601- Lactato como biomarcador de septicemia

Adnan Javed, Faheem W. Guirgis,Sarah A. Sterling, Michael A. Puskarich, Jennifer Bowman, Taylor Robinson, Alan E. Jones, Predictores clínicos de muerte precoz por septicemia. J Crit Care. 2017; 42: 30–34. University of Florida College of Medicine, Jacksonville, Department of Emergency Medicine, Jacksonville, FL –USA

Introducción

Aproximadamente 570,000 pacientes con sepsis se presentan cada año en los Departamentos de Emergencias (DE) en los Estados Unidos.La investigación sugiere que los resultados en la sepsis mejoran con el reconocimiento oportuno y la reanimación temprana iniciada en el DE. Las presentaciones clínicas y las tasas variables de progresión de la enfermedad, la identificación temprana de pacientes sépticos con mayor riesgo de deterioro clínico sigue siendo un desafío. La necesidad de una rápida estratificación de riesgo de estos pacientes en el servicio de urgencias ha impulsado una gran cantidad de investigaciones sobre biomarcadores y herramientas de predicción clínica. Varios estudios han demostrado el papel de estos indicadores clínicos en la predicción independiente de la mortalidad hospitalaria en pacientes con sepsis. A pesar de esto, hay una escasez de datos sobre los factores predictivos de muerte temprana o muerte en las primeras 24 horas en pacientes sépticos. La identificación de un subconjunto de pacientes con sepsis grave o shock séptico que tienen un mayor riesgo de muerte prematura podría ayudar a priorizar la atención de estos pacientes y predecir qué pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse de niveles más altos de atención. Además, esta información podría ayudar a dirigir futuros ensayos clínicos que investiguen nuevas intervenciones terapéuticas. A nuestro entender, ningún estudio ha evaluado específicamente esta cohorte de pacientes sépticos. El objetivo de este estudio fue identificar predictores independientes de mortalidad dentro de las 24 horas posteriores a la llegada del DE a pacientes con sepsis grave o shock séptico.

Diseño del estudio

Realizamos el análisis en dos estudios completos de pacientes adultos con DE con sepsis grave o shock séptico: un estudio de un solo centro y un estudio multicéntrico. El estudio en el centro único fue un estudio prospectivo, de cohorte observacional que evaluó el dióxido de carbono como un punto final de resucitación para la sepsis. El estudio se realizó entre 2012 y 2014 en la unidad de cuidados intensivos y en adultos ED en una clínica de cuidados terciarios. El estudio multicéntrico fue un ensayo clínico aleatorizado que evaluó la incidencia del lactato en comparación con la saturación de oxígeno durante la reanimación temprana en la sepsis que tuvo lugar de enero de 2007 a enero de 2009 en los DE de 3 grandes en centros urbanos de atención terciaria. 

En resumen, ambos estudios incluyeron solo pacientes adultos con sepsis grave, infección y lactato mayor de 4 mmol/l o shock séptico (presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg) a pesar de haber recibido al menos 20 ml/kg de líquidos intravenosos dentro de las primeras 6 horas del reconocimiento de la sepsis. 

Los pacientes incluidos en ambos estudios se trataron según protocolos de reanimación tempranos que incluían inicialmente antibióticos de amplio espectro, líquidos intravenosos, monitoreo de lactato y hemocultivos en las primeras seis horas. Las juntas de revisión de cada institución aprobaron los protocolos de inscripción.

Protocolo de estudio 

Los datos recopilados de forma prospectiva para los dos estudios incluyeron datos demográficos del paciente, fuentes sospechosas de infección, comorbilidades del paciente, signos vitales y valores de laboratorio para los marcadores de disfunción orgánica, incluidas las concentraciones iniciales y repetidas de lactato en suero. La normalización del lactato se definió como un lactato inicial mayor de 2 mmol /L seguido de una medición posterior menor de 2 mmol/L dentro de las primeras 6 horas. Además, las intervenciones de tratamiento estaban disponibles para ambas cohortes, incluida la cantidad total de líquidos intravenosos administrados durante las 24 horas iniciales y el uso de vasopresores........... 

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

600- Resistencia de bacterias gram-negativas

Eichenberger EM, Thaden JT. Epidemiología y mecanismos de resistencia de bacterias gran-negativas altamente resistentes a los medicamentos. Antibiotics (Basel). 2019; 6; 8(2): E37. Department of Medicine, Division of Infectious Diseases, Duke University School of Medicine, Durham, USA

Resumen

La resistencia a los antibióticos ha aumentado notablemente en las bacterias gran-negativas durante las últimas dos décadas, y en muchos casos se ha asociado con una mayor mortalidad y costos de atención médica. La adopción del genotipado y la secuenciación del genoma completo de próxima generación de grandes conjuntos de bacterianos clínicos aislados ha ampliado enormemente nuestra comprensión de cómo se desarrolla y transmite la resistencia a los antibióticos entre las bacterias y pacientes. Se han demostrado diversos mecanismos de resistencia, incluida la degradación de los antibióticos, la modificación de los objetivos con antibióticos y la modulación de la permeabilidad a través de la membrana bacteriana. Estos conocimientos fundamentales sobre los mecanismos de resistencia a los antibióticos gran-negativos.han influido en el desarrollo de nuevos antibióticos y prácticas de tratamiento en infecciones altamente resistentes. Aquí, revisamos los mecanismos y la epidemiología global de la resistencia a los antibióticos en algunos de los fenotipos de resistencia más importantes clínicamente, incluidas las enterobacterias resistentes al carbapenem , las pseudomonas aeruginosa resistentes a los medicamentos (XDR) y al  Acinetobacter baumannii . La comprensión de los mecanismos de resistencia y epidemiología. de estos patógenos es crítico para el desarrollo de nuevos antibacterianos y para decisiones de tratamiento individuales, que a menudo implican alternativas a los antibióticos β-lactámicos.

