344- Clostridium difficile

Daniel A. Leffler, Thomas Lamont,  Infección del Clostridium difficile. N Engl J Med 2015; 372:1539-1548.   Beth Israel Deaconess Medical Center, 330 Brookline Ave., Boston, MA ,USA

Introducción

El Clostridium difficile es un bacilo  gram-positivos anaeróbico, formador de esporas y  productor de toxina que se transmite entre los seres humanos a través de la vía fecal-oral. La relación entre el bacilo y los seres humanos inicialmente se penso que era un comensal, pero se ha observado  que es un importante patógeno entérico con distribución mundial.  En los Estados Unidos, el C.difficile es el patógeno nosocomial reportado con mayor frecuencia. Un estudio de vigilancia en 2011 identificó       453 000 casos de infecciones de C. difficile con 29.000 muertes asociados a este bacilo; aproximadamente una cuarta parte de esas infecciones fueron adquiridas en la comunidad. Las infecciones nosocomiales de C. difficile  cuadruplica el costo de las hospitalizaciones,  y se observan crecientes gastos anuales de aproximadamente $ 1.5 mil millones en los Estados Unidos. En este artículo se revisa la cambiante epidemiología de esta infección, se  discuten los factores de riesgo y estrategias de prevención, y su diagnostico.  Además se  delinean recomendaciones actualizadas para su tratamiento, y se ponen de relieve el desarrollo de estrategias para el control de la enfermedad.

Patogénesis y epidemiología

El C.difficile coloniza el intestino grueso y libera dos exotoxinas proteicas (TcdA y tcdB) que causa la colitis en personas susceptibles. La infección se transmite por las esporas que son resistentes al calor, al ácido y a los antibióticos. Las esporas son abundantes en los centros de salud y aunque se encuentran en bajos niveles  en el  medio ambiente y en los alimentos, ello permite la transmisión nosocomial y comunitaria.  La colonización es bloqueada  por las propiedades de la barrera microbiota fecal y el incremento de la resistencia antimicrobiana es el principal factor de riesgo para la enfermedad

La edad avanzada, la quimioterapia antineoplásica, y la enfermedad subyacente grave también contribuyen a su susceptibilidad. Los síntomas de la colitis no se desarrollan en todas las personas colonizadas. Por ejemplo, la mayoría de los lactantes son colonizados con C. difficile pero son asintomáticos, posiblemente debido a la falta de receptores de unión de toxinas en el intestino del bebé; ellos se ha demostrado en modelos animales y tambien sugiere la forma común en el desarrollo de  anticuerpos frente a las toxinas de este patógeno en los lactantes sin infección clínica manifiesta ...........

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343- ¿ Mayor actividad asistencial o academica ?

Q/A: Moderadores:  Mitchell G. Scott,  Nader  Rifai.  Expertos : Brian Smith, Michael Oellerich, Mauro Panteghini,  Fred Apple, Ken Sikaris, y Ian Young.  Fisonomía cambiante del laboratorio de medicina: ¿es una profesión  más orientada al servicio que a lo  académico? Clin. Chem. 2015; 61(2) 322–329 

En un esfuerzo por reducir el costo de la asistencia sanitaria en general y las pruebas de laboratorio en particular, la tercerización  de servicios y los contratos de locacion por parte de empresas comerciales de laboratorios de hospitales han sido procedimientos habituales en Estados Unidos desde la década del 90s. Estas medidas condujeron a una reducción en la cantidad de puestos para directores de laboratorios clínicos, el cierre de varias escuelas de tecnología médica y una reducción en la cantidad de programas de formación posdoctoral.  Asimismo, los requerimientos normativos, los programas de evaluación  de calidad y cumplimiento y las responsabilidades administrativas generales de los directores de laboratorio han aumentado considerablemente durante durante los últimos 10 años. Como consecuencia  de las demandas de servicios clínicos, los aspectos académicos de la profesión y el momento de participar en investigación aparentemente se han visto perjudicados. Por ejemplo, una menor cantidad de médicos y científicos (bioquímicos) están realizando publicaciones en las principales revistas, como el Clinical Chemistry, donde actualmente solo alrededor del 35 % de los trabajos publicados  tienen solo un autor relacionado con un departamento del laboratorio de medicina. Actualmente, se están observando cambios igualmente preocupantes en otras partes del mundo. En la presente publicación de Preguntas/Respuestas se analizan las repercusiones  y consecuencias a largo plazo de estos cambios en nuestra profesión y en las futuras generaciones y que es posible  hacer  para revertir esta tendencia. Un grupo de líderes en el ámbito del laboratorio de medicina de Estados Unidos, Alemania, Italia, Australia y Reino Unido han respondido de forma independiente las preguntas pertinentes relacionadas con este tema. 

Preguntas:

1.   ¿Cuáles son los principales cambios en la evolución en  la práctica del laboratorio de medicina  de  su país, en los últimos 10 años?
2.   ¿De qué forma estos cambios han afectado el desempeño diario de  aquellos profesionales que ingresaron hace años  a este trabajo
3.  ¿Es aún posible aun que un profesor del laboratorio realice las tres actividades que están amenazadas (servicio, capacitación e investigación)?
4.   ¿Cuáles son las repercusiones a largo plazo de estos cambios en dicho ambito ámbito?
5.  ¿Lo han conducido estos cambios a modificar la capacitación y formación de sus especialistas y colegas?  Si es así, ¿de qué manera?
6.  ¿Qué puede hacer para maximizar el efecto de los cambios positivos y minimizar el efecto de los negativos? ¿Pueden revertirse los cambios negativos?
7.  En el futuro, ¿de dónde considera que vendrá  el mayor volumen de investigación en el  laboratorio de medicina : la industria o la academia?
8.  ¿Han cambiado los criterios  en su universidad para el ascenso profesional a fin de reflejar las responsabilidades reales de los integrantes  de las cátedras?
9.  ¿Es optimista o pesimista sobre el futuro del laboratorio de  medicina como profesión académica?

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342- Preeclampsia-1er. trimestre

Leona C. Poon, Kypros H. Nicolaides. Early Prediction of Preeclampsia. Hyndawi PC. Obstet Gynecol Inter. 2014; 2014: 297397. Harris Birthright Research Centre of Fetal Medicine, King's College Hospital, Denmark Hill, London , UK

Resumen

El screening eficaz para detectar la preeclampsia de aparición temprana o precoz se puede lograr en el primer trimestre de embarazo. Una combinación de factores de riesgo maternos como el  doppler de la arteria uterina, la presión arterial media, y marcadores bioquímicos en suero como el PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein-A) y el PlGF (Placental Growth Factor) puede identificar alrededor del 95% de los casos de PP con una tasa de falsos positivos del 10 %.

