Anand Achanti, Harold M. Szerlip. Trastornos ácido-base en el paciente grave. Clin J Am Soc Nephrol. 2023; 18(1): 102–112. Internal Medicine/Nephrology, Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina
Resumen
Los trastornos ácido-base son frecuentes en la unidad de cuidados intensivos. Si se utiliza un enfoque sistemático para su diagnóstico, es fácil identificar tanto los trastornos simples como los mixtos. Estos trastornos se dividen en cuatro categorías principales: acidosis metabólica, alcalosis metabólica, acidosis respiratoria y alcalosis respiratoria. La acidosis metabólica se subdivide en acidosis con brecha aniónica y acidosis sin brecha aniónica. La distinción entre ellas resulta útil para establecer la causa de la acidosis. La acidosis con brecha aniónica, causada por la acumulación de aniones orgánicos procedentes de la sepsis, la diabetes, el consumo de alcohol y numerosos fármacos y toxinas, suele estar presente en el momento del ingreso en la unidad de cuidados intensivos. La acidosis láctica debida a una disminución del aporte o la utilización de oxígeno se asocia a un aumento de la mortalidad. Es probable que esto sea secundario al proceso patológico, a diferencia del grado de acidemia. El tratamiento de la acidosis con brecha aniónica se dirige a la enfermedad subyacente o a la eliminación de la toxina. El uso de terapia para normalizar el pH es controvertido. Las acidosis no asociadas a brecha son consecuencia de trastornos del transporte tubular renal de H+ , disminución de la secreción renal de amoníaco, pérdidas gastrointestinales y renales de bicarbonato, dilución del bicarbonato sérico por administración excesiva de líquidos intravenosos o adición de ácido clorhídrico. La alcalosis metabólica es el trastorno ácido-base más común que se encuentra en pacientes que están gravemente enfermos y ocurre con mayor frecuencia después del ingreso a la unidad de cuidados intensivos. Su etiología es con mayor frecuencia secundaria a las intervenciones terapéuticas agresivas utilizadas para tratar el shock, la acidemia, la sobrecarga de volumen, la coagulopatía grave, la insuficiencia respiratoria y la IRA. El tratamiento consiste en la reanimación de volumen y la reposición de los déficits de potasio. Por lo general, no es necesaria una reducción agresiva del pH. Los trastornos respiratorios son causados por una ventilación minuto reducida o aumentada. El uso de hipercapnia permisiva para prevenir el barotrauma se ha convertido en el estándar de atención. No se recomienda el uso de bicarbonato para corregir la acidemia. En pacientes en estado extremo, se puede considerar el uso de terapias extracorpóreas para eliminar el CO2 .
Introducción
Debido a la naturaleza misma de las enfermedades críticas, los nefrólogos que atienden a pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con frecuencia se encuentran con una variedad de trastornos ácido-base. La sepsis, la diabetes, la insuficiencia renal, las sobredosis de fármacos, la disfunción hepática y la función respiratoria comprometida alteran la capacidad del cuerpo para defender el pH y mantener la homeostasis. Además, las intervenciones terapéuticas utilizadas en el entorno de cuidados intensivos alteran aún más el equilibrio ácido-base. Los cambios en el pH sanguíneo en cualquier dirección se asocian con una mayor mortalidad. Por lo tanto, la capacidad de identificar estos trastornos ácido-base, comprender la fisiopatología subyacente y proporcionar la terapia adecuada es fundamental para el cuidado de los pacientes que están gravemente enfermos.
El pH normal de la sangre se encuentra entre 7,36 y 7,44, lo que corresponde a una concentración de iones de hidrógeno de 44–36 nmol/L. Cuando el pH es <7,36, existe una acidemia, mientras que cuando es >7,44, existe una alcalemia. Sin embargo, es necesario destacar que, dado que pueden existir múltiples trastornos del equilibrio ácido-base simultáneamente, el pH puede estar dentro del rango normal. Por lo tanto, el médico debe seguir un enfoque sistemático para identificar los trastornos subyacentes.
Existen dos enfoques que compiten para el diagnóstico de los trastornos ácido-base: el método clásico de Henderson-Hasselbalch, que utiliza ácido carbónico/bicarbonato como par ácido-base conjugado, y la diferencia de iones fuertes, como lo defiende Stewart. Aunque muchos internistas se han inclinado por el método de Stewart, no hay ninguna ventaja en utilizar este enfoque más complicado. El enfoque clásico del tratamiento ácido-base divide los trastornos en cuatro categorías: acidosis metabólica, alcalosis metabólica, acidosis respiratoria y alcalosis respiratoria. Una revisión exhaustiva de la homeostasis ácido-base y las innumerables causas de los trastornos ácido-base está fuera del alcance de esta revisión, que se centra en los trastornos que se producen en los enfermos críticos y por los que se consulta con mayor frecuencia a un nefrólogo.
Abordaje de los trastornos ácido-base
Aunque se suele decir que comprender los trastornos ácido-base es complicado, si se aborda de forma sistemática resulta bastante sencillo. Se deben seguir cinco pasos básicos en todos los pacientes (Fig 1).
1- Realizar una historia clínica y un examen físico completos para obtener pistas que apunten a un trastorno ácido-base.
2- Obtenga un análisis de gases en sangre. Esto indicará si hay una acidemia o alcalemia, y si es metabólica o respiratoria. Si el paciente está hemodinámica-mente estable porque hay diferencias mínimas entre las muestras arteriales y venosas, se puede utilizar cualquiera de las dos. Sin embargo, en pacientes en shock, recomendamos utilizar una muestra arterial. Si la pCO2 y el HCO3 se mueven en la misma dirección, generalmente hay una sola alteración. Si se mueven en direcciones opuestas, hay una alteración mixta o un error de laboratorio.
3- Determinar si la compensación es apropiada (Tabla 1). Recuerde que la compensación casi nunca devuelve el pH a la normalidad............
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Nueva presentación el 20 de Septiembre.
Cordiales saludos.
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina
