649- Insuficiencia suprarrenal

Pazderska A, Pearce SH. Insuficiencia suprarrenal: reconocimiento y control. Clin Med (Lond). 2017 Jun; 17(3): 258-262. Department of Endocrinology, St James's Hospital Dublin, Ireland. Institute of Genetic Medicine, Newcastle University, Newcastle upon Tyne, UK 

Resumen

La insuficiencia suprarrenal se caracteriza por una producción inadecuada de glucocorticoides debido a la destrucción de la corteza suprarrenal o la falta de estimulación de la hormona adrenocorticotrópica. En la insuficiencia suprarrenal primaria, la falta de mineralocorticoides también es una característica. Los pacientes pueden presentarse con un inicio insidioso de síntomas, o de forma aguda en crisis suprarrenal, lo que requiere un reconocimiento y tratamiento rápidos. La terapia crónica con glucocorticoides es la causa más común de insuficiencia suprarrenal. El diagnóstico de insuficiencia suprarrenal se realiza demostrando un nivel bajo de cortisol sérico basal y/o estimulado y debe seguirse de investigaciones apropiadas para establecer la etiología subyacente. El reemplazo de glucocorticoides de mantenimiento generalmente se administra como una preparación de hidrocortisona dos o tres veces al día. Los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria también requieren mineralocorticoides. El monitoreo regular de las características de reemplazo insuficiente y excesivo es esencial durante el seguimiento. La educación del paciente es una característica clave del manejo de esta afección.

Introducción

La corteza suprarrenal secreta las hormonas esteroides esenciales, el cortisol y la aldosterona, bajo el control de la hormona adrenocorticotrópica hipofisaria (ACTH), la angiotensina II y el potasio plasmático. La causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal es el uso exógeno de esteroides. Hasta el 2.5% de la población está tomando estos medicamentos esteroides para afecciones inflamatorias o inmunomediadas. Estas personas son vulnerables a la deficiencia de esteroides si el medicamento se suspende repentinamente. 

La deficiencia de ACTH (insuficiencia suprarrenal secundaria) como resultado de tumores hipofisarios, enfermedades infiltrativas, lesiones en la cabeza o hipopituitarismo congénito es la siguiente causa más frecuente, presente en alrededor de 1/3.000 individuos. Las dosis altas de opiáceos, que con frecuencia inducen hipogonadismo hipogonadotrópico, también se reconocen cada vez más como una causa de supresión hipotalámica-hipofisaria-suprarrenal (HPA).  En comparación, la insuficiencia suprarrenal primaria es rara, con una prevalencia de 1/ 8,000 personas.  En los países desarrollados, un ataque autoinmune dirigido contra las enzimas esteroidogénicas suprarrenales (predominantemente 21-hidroxilasa) representa aproximadamente el 85% de los casos. Alrededor del 60% de los pacientes con enfermedad de Addison autoinmune tiene una condición autoinmune adicional, con mayor frecuencia enfermedad tiroidea autoinmune o diabetes tipo 1. 

En los países en desarrollo, la tuberculosis, las infecciones fúngicas diseminadas y el VIH siguen siendo causas importantes de insuficiencia suprarrenal primaria. En la insuficiencia suprarrenal primaria, se pierde la secreción de cortisol y aldosterona, mientras que en la insuficiencia suprarrenal secundaria, o insuficiencia suprarrenal causada por esteroides exógenos, la secreción de aldosterona está en gran parte intacta.

Presentación de insuficiencia suprarrenal.

La presentación clínica depende del ritmo y el alcance de la pérdida de la función suprarrenal. Las características comunes de la insuficiencia suprarrenal incluyen pérdida de peso, anorexia, náuseas, vómitos, letargo y fatiga. En la insuficiencia suprarrenal primaria, las características de la insuficiencia de mineralocorticoides, que incluyen hipotensión postural, calambres musculares, molestias abdominales y deseo de sal, son más pronunciadas. La pigmentación de la piel, más visible en los pliegues y cicatrices de la piel, la superficie extensora del codo, los nudillos, los labios y la mucosa gingival, está presente en el 90% de las personas con insuficiencia suprarrenal primaria. Otras características incluyen hipoglucemia o una reducción inexplicable en el requerimiento de insulina en un individuo con diabetes mellitus y en mujeres, pérdida de vello axilar y púbico debido a la falta de secreción de andrógenos suprarrenales.

La insuficiencia suprarrenal también puede presentarse con descompensación hemodinámica aguda: hipotensión, taquicardia, hipovolemia (shock) con frecuencia con desorientación o alteración de la conciencia, conocida como crisis suprarrenal. La crisis suprarrenal a menudo ocurre en el contexto de un factor estresante importante, como una infección o un trauma. También puede ser una característica de presentación de la deficiencia aguda de cortisol en casos de infarto suprarrenal bilateral o hemorragia, o en apoplejía hipofisaria. Esta es una emergencia médica y ocurre con mayor frecuencia en individuos con insuficiencia suprarrenal primaria porque el principal precipitante de la crisis suprarrenal es la insuficiencia de mineralocorticoides, lo que resulta en una alteración del equilibrio de electrolitos y líquidos (por lo tanto, crisis 'suprarrenal' no 'pituitaria')......

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

648- Resistencia a la insulina

Andrew M. Freeman, Nicholas Pennings. Resistencia a la insulina. StatPearls Publishing; 2019 Jan. Southeastern Regional Medical Center and Campbell University. North Caroline.-USA

Introducción 

La resistencia a la insulina se identifica como una respuesta biológica deteriorada a la estimulación con insulina de los tejidos objetivo, principalmente el hígado, los músculos y el tejido adiposo. La resistencia a la insulina perjudica la eliminación de glucosa, lo que resulta en un aumento compensatorio en la producción de insulina de células beta y la hiperinsulinemia. Las consecuencias metabólicas de la resistencia a la insulina pueden provocar hiperglucemia, hipertensión, dislipidemia, adiposidad visceral, hiperuricemia, marcadores inflamatorios elevados, disfunción endotelial y un estado protrombiano. La progresión de la resistencia a la insulina puede conducir al síndrome metabólico, la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) y la diabetes mellitus tipo 2.

La resistencia a la insulina es principalmente una condición adquirida relacionada con el exceso de grasa corporal, aunque también se identifican causas genéticas. La definición clínica de resistencia a la insulina sigue siendo difícil ya que no existe una prueba generalmente aceptada para la resistencia a la insulina. Clínicamente, la resistencia a la insulina se reconoce a través de las consecuencias metabólicas asociadas con la resistencia a la insulina como se describe en el síndrome metabólico y el síndrome de resistencia a la insulina.

El estándar de oro para medir la resistencia a la insulina es la técnica de fijación de glucosa hiperinsulinémica-euglucémica. Esta es una técnica de investigación con aplicabilidad clínica limitada; sin embargo, hay una serie de medidas sustitutivas clínicamente útiles de resistencia a la insulina, que incluyen HOMA-IR, HOMA2, QUICKI, triglicéridos séricos y relación triglicéridos / HDL. Además, varias medidas evalúan la resistencia a la insulina en función de la glucosa sérica y / o la respuesta de la insulina a una prueba de glucosa.

La consecuencia predominante de la resistencia a la insulina es la diabetes tipo 2 (DM2). Se cree que la resistencia a la insulina precede al desarrollo de DM2 en 10 a 15 años. El desarrollo de resistencia a la insulina típicamente resulta en un aumento compensatorio en la producción de insulina endógena. Los niveles elevados de insulina endógena, una hormona anabólica, se asocia con la resistencia a la insulina y produce un aumento de peso que, a su vez, exacerba la resistencia a la insulina.  Este círculo vicioso continúa hasta que la actividad de las células beta pancreáticas ya no puede satisfacer adecuadamente la demanda de insulina creada por la resistencia a la insulina, lo que resulta en hiperglucemia. Con el desajuste continuo entre la demanda de insulina y la producción de insulina, los niveles de glucemia aumentan a niveles consistentes con DM2.

La resistencia a la insulina exógena también se ha descrito. Un punto de referencia arbitrario pero clínicamente útil considera pacientes que requieren más de 1 unidad/kilogramo/día de insulina exógena para mantener el control glucémico resistente a la insulina. Los pacientes que requieren más de 200 unidades de insulina exógena por día se consideran severamente resistentes a la insulina. 

Además de la DM2, el espectro de enfermedades asociadas con la resistencia a la insulina incluye obesidad, enfermedad cardiovascular, enfermedad del hígado graso no alcohólico, síndrome metabólico y síndrome de ovario poliquístico (PCOS). Todos estos son de gran consecuencia en los Estados Unidos con una enorme carga sobre el sistema de salud para tratar las condiciones directas e indirectas asociadas con la resistencia a la insulina. Las complicaciones microvasculares de la diabetes (neuropatía, retinopatía y nefropatía), así como las complicaciones macrovasculares asociadas (enfermedad arterial coronaria [CAD], enfermedad vascular vascular y enfermedad arterial periférica [PAD]), consumen la mayor parte de la relación médica/dólar. 