Introducción

La preeclampsia es una causa importante de morbilidad materna y perinatal, de gran mortalidad y se cree que es causa predominante del deterioro placentario. La evidencia sugiere que esta patología  se puede subdividir en: i) de aparición temprana o precoz (PP) (antes de las 34 semanas de gestación) y de aparicion tardia (PT) (después de las  34 semanas de gestación); la PP esta relacionada con una mayor incidencia de resultados adversos. Por lo tanto un reto importante en la obstetricia moderna es la identificación rapida de la PP en embarazos de alto riesgo para adoptar las medidas necesarias que permitan mejorar la placentación y reducir la prevalencia de la enfermedad.

El uso preventivo de la aspirina en dosis bajas para la prevención del PP ha sido un tema de investigación importante en obstetricia durante las últimas tres décadas. En 1979, Crandon y Isherwood observaron que las mujeres nulíparas que habían tomado aspirina regularmente durante el embarazo eran menos propensos a tener PP que las mujeres que no lo hicieron. 

Posteriormente, más de 50 ensayos se han realizado en todo el mundo y un meta-análisis de estos estudios informaron que la administración de dosis bajas de aspirina en los embarazos de alto riesgo se asocia con una disminución en la tasa de PE en aproximadamente un 10%. En la mayoría de los estudios que evaluaron la aspirina para la prevención del PP al inicio del tratamiento fue después de 16 semanas de gestación. Sin embargo, los recientes meta-análisis informaron que la prevalencia de la PP potencialmente puede ser reducida a la mitad por la administración de dosis bajas de aspirina iniciando a las 16 semanas o antes

En una amplia investigación en los últimos 20 años, y principalmente como consecuencia  del cambio del screening de las aneuploidías  en embarazadas  del  primer al segundo trimestre, se  han identificado una serie de marcadores tempranos biofísicas y bioquímicas de alteración placentación. El uso de un método Bayesiano  que combina la información previa de las características maternas y antecedentes clínicos, índice de pulsatilidad de la arteria uterina (PI), la presión arterial media (MAP), y los marcadores PAPP-A PlGF) en la gestación de 11-13 semanas han podido  identificar una alta proporción de embarazos de alto riesgo en la  PP

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341-Utilizar No-HDL colesterol

David Preiss, Dermot Neely. Opinion: Los laboratorios bioquímicos deberían informar No-HDL-Colesterol en forma rutinaria. SAGE-Ann Clin Biochem 2015 June 17. BHF Glasgow Cardiovascular Research Centre, University of Glasgow, UK, Clinical Biochemistry Department, Royal Victoria Infirmary, Newcastle, UK

En 1972, unos 20 años antes de que la prescripción de estatinas se convirtieron en lugar común, Friedewald et al. publicaron una simple ecuación mediante el cual las concentraciones de lipoproteínas de baja densidad (LDL)-colesterol pueden ser estimadas a partir de mediciones de colesterol total, lipoproteína de alta densidad (HDL) y los triglicéridos, sin la necesidad de ultracentrifugación preparativa.  Esto se basaba en la observación de que cuando los quilomicrones no están presentes en el plasma en sujetos normales y aquellos con hiperlipidemias comunes. la relación de masa de triglicéridos con el colesterol en lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) es relativamente constante, (5 a 1 ó 2.2 a 1 cuando se expresa en mmol/L). 

Aunque los autores admitieron que esta relación no proporcionaba una estimación muy precisa de VLDL-colesterol, consideraban que se producía un error aceptable, ya que es pequeño en relación con la concentración de LDL-colesterol, al menos cuando se usa para el propósito original de clasificación de las hiperlipidemias. En los años transcurridos desde su publicación, hasta la fecha la ecuación de  Friedewald se ha convertido en un clásico y se han convertido en una práctica habitual en los laboratorios en los EE.UU. y en todo el mundo 

     LDL-col = colesterol total – HDL-col – triglicéridos/2.2 (estima la VLDL)  (todo en mmol/L                                         

El enfasis en la LDL-col parece razonable dado que este biomarcador es predictivo de la enfermedad cardiovascular y se muestra más notablemente en los resultados de estrategias terapeuticas con las estatinas y otros medicamentos, para reducir los niveles de LDL-col y proporcionar un beneficio cardiovascular. Durante muchos años, las directivas para  de reducción de lípidos, han recomendado la disminución del LDL-col como el objetivo principal del tratamiento. Es importante destacar que la consistencia de la relación entre la reducción de LDL-col y la reducción de eventos cardiovasculares también ha llevado a su aceptación por parte de los EE.UU. Por ejemplo la FDA y el NIH  lo utilizan como un criterio indirecto de valoración de los efectos de nuevos fármacos hipolipemiantes antes de su aprobaciòn. 

En la mayoría de estos ensayos (aunque en no todos por ejemplo WOSCOPS) se utiliza la ecuación de Friedewald con pacientes (evaluados al azar) con valores de lípidos en ayunas y por lo general son excluidos aquellos con triglicéridos en ayunas mayor de  4,5 mmol/L. La ecuación de Friedewald fue desarrollada a partir de un estudio con 448 individuos (96 con lípidos normales y 352 con dislipidemia), ninguno de los cuales estaban en tratamiento para modificar sus niveles de lipidos. Sin embargo, sorprendentemente, la ecuación nunca ha sido validado para su uso en los pacientes tratados con estatinas u otros fármacos hipolipemiantes y pocos laboratorios utilizan ensayos directos o ultracentrifugación preparativa para medir el LDL-col. …………………

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340- Fluidos corporales

Darci R. Block. Guía práctica de validación analítica de fluidos corporales en química clínica. Comunique. Mayo Clinic. Foundation for Medical Education And Research

Las pruebas de laboratorio clínico de los fluidos corporales no rutinarios son una parte importante del diagnóstico y control para una variedad de enfermedades. Estos fluidos corporales  no  derivan de la sangre u  orina, e incluyen líquidos como el líquido cefalorraquídeo (LCR), líquido de drenaje , fluidos de la herida, y prácticamente cualquier otro fluido corporal que por lo general no es declarado por el fabricante cuando hace su presentación ante la FDA en el apartado “Uso previsto" del inserto del producto.  

La mayoría de los fluidos corporales (pleural, peritoneal, pericárdico) son recogidos por aspiración mediante la visualización de imágenes por ultrasonido, mientras que en otro casos la extracción  de líquidos fluidos,  amniótico o sinovial utilizan  aspiración con aguja guiada visualmente.

La formación de exceso de líquido se produce patológicamente por una variedad de razones. El fluido extravascular contenido en las cavidades serosas se está produciendo continuamente en niveles bajos (~ 1% del plasma) por filtración en los capilares y es reabsorbido a nivel local o transportado de vuelta a la circulación por el drenaje linfático. Aumentos patológicos en el volumen de fluido extravascular se producen debido al incremento de su producción o por reducción en la tasa de absorción del líquidos.  Aumento de la producción de fluido puede ser causado por aumentos de la presión hidrostática intravascular (insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad renal), disminución de la presión oncótica (desnutrición, quemaduras graves, síndrome nefrótico, cirrosis hepática), aumento de la permeabilidad capilar (inflamación, infección, quemaduras, nefritis), o trauma. La disminución de la absorción de líquidos puede ocurrir debido a obstrucción linfática, a menudo secundaria a una malignidad o por problemas de drenaje debido a elevaciones de la presión venosa sistémica (por ejemplo, insuficiencia cardíaca congestiva).

Las pruebas de líquido corporal abarca una variedad de áreas de especialidad dentro del laboratorio clínico, incluyendo  química clínica, hematología, microbiología y citología. Estos líquidos son en gran parte insustituible y, a menudo asociado con casos clínicos complicados, lo que lleva el medico a solicitar un gran número de pruebas para reducir al mínimo el riesgo de perder una pista  diagnóstica.

Los laboratorios clínicos han estado analizando los fluidos corporales durante décadas, como se documenta ampliamente en la literatura científica, aunque su validación completa y la información  e interpretación de los resultados de las pruebas de fluidos corporales varía según publicaciones revisadas por pares y en la práctica.

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339- Reactantes de fase aguda

Anurag Markanday. Reactantes de fase aguda en las infecciones: Revisión basada en la evidencia y una guía para los clínicos. Open Forum Infect Dis. 2015 Sep; 2(3). Division of Infectious Diseases, Fraser Health Authority. Department of Medicine, Abbotsford Regional Hospital and Cancer Center, Abbotsford, British Columbia. Clinical Assistant Professor, University of British Columbia, Canada.

Resumen

Los reactantes de fase aguda como la velocidad de sedimentación globular  y la  Proteína C Reactiva (PCR)  tradicionalmente se han utilizado como marcadores de inflamación y como una medida del "índice de enfermedad" en condiciones infecciosas y no infecciosas. En la última década, más datos han estado disponibles sobre estos marcadores en el manejo de infecciones complejas. Esto incluye el papel potencial en el diagnóstico precoz, en la distinción de patologías por causas infecciosas de otras que no lo son, como un marcador pronóstico y en estrategias de orientación antibiótico.  La utilización de estos marcadores biológicos como complemento de la evaluación clínica puede llevar a prescripciones de antibióticos más juiciosas, y tiene el potencial impacto favorable a largo plazo en la administración de antimicrobiano y resistencia a los antibióticos. La procalcitonin como un marcador biológico ha sido de particular interés en este sentido. Esta revisión examina la evidencia publicada actual y resume el papel de diversos marcadores de fase aguda en infecciones. Se realizó una búsqueda en MEDLINE de artículos en lengua inglesa en reactantes de fase aguda y las infecciones concomitantes, publicadas entre 1986 y marzo de 2015. Artículos adicionales también se identificaron mediante una búsqueda de referencias de artículos recuperados, directrices publicadas, revisiones sistemáticas y metanálisis.

Introducción

Las infecciones son una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Por lo tanto ha ido en aumento el foco sobre el uso de reactantes de fase aguda (RFAs)) para el tratamiento de infecciones debido a la presencia de estos marcadores en el suero que  indican  inflamación y lesión. 

Los RFAs son un grupo heterogéneo de proteínas plasmáticas que aumentan o disminuyen en respuesta a estímulos inflamatorios tales como infecciones, traumatismos, artritis aguda, enfermedades sistémicas autoinmunes y neoplasias. La respuesta es proporcional a la severidad del estímulo inflamatorio y está mediada por citoquinas proinflamatorias como la interleucina (IL) -6, IL-1, el factor de necrosis tumoral-alfa y el interferón gamma. Estas citoquinas son producidas por macrófagos, monocitos y otras células que participan en la respuesta inflamatoria, y estimulan la producción de RFAs por el hígado, aunque otros tipos celulares como macrófagos, células endoteliales, fibroblastos y adipocitos se han implicado en su síntesis. 

La PCR fue descubierta en 1930 en el suero de pacientes con neumonía neumocócica aguda. La "C" en PCR debe su origen  al polisacárido C del Streptococcus pneumoniae.

Importante RFAs es la velocidad de sedimentación de eritrocito (VSE), la PCR,  procalcitonin (PCT), el suero proteína amiloide A (SAA), el fibrinógeno, ferritina, alfa-1 antitripsina, haptoglobina, alfa-1 glicoproteína ácida, ceruloplasmina y proteínas del complemento C3 y C4. El nivel de respuesta puede variar entre diferentes RFAs. 

La PCR y la proteína SAA pueden aumentar su respuesta unas mil veces. Las proteínas ceruloplasmina y complemento tiene un incremento de aproximadamente 25 a 50%, y niveles de fibrinógeno pueden aumentan algunas veces.  La albúmina, transferrina, transtiretina y proteínas de unión de retinol disminuyen en respuesta a la inflamación y son porcentualmente negativas........... 

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338- LLA pediátrica

Stacy L. Cooper,  Patrick A. Brown. El tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda pediátrica. Pediatr Clin North Am. 2015 Feb; 62(1): 61–73. Pediatric Hematology/Oncology, Johns Hopkins/National Institutes of Health, Pediatric Leukemia Program, and  Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore USA.

Introducción 

La leucemia linfoblástica aguda pediatrica (LLAp) es el cáncer más común diagnosticado en niños. Tiene una supervivencia global de aproximadamente 80% y ciertos subconjuntos pueden  experimentar una tasa de curación del 98%.  Los avances realizados en la terapeutica han dado lugar a notables mejoras en la supervivencia, ya que estos avances se dicuten en primer lugar con destacados  grupos multicéntricos cooperativos. La LLAp también sirve a menudo como paradigma para la terapia basada en el riesgo, donde la estratificación de la intensidad del tratamiento se basa en el riesgo del fracaso del mismo.

