Matthe Rubinstein, Robert Hirsch, Kakali Bandyopadhyay, Bereneice Madison,Thomas Taylor, Anne Ranne, Millie Linville, Keri Donaldson, Felicitas Lacbawan, Nancy Cornish. Efectividad de las practicas utilizadas para apoyar el empleo adecuado de las pruebas de laboratorio. Mejores prácticas en el laboratorio de medicina- Revisión sistemática y metaanálisis. Am J Clin Pathol. 2018; 149(3): 197–221. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA y otros.
Resumen
Objetivos: Evaluar la efectividad de las prácticas utilizadas para apoyar el empleo adecuado de las pruebas del laboratorio clínico.
Métodos: Esta revisión siguió el método del ciclo A6 sobre “Mejores prácticas en el laboratorio de medicina de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)”. Los estudios elegidos evaluaron una de las siguientes prácticas para determinar el efecto en los resultados relacionados con la sobre-utilización o la sub-utilización: entrada computarizada de pedidos de proveedores (CPOE), sistemas/herramientas de soporte de decisiones clínicas (CDSS/CDST), educación, comentarios, revisión de pruebas, pruebas reflejas, equipos de prueba de utilización en el laboratorio (LTU) y cualquier combinación de estas prácticas. Los resultados seleccionados incluyeron resultados de sistemas intermedios (por ejemplo, número de pruebas ordenadas/ realizadas y costo de las pruebas), así como resultados relacionados con el paciente (por ejemplo, duración de la estancia hospitalaria, tasas de reingreso, morbilidad y mortalidad).
Resultados: Ochenta y tres estudios cumplieron los criterios de inclusión. Cincuenta y uno de estos estudios podrían ser meta-analizados. Las clasificaciones de fuerza de evidencia para cada práctica variaron de alta a insuficiente.
Conclusión: Se hacen recomendaciones de práctica para CPOE (específicamente, modificaciones al CPOE existente), pruebas reflejas y prácticas combinadas. No se puede hacer ninguna recomendación a favor o en contra de CDSS/CDST, educación, comentarios, revisión de pruebas y LTU. Los resultados de esta revisión sirven para informar sobre la mejor orientación para futuros estudios.
Introducción
Las pruebas de laboratorio son parte integral de la atención médica moderna como una herramienta para la detección, diagnóstico, pronóstico, estratificación del riesgo de enfermedad, selección del tratamiento y el monitoreo de la progresión de la enfermedad o la respuesta al tratamiento. También es una guía para admisiones y altas hospitalarias. A medida que crecen las tasas de utilización de la prueba, aumenta el escrutinio sobre la idoneidad de la misma, por ejemplo, para reducir el potencial de error de diagnóstico. Además, con el aumento de la capitación y los reembolsos de seguro restrictivos, los laboratorios clínicos están bajo presión continua para mejorar el valor y la utilidad de las investigaciones de laboratorio mientras operan en relación con estas restricciones financieras.
Dentro de este panorama, las tasas de sobre-utilización y sub-utilización inapropiadas representan una brecha importante para la mejora de la calidad en uno de los primeros puntos de la interfaz clínico-laboratorio. Si bien los enfoques de gestión de la utilización se han descrito en la literatura, la efectividad de estas intervenciones en apoyo de la utilización adecuada de las pruebas no está clara, al igual que las brechas de investigación actuales.
Dentro de este panorama, las tasas de sobre-utilización y sub-utilización inapropiadas representan una brecha importante para la mejora de la calidad en uno de los primeros puntos de la interfaz clínico-laboratorio. Si bien los enfoques de gestión de la utilización se han descrito en la literatura, la efectividad de estas intervenciones en apoyo de la utilización adecuada de las pruebas no está clara, al igual que las brechas de investigación actuales.
Brecha de calidad: pedidos inapropiados de prueba de laboratorio
Muchas órdenes de prueba de laboratorio no están respaldadas por protocolos de uso apropiado (es decir, pautas organizativas, pautas de consenso local, algoritmos y directivas administrativas locales sobre utilización) y son innecesariamente duplicadas, con variaciones en los patrones de orden de pruebas influenciadas por una serie de factores. Una revisión sistemática realizada por Zhi et al reveló que las tasas medias generales de sobre-utilización de las pruebas fue del 20,6% y la de sub-utilización del 44,8%. En este contexto, una reducción en las órdenes de prueba duplicadas y el uso de órdenes de prueba respaldadas por protocolos de uso apropiados califican como brechas de calidad medibles.
Prácticas de mejora de calidad
Ocho prácticas que afectan la utilización de la prueba se determinaron relevantes para esta revisión sistemática, y se han caracterizado en la literatura. Estas prácticas, definidas en el glosario (Tabla 1 complementaria y todo el material suplementario se puede encontrar en el American Journal of Clinical Pathology en línea), son: entrada computarizada de pedidos de proveedores (CPOE), sistemas/herramientas de soporte de decisión clínica (CDSS/CDST), educación, comentarios, pruebas de reflejos, revisión de pruebas, equipos de utilización de pruebas de laboratorio (LTU) y prácticas combinadas.
Estas categorías de práctica representan enfoques para administrar sistemáticamente la utilización de las pruebas, y generalmente son preanalíticas dentro del proceso de prueba total. Como tal, cada práctica sirve para afectar la idoneidad de las pruebas específicas ordenadas o realizadas, una brecha generalmente expresada como sobre-utilización o sub-utilización de las pruebas dentro del marco analítico a priori de esta revisión y los criterios de inclusión/exclusión. La fuente de los criterios que informan la "idoneidad" de las pruebas es variable, desde recomendaciones y directrices nacionales hasta consenso local y protocolos administrativos. Este aspecto de la variación no era una consideración a priori para el análisis y la derivación de las recomendaciones prácticas (es decir, no era un elemento de inclusión/exclusión ni un elemento de abstracción de datos). Sin embargo, se discute más en las "Conclusiones"........
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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires, Argentina
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