La modificación del estilo de vida debe ser el foco principal para el tratamiento de la resistencia a la insulina. La intervención nutricional con reducción de calorías y evitar los carbohidratos que estimulan la demanda excesiva de insulina son la piedra angular del tratamiento. La actividad física ayuda a aumentar el gasto energético y a mejorar la sensibilidad a la insulina muscular. Los medicamentos también pueden mejorar la respuesta a la insulina y reducir la demanda de insulina………..

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

646- Toxidromes emergentes

Monica R Hill,  Mark R Hopkins,  Claire E Knezevic. Caso Clinico: Toxidromes emergentes: una mujer de 25 años con síncope y cambios en el ECG. Clinical Chemistry, 2019; 65 (11): 1357–1360.  Department of Pathology, The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD-USA

"Los toxidromes son síndromes clínicos de intoxicaciones que nos orientan hacia el diagnostico del paciente, nos indican indirectamente que grupo de sustancias puede haber ingerido el paciente y hacer mas adecuado y específico su control...." 

Descripción del caso

Una mujer de 25 años se presentó en el departamento de emergencias con síntomas de náuseas, fatiga, aturdimiento por esfuerzo y un evento sincopal sin presencia de actividad convulsiva o incontinencia urinaria. La paciente tenía un historial médico anterior de fibromialgia y trastorno convulsivo no epiléptico, y se le recetó oxicodona para su uso según sea necesario (aunque informó que "realmente no estaba tomando") e ibuprofeno para el dolor. Negó el uso de otros medicamentos, sustancias ilícitas o suplementos herbales. Su historial familiar fue negativo para problemas cardíacos o antecedentes de muerte súbita.

En la presentación, su presión arterial era de 75/42 mmHg; la frecuencia cardíaca fue de 61 latidos / min (cayendo intermitentemente a los 30); la temperatura fue de 36.3°C (97.3° F), la respiración fue de 16 respiraciones/min y la saturación de oxígeno fue del 99% por oximetría de pulso. Su examen físico fue notable por eventos continuos casi sincopales y un ritmo cardíaco irregular con variables S1 y S2 sin soplos, frotaciones o galopes. El electrocardiograma inicial (ECG) mostró bradicardia con un ritmo complejo amplio y prolongación de QTc a 554 ms. Dos ECG anteriores en los últimos 2 años habían mostrado un ritmo sinusal normal con intervalos normales.

Al ingreso, los análisis de laboratorio estaban dentro del rango de referencia, excepto por una concentración de creatinina en suero de 1.6 mg/dL (aumentada desde el inicio de 0.9 mg/dL), y las pruebas de toxicología en suero y orina fueron negativas. Un conteo sanguíneo completo mostró una anemia normocítica al inicio: la hemoglobina fue de 10.8 g/dL (intervalo de referencia, 12.0-15.0 g/dL) y el volumen corpuscular medio fue de 89.5 fL (intervalo de referencia, 80.0-100.0 fL). Las pruebas de función tiroidea, el electroencefalograma y la tomografía computarizada de cabeza no revelaron nada. Un ecocardiograma transtorácico fue notable por el movimiento septal anormal consistente con una anormalidad de conducción.

El isoproterenol intravenoso continuo se inició para inducir taquicardia y acortar el intervalo QTc, y el bicarbonato de sodio intravenoso se inició empíricamente para contrarrestar la posible ingestión de agentes bloqueantes de los canales de sodio. El paciente continuó negando la ingestión de sustancias ilegales, y las pruebas posteriores de suero y orina en los días 2 y 3 de hospitalización fueron negativas con la excepción del fentanilo. Se puso mayor atención pero los ECG continuaron mostrando un QRS amplio (hasta 192 ms) e intervalos QTc prolongados (hasta 739 ms) con bloqueos de rama izquierda y morfologías de bloqueo de rama derecha alternadas a pesar de las infusiones continuas de isoproterenol y bicarbonato de sodio. 

Preguntas a considerar:

1- ¿Cuál es el diagnóstico diferencial para un paciente con un intervalo QT prolongado?

2- ¿Cuáles son los pasos iniciales apropiados para evaluar a pacientes con sospecha de toxidrome?

3) ¿Cuál es el valor clínico de las pruebas de toxicología ?