Introducción

Las bacterias gran-negativas tienen una delgada pared celular de peptidoglicano intercalada entre sus membranas interna y externa. Esto es distinto de las bacterias gran-positivas que tienen una pared celular gruesa de peptidoglicano. Las bacterias gran-negativas son de naturaleza ubicua y causan infección en múltiples sitios corporales, como el tracto urinario, el tracto respiratorio inferior, el tracto biliar y el torrente sanguíneo, entre otros. 

Debido en gran parte a la presión selectiva del uso de antibióticos, la resistencia ha aumentado significativamente en bacterias gram-negativas en las últimas dos décadas. Este aumento de la resistencia ha sido bastante significativo para los pacientes, los médicos y el sistema de salud en general, ya que la resistencia a los antibióticos en las infecciones bacterianas gram-negativas se ha asociado con un aumento de la mortalidad y mayores costos de atención médica en relación con las infecciones con cepas bacterianas más susceptibles.

La adopción del genotipado y la secuenciación del genoma completo de grandes conjuntos de aislados bacterianos clínicos ha ampliado enormemente nuestro conocimiento de cómo surge la resistencia a los antibióticos. Las bacterias han demostrado un conjunto diverso de mecanismos para degradar los antibióticos, modificar el sitio objetivo del antibiótico o modular la entrada/salida de antibióticos dentro o fuera de la célula bacteriana. 

Comprender los mecanismos y la epidemiología de estos mecanismos de resistencia es fundamental. En el sentido más amplio, comprender los mecanismos de resistencia a los antibióticos arroja luz sobre cómo surge la resistencia y cómo se transmite entre las bacterias y los pacientes. El estudio de los mecanismos de resistencia también ha sido importante en la industria farmacéutica, ya que han surgido múltiples agentes novedosos para eludir los mecanismos de resistencia conocidos. Estos agentes generalmente se han desarrollado mediante la modificación de clases de medicamentos que anteriormente han sido aprobados por la FDA para su uso con antibióticos. 

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599- Vaginosis bacteriana

Jenell S. Coleman, Charlotte A. Gaydosb, Colleen Suzanne Kraft, Emory University Diagnóstico molecular de la vaginosis bacteriana: actualización. J Clin Microbiol. 2018; 56(9): 342-18. Department of Gynecology and Obstetrics, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, USA

Resumen  

La vaginosis bacteriana (VB) es la causa más común de flujo vaginal en mujeres en edad reproductiva. La VB se ha asociado con resultados reproductivos deficientes, como el parto prematuro, la adquisición de infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH, y la enfermedad inflamatoria pélvica. La VB representa la adquisición de una comunidad diversa de bacterias anaeróbicas y facultativas y una reducción de lactobacilos. Se puede diagnosticar mediante varias pruebas que van desde indicadores clínicos, en pruebas de punto de atención y pruebas moleculares. Las tecnologías moleculares son objetivas, son capaces de detectar bacterias fastidiosas, permiten la cuantificación y son ideales para hisopos vaginales de auto recolección. 

Este artículo revisa las pruebas de diagnóstico de VB actualmente disponibles en los Estados Unidos.

Introducción

La vaginosis bacteriana (VB) es una afección caracterizada por una alteración en la flora vaginal y es la causa más común de flujo vaginal en mujeres en edad reproductiva. En los Estados Unidos, se estima que casi el 30% de la población general de mujeres ha tenido VB, y la prevalencia varía según la raza y el origen étnico. Las mujeres negras/afroamericanas  y las mujeres mexicoamericanas  tienen mayores probabilidades de VB que las mujeres blancas no hispanas. La VB se ha asociado con resultados reproductivos deficientes, como el parto prematuro, la adquisición de infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH, y la enfermedad inflamatoria pélvica. Muchas mujeres reportan un olor a pescado y secreción vaginal; sin embargo, hasta un 50% puede ser asintomático. La VB se puede diagnosticar mediante diferentes pruebas que van desde indicadores clínicos, pruebas en el punto de atención y pruebas moleculares. Sin embargo, los estudios muestran que los pacientes sintomáticos pueden ser mal diagnosticados, ya que los médicos pueden no tener acceso a herramientas de diagnóstico específicas o pueden no cumplir con los estrictos criterios de diagnóstico de las pruebas de indicadores clínicos.

Microbiología

La VB no es causada por un solo organismo, sino que representa la adquisición de una comunidad diversa de bacterias anaeróbicas y facultativas y una reducción de lactobacilos. Los tipos más comunes de lactobacilos en la vagina incluyen Lactobacillus crispatus , L. jensenii , L. gasseri y L. iners. La mayoría de estos lactobacilos actúan como importantes mecanismos de defensa del huésped contra VB al secretar sustancias que inhiben el crecimiento de patógenos microbianos y anaerobios indígenas. Por ejemplo,el L. crispatus produce ácido láctico y peróxido de hidrógeno, que ayudan a mantener un pH vaginal bajo. Los datos recientes sugieren que el ácido láctico tiene mayor actividad bactericida contra las bacterias asociadas a VB que el peróxido de hidrógeno.El L. iners, en contraste, se ha encontrado en mujeres con y sin VB. En un estudio que usó una combinación de de prueba PCR de rango amplio, clonación y secuenciación, las mujeres con VB tuvieron una mayor diversidad bacteriana, con 9 a 17 especies bacterianas (media, 12.6), mientras que las mujeres sin VB tuvieron de 1 a 6 especies bacterianas (media, 3.3) . Este estudio también informó sobre bacterias que se detectaron con frecuencia en mujeres con VB que incluyeron Gardnerella vaginalis , Atopobium vaginae , tipos Megasphaera , Leptotrichia amnionii , Sneathia sanguinegens , Porphyromonas asaccharolytica , una bacteria relacionada con Eggerthella hongkongensis, y bacterias relacionadas con las especies Prevotella. Las bacterias detectadas con menos frecuencia incluyen Peptostreptococcus spp., Aerococcus , Anaerococcus , Gemella y Veillonella.géneros Se identificaron treinta y cinco especies bacterianas únicas en mujeres con VB, 16 de las cuales se caracterizaron recientemente, incluidas bacterias denominadas bacterias asociadas a VB 1 (VABAB1), VABAB2 y VABAB3. VBAB1, y que fueron indicadores altamente específicos para VB.

