859- Anemias hemoliticas

Ravi Krishnadasan. Anemias hemolíticas: autoinmunes y más allá. J Adv Pract Oncol. 2021; 12(3): 337–340. The University of Arizona Cancer Center, Tucson, Arizona, USA

Resumen

Durante el JADPRO (Journal of the Advanced Practitioner in Oncology) Live Virtual 2020, Ravi Krishnadasan, brindó una descripción general de la terminología de la hemólisis, las pruebas de laboratorio utilizadas en el diagnóstico de las anemias hemolíticas y las indicaciones apropiadas para el tratamiento de las diversas anemias hemolíticas. Aunque la anemia hemolítica se asocia más comúnmente con causas autoinmunes, no todas las hemólisis pueden diagnosticarse con una prueba de antiglobulina directa (Coombs) positiva. Ravi Krishnadasan, se centró en las anemias hemolíticas no inmunitarias y describió la diferencia entre la hemólisis intravascular y extravascular, cómo interpretar las pruebas de laboratorio de diagnóstico relevantes y las indicaciones apropiadas para el tratamiento.

Definiciones y terminología asociada a la hemólisis

Como explicó el Dr. Krishnadasan, la hemólisis se deriva de la palabra griega aimólysi que significa “ruptura de la sangre”. En la forma compensada de hemólisis, la médula ósea se mantiene al día con la descomposición de los glóbulos rojos y la hemoglobina o el hematocrito permanecen en el rango normal. En la forma no compensada de hemólisis, por otro lado, la hemólisis puede estar ocurriendo más rápido de lo que la médula ósea es capaz de mantener. Esto se llama anemia hemolítica.

También distinguió entre hemólisis intravascular y extravascular. Con el primero, la destrucción de glóbulos rojos ocurre principalmente dentro de los vasos sanguíneos. Sin embargo, con la hemólisis extravascular, los macrófagos en el hígado y el bazo destruyen los glóbulos rojos.

Si bien hacemos esta distinción, muchas causas pueden tener elementos de ambas. La lactato deshidrogenasa (LDH) alta con haptoglobina baja puede verse en ambos, pero puede ser normal en la hemólisis extravascular. Por el contrario, la hemoglobinuria o hemosiderinuria se observa más en la hemólisis intravascular.

Las anomalías intrínsecas en la estructura o función de la hemoglobina, la membrana de los glóbulos rojos o el metabolismo de los glóbulos rojos tienden a ser hereditarias. Las causas extrínsecas, que tienden a ser adquiridas, incluyen anticuerpos dirigidos contra glóbulos rojos, vasculatura desordenada o la presencia de organismos infecciosos o toxinas.

Pruebas de laboratorio

El Dr. Krishnadasan enfatizó que en los entornos de pacientes ambulatorios versus hospitalizados, los pacientes tienden a tener una anemia más leve y los síntomas generalmente incluyen fatiga. Además, los médicos deben determinar si se trata de un trastorno adquirido o congénito.

Durante el estudio, recomendó examinar la esclerótica en busca de ictericia, escuchar el corazón en busca de soplos, que pueden escucharse con válvulas mecánicas o dañadas, y examinar el abdomen en busca de esplenomegalia. Los pacientes con talasemia también pueden tener prominencia frontal y baja estatura.

Las pruebas de laboratorio deben incluir lo siguiente: hemograma completo (incluidos los índices de glóbulos rojos), bilirrubina (indirecta o no conjugada), LDH, haptoglobina, recuento de reticulocitos, prueba de antiglobulina directa (Coombs), análisis de orina y frotis periféricos. Este último, puede ser una de las herramientas más importantes en el arsenal de los practicantes avanzados.

Con respecto a los frotis periféricos, también sugirió comenzar con las células "que menos interesan". porque a menudo, si se enfoca en los glóbulos rojos, perderá pistas o sugerencias que puede encontrar en los glóbulos blancos que pueden ayudarlo con su diagnóstico.

Hemólisis ambulatoria

Enfermedad hepática en etapa terminal

Al evaluar a un paciente con anemia, los médicos deben considerar otras razones para la hemólisis después de descartar la deficiencia de hierro y otras causas. Una razón puede ser la enfermedad hepática en etapa terminal, quien señaló que esto ocurre cuando el aumento del colesterol libre de las lipoproteínas plasmáticas anormales se intercala en las membranas externas de los glóbulos rojos, lo que provoca redundancia y formación de "espolones" o acantocitos. Estos acantocitos luego viajan a los macrófagos esplénicos, que remodelan la membrana de los glóbulos rojos eliminando los espolones. Este es un ejemplo típico de hemólisis extravascular. En casos severos, un trasplante de hígado puede ser la única solución.

En la mayoría de los casos de enfermedad hepática en etapa terminal, no hay mucho que pueda hacer por los pacientes desde una perspectiva hematológica, pero al menos es algo que puede reconocer, Cuando habla con el médico de atención primaria, al menos puede darle una explicación de por qué esta persona tiene una LDH elevada.

Anomalías de la membrana de los glóbulos rojos: esferocitosis y eliptocitosis hereditarias

Los defectos en las proteínas de la membrana pueden producir glóbulos rojos que tienen una morfología anormal y menos flexibilidad. Cuando atraviesan las vénulas esplénicas, no son tan maleables y se lisan. Estos son nuevamente eliminados por macrófagos esplénicos y otro ejemplo de hemólisis extravascular.

La esferocitosis hereditaria es común en los europeos del norte y aproximadamente el 75 % de los casos son autosómicos dominantes. El tratamiento para muchos casos consiste únicamente en observación. Para anemia más significativa, el Dr. Krishnadasan recomendó suplementos de ácido fólico. Con hemólisis severa más sintomática, los medicos también deben considerar la esplenectomía, que requiere vacunas esplénicas de por vida........

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Anemias de células espuelas 

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog, se renuevan dentro de 5 días en forma automática. 

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

858- LC-MS/MS: breve historia

Brian G Keevil. LC-MS/MS los primeros 20 años: una visión personal. SAGE. Annals of Clinical Biochemistry 2022; 59(1): 3–6. Wythenshawe Hospital, Manchester University NHS Foundation Trust, Manchester, UK.

Las aplicaciones clínicas de LC-MS/MS (Liquid chromatography-mass spectrometry) han estado en servicio rutinario durante poco más de 20 años. La introducción de la ionización por electropulverización permitió por primera vez el desarrollo de métodos de detección en recién nacidos, pero no fue hasta el comienzo del nuevo milenio cuando comenzaron a surgir las aplicaciones de rutina para los medicamentos inmunosupresores y luego los esteroides. El desarrollo del método fue impulsado por la mayor sensibilidad y especificidad que ofrece LC-MS/MS sobre los métodos de inmunoensayo (IA) y HPLC existentes. En comparación con la HPLC, los nuevos métodos de LC-MS/MS son más rápidos, la preparación de muestras a menudo era más sencilla y los fármacos como la ciclosporina, que no tienen cromóforos, podían medirse por primera vez mediante métodos cromatográficos. Los medicamentos inmunosupresores continúan siendo medidos por LC-MS/MS en los centros de trasplante más importantes y los métodos ahora han evolucionado para medir las muestras de pinchazos en los dedos recolectadas por el paciente en casa. Han demostrando ser una estrategia útil en la era COVID con muchas clínicas que se realizan de forma remota.

La vitamina D se convirtió en un objetivo temprano para el análisis debido al bajo rendimiento observado en los esquemas de EQA, principalmente debido a la reactividad cruzada con los metabolitos, pero la enorme carga de trabajo se ha vuelto inmanejable para algunos departamentos y muchos han vuelto a los métodos de IA. Esto ha puesto de manifiesto las principales deficiencias de LC-MS/MS en comparación con los métodos de IA establecidos: falta de automatización, equipos costosos y la necesidad de personal altamente capacitado. Otros objetivos analíticos potenciales para LC-MS/MS eran las moléculas pequeñas difíciles de medir o mal medidas por IA. Las hormonas esteroides eran candidatas obvias y se desarrollaron inicialmente como métodos de prueba únicos, pero a medida que la instrumentación LC-MS/MS ha avanzado, ahora hay una tendencia a moverse hacia paneles de múltiples esteroides. Diferencias metodológicas que incluyen instrumentación y estándares internos. Por lo general, son los esteroides que se miden con poca frecuencia (como 17OHP) los que sufren el peor rendimiento comparativo entre laboratorios. 

Las mejoras en el desempeño entre laboratorios están en curso y han sido impulsadas por la creciente conciencia de que se necesitan métodos robustos y minuciosamente validados que utilicen patrones internos isotópicos de alta calidad.  La producción de material de calibración comercialmente disponible en los últimos años también ha ayudado porque a los laboratorios de rutina les resulta difícil fabricar y mantener calibradores, especialmente para una amplia gama de analitos. La calidad también está respaldada por iniciativas como el CDC Hormone Standardisation Programme y el  Vitamin D Standardisation Certification Programme. 

Tener valores objetivo de LC-MS/MS asignados al material EQA en estos esquemas permite la evaluación del sesgo del resultado real y los valores objetivo asignados por LC-MS/MS, y han sido adoptados desde entonces por otros esquemas nacionales de evaluación externa de la calidad, por ejemplo el UKNEQAS, pero hasta ahora solo para esteroides selectos. 