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645- Evaluación de las pruebas del laboratorio clínico

Matthe Rubinstein, Robert Hirsch, Kakali Bandyopadhyay, Bereneice Madison,Thomas Taylor,  Anne Ranne,  Millie Linville, Keri Donaldson, Felicitas Lacbawan, Nancy Cornish. Efectividad de las practicas utilizadas para apoyar el empleo adecuado de las pruebas de laboratorio. Mejores prácticas en el laboratorio de medicina- Revisión sistemática y metaanálisis. Am J Clin Pathol. 2018; 149(3): 197–221. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA y otros.

Resumen

Objetivos: Evaluar la efectividad de las prácticas utilizadas para apoyar el empleo adecuado de las pruebas del laboratorio clínico.

Métodos: Esta revisión siguió el método del ciclo A6 sobre “Mejores prácticas en el  laboratorio de medicina de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)”. Los estudios elegidos evaluaron una de las siguientes prácticas para determinar el efecto en los resultados relacionados con la sobre-utilización o la sub-utilización: entrada computarizada de pedidos de proveedores (CPOE), sistemas/herramientas de soporte de decisiones clínicas (CDSS/CDST), educación, comentarios, revisión de pruebas, pruebas reflejas, equipos de prueba de utilización en el laboratorio (LTU) y cualquier combinación de estas prácticas. Los resultados seleccionados incluyeron resultados de sistemas intermedios (por ejemplo, número de pruebas ordenadas/ realizadas y costo de las pruebas), así como resultados relacionados con el paciente (por ejemplo, duración de la estancia hospitalaria, tasas de reingreso, morbilidad y mortalidad).

Resultados: Ochenta y tres estudios cumplieron los criterios de inclusión. Cincuenta y uno de estos estudios podrían ser meta-analizados. Las clasificaciones de fuerza de evidencia para cada práctica variaron de alta a insuficiente.

Conclusión: Se hacen recomendaciones de práctica para CPOE (específicamente, modificaciones al CPOE existente), pruebas reflejas y prácticas combinadas. No se puede hacer ninguna recomendación a favor o en contra de CDSS/CDST, educación, comentarios, revisión de pruebas y LTU. Los resultados de esta revisión sirven para informar sobre la mejor orientación para futuros estudios.

Introducción

Las pruebas de laboratorio son parte integral de la atención médica moderna como una herramienta para la detección,  diagnóstico, pronóstico, estratificación del riesgo de enfermedad,  selección del tratamiento y el monitoreo de la progresión de la enfermedad o la respuesta al tratamiento. También es una guía para admisiones y altas hospitalarias. A medida que crecen las tasas de utilización de la prueba, aumenta el escrutinio sobre la idoneidad de la misma, por ejemplo, para reducir el potencial de error de diagnóstico. Además, con el aumento de la capitación y los reembolsos de seguro restrictivos, los laboratorios clínicos están bajo presión continua para mejorar el valor y la utilidad de las investigaciones de laboratorio mientras operan en relación con estas restricciones financieras.

Dentro de este panorama, las tasas de sobre-utilización y sub-utilización inapropiadas representan una brecha importante para la mejora de la calidad en uno de los primeros puntos de la interfaz clínico-laboratorio. Si bien los enfoques de gestión de la utilización se han descrito en la literatura, la efectividad de estas intervenciones en apoyo de la utilización adecuada de las pruebas no está clara, al igual que las brechas de investigación actuales.

Brecha de calidad: pedidos inapropiados de prueba de laboratorio 

Muchas órdenes de prueba de laboratorio no están respaldadas por protocolos de uso apropiado (es decir, pautas organizativas, pautas de consenso local, algoritmos y directivas administrativas locales sobre utilización) y son innecesariamente duplicadas, con variaciones en los patrones de orden de pruebas influenciadas por una serie de factores. Una revisión sistemática realizada por Zhi et al  reveló que las tasas medias generales de sobre-utilización de las pruebas fue del 20,6% y la de sub-utilización del 44,8%. En este contexto, una reducción en las órdenes de prueba duplicadas y el uso de órdenes de prueba respaldadas por protocolos de uso apropiados califican como brechas de calidad medibles.

Prácticas de mejora de calidad

Ocho prácticas que afectan la utilización de la prueba se determinaron relevantes para esta revisión sistemática, y se han caracterizado en la literatura. Estas prácticas, definidas en el glosario (Tabla 1 complementaria y todo el material suplementario se puede encontrar en el American Journal of Clinical Pathology en línea), son: entrada computarizada de pedidos de proveedores (CPOE), sistemas/herramientas de soporte de decisión clínica (CDSS/CDST), educación, comentarios, pruebas de reflejos, revisión de pruebas, equipos de utilización de pruebas de laboratorio (LTU) y prácticas combinadas.

