Monica R Hill, Mark R Hopkins, Claire E Knezevic. Caso Clinico: Toxidromes emergentes: una mujer de 25 años con síncope y cambios en el ECG. Clinical Chemistry, 2019; 65 (11): 1357–1360. Department of Pathology, The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD-USA
"Los toxidromes son síndromes clínicos de intoxicaciones que nos orientan hacia el diagnostico del paciente, nos indican indirectamente que grupo de sustancias puede haber ingerido el paciente y hacer mas adecuado y específico su control...."
Descripción del caso
Descripción del caso
Una mujer de 25 años se presentó en el departamento de emergencias con síntomas de náuseas, fatiga, aturdimiento por esfuerzo y un evento sincopal sin presencia de actividad convulsiva o incontinencia urinaria. La paciente tenía un historial médico anterior de fibromialgia y trastorno convulsivo no epiléptico, y se le recetó oxicodona para su uso según sea necesario (aunque informó que "realmente no estaba tomando") e ibuprofeno para el dolor. Negó el uso de otros medicamentos, sustancias ilícitas o suplementos herbales. Su historial familiar fue negativo para problemas cardíacos o antecedentes de muerte súbita.
En la presentación, su presión arterial era de 75/42 mmHg; la frecuencia cardíaca fue de 61 latidos / min (cayendo intermitentemente a los 30); la temperatura fue de 36.3°C (97.3° F), la respiración fue de 16 respiraciones/min y la saturación de oxígeno fue del 99% por oximetría de pulso. Su examen físico fue notable por eventos continuos casi sincopales y un ritmo cardíaco irregular con variables S1 y S2 sin soplos, frotaciones o galopes. El electrocardiograma inicial (ECG) mostró bradicardia con un ritmo complejo amplio y prolongación de QTc a 554 ms. Dos ECG anteriores en los últimos 2 años habían mostrado un ritmo sinusal normal con intervalos normales.
Al ingreso, los análisis de laboratorio estaban dentro del rango de referencia, excepto por una concentración de creatinina en suero de 1.6 mg/dL (aumentada desde el inicio de 0.9 mg/dL), y las pruebas de toxicología en suero y orina fueron negativas. Un conteo sanguíneo completo mostró una anemia normocítica al inicio: la hemoglobina fue de 10.8 g/dL (intervalo de referencia, 12.0-15.0 g/dL) y el volumen corpuscular medio fue de 89.5 fL (intervalo de referencia, 80.0-100.0 fL). Las pruebas de función tiroidea, el electroencefalograma y la tomografía computarizada de cabeza no revelaron nada. Un ecocardiograma transtorácico fue notable por el movimiento septal anormal consistente con una anormalidad de conducción.
El isoproterenol intravenoso continuo se inició para inducir taquicardia y acortar el intervalo QTc, y el bicarbonato de sodio intravenoso se inició empíricamente para contrarrestar la posible ingestión de agentes bloqueantes de los canales de sodio. El paciente continuó negando la ingestión de sustancias ilegales, y las pruebas posteriores de suero y orina en los días 2 y 3 de hospitalización fueron negativas con la excepción del fentanilo. Se puso mayor atención pero los ECG continuaron mostrando un QRS amplio (hasta 192 ms) e intervalos QTc prolongados (hasta 739 ms) con bloqueos de rama izquierda y morfologías de bloqueo de rama derecha alternadas a pesar de las infusiones continuas de isoproterenol y bicarbonato de sodio.
El isoproterenol intravenoso continuo se inició para inducir taquicardia y acortar el intervalo QTc, y el bicarbonato de sodio intravenoso se inició empíricamente para contrarrestar la posible ingestión de agentes bloqueantes de los canales de sodio. El paciente continuó negando la ingestión de sustancias ilegales, y las pruebas posteriores de suero y orina en los días 2 y 3 de hospitalización fueron negativas con la excepción del fentanilo. Se puso mayor atención pero los ECG continuaron mostrando un QRS amplio (hasta 192 ms) e intervalos QTc prolongados (hasta 739 ms) con bloqueos de rama izquierda y morfologías de bloqueo de rama derecha alternadas a pesar de las infusiones continuas de isoproterenol y bicarbonato de sodio.
Preguntas a considerar:
1- ¿Cuál es el diagnóstico diferencial para un paciente con un intervalo QT prolongado?
2- ¿Cuáles son los pasos iniciales apropiados para evaluar a pacientes con sospecha de toxidrome?
3) ¿Cuál es el valor clínico de las pruebas de toxicología ?
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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires, Argentina