Se han realizado mejoras en la formulación y el rendimiento de algunos IA para abordar problemas de especificidad, pero sigue habiendo preocupaciones en torno de los métodos individuales; por ejemplo, muchos IA de estradiol tienen un desempeño deficiente cuando se mide en el rango de concentración bajo que se encuentra en niños, hombres, personas posmenopáusicas. mujeres y pacientes que toman inhibidores de la aromatasa.  Es importante destacar que los métodos de LC-MS/MS no sufren problemas de reactividad cruzada con el antagonista del receptor de estrógeno fulvestrant, utilizado en el tratamiento del cáncer de mama.......

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857- Errores congénitos del metabolismo: actualización

Rebecca Jeanmonod; Edinen Asuka; Donald Jeanmonod.  Errores congénitos del metabolismo.  StatPearls Publishing; 2022 Jan.  St.Luke's University Health, Network, USA

Resumen

Los errores congénitos del metabolismo son un grupo heterogéneo de trastornos que pueden ser heredados o pueden ocurrir como resultado de mutaciones espontáneas. Estas enfermedades implican fallas en las vías metabólicas involucradas en la descomposición o el almacenamiento de carbohidratos, ácidos grasos y proteínas. Aunque cualquier error congénito del metabolismo es muy raro, considerado como un grupo, los errores congénitos del metabolismo ocurren en 1 de cada 2500 nacimientos. Pueden presentarse a cualquier edad, por lo que el conocimiento de estas enfermedades, sus presentaciones y su evaluación es fundamental para los miembros del equipo interprofesional. Esta presetación describe los factores de riesgo, la evaluación y el manejo de los errores congénitos del metabolismo y destaca el papel del equipo interprofesional para mejorar la atención de los pacientes afectados.

Objetivos:  - Describir las causas de los errores congénitos del metabolismo. -Describir la presentación de un paciente con un error congénito del metabolismo. -Resumir las opciones de tratamiento para los errores congénitos del metabolismo. - Explicar la importancia de mejorar la coordinación de la atención entre los miembros del equipo interprofesional para mejorar los resultados de los pacientes con errores congénitos del metabolismo. 

Introducción

Los errores congénitos del metabolismo son un grupo heterogéneo de trastornos que pueden ser heredados o pueden ocurrir como resultado de una mutación espontánea. Estas enfermedades implican fallas en las vías metabólicas involucradas en la descomposición o el almacenamiento de carbohidratos, ácidos grasos y proteínas. Aunque cualquier error congénito del metabolismo es muy raro, considerado como un grupo, los errores congénitos ocurren en 1 de cada 2500 nacimientos, lo que los hace bastante comunes. Pueden presentarse a cualquier edad y, por lo tanto, un conocimiento práctico de estas enfermedades, sus presentaciones y su evaluación es fundamental en la emergencias. 

Etiología

Los errores congénitos del metabolismo son trastornos hereditarios causados ​​por mutaciones en genes que codifican proteínas que funcionan en el metabolismo. La mayoría se heredan como autosómico recesivo. En raras ocasiones, son autosómicos dominantes y ligados al cromosoma X. Los factores ambientales, epigenéticos y del microbioma y los genes adicionales son posibles factores etiológicos modificadores en personas con errores congénitos del metabolismo. 

Epidemiología

Los errores congénitos del metabolismo ocurren en 1 de cada 2500 nacimientos. Debido a su heterogeneidad, los diferentes trastornos tienen distintas epidemiologías, presentaciones y heredabilidades. Por ejemplo, los trastornos mitocondriales se heredan de la madre al 100 % de su descendencia, mientras que otros trastornos pueden tener una penetrancia variable o estar ligados al sexo. El trastorno puede causar una disfunción completa de la enzima involucrada, o puede ser parcial o incompleta. Aunque las pruebas de detección de nacimientos neonatales buscan identificar muchos errores congénitos del metabolismo de manera temprana, diferentes estados e incluso diferentes hospitales tienen diferentes paneles a través de los cuales evalúan. Las pruebas neonatales pueden identificar de 8 a 50 enfermedades diferentes, pero desafortunadamente, hay miles de enfermedades. Además, las pruebas de detección pueden ser falsamente negativas en niños examinados demasiado pronto después del nacimiento (antes de que hayan tenido tiempo de acumular los metabolitos de diagnóstico medibles) o en aquellos que han recibido transfusiones. Debido a todos estos factores, aunque los médicos suelen pensar en los errores congénitos del metabolismo como enfermedades del período neonatal, el 50 % de todos los errores congénitos se presentan fuera del período neonatal y algunos no se diagnostican hasta la edad adulta.

Fisiopatología

Los errores congénitos interrumpen el metabolismo de los carbohidratos, el metabolismo de las proteínas, la oxidación de ácidos grasos o el almacenamiento de glucógeno. En el cuerpo, las sustancias dietéticas se descomponen en glucosa (la principal fuente de energía del cuerpo) y otros productos metabólicos que eventualmente se excretan. La glucosa que se ingiere pero es más de lo que se necesita se almacena como glucógeno en el hígado y los músculos para su uso en tiempos de ayuno. Cuando el cuerpo necesita glucosa, utiliza las reservas de glucógeno. Cuando estas reservas se agotan, el cuerpo producirá nueva glucosa a partir de aminoácidos (gluconeogénesis) y luego, finalmente, utilizará la oxidación de ácidos grasos para crear un sustrato para el ciclo de Kreb.