Estas categorías de práctica representan enfoques para administrar sistemáticamente la utilización de las pruebas, y generalmente son preanalíticas dentro del proceso de prueba total. Como tal, cada práctica sirve para afectar la idoneidad de las pruebas específicas ordenadas o realizadas, una brecha generalmente expresada como sobre-utilización o sub-utilización de las pruebas dentro del marco analítico a priori de esta revisión y los criterios de inclusión/exclusión. La fuente de los criterios que informan la "idoneidad" de las pruebas es variable, desde recomendaciones y directrices nacionales hasta consenso local y protocolos administrativos. Este aspecto de la variación no era una consideración a priori para el análisis y la derivación de las recomendaciones prácticas (es decir, no era un elemento de inclusión/exclusión ni un elemento de abstracción de datos). Sin embargo, se discute más en las "Conclusiones"........

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644- Caso Clinico: hipercalcemia y salud mental

Young PE, Okorodudu AO, Yates SG. Hipercalcemia y estado mental alterado. Clin Chem. 2019; 65(7): 833-836. Department of Pathology, University of Texas Medical Branch- USA

Descripción del caso

Un hombre de 72 años se presentó en el departamento de emergencias con un historial de 3 días de dificultad para hablar, estado mental alterado y marcha inestable. Su familia informó una pérdida de peso de 14 libras en los últimos 3 meses, junto con una disminución de la energía, falta de aliento al esfuerzo y fatiga. El examen físico fue notable por debilidad generalizada, palidez y taquicardia con una frecuencia cardíaca de 102 latidos por minuto. Otros signos vitales incluyen presión arterial, 149/80 mmHg; temperatura, 36,1 ° C (97 ° F); y frecuencia respiratoria, 16 respiraciones por minuto. Su historial médico fue significativo para hipertensión, hiperlipidemia e hiperplasia prostática benigna. Según sus registros médicos, una colonoscopia realizada 8 años antes no era notable. Tenía antecedentes de tabaquismo (34 años-paquete). No tenía antecedentes de hematoquecia o melena.

Los resultados iniciales de laboratorio (ver Tabla 1: Calcemia  13.8  (VR 8.6–10.6 mg/dL) . La prueba de guayaco en heces fue negativa. La tomografía computarizada del cerebro (tomografía computarizada) descartó un accidente cerebrovascular, hemorragia intracraneal o lesión masiva en el cerebro.

El paciente fue tratado con solución salina intravenosa normal, calcitonina y pamidronato para la hipercalcemia. Fue transfundido con 2 unidades de glóbulos rojos empaquetados para la anemia sintomática. Se realizó un extenso estudio para la causa principal de hipercalcemia.

Discusión- Hiperalcemia

Existe una considerable variabilidad en la forma en que se presentan los pacientes con hipercalcemia. Esta variabilidad depende de la velocidad y magnitud del aumento de calcio. Las manifestaciones comunes de hipercalcemia incluyen náuseas, vómitos, dolor abdominal, polidipsia, poliuria y letargo. Los pacientes con hipercalcemia severa pueden desarrollar confusión, estado mental alterado e inestabilidad de la marcha.

El hiperparatiroidismo primario y la neoplasia maligna constituyen la gran mayoría de los casos de hipercalcemia. Otras causas de hipercalcemia incluyen sarcoidosis, toxicidad por vitamina D, síndrome de leche y álcali, hipercalcemia hipocalciúrica familiar y efectos secundarios de medicamentos como el litio y las tiazidas. Históricamente, se ha informado que la producción de péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP) es responsable de hasta el 80% de la hipercalcemia asociada a malignidad (MAHC). En un estudio reciente de Szymanski et al., la producción de PTHrP representó solo el 38% de los casos de MAHC, seguida de lesiones óseas osteolíticas con 27.3%.....

Preguntas a considerar

¿Cuáles son los signos/síntomas de la hipercalcemia?

¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales en este paciente?

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

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647- Tumores secretores de la hipófisis anterior

Verena Gounden, Yashna D. Rampursat, Ishwarlal Jialal. Review: Tumores secretores de la glándula pituitaria: una perspectiva en bioquímica clínica. De Gruyter Clin Chem Lab Med 2019; 57(2): 150–164. Department of Chemical Pathology, University of KwaZulu Natal and National Health Laboratory Services, Inkosi Albert Luthuli Central Hospital, Durban, South Africa.  California North-State University, College of Medicine, USA.