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598- Bacteriuria asintomática

Lindsay E Nicolle  Kalpana Gupta  Suzanne F Bradley  Richard Colgan Gregory P DeMuri  Dimitri Drekonja  Linda O Eckert  Suzanne E Geerlings Béla Köves  Thomas M Hooton  Manisha Juthani-Mehta  Shandra L Knight Sanjay Saint  Anthony J Schaeffer  Barbara Trautner  Bjorn Wullt  Reed Siemieniuk. Guía de práctica clínica para el tratamiento de la bacteriuria asintomática: Actualización de 2019 por la Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 2019; 68 (10): e83–e110. Department of Internal Medicine, School of Medicine, Rady Faculty of Health Sciences, University of Manitoba, Winnipeg, Canada.

Resumen 

La bacteriuria asintomática (ASB) es la presencia de 1 o más especies de bacterias que crecen en la orina en conteos cuantitativos específicos (maryor de10-5 unidades formadoras de colonias [UFC] / mL o mayor de 10- 8)CFU / L), independientemente de la presencia de piuria, en ausencia de signos o síntomas atribuibles a una infección del tracto urinario (ITU). La ASB es un hallazgo común en algunas poblaciones femeninas sanas y en muchas mujeres u hombres con anomalías del tracto genitourinario que impiden la micción. En 2005,  the Infectious Diseases Society of America (IDSA) publicó una guía con recomendaciones para el manejo de ASB en adultos. La guía actual revisa y actualiza la guía de 2005, incorporando nueva evidencia que está disponible. Las recomendaciones también consideran las poblaciones que no se abordan en las pautas de 2005, como los niños y los pacientes con trasplantes de órganos sólidos o neutropenia. Desde que se publicó la anterior guía, Los programas de administración antimicrobiana han identificado el no tratamiento de ASB como una oportunidad importante para disminuir el uso inapropiado de antimicrobianos. Los signos y síntomas no localizadores son comunes en individuos en algunas poblaciones con una alta prevalencia de ASB y pueden conducir a incertidumbre clínica en el diagnóstico de infección sintomática. Esto puede comprometer la implementación de las recomendaciones de no tratamiento. Por lo tanto, esta guía también aborda la presentación clínica de la IU sintomática en poblaciones donde hay una alta prevalencia de ASB, como los pacientes con lesión de la médula espinal o adultos mayores (mayores de 65 años). La Candiduria no se aborda, ya que las recomendaciones para el tratamiento de este síndrome se incluyeron en la reciente actualización de las Guías de práctica clínica de IDSA para el tratamiento de la candidiasis.

Recomendaciones para la bacteriuria asintomática
(temas a desarrollar en este artículo)

I.   ¿Se debe examinar y tratar la bacteriuria asintomática en pacientes pediátricos?

II.  ¿Se debe examinar o tratar el ASB en mujeres no embarazadas sanas?

III. ¿Debe ASB ser examinado y tratado en mujeres embarazadas?

IV. ¿Deberían los ASB ser evaluados y tratados en mujeres mayores con discapacidades funcionales u hombres que residen en la comunidad, o en residentes mayores de centros de cuidado a largo plazo?

V. En un paciente de mayor edad con discapacidad funcional o cognitiva, ¿qué síntomas no localizadores distinguen a la ASB de la IU sintomática?

VI. ¿Deben los pacientes diabéticos ser examinados o tratados por ASB?

VII. ¿Deben los pacientes que han recibido un trasplante de riñón ser evaluados o tratados por ASB?

VIII. ¿Los pacientes que han recibido un trasplante de órgano sólido que no sea un trasplante renal deben ser examinados o tratados para ASB?

IX. ¿Deben los pacientes con neutropenia ser examinados o tratados para ASB?

X. ¿Se debe examinar o tratar el ASB en individuos después de una lesión de la médula espinal?

XI. ¿Deben los pacientes con un catéter uretral permanente ser evaluados o tratados para ASB?

XII. ¿Deben los pacientes sometidos a cirugía electiva no neurológica ser examinados y tratados para ASB?

XIII. ¿Deben los pacientes sometidos a procedimientos endo-urológicos ser examinados o tratados para ASB

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597- Efectividad en la utilización de las pruebas de laboratorio

Matthew Rubinstein, Robert Hirsch, Kakali Bandyopadhyay, Bereneice Madison, Thomas Taylor,  Anne Ranne, Millie Linville, Keri Donaldson, Felicitas Lacbawan.  Efectividad de las prácticas para apoyar la utilización apropiada de pruebas de laboratorio. Revisión sistemática y metanálisis de las mejores prácticas del laboratorio de medicina. Am J Clin Pathol. 2018; 149(3):197–221. Centers for Disease Control and Prevention, (CDC) Atlanta, USA

Resumen

Objetivos:  Evaluar la efectividad de las prácticas utilizadas para respaldar la utilización adecuada de las pruebas del laboratorio clínico.