Historia clínica

Los pacientes con errores graves en el metabolismo de los hidratos de carbono se presentan en forma temprana, típicamente en el período neonatal y con graves consecuencias. Clínicamente, pueden ser indistinguibles de los neonatos sépticos, con hipoglucemia, bradicardias y taquiarritmias, hipotermia o hiperpirexia, convulsiones y tono deficiente. Estos niños no pueden metabolizar los alimentos para convertirlos en combustible y el pronóstico con afectación temprana grave es malo. Los pacientes con errores graves en las vías de excreción se presentarán típicamente con intoxicación, letargo y estado mental alterado, convulsiones, vómitos y anomalías en los signos vitales. A menudo tienen elevaciones de amoníaco y otros metabolitos. Los pacientes con errores en las vías involucradas en el acceso a la energía almacenada pueden parecer estar bien durante períodos prolongados y pueden permanecer asintomáticos siempre que tengan una ingesta constante de carbohidratos. Sin embargo, si el niño desarrolla una enfermedad gastrointestinal, tiene un cambio en la dieta o comienza a renunciar a las tomas nocturnas, no podrá acceder adecuadamente a la energía almacenada y presentará hipoglucemia o convulsiones. Estos niños pueden presentar una enfermedad que parece menor y de corta duración, pero es grave........... 

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856- Q/A: Muestras de matrices altenativas

Emily L Gill, Khushbu Patel, Jane A Dickerson, Matthew C Dulik, Russell P Grant, Denise L Heaney, James W Rudge. Matrices de muestras alternativas que respaldan la recolección remota de muestras durante la pandemia y en el futuro. Oxford-Clin Chem 2022; 68 (2): 269–275. Department of Pathology and Laboratory Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA

La pandemia de COVID-19 ha cambiado el panorama de la prestación de atención médica. Se estima que el 40 % de los adultos estadounidenses retrasaron o evitaron buscar atención durante la pandemia y muchos hospitales vieron una disminución del 40 % al 80 % en las visitas ambulatorias. Según los CDC, hubo un aumento de 2,5 veces en las visitas de telesalud durante la última semana de marzo de 2020. Junto con este cambio a la telemedicina, muchos laboratorios vieron una disminución en los volúmenes de prueba, especialmente en las pruebas de laboratorio comúnmente solicitadas para controlar afecciones crónicas como la diabetes. .

El modelo tradicional para la recolección de muestras requiere la extracción de sangre por parte de profesionales capacitados, generalmente en las proximidades del sitio de prueba, y el transporte de las muestras en condiciones adecuadas de temperatura controlada. Por lo tanto, las matrices alternativas que se pueden recolectar en el hogar son particularmente atractivas para apoyar la telemedicina, pero deben ser a través de un proceso de recolección simplificado y mínimamente afectadas por factores ambientales como el calor y la humedad. 

Las matrices alternativas que se ajustan a estos criterios incluyen manchas de sangre seca, dispositivos de micromuestreo y saliva. Dichos tipos de muestras se han utilizado antes de la pandemia, principalmente para programas de detección de recién nacidos, investigación y pruebas recreativas. Además de permitir que los pacientes cumplan con las recomendaciones de CDC para los servicios de telesalud durante la pandemia, y la facilidad de la recolección de muestras en el hogar abre el acceso a las pruebas de laboratorio para poblaciones que no están adecuadamente atendidas. Además, se ha demostrado que la conveniencia de la recolección de muestras en el hogar mejora la adhesión a los planes de tratamiento para afecciones crónicas y la retención de pacientes en ensayos clínicos.

La pandemia ha acelerado la adopción de tecnología en muchas industrias, y la tendencia creciente en las visitas de telesalud debería continuar. Los obstáculos regulatorios que impiden la adopción de servicios de telesalud se han eliminado durante la pandemia. Se anticipa que habrá una necesidad de laboratorios para apoyar y adaptarse a estas nuevas tendencias en el cuidado de la salud. En esta sesión de preguntas y respuestas (Q&A), expertos con diversos antecedentes en el desarrollo, la validación y la puesta en funcionamiento de tecnologías que ayudan en la recolección remota de muestras ofrecen sus puntos de vista sobre el progreso actual y las limitaciones que deben superarse para adoptar dichas tecnologías a una escala más amplia.

Preguntas a considerar

1. Describa brevemente su experiencia con matrices de muestras alternativas.
2. ¿Qué analitos se pueden medir con precisión utilizando la tecnología o la matriz alternativa que utiliza?
3. ¿Cuáles son las ventajas y las implicaciones clínicas de ofrecer la recolección remota de muestras a los pacientes/público?
4. ¿Cuáles son las principales limitaciones analíticas y técnicas del uso de muestras recolectadas en el hogar?
5. ¿Qué obstáculos de validación, regulatorios u operativos deben tenerse en cuenta al poner en marcha un programa de recolección remota de muestras?
6. ¿Qué avances tecnológicos son necesarios para una amplia adopción de dispositivos de recolección en el hogar/a distancia?

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855- Biomarcadores en Covid-19

Rohit S Loomba, Enrique G Villarreal, Juan S Farias , Gaurav Aggarwal, Saurabh Aggarwal, Saul Flores. Biomarcadores séricos para predicción de mortalidad en pacientes con COVID-19. SAGE-Annals of Clinical Biochemistry. 2022; 59(1): 5-22 Department of Pediatric Critical Care, Advocate Children’s Hospital, Oak Lawn, IL,. Department of Pediatrics, Chicago Medical School/Rosalind Franklin University of Medicine and Science, Chicago, IL, USA.

Resumen

Antecedentes: Hay información limitada sobre el papel de los niveles de biomarcadores en la predicción de la mortalidad en pacientes con la pandemia de la enfermedad por coronavirus (COVID-19). El propósito de este estudio es determinar las diferencias en los niveles de biomarcadores séricos en adultos con COVID-19 que sobrevivieron a la hospitalización de aquellos que no lo hicieron.

Métodos: Se completó una búsqueda exhaustiva en las bibliotecas PubMed, EMBASE y Cochrane para identificar estudios de interés. Los criterios de valoración de interés fueron los hemogramas, las pruebas de función hepática, los reactivos de fase aguda, las citocinas y los biomarcadores cardíacos.

Resultados: Se incluyeron un total de 10 estudios con 1584 pacientes en los análisis agrupados. Los biomarcadores que se observó que eran significativamente más altos en aquellos que murieron a causa de la enfermedad por coronavirus incluyeron: recuento de glóbulos blancos, de neutrófilos, proteína C reactiva, proteína C reactiva de alta sensibilidad, procalcitonina, ferritina, dímero D, interleucina-6, lactato deshidrogenasa, creatina quinasa, tiempo de protrombina, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, bilirrubina total y creatinina. El recuento de linfocitos, el de plaquetas y la albúmina fueron significativamente más bajos en los pacientes que fallecieron.

Conclusión: Este análisis combinado de 10 estudios que incluyeron 1584 pacientes identificó diferencias significativas en los biomarcadores al ingreso en pacientes que sobrevivieron de aquellos que no lo hicieron. Se necesita más investigación para desarrollar modelos de estratificación de riesgo para ayudar con el uso juicioso de los limitados recursos de atención médica.

Introducción

El mundo continúa luchando contra los efectos dañinos de la pandemia de la enfermedad por coronavirus (COVID-19). Los datos epidemiológicos han mostrado una desaceleración en la transmisión del virus en ciertas partes del mundo que alguna vez estuvieron profundamente afectadas,  mientras que otras áreas geográficas están experimentando un gran aumento de la transmisión, las tasas de hospitalización y la mortalidad.

Más de 12 meses después de la pandemia y sin apenas vislumbrar regímenes terapéuticos específicos, los medicos de primera línea siguen estando equipados solo con la presentación clínica y las imágenes básicas para la evaluación de la gravedad de la enfermedad y la predicción de la mortalidad. 

Aunque hay información limitada sobre la sensibilidad y la especificidad de las pruebas de laboratorio para determinar la gravedad de la enfermedad en pacientes con COVID-19, los niveles de biomarcadores brindan la oportunidad de clasificar rápidamente a los pacientes según la gravedad de la enfermedad para permitir una gestión y una asignación de recursos más oportunas. 

El objetivo principal de este estudio fue determinar cómo difieren los valores de biomarcadores séricos en adultos hospitalizados con COVID-19 que no sobrevivieron al alta versus aquellos que sí, utilizando datos publicados previamente.

Métodos  

Identificación del estudio:  Se buscaron estudios de interés utilizando las bases de datos PubMed, Embase y Cochrane. También se realizaron búsquedas manuales de manuscritos a los que se hace referencia en estudios identificados mediante búsquedas en bases de datos. Las siguientes palabras clave se usaron de forma aislada y en varias combinaciones para identificar dichos estudios: '2019-nCoV', 'SARS-CoV-2', 'COVID-19', 'COVID', 'novel coronavirus', 'coronavirus', ' biomarcadores', 'marcadores inflamatorios' y 'características'.

Se establecieron los siguientes criterios de inclusión. Ls estudios deben:  (1) haber incluido pacientes con COVID-19; 2) haber incluido pacientes adultos (mayores de 18 años); (3) haber separado a los pacientes entre los que sobrevivieron al alta y los que no; (4) haber informado al menos un biomarcador sérico; (5) haber informado los niveles de biomarcadores séricos para cada grupo, por separado; (6)  haber realizado biomarcadores  en el momento de la admisión; (7)  haber sido publicado; (8) haber sido publicados en inglés.

Dos autores (RL,JF) revisaron los estudios resultantes mediante el título y el resumen. Los mismos  autores revisaron el texto completo de los estudios que cumplían con todos los criterios de inclusión antes mencionados. Un tercer autor (EV) revisó cualquier discrepancia en los estudios que se consideraron apropiados para su inclusión y se llegó a un consenso mediante discusión. El último día de búsqueda fue el 4 de mayo de 2020.

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854- Cq para cuantificar ácido nucleico

Daniel Evans, et al. Los peligros de usar Cq para cuantificar el ácido nucleico en muestras biológicas: una lección de COVID-19. Oxford Academic-Clinical Chemistry. 2022;  68(1): 153–162 (2022). National Measurement Laboratory, LGC, Teddington, Middlesex, UK.

Resumen 

Antecedentes:  Se han obtenido cantidades de ARN del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), medidas mediante PCR cuantitativa de transcripción inversa (RT-qPCR), para estratificar el riesgo clínico y/o determinar objetivos de rendimiento analítico. Investigamos la reproducibilidad y cómo el establecimiento de límites de diagnóstico alteró la sensibilidad clínica de las pruebas en la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).

Métodos: Se analizaron las distribuciones cuantitativas de ARN del SARS-CoV-2 [ciclo de cuantificación (Cq) y copias/mL] de más de 6000 pacientes de 3 laboratorios clínicos en el Reino Unido, Bélgica y la República de Corea. Se evaluó el impacto de los puntos de corte de Cq en la sensibilidad clínica. Los materiales del esquema de evaluación de calidad externa INSTAND de junio/julio de 2020 SARS-CoV-2 se utilizaron para estimar las copias/mL notificadas por el laboratorio y para estimar la variación en copias/mL para un Cq determinado.

Resultados: Cuando se aplicó el límite de Cq de 25 sugerido por la OMS, la sensibilidad clínica se redujo a alrededor del 16 %. La sensibilidad clínica también se redujo alrededor del 27 % cuando se aplicó un límite de detección simulado de 10.6 copias/mL. La variación entre laboratorios para un valor de Cq dado fue >1000 veces en copias/ml (IC del 99 %).

Conclusión: Si bien la RT-qPCR ha sido fundamental en la respuesta a la COVID-19, recomendamos que los valores de Cq (umbral del ciclo o punto de cruce) no se utilicen para establecer límites clínicos u objetivos de rendimiento de diagnóstico debido a la escasa reproducibilidad entre laboratorios; Las unidades calibradas basadas en copias (utilizadas en otras partes de la virología) ofrecen alternativas más reproducibles. También informamos un fenómeno en el que el rendimiento del diagnóstico puede cambiar en relación con el número de reproducción efectivo. Nuestros hallazgos indican que las disparidades entre las poblaciones de pacientes a lo largo del tiempo son una consideración importante al evaluar o implementar pruebas de diagnóstico. Esto es especialmente relevante para la situación de emergencia de una pandemia en evolución.

Introducción

El principal método de diagnóstico para la infección por coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) es la PCR cuantitativa de transcripción inversa (RT-qPCR) que detecta el ARN viral en los pacientes. La RT-qPCR es capaz de una alta sensibilidad analítica, en algunos casos midiendo copias de ARN casi individuales por reacción. En consecuencia, los pacientes que tienen pequeñas cantidades de ARN viral, posiblemente como resultado de una infección leve, temprana o tardía o postinfección de ARN residual, se identificarán junto con aquellos con títulos virales altos que pueden representar una mayor probabilidad de enfermedad grave y/o pose un riesgo más significativo de propagar la infección.

Dado que la RT-qPCR proporciona un resultado cuantitativo (denominado "ciclo de cuantificación" [Cq] por las directrices MIQE y la Organización Internacional de Normalización, pero también denominado umbral del ciclo o punto de cruce], ha habido varios grupos que informaron asociaciones con Cq y el resultado del paciente y propusieron que el Cq se use junto con otros factores, como los síntomas, para guiar el manejo del paciente. Los valores de Cq se han convertido en una parte popular de el léxico de las métricas de prueba del SARS-CoV-2 dentro de la literatura científica y la prensa popular, así como cuando se aplica a los objetivos de desempeño del diagnóstico in vitro (IVD). La OMS propone un Cq de 25 como el nivel mínimo de virus requerido para ser detectado por las pruebas en el punto de atención. Los médicos también están utilizando los valores de Cq para guiar las decisiones relacionadas con pacientes individuales a pesar de la falta de evidencia convincente.........