Estratificación del riesgo 

Una de las características del tratamiento de la LLAp es la dependencia de la estratificación basada en el riesgo. Mediante la identificación de las características que han demostrado afectar el pronóstico, los pacientes pueden ser clasificados en grupos basados ​​en el riesgo sobre el fracaso del tratamiento. Las personas con características favorables pueden ser tratados con regímenes menos tóxicos, mientras que los regímenes más agresivos están reservados para aquellos con enfermedad de más alto riesgo.  Por ello es fundamental identificar aquellas características que se muestran que pueden afectar consistentemente el pronóstico y por lo tanto la influencia del tratamiento. 

Varias características clínicas han demostrado que ayudan en esta clasificación, incluyendo la edad y el recuento de glóbulos blancos (WBC), junto con los criterios publicados por el National Cancer Institute (NCI). La edad entre 1 y 10 años tiene una característica de riesgo normal y se observa una enfermedad más agresiva en los bebés y en  mayores de 10 años. En parte, esto se debe a la mayor tasa citogenética favorable entre 1 y 10 años de edad. La presentación inicial también se ha asociado directamente con un mayor riesgo en casos con WBC superior a 50.000/mL. Este umbral ha sido elegido como una categoría de corte útil.  La aplicación de los criterios de resultados del NCI en niños de 1 a 10 años con WBC menor de 50.000/l se clasifican como de riesgo normal, y los que no cumplan con esos parámetros son clasificados como de alto riesgo.  

Algunos localizaciones target anatómicas extramedulares, han sido históricamente difíciles de penetrar con la quimioterapia sistémica y la participación de estos sitios en el diagnóstico inicial también han sido tenido en cuenta para establecer una característica de alto riesgo. Aproximadamente el 3% de los pacientes han demostrado un sistema nervioso central accesible para el diagnóstico, mediante  punción lumbar donde se observe la presencia de blastos leucémicos en la citospina y un numero mayor de 5 leucocitos/l, o la evidencia clínica de afectación del SNC (tales como una parálisis del nervio craneal). 

Los pacientes tratados con corticosteroides antes de su estudio diagnóstico completo también son considerados como de alto riesgo, dado que la tremenda eficacia de los esteroides para tratar la ALLp puede subestimar el valor inicial del  WBC en los sitios traget, y por ello limitar la confianza en la estadificación.

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337- LMA pediátrica

Jasmijn D. E. de Rooij, C. Michel Zwaan, and Marry van den Heuvel-Eibrink. Celalettin Ustun. LMA pediátrica: desde la biología a su control clínico. J Clin Med. 2015 Jan; 4(1): 127–149 Department of Pediatric Oncology, Erasmus MC-Sophia Children’s Hospital, 3015CN Rotterdam, The Netherlands

Resumen

La leucemia mieloide aguda pediátrica (LMAp) representa el 15% -20% de todas las leucemias agudas pediátricas. Las tasas de supervivencia han aumentado en las últimas décadas al  70%, debido a la mejora en la atención de apoyo, la estratificación del riesgo optimizado e intensificado la quimioterapia. En la mayoría de los niños, la LMAp se presenta como una nueva entidad, pero en minoría, es una malignidad secundaria. La clasificación diagnóstica de la LMAp incluye una combinación de morfología, citoquímica, inmunofenotipia y genética molecular. Los resultados depende principalmente de la respuesta inicial al tratamiento y del tipo de aberraciones moleculares y citogenéticas. El tratamiento consiste en una combinación intensa de antraciclina,  quimioterapia con citarabina y trasplante de células madre en los casos de alto riesgo genéticos seleccionados o de lenta respuesta. En general, el 30% de todos los pacientes con LMAp sufrirán una recaída, mientras que 5% -10% de los pacientes morirá debido a complicaciones de la enfermedad o los efectos secundarios del tratamiento. La terapia dirigida puede aumentar la eficacia anti-leucémica y minimizar la morbilidad relacionada con el tratamiento y la mortalidad; pero se requiere un conocimiento detallado de las anomalías genéticas y de las vías aberrantes implicados en la leucemia. Estos esfuerzos hacia la futura terapia personalizada en una enfermedad rara, como la LMAp, requieren la colaboración internacional intensiva con el fin de mejorar las tasas de supervivencia de esta patología, mientras que el objetivo de reducir la toxicidad a largo plazo.

Introducción Clínica

En los niños, las malignidades hematológicas más frecuentes incluyen las leucemias agudas, de los cuales 80% se clasifican como leucemia linfoblástica aguda (LLA) y el 15-20% como leucemia mieloide aguda (LMA). La incidencia de la LMA en los lactantes es de 1,5 por cada 100.000 personas por año, que disminuye a 0,9 por cada 100.000 en los niños de 1-4 años de edad y 0,4 por 100.000 en niños de 5-9 años, después de lo cual se incrementa gradualmente hasta la edad adulta, hasta llegar a tener una incidencia de 16,2 por cada 100.000 personas en mayores de 65 años. 

La causa subyacente de la LMA es desconocida. En pacientes adultos y ancianos, LMA es a menudo precedida por el síndrome mielodisplásico (SMD), pero en los niños, la aparición de la LMA va precedida por la evolución clonal de las enfermedades mieloproliferativas pre-leucémica, como SMD o raramente como leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ).  Individuos germinalmente afectados con anemia de Fanconi o el síndrome de Bloom, tienen un mayor riesgo de desarrollar LMA como una neoplasia maligna secundaria. Recientemente, las mutaciones de la línea germinal en varios genes, como los TP53, RUNX1, GATA2 y CEBPA, se han encontrado en familias con un alto riesgo inexplicable de LMA, lo que sugiere una predisposición familiar para desarrollar esta patología.

Los niños con Síndrome de Down presentan  un único subtipo megacarioblástica de LMA seguido de un trastorno mieloproliferativo transitorio en el período neonatal, que se caracteriza por mutaciones somáticas en el gen GATA1 gen. Las células leucémicas de pacientes con síndrome de Down son generalmente muy sensibles a la quimioterapia con una  tasa excepcional  por lo que es posible tratar a estos pacientes con protocolos de tratamiento ajustados . Además la LMA puede ocurrir después de la radioterapia  o quimioterapia previa con agentes alquilantes o epipodofilotoxinas, como neoplasia secundaria. Estos se caracterizan típicamente por cualquier reordenamiento de LLA o por monosomía 7.