Métodos:  Esta revisión considero las recomendaciones del  CDC Laboratory Medicine Best Practices A6 Cycle Method. En los estudios elegidos se evaluaron  prácticas que permitieran  determinar el efecto de los resultados relacionados con la sobreutilización o la subutilización: entrada computarizada de solicitudes medicas (CPOE), sistemas/herramientas de apoyo a la decisión clínica (CDSS/CDST), educación, retroalimentación, revisión de pruebas, pruebas de reflejos, instrumentos utilizados en las pruebas (LTU) y cualquier combinación de estas prácticas. Los resultados elegidos incluyeron sistemas de resultados intermedios (por ejemplo, número de pruebas ordenadas/realizadas y costo de las mismas), así como resultados relacionados con el paciente (por ejemplo, duración de la estancia hospitalaria, tasas de reingreso, morbilidad y mortalidad).

Resultados: Ochenta y tres estudios cumplieron los criterios de inclusión. Cincuenta y uno de estos estudios podrían ser metanálisis. La solidez de las evaluaciones de evidencia para cada práctica varió desde alta a insuficiente.

Conclusión: Se hacen recomendaciones prácticas para CPOE (específicamente, modificaciones a CPOE existentes), pruebas de reflejo y prácticas combinadas. No se puede hacer una recomendación a favor o en contra para CDSS/CDST, educación, comentarios, revisión de pruebas y LTU. Los hallazgos de esta revisión sirven como orientación de futuros estudios.

Introducción

Las pruebas de laboratorio son parte integral de la atención de salud moderna como una herramienta para la detección, diagnóstico, pronóstico, estratificación del riesgo de enfermedad, selección de tratamiento y monitoreo de la progresión de la enfermedad o respuesta al tratamiento. También es una guía para admisiones y altas hospitalarias.

A medida que aumentan las tasas de utilización de pruebas, existe un mayor escrutinio sobre la idoneidad de las pruebas, por ejemplo, para reducir el potencial de error de diagnóstico. Además, con el aumento de la capitación y los reembolsos de seguros restrictivos, los laboratorios clínicos están bajo una presión continua para mejorar el valor y la utilidad de las investigaciones de laboratorio mientras operan en relación con estas restricciones financieras.

En este panorama, las tasas de sobreutilización inadecuada y subutilización representan una brecha importante para la mejora de la calidad en uno de los primeros puntos de la interfaz clínico-laboratorio. Si bien los enfoques de administración de la utilización se han descrito en la literatura,  la efectividad de estas intervenciones en apoyo en la utilización adecuada de las pruebas no está clara, al igual que las brechas de investigación actuales.

Brecha de calidad: pedido inadecuado de pruebas de laboratorio

Muchos pedidos de pruebas de laboratorio no están respaldados por protocolos de uso apropiado (es decir, pautas de organización, directivas de consenso local, algoritmos y directivas administrativas locales sobre utilización) y son innecesariamente duplicados, con variaciones en los patrones de orden de prueba influenciados por varios factores. Una revisión sistemática realizada por Zhi et al  reveló que las tasas medias generales de sobreutilización y subutilización inadecuada de las pruebas fueron del 20,6% y 44,8%, respectivamente. En este contexto, una reducción en los pedidos de prueba duplicados y el uso de pedidos de prueba respaldados por protocolos de uso apropiados califican como brechas de calidad mensurables............

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596- Síndrome antifosfolipidico

Marteen Limper, y otros autores. Síndrome antifosfolípido: estado del arte en las guías de práctica clínicas. Review. BMJ-RMD Open. 2018; 4 (Suppl 1). Department of Rheumatology and Clinical Immunology, University Medical Center Utrecht, Utrecht University, Utrecht, The Netherlands,

Resumen

El síndrome antifosfolípido (APS) es una enfermedad rara caracterizada por trombosis venosa y/o arterial, complicaciones en el embarazo y la presencia de anticuerpos específicos llamados anticuerpos antifosfolípidos. Esta revisión tiene como objetivo identificar las guías de práctica clínica (GPC) existentes como parte del proyecto ERN ReCONNET, con el objetivo de evaluar las GPC existentes o las recomendaciones en enfermedades raras y complejas. Se identificaron diecisiete artículos que proporcionan datos importantes; sin embargo, la búsqueda en la literatura destacó la escasez de datos clínicos confiables para desarrollar GPC. Sin directrices clínicas formales, el diagnóstico y el tratamiento del APS se basan en gran medida en el consenso y la opinión de los expertos. La necesidad de los pacientes se refiere a la comprensión de la enfermedad, su cuadro clínico y sus implicaciones en la educación de los mismos.

Introducción

El síndrome antifosfolípido (APS) es una enfermedad autoinmune sistémica con  prevalencia más alta en mujeres en edad fértil, caracterizada por trombosis venosa y/o arterial, complicaciones del embarazo y la presencia de autoanticuerpos específicos llamados anticuerpos antifosfolípidos (APS); es una enfermedad rara. Si bien no se cuenta con cifras exactas de incidencia y prevalencia, generalmente se considera que se encuentra dentro de la definición de Orphanet de enfermedad rara, ya que es una enfermedad que afecta a no más de 1 persona por año . Debido a su baja prevalencia, no se han realizado muchos ensayos clínicos aleatorizados y controlados. El objetivo de esta revisión es identificar todas las guías clínicas existentes sobre APS, integrar posibles recomendaciones e identificar necesidades no satisfechas con respecto al diagnóstico y manejo de la APS. Este trabajo ha sido impulsado por el equipo de ERN ReCONNET que realizó la investigación bibliográfica y ayudó a los autores durante todo el proceso de búsqueda. Además, el ERN ReCONNET permitió por primera vez, al menos que nosotros sepamos, escribir un manuscrito que incluye las opiniones de los pacientes y los médicos sobre la enfermedad y su manejo.