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853- Déficit de 21-hidroxilasa

Liliana Burdea; Magda D. Mendez.Déficit de 21-hidroxilasa. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. Lincoln Medical Mental Health Center,  Lincoln Medical Center/Weil Cornell

Resumen 

La deficiencia de 21-hidroxilasa es un trastorno autosómico recesivo causado por una deficiencia en una de las enzimas requeridas para la síntesis de cortisol en las glándulas suprarrenales. La deficiencia de 21-hidroxilasa es la causa más común de HSC, pero puede ser un desafío para diagnosticar y tratar. Esta presentación revisa el uso de reemplazo de glucocorticoides y mineralocorticoides como pilares del tratamiento y destaca el papel de un equipo de atención interprofesional bien coordinado para mejorar los resultados de los pacientes con HSC

Introducción

La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) es un trastorno autosómico recesivo, causado por la deficiencia de una de las enzimas requeridas para la síntesis de cortisol en las glándulas suprarrenales. La deficiencia de 21-hidroxilasa es la causa más común de HSC (más del 90% de los casos). La reposición de glucocorticoides y mineralocorticoides son los pilares del tratamiento. 

El diagnóstico prenatal y el tratamiento de las mujeres afectadas son muy importantes para minimizar la virilización genital. Debido a que la deficiencia de 21-hidroxilasa a menudo no se diagnostica en los hombres afectados hasta que tienen una insuficiencia suprarrenal grave; en todos los estados de EE. UU. y muchos otros países han instituido programas de detección de recién nacidos que miden la concentración de 17-hidroxiprogesterona.

El cribado neonatal puede detectar casi todos los bebés con HSC clásica y algunos bebés con HSC no clásica. Aunque los resultados falsos negativos son poco comunes, los resultados falsos positivos generalmente se observan en bebés prematuros; por lo tanto, se recomiendan mediciones seriadas de 17-hidroxiprogesterona para bebés prematuros. Una prueba de cribado neonatal positiva para HSC debe confirmarse con una segunda muestra de plasma (17-hidroxiprogesterona) y deben medirse los electrolitos séricos . Esta actividad destaca el diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de 21 hidroxilasa.

Etiología

La HSC es un trastorno autosómico recesivo. La actividad de la 21-hidroxilasa está mediada por el citocromo p450c21, que se encuentra en el retículo endoplásmico. Los genes de 21-hidroxilasa ( CYP21 ) se encuentran dentro de la región de clase III del complejo mayor de histocompatibilidad humano en el cromosoma. La estructura del gen CYP21 contiene tanto CYP21 como un pseudogen ( CYP21P ). CYP21 es el gen activo. Más del 90% de las mutaciones que causan la deficiencia de 21-hidroxilasa son recombinación entre CYP21 y CYP21P .

Se han encontrado múltiples defectos genéticos. Varias mutaciones impiden por completo la síntesis de una proteína funcional; mientras que otras son mutaciones sin sentido que producen enzimas con 1% a 50% de actividad normal. La gravedad de la enfermedad se correlaciona bien con las mutaciones que porta un individuo afectado; por ejemplo, los pacientes con una enfermedad con perdidas de sal suelen tener mutaciones en ambos alelos que destruyen la actividad enzimática.

Los pacientes suelen ser heterocigotos compuestos para diferentes tipos de mutaciones (es decir, un alelo se ve menos afectado que el otro), en cuyo caso la gravedad de la expresión de la enfermedad está determinada en gran medida por la actividad del menos afectado de los 2 alelos.

Las pruebas genéticas moleculares del gen CYP21 están disponibles y pueden detectar mutaciones y deleciones comunes en las diversas formas en hasta el 95% de las personas afectadas.

Epidemiología

La HSC ocurre en todas las razas. La incidencia mundial de HSC clásica con deficiencia de 21-hidroxilasa es de 1 en 15.000 a 20.000 nacimientos. Aproximadamente el 70% de los lactantes afectados tienen pérdidas de sal y el 30% tienen la forma virilizante simple. 

La HSC no clásica tiene una prevalencia de aproximadamente 1 en 1.000 en la población general, pero ocurre con mayor frecuencia en grupos étnicos específicos, como los judíos Ashkenazi y los hispanos.

Fisiopatología

El esteroide 21-hidroxilasa (CYP21, P450c21) es una enzima del citocromo e P-450 ubicada en el retículo endoplásmico. Hidroxila la 17-hidroxiprogesterona a 11-desoxicortisol, un precursor del cortisol y también hidroxila la progesterona a desoxicorticosterona, un precursor de la aldosterona. Ambas hormonas (cortisol y aldosterona) son deficientes en la forma más grave de la enfermedad, la que produce pérdida de sal.

Debido a la pérdida de esta función enzimática, los pacientes con deficiencia de 21-hidroxilasa no pueden sintetizar cortisol de manera eficiente y, como resultado, los niveles de ACTH son altos, lo que lleva a una hiperplasia de la corteza suprarrenal y una sobreproducción de precursores de cortisol. 

