS) adaptó y amplió la clasificación de la  FAB. Aunque en esta clasificación se había proporcionado criterios sólidos para la discriminación entre las variantes de los MDS, los criterios diagnósticos mínimos para estas patologías se han estado debatiendo recientemente..............

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- Nuevas Directivas sobre LDT-FDA

Información: 

La AACC informa que la FDA notificó recientemente al Congreso Americano que dará a conocer su tan esperado proyecto de orientación sobre pruebas desarrolladas por los laboratorios clínicos.(LDT- Laboratory Developed Tests). En su carta de presentación a los comités claves del Congreso, la Agencia se refirió a sus planes para la regulación de los LDT, proponiendo un enfoque basado en el riesgo y que tendrán amplias implicaciones en todos los laboratorios que desarrollan y utilizan LDT.  

Los LDT de “bajo riesgo” estarán sujetas al registro, lista de dispositivos médicos y  requisitos de presentación, mientras que los LDT de “alto y moderado riesgo” tendrán que cumplir requisitos más amplios, incluyendo la aprobación o autorización previa a su utilización y/o comercialización

Página relacionada: N° 196

242- Un caso clínico. Hemorrágia nasal

Peipei Jin, Lijun Qiu, Siguo Hao, Xiangliang Yuan, Lisong Shen. Niña de 3 años con frecuente hemorragia nasal. Clinical Chemistry 2013; 59:5: 746–751.

Departamentos de Laboratorio Clínico y de Hematolgìa, Hospital Xinhua, Facultad de Medicina de la Universidad Shanghai Jiao Tong, Shangai, China

Descripción del caso

Se presentó una niña de 3 años con hemorragias petequiales y hemorragias nasales de repetición. Dos semanas antes había ingresado a un hospital local con hemorragias nasales acompañadas de 2 episodios de vómitos de sangre roja oscura. Los resultados de la evaluación de laboratorio incluyeron: cifra de leucocitos, 8.2_109/l [intervalo de referencia (RI),3 4_109/l a 10_109/l]; hemoglobina, 10.7 g/dl (RI, 11 a 15 g/dl); recuento de plaquetas, 142 _ 109/l (RI, 100 _ 109/l a 300_109/l), tiempo de protrombina, 11.5 s (RI, 9 a 13 s); tiempo parcial de tromboplastina activado, 31.2 s (RI, 26 a 39 s) y fibrinógeno, 2.5 g/l (RI, 2.0 a 4.0 g/l). La paciente fue dada de alta en buenas condiciones después de la inserción de taponamiento nasal. Un día antes del ingreso real, la paciente tuvo hemorragias nasales nuevamente, esta vez, acompañados por 4 episodios de hematemesis y heces negras. En la presentación, no tenía fiebre ni diarrea. No estaba tomando ninguna medicación. La paciente tenía antecedentes de propensión a magulladuras, sangrado de encías de repetición, pero sin hemartrosis. No presentaba antecedentes familiares de hemorragias anormales. En el examen, se veía pálida, con signos vitales normales. Su piel presentaba petequias dispersas. Por otra parte, el examen físico no presentó complicaciones. En el momento de la presentación, los resultados de laboratorio incluyeron lo siguiente: hemoglobina, 6.2 g/dl (RI, 11 a 15 g/dl); recuento de reticulocitos, 6.8% (RI, 0.5% a 1.5%). En la Tabla 1 se muestran otros resultados de laboratorio. Las pruebas in vitro demostraron que las plaquetas de la paciente no se agregaron en respuesta a ADP, epinefrina, ácido araquidónico ni colágeno, pero las plaquetas tuvieron una agregación inducida por ristocetina relativamente normal. Estos hallazgos fueron confirmados en pruebas de repetición. El frotis de sangre periférica no mostró grupos de plaquetas normales. Una evaluación por citometría de flujo demostró una marcada reducción de glicoproteína IIb/IIIa (GPIIb/IIIa).

Preguntas para considerar

1. ¿Qué trastornos podrían considerarse en el grupo de trabajo de niños con hemorragia nasal a repetición?

2. ¿Cuáles son las posibles fuentes de variación pre-analítica en las pruebas hematológicas?

3. ¿Cuál es la causa más probable de los resultados observados en este caso?

4. ¿Cuáles son los síntomas y resultados habituales de pruebas de laboratorio asociados con varias causas hereditarias de disfunción´ n plaquetaria?

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241 -Sindrome metabólico y enfermedad renal

Lilach O. Lermanab,, Amir Lermanb. El síndrome metabólico y la enfermedad renal temprana: ¿un eslabón más de la cadena?. Rev Esp Cardiol. 2011;64 (5):358-60. 

El síndrome metabólico (SM) está formado por una agrupación de factores de riesgo de enfermedad aterosclerótica cardiovascular (CV) y renal que están ligados al sobrepeso, la obesidad y la falta de actividad física1. Incluye las siguientes características: obesidad central (intraabdominal), resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, dislipemia aterogénica, hipertensión y estados proinflamatorios.

Los criterios para el diagnóstico de SM establecidos por el National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III (NCEP-ATPIII) de Estados Unidos  son los que se indican en la Tabla 1. El SM hace que aumente al doble el riesgo de enfermedad CV, eleva a más del triple el riesgo de muerte CV y comporta un incremento del riesgo de diabetes mellitus tipo 2 de aproximadamente 5 veces. La obesidad desempeña un papel central en los mecanismos patogénicos del SM y cuadruplica el riesgo de enfermedad renal crónica (ERC). Los dos principales factores de riesgo de enfermedad renal en estadio terminal, la hipertensión y la diabetes mellitus tipo 2, están ligados al SM y la obesidad. Aemás, el aumento de la incidencia de enfermedad renal en estadio terminal observado a pesar de la reducción de la prevalencia de algunos factores de riesgo CV ha sido paralelo al crecimiento de la prevalencia de la obesidad.

La prevalencia del SM está aumentando hasta alcanzar proporciones epidémicas, no sólo en Estados Unidos y los países desarrollados, sino también en países en desarrollo. Afecta a aproximadamente el 25% de los adultos en Estados Unidos6 y un 20-30% de la población adulta de la mayoría de los países, y continúa aumentando a medida que se incrementan la riqueza, la obesidad, la falta de actividad física y el envejecimiento de la población, con el consiguiente coste significativo de asistencia sanitaria.

Los empleados que presentan un SM generan el doble de costo de asistencia sanitaria que el que comportan los que no tienen ninguno de esos factores de riesgo. Aunque cada uno de los factores de riesgo incluidos en esa constelación podría aumentar de por  la ERC, los estudios realizados han indicado que los componentes del SM actúan de manera sinérgica. El SM es también un importante factor predictivo de disfunción renal temprana y las odds ratio (OR) de la ERC y la microalbuminuria aumentan en proporción al número de componentes del SM presentes. No obstante, por el momento no se ha aclarado el mecanismo que conduce a sus efectos decisivos en el riñón...........

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