Liliana Burdea; Magda D. Mendez.Déficit de 21-hidroxilasa. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. Lincoln Medical Mental Health Center, Lincoln Medical Center/Weil Cornell
Resumen
La deficiencia de 21-hidroxilasa es un trastorno autosómico recesivo causado por una deficiencia en una de las enzimas requeridas para la síntesis de cortisol en las glándulas suprarrenales. La deficiencia de 21-hidroxilasa es la causa más común de HSC, pero puede ser un desafío para diagnosticar y tratar. Esta presentación revisa el uso de reemplazo de glucocorticoides y mineralocorticoides como pilares del tratamiento y destaca el papel de un equipo de atención interprofesional bien coordinado para mejorar los resultados de los pacientes con HSC
Introducción
La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) es un trastorno autosómico recesivo, causado por la deficiencia de una de las enzimas requeridas para la síntesis de cortisol en las glándulas suprarrenales. La deficiencia de 21-hidroxilasa es la causa más común de HSC (más del 90% de los casos). La reposición de glucocorticoides y mineralocorticoides son los pilares del tratamiento.
El diagnóstico prenatal y el tratamiento de las mujeres afectadas son muy importantes para minimizar la virilización genital. Debido a que la deficiencia de 21-hidroxilasa a menudo no se diagnostica en los hombres afectados hasta que tienen una insuficiencia suprarrenal grave; en todos los estados de EE. UU. y muchos otros países han instituido programas de detección de recién nacidos que miden la concentración de 17-hidroxiprogesterona.
El cribado neonatal puede detectar casi todos los bebés con HSC clásica y algunos bebés con HSC no clásica. Aunque los resultados falsos negativos son poco comunes, los resultados falsos positivos generalmente se observan en bebés prematuros; por lo tanto, se recomiendan mediciones seriadas de 17-hidroxiprogesterona para bebés prematuros. Una prueba de cribado neonatal positiva para HSC debe confirmarse con una segunda muestra de plasma (17-hidroxiprogesterona) y deben medirse los electrolitos séricos . Esta actividad destaca el diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de 21 hidroxilasa.
Etiología
La HSC es un trastorno autosómico recesivo. La actividad de la 21-hidroxilasa está mediada por el citocromo p450c21, que se encuentra en el retículo endoplásmico. Los genes de 21-hidroxilasa ( CYP21 ) se encuentran dentro de la región de clase III del complejo mayor de histocompatibilidad humano en el cromosoma. La estructura del gen CYP21 contiene tanto CYP21 como un pseudogen ( CYP21P ). CYP21 es el gen activo. Más del 90% de las mutaciones que causan la deficiencia de 21-hidroxilasa son recombinación entre CYP21 y CYP21P .
Se han encontrado múltiples defectos genéticos. Varias mutaciones impiden por completo la síntesis de una proteína funcional; mientras que otras son mutaciones sin sentido que producen enzimas con 1% a 50% de actividad normal. La gravedad de la enfermedad se correlaciona bien con las mutaciones que porta un individuo afectado; por ejemplo, los pacientes con una enfermedad con perdidas de sal suelen tener mutaciones en ambos alelos que destruyen la actividad enzimática.
Los pacientes suelen ser heterocigotos compuestos para diferentes tipos de mutaciones (es decir, un alelo se ve menos afectado que el otro), en cuyo caso la gravedad de la expresión de la enfermedad está determinada en gran medida por la actividad del menos afectado de los 2 alelos.
Las pruebas genéticas moleculares del gen CYP21 están disponibles y pueden detectar mutaciones y deleciones comunes en las diversas formas en hasta el 95% de las personas afectadas.
Epidemiología
La HSC ocurre en todas las razas. La incidencia mundial de HSC clásica con deficiencia de 21-hidroxilasa es de 1 en 15.000 a 20.000 nacimientos. Aproximadamente el 70% de los lactantes afectados tienen pérdidas de sal y el 30% tienen la forma virilizante simple.
La HSC no clásica tiene una prevalencia de aproximadamente 1 en 1.000 en la población general, pero ocurre con mayor frecuencia en grupos étnicos específicos, como los judíos Ashkenazi y los hispanos.
Fisiopatología
El esteroide 21-hidroxilasa (CYP21, P450c21) es una enzima del citocromo e P-450 ubicada en el retículo endoplásmico. Hidroxila la 17-hidroxiprogesterona a 11-desoxicortisol, un precursor del cortisol y también hidroxila la progesterona a desoxicorticosterona, un precursor de la aldosterona. Ambas hormonas (cortisol y aldosterona) son deficientes en la forma más grave de la enfermedad, la que produce pérdida de sal.
Debido a la pérdida de esta función enzimática, los pacientes con deficiencia de 21-hidroxilasa no pueden sintetizar cortisol de manera eficiente y, como resultado, los niveles de ACTH son altos, lo que lleva a una hiperplasia de la corteza suprarrenal y una sobreproducción de precursores de cortisol.
Algunos de estos precursores se utilizan para la síntesis de esteroides sexuales, que pueden causar signos de exceso de andrógenos, incluidos genitales ambiguos en niñas recién nacidas y crecimiento posnatal rápido en ambos sexos. La deficiencia de aldosterona puede provocar una pérdida de sal con el consiguiente retraso en el desarrollo, hipovolemia y shock....