Algunos de estos precursores se utilizan para la síntesis de esteroides sexuales, que pueden causar signos de exceso de andrógenos, incluidos genitales ambiguos en niñas recién nacidas y crecimiento posnatal rápido en ambos sexos. La deficiencia de aldosterona puede provocar una pérdida de sal con el consiguiente retraso en el desarrollo, hipovolemia y shock....

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Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

852- Q/A: Seguimiento y transporte de muestras

Khushbu Patel, Joe M El-Khoury, Ana-Maria Simundic, Christopher W Farnsworth, Franziska Broell, Jonathan R Genzen, Timothy K Amukele.Q/A:  Evolución de las tecnologías de seguimiento y transporte de muestras de sangre. Clin Chem 2021; 67 (6): 812–819. Departamento de Patología y Medicina de Laboratorio, Universidad de Pennsylvania Filadelfia, PA USA

La pandemia por coronavirus-2019 (COVID-19) ha arrojado luz sobre la necesidad de hacer que las pruebas sean más accesibles para las poblaciones desatendidas. Al mismo tiempo, las asociaciones recientes entre gigantes minoristas y grandes laboratorios de referencia para el transporte de suministros de prueba por drones a áreas remotas han hecho que este objetivo parezca más tangible. Los laboratorios clínicos se han beneficiado durante mucho tiempo de la innovación en otras industrias en lo que respecta a la automatización y la entrega de muestras. Los sistemas de tubos neumáticos (PTS) se introdujeron por primera vez en el siglo XIX y fueron utilizados principalmente por el servicio postal, los grandes almacenes, las bolsas de valores y los bancos. Tras las mejoras en estos sistemas de entrega que permitieron que el flujo de aire controlado ralentizara la entrega de contenedores, los PTS se integraron de forma rutinaria en los hospitales y desde entonces han revolucionado la entrega de muestras y productos sanguíneos.

Otros modos de transporte de muestras que se utilizan comúnmente en la actualidad incluyen robots y servicios de mensajería que utilizan vehículos de entrega como camionetas, camiones y aviones. Los cambios más recientes en el panorama de la atención médica, como las consolidaciones de hospitales y laboratorios, así como la conciencia de las disparidades en la atención médica en poblaciones remotas y desatendidas, han creado la necesidad de una entrega de muestras más rápida, más frecuente y a mayor distancia. Los modos emergentes de transporte de muestras, que incluyen vehículos no tripulados, como automóviles sin conductor y drones (vehículos aéreos no tripulados), pueden ayudar a abordar esta necesidad. Estos modos de transporte ya se utilizan en las industrias cinematográfica, minera y agrícola. 

Sin embargo, La adopción de estas tecnologías en el cuidado de la salud es lenta en comparación con otras industrias, ya que el transporte de muestras clínicas requiere una validación que no solo es específica del entorno, sino también específica de la muestra y el analito. Actualmente, faltan regulaciones o pautas de mejores prácticas que guíen a los laboratorios en la validación de varios modos de transporte de muestras, y esta es un área que necesita mucha atención.

Los factores externos como temperaturas extremas, vibraciones, golpes y tiempos de entrega prolongados pueden afectar negativamente la integridad de la muestra y dependen en gran medida del modo de transporte. Estos factores a menudo están fuera del control del laboratorio, son difíciles de predecir a priori y plantean varios desafíos para la validación. En los últimos años, se han utilizado soluciones creativas para controlar algunas de estas variables durante el transporte de muestras. Estos incluyen el uso de acelerómetros, registradores de temperatura y sistemas de seguimiento de navegación.

En esta sesión de preguntas y respuestas, 5 expertos con diversas experiencias en el trabajo con varios modos de transporte de muestras y/o sistemas de monitoreo de muestras brindan sus perspectivas sobre las tecnologías actuales y emergentes en esta área.

Preguntas a considerar

1. Describa brevemente una muestra clave de tecnología de transporte y/o monitoreo con la que está trabajando actualmente.
2. ¿Por qué ha elegido trabajar con esta tecnología? ¿Qué ventajas confiere sobre otros enfoques existentes? 
3. ¿Cuáles son las limitaciones tecnológicas y/u otros obstáculos que aún deben resolverse para mejorar su uso en entornos clínicos?
4. ¿Cuáles son los parámetros importantes que deben tenerse en cuenta al validar un nuevo modo de transporte de muestras? y ¿Cómo supervisa continuamente el rendimiento de los modos de transporte de muestras después de la validación?
5. ¿Cuáles son los requisitos reglamentarios actuales para la validación y el seguimiento de los modos de transporte de muestras en su país? ¿Hay requisitos adicionales que recomendaría?
6. ¿Como ve  el futuro del transporte y el seguimiento de muestras?

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina