Northup PG, Caldwell SH. Coagulación en enfermedades hepaticas: una guía
para el clínico (y el bioquímico). Clin Gastr. Hepatol.
201;11(9):1064-74. Division of Gastroenterology and Hepatology, Center
for the Study of Coagulation in Liver Disease, University of Virginia,
Charlottesville, Virginia
Resumen
La hemostasia es un sistema complejo y a pesar de las décadas de intensos
estudios, aún no esta bien comprendida. Hay múltiples defectos que se producen en
los laboratorios en los estudios rutinarios de coagulación en pacientes con enfermedad
hepática crónica, pero existe una creciente evidencia de que los mismos se
re-balancean con respecto a las actividades pro-coagulante y anticoagulante y la mayoría mantienen un debil pero equilibrado status en su hemostasia . Una dificultad importante en la evaluación de estos
pacientes es que no existen pruebas de laboratorio establecidos que reflejan
con precisión los cambios tanto en los sistemas pro-coagulante y anticoagulantes; Por lo tanto, las pruebas de
laboratorio de rutina son engañosa para el clínico y puede provocar terapias
inapropiadas o con riesgo que poco
beneficia al paciente. La Relacion Normalizada Internacional (INR) es un
ejemplo de este tipo de prueba engañosa. Aunque la INR está indisolublemente
ligada con el pronóstico y la gravedad de la disfunciónen la síntesis de proteínas
en la enfermedad hepática aguda y crónica, esta relación es un marcador muy pobre para indicar el riego de sangrado y no debe utilizarse de
forma aislada para este fin. Los trastornos de la coagulación son críticos en el
control de situaciones clínicas frecuentes, tales como várices esofágicas, hemorragias, procedimientos invasivos y percutáneas, vena porta trombosis,
tromboembolismo venoso, e insuficiencia hepática aguda. En este artículo se
resume la fisiopatología de la hemostasia en la enfermedad hepática, describe
las fortalezas y debilidades de varias pruebas de laboratorio en la evaluación
de estos pacientes, y describe el tratamiento óptimo de la hemostasia para
algunos escenarios clínicos comunes. Se necesita una investigación adicional para
la comprensión adecuada de la hemostasia en la enfermedad hepática para
gestionar de manera óptima y segura estos pacientes complejos.
Introducción
Pocos aspectos de la enfermedad hepática han sido asociados en forma dogmática con tan
pocos datos conseguidos en la práctica , como el tratamiento de los trastornos
de la coagulación relacionados con el hígado. Los cambios en los parámetros de
coagulación han sido un sello distintivo de avanzada en enfermedad hepática que comenzó a estar disponible en la mitad del siglo XX con la aparición de pruebas de
laboratorio como el tiempo de protrombina (TP) y el INR que ahora están profundamente ligado a pronóstico y a la progresión de la enfermedad hepática.
Las puntuaciones de riesgo de mortalidad para la cirrosis tales como el Child-Turcotte-Pugh, y el Modelo de Puntuaciones de Enfermedad Hepática
en fase terminal, como el del King’s College Criteria y los niveles de factor V para la insuficiencia
hepática aguda tienen componentes clave
relacionados con TP y el INR. En menor
medida, el recuento de plaquetas también es comúnmente considerado
como una medida indirecta de hipertensión portal relacionado con el secuestro
esplénico y pérdida de la producción hepática de trombopoyetina debido a la atrofia
del tejido hepático.
Aunque está claro que estas evaluaciones están relacionados con el pronóstico de la
enfermedad hepática, irónicamente, no está tan claro cómo utilizar estas
pruebas para manejar la hemorragia y coagulación en el paciente con enfermedad
hepática aguda y crónica. En este artículo, vamos a revisar los aspectos
esenciales y prácticos de la coagulación en esta patología. También vamos
a discutir las limitaciones de las pruebas de laboratorio en la investigación
de sangrado y el riesgo de coagulación en este paciente.
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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina
Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina