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336- Leucemias

Amanda S. Davis, Anthony J Viera, Monica D. Mead.  Leukemia: Leucemia: Una visión general en la Atención Primaria. Am Fam Physician. 2014 May 1;89(9):731-738. Health Family Medicine Residency Program, Anderson, South Carolina.  University of North Carolina at Chapel Hill School of Medicine, Chapel Hill, North Carolina.  University of California–Los Angeles, Los Angeles, California

Resumen

La leucemia es una proliferación clonal de células madre hematopoyéticas en la médula ósea. Los cuatro grandes subtipos más susceptibles de ser investigados por los médicos de atención primaria son: linfoblástica aguda, mielógena aguda, linfocítica crónica, y mielógena crónica. La leucemia linfoblástica aguda es más frecuente en los niños, mientras que los otros subtipos son más comunes en los adultos. Los factores de riesgo incluyen una predisposición genética y  factores ambientales, como la exposición a la radiación ionizante. Los síntomas son inespecíficos e incluyen fiebre, fatiga, pérdida de peso, dolor de huesos, moretones o sangrado. Un conteo sanguíneo completo suele revelar leucocitosis y otras líneas celulares anormalmente elevados o deprimidos. Los pacientes con sospecha de leucemia deben ser remitidos de inmediato a un hematólogo-oncólogo. El diagnóstico se confirma mediante un nuevo examen de la médula ósea o sangre periférica. El tratamiento puede incluir quimioterapia, radiación, anticuerpos monoclonales, o trasplante de progenitores hematopoyéticos. Las complicaciones del tratamiento incluyen el síndrome de lisis tumoral y las infecciones graves de la inmunosupresión. Sobrevivientes de leucemia deben ser monitorizados para tumores malignos secundarios, complicaciones cardíacas y alteraciones endocrinas como el síndrome metabólico, el hipotiroidismo y el hipogonadismo. Las tasas de supervivencia a cinco años son más altas en los pacientes más jóvenes y en pacientes con leucemia mieloide crónica o leucemia linfocítica crónica.

Introducción

La leucemia es un cáncer frecuente en niños y adultos que se produce cuando las alteraciones en los procesos de regulación celular normal causan proliferación incontrolada de células madre hematopoyéticas en la médula ósea. La tasa de incidencia ajustada por edad de la leucemia en los Estados Unidos es de 12,8 por cada 100.000 personas cada año.  La prevalencia de la leucemia es generalmente más alta en los blancos y en los hombres, y aumenta con la edad. 

Aproximadamente una de cada 70 personas desarrolla la leucemia en su vida.  Los cuatro subtipos de leucemia más a menudo que enfrentan los médicos de atención primaria son linfoblástica aguda, mielógena aguda, linfocítica crónica, y mielógena crónica. Los médicos de familia deben ser capaces de reconocer las presentaciones comunes de la leucemia, llevar a cabo la evaluación diagnóstica inicial, y entender cómo cuidar a los sobrevivientes de leucemia…...................................….

Datos de laboratorio y diagnóstico

Si se sospecha de leucemia, se debe obtener un hemograma completo. Leucocitosis marcada, a menudo mayor que 100.000 células blancas de la sangre por microlitro (100,0 × 10 9 por L), es el hallazgo de laboratorio tipico en la leucemia mielógena crónica y leucemia linfocítica crónica. Más del 96% de los pacientes con leucemia mielógena crónica tienen recuentos de glóbulos blancos superior a 20.000 por l (20,0 × 10 9 por L), en comparación con sólo el 34% y el 38% de los pacientes con leucemia mielógena aguda o leucemia linfoblástica aguda. 

La leucemia aguda también se puede presentar con leucopenia, combinada con la anemia o trombocitopenia. Otras pruebas de laboratorio iniciales  incluyen la medición de electrolitos en suero, niveles de  creatinina, pruebas de función hepática, y estudios de coagulación. Si el paciente parece enfermo o esta febril, el médico debe evaluar una probable  infección urinaria con cultivo de orina, cultivos de sangre y radiografía de tórax.

El siguiente paso en el diagnóstico implica un frotis de sangre periférica y generalmente una muestra de médula ósea (un aspirado o biopsia de núcleo)......................  

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335- Tercerizacion de las pruebas de laboratorio

Q and A. Moderators: Kerri Wienert, Peter Gyorda, Nader Rifai, Experts: Susan Evans, Harvey W. Kaufman, Charles S. Eby, Edward R. Ashwood, Norman Moore. Triangulación dinámica de las pruebas del laboratorio clínicos. Clin Chem 2015; 61:11. Department of Laboratory Medicine, Boston Children's Hospital, Boston, MA

En los últimos 20 años, hubo un continuo cambio en la descentralización de las pruebas de laboratorio clínico en los EE.UU.. Históricamente, las pruebas se llevaban a cabo casi exclusivamente en laboratorios centralizados de hospitales. Sin embargo, en la actualidad, aproximadamente 53% de las pruebas se realizan en los mencionados hospitales (incluyendo pruebas en pacientes de salas de cuidados críticos y de emergencia), el 34% en laboratorios clínicos privados  y los restante en laboratorios médicos controlados, así como directamente con  dispositivos que utilizan los pacientes. Estos números varian en función del Estado. Por ejemplo, en Nueva el Estado realizó en el 2014, 368 millones de pruebas  química clinica; 73%  fueron procesadas en laboratorios de hospitales y el 23% en laboratorios privados independientes.

Hay numerosos motivos para esta triangulación dinámico, incluyendo reducción de costos, mayor comodidad para los pacientes, los médicos, mejoran la calidad de atención cuando es baja la frecuencia de realización de una prueba, el uso de nuevas tecnologías como la nanotecnología, la microfluídica, la impedancia electrica, la reflectancia y la fluorescncia de tiempo resuelto, lo que permitió la miniaturización de dispositivos y la proliferación de puntos de atención del paciente (POCT). La mejora de la tecnología de la información ha sido fundamental en el proceso de descentralización de las pruebas y en proporcionar rapidamente a los médicos los resultados del paciente; sin embargo, esto no es un asunto trivial y el costo de la interfaz  no siempre es justificable. 

Los requisitos reglamentarios para asegurar la competencia de aquellos laboratorios que efectúen las pruebas, registar resultados de los pacientes en las historias clínica, facturar adecuadamente y proporcionar los resultados rapidamente a los medicos son sólo  algunos de los desafíos involucrados en la descentralización de las pruebas. 