Métodos

Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed y Embase en base a términos controlados (MeSH y Emtree) y las palabras clave de la enfermedad y el tipo de publicación (guías de práctica clínica- GPC). Revisamos todos los artículos publicados para identificar los GPC existentes en el diagnóstico, monitoreo y tratamiento, de acuerdo con la definición del Instituto de Medicina 2011 (los GPC son declaraciones que incluyen recomendaciones destinadas a optimizar la atención al paciente que se basan en una revisión sistemática de las pruebas y evaluación de los beneficios y daños de las opciones de cuidado alternativo).

El coordinador de enfermedades de European Reference Networks (ERN) ReCONNET para APS ha asignado el trabajo sobre GPC a los los profesionales de la salud involucrados. Esta publicación fue financiada por el Programa de Salud de la Unión Europea (2014-2020), N° Acuerdo de Asociación Marco: 739531-ERN ReCONNET........... 

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595- Artritis idiopática juvenil

Shawn A. Mahmud , Bryce A. Binstadt . Autoanticuerpos en la patogenia, diagnóstico y pronóstico de la artritis idiopática juvenil. Front Immunol. 2018; 9: 3168. Division of Pediatric Rheumatology, Department of Pediatrics, and the Center for Immunology, University of Minnesota, Minneapolis, USA.

Resumen 

La producción de autoanticuerpos ocurre en la artritis idiopática juvenil (AIJ) y en muchas otras enfermedades autoinmunes. En algunas condiciones, los autoanticuerpos son claramente patógenos, mientras que en otras las funciones están menos definidas. Aquí revisamos varios autoanticuerpos asociados con la AIJ, con un enfoque particular en los anticuerpos antinucleares y los anticuerpos que reconocen los autoantígenos citrulinados. Exploramos los posibles mecanismos que conducen al desarrollo de autoanticuerpos y al uso de pruebas de autoanticuerpos en el diagnóstico y pronóstico. Finalmente, comparamos y contrastamos los autoanticuerpos asociados a la AIJ con los encontrados en adultos con artritis reumatoide (AR).

Introducción

La artritis idiopática juvenil (AIJ) es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a cientos de miles de niños en todo el mundo . Los avances en nuestra comprensión de la patogenia de la AIJ en las últimas dos décadas han revolucionado la terapia, han reducido la morbilidad y mejorado la calidad de vida de los afectados.

Aunque a menudo se refiere como una entidad única, la AIJ representa un grupo heterogéneo de artropatías inflamatorias. Por definición, la AIJ es la artritis que comienza en un niño menor de 16 años, dura por lo menos 6 semanas y no se puede atribuir a ninguna otra causa (por ejemplo, enfermedad de Lyme, artritis séptica o formas de artritis "reactivas"). The International League of Associations for Rheumatology (ILAR) ha definido siete subtipos de AIJ. Si bien existen características genéticas e inmunológicas compartidas entre la AIJ y la artritis reumatoide (AR) en adultos, solo un pequeño subconjunto de pacientes con AIJ con enfermedad poliarticular y un factor reumatoide positivo (FR) se asemejan clínicamente a los pacientes adultos con AR.

Cuando exploramos con más detalle, vemos que  aunque los subtipos de AIJ probablemente difieran en sus mecanismos fisiopatológicos específicos, la mayoría de las formas de AIJ parecen estar enraizadas en la degradación de la auto tolerancia inmunológica. Algunas de las asociaciones genéticas más antiguas y más sólidas reconocidas incluyen los alelos de clase II del complejo principal de histocompatibilidad (MHC), lo que sugiere un papel crítico para las células cooperadoras (Th) CD4 + T.  

El líquido sinovial de articulaciones inflamadas en niños con AIJ oligoarticular, poliarticular y sistémico (SJIA) muestra una relación anormal de Th17 a los subconjuntos de células T reguladoras, y los números de células Th17 se correlacionan con la gravedad de la artritis. La AIJ sistémica es un subtipo distinto impulsado en gran medida por defectos en los mecanismos inmunitarios innatos . Sin embargo, de manera interesante, el trabajo reciente de Ombrello y sus colegas destaca las numerosas diferencias genéticas entre sJIA y las otras formas de JIA, pero aún identifica el vínculo genético más fuerte de sJIA como el alelo MHC clase II DRB1*11 . Estos hallazgos apoyan la idea de que las células T CD4 + autorreactivas son contribuyentes clave a la patogénesis de cada uno de los subtipos de AIJ……..

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594- Enfermedad relacionada-IgG4

Miyabe K, Zen Y, Cornell LD, Rajagopalan G, Chowdhary VR, Roberts LR, Chari ST Manifestaciones gastrointestinales y extra-intestinales de enfermedades relacionadas con IgG4  Gastroenterology. 2018; 155(4): 990-1003. Division of Gastroenterology and Hepatology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.-USA

Resumen

La enfermedad relacionada con IgG4 (IgG4-RD) es un síndrome fibro-inflamatorio multiorgánico con recidiva crónica de presunta etiología autoinmune. Se caracteriza por el aumento de los niveles séricos de IgG4 y la infiltración tisular por las células IgG4+.Los títulos aumentados de autoanticuerpos contra un espectro de antígenos propios y la respuesta a los esteroides han llevado a su caracterización como una enfermedad autoinmune. Sin embargo, los antígenos patognomónicos probablemente difieren entre las manifestaciones, y diferentes antígenos o autoanticuerpos producen reacciones inmunitarias similares en diferentes órganos. Poco se sabe sobre los efectos patógenos, si los hay, del suero IgG4 o células plasmáticas IgG4+ en los tejidos. A pesar de varios modelos animales de la enfermedad, ninguno realmente recapitula la IgG4-RD humana. Los análisis histológicos de tejidos de pacientes con IgG4-RD revelan un denso infiltrado linfoplasmocítico rico en células plasmáticas IgG4+, fibrosis estoriforme y flebitis obliterativa, aunque estas características varían entre los órganos. Los hallazgos típicos de presentación e imagen incluyen la formación masiva de lesiones síncronas o metacrónicas en casi cualquier órgano, pero más comúnmente en el páncreas, el conducto biliar, el retroperitoneo, los riñones, los pulmones, las glándulas salivales y lagrimales, la órbita y los ganglios linfáticos. En todos los órganos, la inflamación puede reducirse con corticosteroides y medicamentos que agotan las células B, como el rituximab. Los pacientes con IgG4-RD tienen recaídas que responden a la terapia primaria. La fibrosis intensa acompaña a la respuesta inflamatoria, lo que lleva a un daño orgánico permanente e insuficiencia. La muerte por IgG4-RD es rara. IgG4-RD es una enfermedad multiorgánica con afectación pancreático-biliar predominante. A pesar de su curso de recaída-remisión, los pacientes tienen un excelente pronóstico.

Introducción

La enfermedad relacionada con IgG4 (IgG4-RD) es un síndrome fibro-inflamatorio multiorgánico con recidiva crónica de presunta etiología autoinmune. Se caracteriza por un patrón histopatológico distinto de IgG4 en los tejidos afectados, hallazgos de imágenes típicos en muchos órganos, aumento de los niveles séricos de IgG4, aflicción sincrónica o metacrónica de múltiples órganos, y respuesta a los glucocorticoides y al tratamiento del agotamiento de las células B. Las complicaciones a largo plazo de la IgG4-RD incluyen daño permanente a los órganos e insuficiencia funcional debido a la fibro-atrofia.

Aunque la IgG4-RD es reconocida en todo el mundo, su incidencia y prevalencia son desconocidas. Un estudio de la manifestación pancreática de IgG4-RD (pancreatitis autoinmune [AIP]) informó una prevalencia estimada de menos de 1/100,000 en la población general. La IgG4-RD es en gran parte una enfermedad de los hombres, con un predominio masculino de 3: 1, aunque las manifestaciones de cabeza y cuello se han reportado de manera equitativa entre hombres y mujeres. Todas las manifestaciones orgánicas de IgG4-RD se diagnostican generalmente en edades avanzadas (edad media mayor de 60 años). Los informes de los niños son poco frecuentes. Sus factores de riesgo son poco conocidos. Los estudios realizados en los Países Bajos y el Reino Unido sugieren que la exposición intensiva y prolongada a disolventes, polvo industrial, aceite industrial o polímeros podría aumentar el riesgo de AIP en personas susceptibles.

Patogénesis 

Se sospecha que las reacciones inmunitarias son similares en cualquier manifestación orgánica de IgG4-RD. Debido a que se identificaron polimorfismos o haplotipos susceptibles a la enfermedad en varios genes, incluido el HLA10, un mecanismo patogénico probable para la IgG4-RD es la exposición repetitiva de individuos genéticamente susceptibles a antígenos no identificados que inducen reacciones inmunitarias.  Se han propuesto dos procesos inmunológicos paralelos para llevar a cambios complejos observados por el análisis histopatológico: un proceso destructivo de tejido mediado por linfocitos activados, macrófagos y fibroblastos, y una respuesta antiinflamatoria que involucra IgG4 y células T reguladora (Treg).

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

593- Pruebas en reumatología

Suresh E*. Pruebas de laboratorio en reumatología: un enfoque racional. Cleveland Clin J Med. 2019; 86(3):198-210. *Senior Consultant Rheumatologist and Director of Acute and General Internal Medicine, Division of Medicine, National University Health System, Singapore.

Resumen

Las pruebas de laboratorio son útiles para diagnosticar enfermedades reumáticas, pero los médicos deben ser conscientes de las limitaciones de estas pruebas. Este artículo utiliza viñetas de casos para proporcionar una guía práctica y basada en la evidencia sobre la solicitud e interpretación de pruebas seleccionadas, como el factor reumatoide, el anticuerpo peptídico anticitrulinado, el anticuerpo antinuclear, los anticuerpos antifosfolípidos, el anticuerpo citoplásmico antineutrófilo y el antígeno leucocitario humano B27.

Puntos claves

• Si se solicitó una prueba sin una indicación clara y el resultado es positivo, es importante tener en cuenta los peligros potenciales asociados con esa prueba; Las pruebas inmunológicas tienen una especificidad limitada. 
• Una prueba positiva de factor reumatoide o anticuerpo péptido anticitrulinado puede ayudar a diagnosticar la artritis reumatoide en un paciente con poliartritis temprana.
• Una prueba positiva de HLA-B27 puede ayudar a diagnosticar espondilitis anquilosante en pacientes con dolor inflamatorio de espalda e imágenes normales.
• El anticuerpo citoplásmico antinuclear positivo (ANCA) puede ayudar a diagnosticar una vasculitis asociada a ANCA en un paciente con glomerulonefritis.
• Una prueba de anticuerpos antinucleares negativos reduce la probabilidad de lupus en un paciente con dolor articular.

Introducción

Las pruebas de laboratorio a menudo se ordenan de manera inadecuada para los pacientes en quienes se sospecha una enfermedad reumatológica; Esto ocurre tanto en la atención primaria como en la secundaria. Algunas pruebas están disponibles individualmente y como parte de una batería de pruebas que evalúan a personas sanas sin síntomas.

El problema: los resultados negativos de las pruebas no son siempre tranquilizadores, y los resultados falsos positivos aumentan los riesgos de ansiedad innecesaria para los pacientes y los médicos, las referencias innecesarias, la posible morbilidad debido a pruebas adicionales innecesarias y la exposición a tratamientos incorrectos. Los clínicos deben conocer los inconvenientes de estas pruebas para elegirlas con prudencia e interpretar los resultados correctamente.  Este artículo proporciona una guía práctica para solicitar e interpretar algunas pruebas comunes en reumatología, con la ayuda de ejemplos de algunos casos........