¿Cómo va a evolucionar el cambio dinámico en esta actividad de $ 56 billones de dólares en los próximos 5 y 10 años? y ¿cuál será el impacto de la tecnología, el reembolso, y la confidencialidad en la conformación de este cambio? Para ayudar a responder estas y otras questiones se han invitado a participar en este Question and Answer a líderes de laboratorios clínicos  tradicionales de diagnostico in vitro del medio hospitalario y privado.   

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334- Caso Clínico: hemoglobinas inestables

María I. Zanottoa, Karina Calvoc, Gabriel Schvartzmanb, Alejandra Deanab, Nélida Noguerac, Irma Bragósc,y  Ángela Milanic. Anemia hemolítica causada por hemoglobina Evans. Arch Argent Pediatr 2010;108(6):e130-e133. Laboratorio de Hematología Infantil, Policlínica Bancaria. Cátedra de Hematología, Departamento de Bioquímica Clínica, Facultad de Bioquímica y Farmacia, Universidad Nacional de Rosario

Resumen

Las hemoglobinas inestables son variantes estructurales de la molécula de hemoglobina originadas, en su mayoría, por sustituciones puntuales de aminoácidos en alguna de las cadenas de globina. Estos cambios afectan la estabilidad de la molécula, causan pérdida de la solubilidad y precipitación dentro del eritrocito, lo cual provoca su destrucción acelerada. Desde el punto de vista clínico, las hemoglobinas inestables pueden presentar anemia hemolítica crónica de gravedad variable. La hemoglobina Evans es una hemoglobina inestable causada por la sustitución de valina por metionina en la posición 62 de la cadena de alfa globina. Hemos identificado esta variante en una niña con crisis hemolítica aguda asociada a faringitis y en dos miembros de su grupo familiar. Éste es el tercer caso de anemia hemolítica congénita causada por hemoglobina Evans comunicado en la bibliografía mundial.

Introducción

Hasta la actualidad se han descripto más de 1000 variantes estructurales de hemoglobina. En tre ellas, más de una centena son consideradas inestables.  Las hemoglobinas inestables obedecen, en su mayoría, a la sustitución de un único aminoácido en una de las cadenas de globina. Pero también pueden ser causadas por inserciones o deleciones de aminoácidos, o debido al acortamiento o prolongación de las cadenas de globina. Estos cambios producen una alteración en la solubilidad de la hemoglobina y su precipitación dentro del eritrocito, con formación de cuerpos de inclusión, los llamados cuerpos de Heinz, que son complejos de hemoglobina desnaturalizada.

La inestabilidad de la molécula de hemoglobina puede ser debida a: 1) sustituciones de aminoácidos en el bolsillo del grupo hemo, que debilitan la unión del hemo a la cadena de globina y facilitan el acceso de agua a un ambiente normalmente hidrofóbico; 2) sustituciones de aminoácidos que alteran la estructura secundaria de las cadenas de globina; 3) sustitución de un aminoácido no polar por otro aminoácido polar en el interior de la molécula, que afecta la estructura terciaria; 4) alteraciones en la unión de las subunidades a/b, que afectan la estructura cuaternaria.

Las hemoglobinas inestables se manifiestan como dos fenotipos posibles, según el grado de inestabilidad de la hemoglobina variante: a) una cadena de globina muy inestable que es degradada o precipita prematuramente en los progenitores eritroides, dando lugar a un fenotipo talasémico; b) una cadena de globina inestable que permite la formación de un tetrámero de hemoglobina, que precipita dentro del eritrocito en sangre periférica, dando lugar a un fenotipo de anemia hemolítica crónica.

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333- Anemias

Vijay G. Sankaran, Mitchell J. Weiss.  Anemia:  Avances en los mecanismos moleculares y terapèuticos. Nat Med. 2015 Mar; 21(3): 221–230. Division of Hematology, Children’s Hospital, Harvard Medical School, Boston,  Broad Institute of MIT and Harvard, Cambridge, Massachusetts, USA.

Resumen

La anemia es una fuente importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. En este artículo revisamos los últimos conocimientos sobre cómo se producen los glóbulos rojos, los mecanismos patogénicos subyacentes, diversas formas de anemia, y nuevas terapias derivadas de estos hallazgos. Es probable que estos nuevos conocimientos, provenientes principalmente de estudios científicos básicos, contribuyan en gran medida a la comprensión de las formas con frecuencia debilitantes de la anemia y la capacidad de tratar a los pacientes afectados. Las principales enfermedades en todo el mundo que pueden beneficiarse de los nuevos avances incluyen las hemoglobinopatías (β-talasemia y anemia de células falciformes), los trastornos genéticos raros de la producción de glóbulos rojos, y las anemias asociadas con la enfermedad renal crónica, la inflamación y el cáncer. Nuevos enfoques de tratamiento prometedores incluyen fármacos que se dirigen a las vías recientemente investigadas en la producción de glóbulos rojos, el metabolismo del hierro, y la expresión de genes de globina fetal, así como terapias de genes, usando vectores virales mejoradas y tecnologías de edición del genoma de nuevo desarrollo.

Introducción

La Anemia, definida como una cantidad disminuida de glóbulos rojos o eritrocitos circulantes (GRCs), es una fuente importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Estudios epidemiológicos recientes sugieren que un tercio de la población mundial se ve afectada, con una considerable morbilidad y mortalidad, especialmente en los niños.  Gran parte de esta patologìa se debe a causas nutricionales, infecciosas, y sistémicas, incluyendo la deficiencia de hierro, la malaria, la esquistosomiasis y la enfermedad renal crónica.  Los desórdenes genéticos de la hemoglobina , incluyendo la enfermedad de células falciformes  y la talasemia, son también causas comunes de la anemia clínicamente significativa, sobre todo entre los niños.

Estudios recientes han producido importantes conocimientos sobre los mecanismos moleculares de la homeostasis normal del GRC y cómo estos procesos se van agravando en las enfermedades. Estos esfuerzos han generado nuevos enfoques terapéuticos y nuevos fármacos, que ahora están siendo examinados en los ensayos clínicos. En este artículo revisamos estos estudios, haciendo hincapié en la forma en que la investigación de la biología básica de la anemia puede generar nuevos hallazgos de relevancia clínica.

Eritropoyesis normal y fisiopatología de anemias comunes

Los adultos humanos sanos producen aproximadamente 2 millones de glóbulos rojos cada segundo a través de un proceso coordinado que comienza con las células madre y Celulas Progenitoras Hematopoyéticas Multipotenciales (CPHMPs). Estudios recientes en ratones sugieren rutas alternativas  diferenciales para las CPHMPs mediante las cuales los eritroides y megacariocítos      (células productoras de plaquetas) se produce antes de lo que se creía en la jerarquía hematopoyética. Otros nuevos estudios en ratones, sugieren que son los progenitores multipotenciales y el linaje comprometido, en lugar de las células madre hematopoyéticas, las que pueden soportar la carga durante la mayor salida a largo plazo de las células sanguíneas diferenciadas en condiciones estables. Si esto es verdad, aunque en el  ser humano aún no se ha establecido, estos hallazgos sugieren que la eritropoyesis nativa no se puede producir a través de una serie de diferenciación de etapas fijas, sino más bien, a través de múltiples vías que están regulados en los niveles de compromiso de linaje y la diferenciación. Esta complejidad y la desviación de los modelos estándar en la diferenciación es importante tener en cuenta al considerar la fisiopatología de diversas formas de anemia y terapias emergentes...................

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332- Trombosis venosa

Philip Wells,  David Anderson. American Society of Hematology . El diagnóstico y el tratamiento del tromboembolismo venoso. Hematology 2013; 457-463. Department of Medicine, University of Ottawa, the Ottawa Hospital Research Institute, Otawa-CA, Department of Medicine, Dalhousie University and Capital Health, Halifax, 

Resumen

El tromboembolismo venoso (TEV) es una condición común que puede dar lugar a complicaciones como el síndrome posflebítico, la hipertensión arterial pulmonar crónica y la muerte. El enfoque para el diagnóstico ha evolucionado a lo largo de los años y estableciò una estrategia algoritmica que combina la probabilidad pretest, dímero-D y el diagnóstico por imagen, lo que  permite ahora una investigación segura, conveniente y rentable de los pacientes. Los pacientes con baja probabilidad pretest y un dímero D negativo son excluido de la  TEV sin necesidad del analisis por imágenes. La base del tratamiento de la TV es la anticoagulación, mientras que las intervenciones como trombólisis y filtros en la vena cava inferior, se reserva solo para situaciones especiales. La heparina de bajo peso molecular ha permitido el tratamiento ambulatorio de la mayoría de los pacientes con trombosis venosa profunda con un considerable ahorro de costos para el sistema sanitario. Los pacientes con TEV-malignidad asociada recurrente, han disminuido si son tratados con heparina de bajo peso molecular a largo plazo. El desarrollo de los nuevos anticoagulantes orales simplifica aún más el tratamiento. La duración de la anticoagulación está influenciada principalmente por las causa subyacente de la TEV (ya sea provocado o no) y la consideración del riesgo de hemorragia mayor. Las pruebas para trombofilia genética y adquirida puede proporcionar mayor control sobre la causa de una primera trombosis venosa profunda idiopática, pero la evidencia que vincula a la mayoría de las trombofilias a un mayor riesgo de trombosis recurrente es limitado.

Introducción

El tromboembolismo venoso (TEV), que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP), es el tercer trastorno cardiovascular más común, que tiene una incidencia anual estimada de 0,1% y que afecta entre el 2% y el  5% de la población. Aproximadamente el 20% de los pacientes con EP morirá antes del diagnóstico o en el primer día. Para aquellos que sobrevive más de 1 día, hasta un 11% pueden morir en los primeros 3 meses, incluso con el tratamiento adecuado, aunque muchos de estos pacientes sucumben por comorbilidades asociadas con TEV (por ejemplo, cáncer), más que por el mismo PE.  A largo plazo las complicaciones de TEV (40% de los casos) incluyen el síndrome posflebítico después de la TEV(1% de los casos) y la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. después de la PE (4% de los casos). La terapia anticoagulante trata con eficacia los síntomas y disminuye el riesgo de TEV recurrente, sin embargo, su uso aumenta el riesgo de hemorragia mayor, que puede ser mortal hasta en el 25% de los casos.  Dado los pobres resultados obtenidos con los pacientes con TEV y los riesgos de hemorragia importante asociado con la terapia anticoagulante, es clave la oportuna y precisa estrategia diagnóstica  que este disponibles para encuadrar correctamente TEV cuando ello ocurra y para descartar con seguridad cuando esta patología este ausente. Esta revisión ofrece una visión general sobre el estudio de la  sospecha de TEV, incluyendo el diagnóstico y el tratamiento inicial............

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Dia del Jubilado Bioquímico

El 29 de octubre, se conmemora el "Día del Jubilado Bioquímico", dispuesto por Resolución del Directorio en el año 1993, para evocar la ceremonia en la que la CAJA acordó las dos primeras jubilaciones a los doctores Carlos Rómulo Giúdice y Pedro Ángel Maccarini, lamentablemente fallecidos.

La palabra jubilación tiene un origen hebreo y otro latino. En el primer caso la ley de Moisés, establecía que una vez cumplidos los 49 años (siete veces siete) debía celebrarse una fiesta -el yobel- para dedicarse a reflexionar, meditar y volver a la esencia de la vida con gozo y alegría. Al año siguiente, se dedicaría a disfrutar "con júbilo" de lo que se había conseguido. Esto dio lugar al término latino jubilatio, que significa gozo, alegría, júbilo.

Esta fecha, tan significativa y entrañable para nuestra Institución, dio motivo para que los integrantes del Directorio reafirmaran, una vez más, las expresiones de cordial afecto para todos nuestros colegas jubilados esperando que la antigua esencia del jubilatio siga siempre vigente.

El Directorio
Caja de Previsión Social para Bioquimicos de la Provincia de Buenos Aires
Av. 44 Nº 788 (1900) La Plata - Tel.: (0221) 421-2422 / 425-8297

331- Anticoagulantes no-Vitamina K

Adam Cuker, Deborah M. Siegal, Mark A. Crowther, David A. García.  Medición de la actividad de anticoagulantes orales no-vitamina K. Elsevier, Clinical Key-JACC Journal of the American College of Cardiology 2014; 64 (11): 1128-39, American College of Cardiology Foundation. Department of Medicine and Department of Pathology and Laboratory Medicine, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania  Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.  Department of Medicine, University of Washington, USA

Resumen:   Los anticoagulantes orales no-Vitamina K (NOACs) no requieren monitoreo de rutina del laboratorio clìnico. Sin embargo, la medición en el laboratorio puede ser aconsejable  en determinadas situaciones y en poblaciones especiales. El objetivo de este estudio fue revisar en forma sistemati y resumir la evidencia actual con respecto a la medición en el laboratorio de la actividad anticoagulante del:  dabigatrán, rivaroxaban y apixaban .

Métodos:  Se realizaron búsquedas en PubMed y Web of Science de aquellos estudios que reportaron una relación entre los niveles de fármaco del dabigatrán, rivaroxaban y apixaban y los resultados de ensayo de coagulación. La calidad del estudio se evaluó utilizando QUADAS-2 (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2).

Resultados:  Se identificaron 17 estudios para dabigatrán,  15 de rivaroxaban, y  4 para apixaban. Para el dabigatrán, un tiempo normal de trombina excluìan las concentraciones de fármacos clínicamente relevantes. El tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) y el tiempo de protrombina (TP) son menos sensibles y pueden ser normales en los niveles de drogas mínimas. El tiempo de trombina diluida (R² = 0,92 a 0,99) y el ensayos con el Ecarin Clotting Tme (ECT) (R² = 0,92 a 1,00) muestran una excelente linealidad con  concentraciones de fármaco en nivel terapèutico y pueden ser utilizados para la cuantificación de drogas. Para rivaroxaban y apixaban, la actividad del factor anti-Xa es lineal (R² = 0,89 a 1,00) sobre un amplio rango de niveles de fármaco y puede ser utilizado para la cuantificación de drogas. Actividades indetectable del factor anti-Xa excluye probablemente que las concentraciones de fármaco sean clínicamente relevantes. El PT es menos sensible (especialmente para apixaban); un PT normal puede no excluir a niveles clínicamente relevantes.  El TTPA demuestra insuficiente sensibilidad y linealidad para la cuantificación.

Conclusiones:  El dabigatrán, rivaroxaban y apixaban presentan efectos variables en los ensayos de coagulación. La comprensión de estos efectos facilita la interpretación de los resultados de la prueba en los pacientes tratados con NOAC. Se necesita más información sobre la relación entre los niveles de fármaco y los resultados clínicos.

Introducciòn

El dabigatrán etoxilato, que es un profármaco oral  inhibidor directo de la trombina, el  dabigatrán y los inhibidores directos orales del factor Xa, rivaroxaban y la apixaban han sido aprobados en los Estados Unidos, Europa y Canadá para prevenir el accidente cerebrovascular y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FA-no valvular). También tienen licencia de forma variable para el tratamiento del tromboembolismo venoso (TEV) y para la prevención de TEV post cirugía ortopédica mayor (MOS) en ciertas jurisdicciones. En este trabajo nos referimos en forma general a estos agentes  como anticoagulante orales no-vitamina K (NOACs). Los sinónimos preferidos por otros investigadores son: agentes de acción directa orales anticoagulantes   o agentes anticoagulantes orales diana específico .

A diferencia de la warfarina y otros antagonistas de la vitamina K (AVK), los NOACs se administran en dosis fijas y no requieren monitoreo de rutina de laboratorio.  Sin embargo, la medición de su actividad anticoagulante puede ser necesaria en casos clínicos especiales como el sangrado, situaciones pre-operatorias, estado avanzado de una trombosis, sospecha de sobredosis por incumplimiento de la orden medica,  interacciones con otros medicamentos y en determinadas poblaciones de pacientes con sobrepeso corporal, ancianos y casos de insuficiencia renal en los que existe un riesgo de acumulación del fármaco. La evaluación del efecto anticoagulante también puede ser importante en los pacientes con FA-no valvular por accidente cerebrovascular isquémico agudo antes de la administración de la terapia trombolítica.......

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330- Estudio de caso clínico: ictericia crónica en lactantes

Sanjiv Harpavat, Sridevi  Devaraj, Milton J. Finegold. Estudio de caso clínico. Un lactante con ictericia crónica y resultados normales en la medición de bilirrubina directa del recién nacido. Clinical Chemistry 2015; 61(2): 330–334. Department of Pediatrics;  Department of Pathology, Baylor College of Medicine and Texas Children’s Hospital,  Houston, TX. 

Preguntas a considerar

1) ¿Cuál es la diferencia entre la “bilirrubina directa  neonatal”, “bilirrubina directa” y “bilirrubina conjugada”?  2) ¿Cómo se deberían establecer  los intervalos de referencia?   3) ¿Por qué son diferentes los intervalos de referencia de las 3 pruebas presentadas en la  Tabla 1 ?- (Ver en el articulo completo)

Descripción del caso

Un lactante de 54 días de edad, de ascendencia asiática se presentó con ictericia. Inicialmente, presentaba  una  coloración amarilla unas semanas después de nacer. Su pediatra recomendó en primer lugar aumentar la exposición a la luz solar. En las posteriores consultas, el  pediatra recomendó  suspender el  amamantamiento. A pesar de estas intervenciones, la ictericia del lactante persistía y sus heces se volvieron de color pálido.  A los 52 días de vida se le realizó una medición de bilirrubina sérica y la concentración informada de “bilirrubina directa” era de  5.54 mg/dl (intervalo de referencia 0.0–0.4 mg/dl); ello  requirió una derivación inmediata. 

A su llegada los resultados de la exploración física y la evaluación del lactante coincidieron en esencia con el diagnóstico de atresia biliar (AB).  Este presentaba una ictericia marcada, con una “bilirrubina conjugada” de 4.7 mg/dl (intervalo de referencia, 0.0–0.2 mg/dl),  así como un aumento en la actividad del aspartato aminotransferasa, la  alaninoaminotransferasa y la gama-glutamiltransferasa. 

Por lo demás, el  lactante parecía sano y además presentaba 2  exámenes neonatales con resultados dentro de los intervalos de referencia, lo que volvía improbables problemas de infeccion o metabólicos. Asimismo, la determinación de inhibidores de proteasa, la radiografía de tórax y el ultrasonido abdominal no demostraron anomalías, lo que cuestionaba otras causas hepáticas, como la enfermedad de 1alfa-antitripsina, el síndrome de Alagille o el quiste coledociano.

Sin embargo, se observó un resultado de laboratorio no compatible con la AB que era la concentración de bilirrubina conjugada del recién nacido, informada como “bilirrubina directa neonatal”. En nuestra experiencia, los lactantes al nacer con AB presentan concentraciones de bilirrubina conjugada o directa neonatal que superan el intervalo de referencia del hospital . Por el contrario, este lactante presentaba una concentración de “bilirrubina directa neonatal” informada de 0.5 mg/dl a los 52 dias de nacer, que se encontraba dentro del intervalo  de referencia informado del hospital de 0.0–0.6 mg/dl.

La medición de la bilirrubina se realizó con un analizador Vitros y el intervalo de referencia se obtuvo del fabricante tomando como base “40 recién nacidos aparentemente sanos” ………………………….

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