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

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592- Clasificación de imágenes HEp-2

Wiliem A, Hobson P, Minchin RF, Lovell BC. Paquete de células de anticuerpos antinucleares Clasificación de imágenes HEp-2. Cytometry A. 2015; 87(6): 549-57. School of Information Technology and Electrical Engineering, the University of Queensland, Australia.

Resumen 

La prueba de anticuerpos antinucleares (ANA) a través de inmunofluorescencia indirecta aplicada a las células del tipo 2 del epitelio humano (HEp-2) es una prueba comúnmente utilizada para identificar enfermedades del tejido conectivo (CTD). A pesar de su efectividad, la prueba todavía se considera laboriosa y requiere mucho tiempo. La aplicación de sistemas de  imagen basado en equipo de diagnóstico asistido por ordenador (CAD) es una de las posibles formas de abordar estas cuestiones. Idealmente; un sistema CAD debería poder clasificar imágenes ANA HEp-2 tomadas por una cámara ajustada a un microscopio de fluorescencia. Desafortunadamente, la mayoría de los trabajos anteriores se han centrado principalmente en la clasificación de imágenes de células HEp-2 problema que es uno de los primeros pasos esenciales en el flujo del sistema. En este trabajo abordamos directamente el problema de clasificación de la imagen del espécimen. Nuestro objetivo es desarrollar un sistema que se pueda escalar fácilmente y que tenga una precisión competitiva. Las imágenes de ANA HEp-2 o las imágenes de ANA generalmente están compuestas por varias celdas. Los patrones que se exhiben en las celdas se usan para hacer inferencias en el patrón de imagen ANA. Para ello, adaptamos un enfoque popular para los problemas generales de clasificación de imágenes, a saber, un enfoque de paquetes de palabras visuales. Cada muestra se considera como un documento visual que contiene vocabularios visuales representados por sus células. Una imagen del espécimen es representada por un histograma de ocurrencias de vocabulario visual. Nombramos este enfoque como paquete de células. Estudiamos el rendimiento del enfoque propuesto en un conjunto de imágenes tomadas de 262 sueros de pacientes con ANA positivo. Los resultados muestran que el enfoque propuesto tiene un rendimiento competitivo en comparación con los enfoques más recientes del estado del arte. Nuestra propuesta también se puede expandir a otras pruebas que involucran examinar patrones de células humanas para hacer inferencias.

Introducción

El estándar de oro para la identificación de la existencia de enfermedades del tejido conectivo (CTD) es la prueba de anticuerpos antinucleares (ANA) utilizando el protocolo de inmuno-fluorescencia indirecta (IIF) en las células epitelial humana de tipo 2 (células HEp-2). El método permite la identificación de una amplia gama de autoanticuerpos que podrían estar relacionados con el CTD. A pesar de su efectividad, el método sigue siendo laborioso y consume mucho tiempo y muestra una alta variación entre laboratorios e intra-laboratorios.

Los sistemas de diagnóstico asistido por computadora (CAD) basados ​​en imágenes admiten una imagen digital de ANA y generan automáticamente el resultado. Los resultados podrían usarse para adjudicar cualquier discrepancia de resultados de las lecturas manuales y, a su vez, podrían mejorar la eficiencia del laboratorio.

A pesar de su alto potencial, los trabajos existentes aún se encuentran en una etapa temprana, ya que la mayoría de los trabajos se han centrado principalmente en resolver el problema de clasificación de imágenes de células HEp-2 . Un sistema CAD necesita procesar una imagen ANA. En general, las imágenes de ANA que comprenden células HEp-2 se pueden dividir según su ciclo celular (es decir, interfase y metafase). Los expertos consideran los patrones exhibidos en ambas fases para informar el resultado de la prueba. Por lo tanto, el sistema también necesita abordar el problema de clasificación de la imagen de las células HEp-2 antes de abordar el problema de la clasificación de la imagen ANA............

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591- Métodos ANA

Melissa R. Snyder*. Guía básica para las pruebas de ANA. Clin Labor News 2019. *Profesora Asociada y Consultora del  Laboratory Medicine in the Division of Clinical Biochemistry and Immunology at the Mayo Clinic Rochester, Minnesota. USA   

Los laboratorios deben considerar varios factores claves antes de decidir qué método es el mejor para sus pacientes y personal.

Imagine que su laboratorio ha decidido dar o ya dió el paso de implementar las pruebas de anticuerpos antinucleares (ANA), evitando su derivación. Primero deberías considerara las siguientes preguntas: ¿cuál es el mejor método para las pruebas ANA? ¿qué pasa si su laboratorio ya realiza pruebas de ANA, pero el profesional que ha estado leyendo los frotis  de inmunofluorescencia indirecta (IFI) de ANA durante 30 años acaba de anunciar que se retirará? ¿Es hora de que pasemos de las pruebas IIF ANA a una metodología más reciente?

Estas son preguntas importantes y relevantes, pero sin respuestas fáciles. Esta revisión tiene como objetivo proporcionar información práctica sobre las metodologías de prueba de ANA, incluida su utilidad de diagnóstico y características de rendimiento.

Evaluando ANA: su historia y contexto

Los ANA se refieren a una colección de autoanticuerpos que atacan una variedad de antígenos nucleares y citoplásmicos. Descrito por primera vez hace más de 50 años, los ANA siguen siendo el marcador serológico más sensible para evaluar a los pacientes con sospecha de enfermedades del tejido conjuntivo (TDC), también denominadas enfermedades reumáticas asociadas a ANA (AARD) 

El potencial diagnóstico de los ANA se originó con el descubrimiento de las células LE, descritas como polimorfonucleares poliméricos que contienen material nuclear fagocitado. Las células LE fueron llamadas así porque se encontraron solo en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES). Las células LE podrían producirse in vitro tomando el plasma del paciente y mezclándolo con sangre periférica de controles sanos que se habían "dañado" mediante agitación con bolas de vidrio.

En última instancia, la investigación demostró que la inmunoglobulina del plasma del paciente se unía a los núcleos de la sangre periférica "dañada", que los neutrófilos fagocitaban. Se utilizó IIF para caracterizar esta inmunoglobulina, demostrando su unión específica al material nuclear celular. Esta inmunoglobulina es lo que ahora conocemos como ANA.

La prueba de ANA generalmente involucra dos partes. Primero, para los pacientes con sospecha de AARD, se ordena una ANA de detección para detectar la ANA independientemente de la especificidad del antígeno. En segundo lugar, para los pacientes con resultados positivos del ensayo de detección, las pruebas adicionales caracterizan la especificidad del antígeno de su ANA. 

La identificación de la especificidad del antígeno tiene importantes implicaciones diagnósticas y pronósticas para los pacientes. Aunque docenas de antígenos se han asociado con ANA, solo un pequeño número está disponible para las pruebas clínicas de rutina. Dependiendo del escenario clínico de un paciente, un ANA positivo puede requerir pruebas para anticuerpos de ADN estándar anti-dobles, anticuerpos contra uno o más de los antígenos nucleares extraíbles (SS-A, SS-B, Sm, Scl-70, Jo-1, y RNP), anticuerpos anti-ribosomal P, o anticuerpos anti-centrómero.

Metodologías para pruebas ANA

Los laboratorios clínicos disponen de tres métodos principales como pruebas ANA de detección: inmunofluorescencia indirecta (IIF), inmunoensayo enzimático (EIA) e inmunoensayo multiplex (MIA).

El IIF detecta anticuerpos que se unen a un sustrato de tejido que, para los ANA, generalmente son células HEp-2 fijas. La IIF realiza esta detección con una inmunoglobulina antihumana marcada con fluorescencia. Con EIA, una mezcla de antígenos adherida a una superficie sólida (generalmente una placa de 96 pocillos) ocupa el lugar de las células HEp-2, y la detección se produce a través de una inmunoglobulina antihumana marcada con enzimas. Los MIA se basan en conjuntos de perlas de poliestireno que se distinguen entre sí en función de su marca fluorescente.

Cada conjunto de cuentas se conjuga con un antígeno conocido ANA, y los diferentes conjuntos se combinan en un cóctel de cuentas. Se agrega una muestra del paciente al cóctel de cuentas, y la unión de un anticuerpo del paciente a cualquiera de las cuentas se realiza con una inmunoglobulina antihumana marcada con fluorescencia. ……

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590- Inteligencia artificial en el laboratorio clínico

Thomas J.S. Durant. Aprendizaje automático en el laboratorio de medicina: ahora y el camino por delante.  Clin Lab News Mar 1.2019. Department of Laboratory Medicine Yale University School of Medicine New Haven. USA 

A medida que la demanda de atención médica continúa creciendo exponencialmente, también lo hace el volumen de las pruebas de laboratorio. Al igual que en otros sectores, la investigación en el campo de la medicina de laboratorio ha comenzado a investigar el uso del aprendizaje automático (ML: machine learning) para aliviar la carga de la creciente demanda de servicios y mejorar la calidad y la seguridad.

Durante la última década, el rendimiento estadístico de ML en tareas de referencia ha mejorado significativamente debido a la mayor disponibilidad de computación de alta velocidad en unidades de procesamiento gráfico, integración de redes neuronales convolucionales, optimización de aprendizaje profundo y conjuntos de datos cada vez más grandes. Los detalles de estos logros están más allá del alcance de este artículo.  Sin embargo, el consenso emergente es que el rendimiento general de los ML supervisados ​​(algoritmos que se basan en conjuntos de datos etiquetados) ha alcanzado un punto de inflexión en el que los laboratorios clínicos deberían considerar seriamente las aplicaciones de misión crítica a nivel empresarial.

En los últimos años, las publicaciones de investigaciones relacionadas con el ML han aumentado significativamente en patología y medicina de laboratorio. Sin embargo, a pesar de los avances recientes en la tecnología y el creciente cuerpo de literatura, existen pocos ejemplos de ML implementados en la práctica clínica de rutina. De hecho, algunos de los ejemplos más destacados de ML en la práctica actual se desarrollaron antes de la inflexión reciente en publicaciones relacionadas con el mismo.

Esto subraya la posibilidad de que, a pesar de los avances tecnológicos, el progreso en el ML sigue siendo lento debido a las limitaciones intrínsecas de los conjuntos de datos disponibles, el estado de la tecnología de ML en sí y otras barreras.

A medida que la medicina de laboratorio continúa experimentando la digitalización y la automatización, los laboratorios clínicos probablemente se enfrentarán a los desafíos asociados con la evaluación, implementación y validación de algoritmos de ML, tanto dentro como fuera de sus laboratorios. Comprender para qué es bueno el ML, dónde se puede aplicar, y las limitaciones y el estado del campo del mismo serán útiles para los profesionales del laboratorio. Este artículo analiza las implementaciones actuales de la tecnología ML en los flujos de trabajo de los laboratorios clínicos modernos, así como las posibles barreras para alinear los dos campos históricamente distantes.

¿Dónde está aprendiendo la máquina?

A medida que el ML sigue siendo adoptado e integrado en la compleja infraestructura de los sistemas de información de salud, sigue siendo una pregunta abierta cómo el ML puede influir en la práctica de la medicina de laboratorio . En particular, es importante considerar las barreras para la implementación e identificar a los interesados ​​para el control, el desarrollo, la validación y el mantenimiento. Sin embargo, los laboratorios clínicos deben considerar primero la siguiente pregunta ¿la aplicación del ML está dentro o fuera de su implementación de un laboratorio?.....

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