Resumen

La glándula pituitaria es responsable de la producción y/o secreción de varias hormonas que juegan un papel vital en la regulación de la función endocrina dentro del cuerpo. Los tumores secretores de la hipófisis anterior, predominantemente los adenomas hipofisarios, representan colectivamente del 10% al 25% de los tumores del sistema nervioso central que requieren tratamiento quirúrgico. Los tumores secretores más comunes son:  los prolactinomas, que pueden diagnosticarse mediante niveles basales de prolactina, la acromegalia se puede diagnosticar mediante niveles del IGF-1, y la falla de la hormona del crecimiento (GH) durante una prueba oral de tolerancia a la glucosa. La enfermedad de Cushing se puede diagnosticar demostrando hipercortisolemia evidenciada por el aumento de los niveles de cortisol salival en la noche, aumento de la excreción de cortisol libre de orina y falla del cortisol en plasma en prueba de supresión  de la dexametasona oral administrada durante la noche (1.0 mg). También discutimos el diagnóstico de la hormona  estimulante de la tiroides y los tumores secretores de gonadotropina. La morbilidad se asocia con la aparición de tumores, secuelas clínicas y el tratamiento médico, quirúrgico y radiológico relacionado.Esta revisión se centra en la patogenia de los tumores secretores de la hipófisis anterior con énfasis en los mecanismos moleculares asociados con la tumorigénesis y el papel principal del laboratorio de bioquímica clínica en el diagnóstico y tratamiento de estos tumores.

Antecedentes

La glándula pituitaria es responsable de la producción y/o secreción de varias hormonas que juegan un papel vital en la regulación de la función endocrina dentro del cuerpo. La glándula pituitaria consta de dos lóbulos, uno anterior y otro posterior. Las hormonas producidas por el lóbulo anterior de la glándula pituitaria incluyen la hormona del crecimiento (GH), la hormona estimulante de la tiroides (TSH), la hormona luteinizante (LH), la hormona estimulante folicular (FSH), la adrenocorticotropina (ACTH) y la prolactina (PRL). Las hormonas almacenadas y liberadas de la hipófisis posterior son la hormona antidiurética (ADH)/vasopresina y la oxitocina. La ADH y la oxitocina son producidas por células neurosecretoras en el hipotálamo. Las hormonas tróficas producidas por el hipotálamo estimulan la producción de diferentes hormonas de la hipófisis anterior que a su vez estimulan la producción de hormonas a nivel del órgano objetivo. En el caso de PRL, la secreción se controla principalmente mediante la supresión hipotalámica a través de la dopamina o la hormona inhibidora de la liberación de prolactina. Las señales hipofisarias desarrolladas o adquiridas también pueden influir en el crecimiento hipofisario y la secreción de hormonas. La biología y el desarrollo de los tumores secretores de la pituitaria es compleja y puede causar una variedad de trastornos relacionados con el sistema endocrino.

En conjunto, se ha informado que la tasa de prevalencia de tumores de la hipófisis es del 16,7%. Otros análisis que examinan los hallazgos post mortem o radiológicos estiman que las tasas de prevalencia oscilan entre 14.4% y 22.5%. Sin embargo, muchos informes que revisan las tasas de prevalencia se basan en hallazgos post mortem y radiológicos y  no pueden proporcionar una indicación real de la incidencia de tumores clínicamente aparentes. Un estudio realizado en Argentina describió que la razón de incidencia estandarizada de tumores hipofisarios clínicamente relevantes era de 7.39/100,000/ año, que fue más común de lo esperado por los autores. Otro informe de un estudio sueco describió tasas de incidencia de prolactinomas de 1.6/100,000, acromegalia 0.35/100,000, enfermedad de Cushing 0.18/100,000 y adenomas productores de TSH de 0.03/100,000. 

En esta revisión, examinaremos los tumores secretores de la hipófisis anterior, centrándonos en la patogénesis de estos tumores y los aspectos bioquímicos del diagnóstico y el tratamiento.....

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

643- Biomarcadores de lesion cerebral

Linda Papa, Mark R Zonfrillo, Robert D Welch, Lawrence M Lewis, Carolina F Braga, Ciara N Tan, Neema J Ameli, Marco A Lopez, Crystal A Haeussler, Diego Mendez Giordano, Philip A Giordano, Jose Ramirez, and Manoj K Mittal. Evaluación de biomarcadores de sangre glial y neuronal GFAP y UCH-L1 como gradientes de lesión cerebral en traumatismos conmoción, subconcusión y no conmoción: un estudio de cohorte prospectivo. BMJ Paediatr Open. 2019; 3(1): e000473 Department of Emergency Medicine, Orlando Regional Medical Center, Orlando, Florida, USA.

Resumen

Objetivos: Evaluar la capacidad de la proteína ácida fibrilar glial (GFAP) y la ubiquitina C-terminal hidrolasa (UCH-L1) para detectar conmoción cerebral en niños y pacientes adultos con trauma con un estado mental normal y evaluar las concentraciones de biomarcadores a lo largo del tiempo como gradientes de lesión en conmoción cerebral y traumatismo cerebral y corporal no conmoción cerebral.

Ajuste: Tres centros de trauma de nivel I en los Estados Unidos.

Participantes: Pacientes con traumatismos pediátricos y adultos de todas las edades, con y sin traumatismo craneoencefálico, que presenten un estado mental normal (puntaje de la escala de coma  Glasgow de 15) dentro de las 4 horas posteriores a la lesión. Se realizó una detección rigurosa de los síntomas de conmoción. De 3462 pacientes traumatizados examinados, 751 se inscribieron de los cuales 712 tenían datos de biomarcadores. Se realizaron muestras repetidas de sangre  entre las 4 y las 180 horas después de la lesión en adultos.

Resultados principales:  Detección de conmoción cerebral y gradientes de lesión en niños versus adultos comparando tres grupos de pacientes: (1) aquellos con conmoción cerebral; (2) aquellos con traumatismo craneoencefálico sin signos evidentes de conmoción cerebral (controles de traumatismo craneal no conmoción cerebral) y (3) aquellos con traumatismo periférico (corporal) sin traumatismo craneoencefálico o conmoción cerebral (controles de traumatismo corporal no conmoción cerebral).

Resultados: Se analizaron un total de 1904 muestras de 712 pacientes con trauma. Dentro de las 4 horas posteriores a la lesión, hubo incrementos en los niveles de GFAP y UCH-L1 desde el traumatismo corporal no conmoción (más bajo), con elevaciones leves en el traumatismo craneoencefálico no conmoción, hasta los niveles más altos en pacientes con conmoción cerebral. En pacientes con conmoción cerebral, las concentraciones de GFAP fueron significativamente más altas en comparación con los controles de trauma corporal (p 0.001) y con los controles de trauma de cabeza (p 0.001) en niños y adultos, después de controlar las comparaciones múltiples. Sin embargo, para UCH-L1, no hubo diferencias significativas entre los pacientes con conmoción cerebral y los controles de traumatismo craneoencefálico (p 0,894) y entre los controles de traumatismo corporal y traumatismo craneal en niños. El area bajo la curva (AUC) para los niveles iniciales de GFAP para detectar conmoción cerebral fue de 0.80 (0.73-0.87) en niños, y 0.76 (0.71-0.80) en adultos.

Conclusiones: En una cohorte de pacientes con trauma con estado mental normal, la GFAP superó a la UCH-L1 en la detección de conmoción cerebral en niños y adultos. Los niveles sanguíneos de GFAP y UCH-L1 mostraron elevaciones  en tres grupos de lesiones: desde un traumatismo corporal no conmoción hasta un traumatismo craneoencefálico no conmoción. Sin embargo, la UCH-L1 se expresó a niveles mucho más altos que GFAP en aquellos con trauma no conmoción cerebral, particularmente en niños. Las elevaciones en ambos biomarcadores en pacientes con traumatismo craneoencefálico no conmoción pueden reflejar una lesión cerebral subconcusiva. Esto requerirá más estudios.

Introducción

La proteína ácida fibrilar glial (GFAP) y la ubiquitina C-terminal hidrolasa (UCH-L1) se han evaluado en varios estudios para determinar la necesidad de una tomografía computarizada y una intervención neuroquirúrgica en pacientes con lesión cerebral traumática leve a moderada (mmTBI) en adultos y más recientemente en niños.  A principios de 2018, GFAP y UCH-L1 fueron aprobados por la FDA para uso clínico en pacientes adultos con mmTBI para ayudar a determinar la necesidad de una tomografía computarizada dentro de las 12 horas posteriores a la lesión.  La aprobación se basó en la capacidad de encontrar lesiones en la tomografía computarizada, pero no se aprobó para diagnosticar una conmoción cerebral o una lesión cerebral traumática leve. Además, no fue aprobado para su uso en niños.

Después del trauma, los pacientes a menudo tienen una constelación de lesiones y es importante que los biomarcadores de TBI indiquen que la lesión específica del cerebro sea clínicamente útil. Varios artículos han descrito cómo GFAP y UCH-L1 fueron capaces de distinguir pacientes con mmTBI de controles ortopédicos y controles de choque de vehículos motorizados, así como en aquellos pacientes con TBI con TC negativos........... 

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

642- Caso clínico: ictericia y fracturas multiples en neonatos

Deonna J. Owens, Thomas W. Williamson, Kathleen M. Kenwright.Caso Clinico  Ictericia persistente y fracturas múltiples en un recién nacido. Clinical Chemistry 2019: 65(12); 1493–1496. Clinical Laboratory Sciences, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, TN.-USA

Descripción del caso

Una madre afroamericana de 32 años llevó a su bebé de un mes de vida al consultorio del  pediatra, preocupada porque el bebé tenía ojos amarillos y que parecían estar empeorando. La madre también mencionó que el bebé tenía patrones de sueño irregulares y había sufrido una fractura en la pierna. En el examen físico, el bebé parecía irritable y su hígado y bazo se palpaban agrandados. Sin embargo, su temperatura, respiracion y frecuencia cardíaca estaban dentro de los límites normales. El bebé nació a término después de un embarazo sin complicaciones y pesó 6 libras y 8 onzas al nacer. El bebé tenía 1 hermano mayor que estaba sano. Los antecedentes familiares mostraron que la hipertensión y la diabetes eran frecuentes en la familia.

El pediatra observó que las concentraciones de bilirrubina del recién nacido en su revisión de 2 semanas aumentaron ligeramente, pero a los padres se les dijo en ese momento que no se preocuparan porque ese aumento es común en los bebés afroamericanos y se debe resolver sin intervención. Los resultados para un panel de lípidos estaban dentro de los límites de referencia, y los resultados para hemocultivos y pruebas serológicas fueron negativos. Los hallazgos anormales en el conteo sanguíneo completo incluyeron un aumento en el ancho de distribución de glóbulos rojos de 15.9% (intervalo de referencia, 11.1% –14.3%) con morfología anormal de glóbulos rojos, con células objetivo, células de casco, hipocromasia y anisocitos observados en el frotis de sangre.

El agrandamiento palpable del hígado y el bazo y  mayores concentraciones de enzimas hepáticas y bilirrubina directa del bebé llevaron al pediatra a ordenar un examen de ultrasonido del hígado. En la ecografía se observaron conductos biliares subdesarrollados. Se realizó una biopsia hepática para evaluar aún más el daño y el agrandamiento del hígado y el bazo. Los resultados anormales de la biopsia llevaron a la realización de un colangiograma de diagnóstico intraoperatorio.

Durante sus primeros meses de vida, el bebé sufrió la fractura de 2 piernas  y un brazo que ocurrió durante el manejo rutinario del bebé. Aunque estaba bajo el cuidado de un hepatólogo pediátrico, el personal médico se alarmó y contactó al Departamento de Servicios para Niños (DCS)..........

Preguntas a considerar

1. Discuta las posibles etiologías para la ictericia neonatal.

2. ¿Cuál es la causa de la baja concentración de vitamina D?

3. Si la bilirrubina total aumenta en un bebé, ¿qué pruebas deben realizarse siempre?

Discusión

La ictericia neonatal es común y generalmente no requiere tratamiento. Sin embargo, la presencia de ictericia más allá de las primeras dos semanas de vida es considerada una preocupación crucial por la North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition,, quienes recomiendan que los bebés con ictericia en su chequeo de 2 semanas sean evaluados para  colestasis. 

Debido a que la ictericia puede ocurrir en bebés sanos, el desafío para el pediatra es diferenciar entre ictericia fisiológica y patológica porque esta última puede requerir cirugía. En los bebés con una concentración de bilirrubina total aumentada, los protocolos de laboratorio deben incluir pruebas que reflejen  tambien concentración de bilirrubina directa porque la hiperbilirrubinemia neonatal se clasifica como ictericia directa o indirecta. 

Los resultados de la evaluación de la concentración directa de bilirrubina determinarán si el bebé tiene colestasis, que se define como una bilirrubina directa mayor de 1 a 2 mg/dL y una bilirrubina directa mayor del 20% de la bilirrubina total. El paciente en este caso tenía una concentración de bilirrubina total de 8.0 mg/dL, con una concentración de bilirrubina directa de 6.1 mg/dL, que claramente cumplía con los criterios para el diagnóstico de colestasis…..

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

641- ¿Medicion de Vitamina D?

Avenell A, Bolland MJ, Grey A.Editorial:  25-Hidroxivitamina D: ¿los laboratorios deberían medirla?. Ann Clin Biochem. 2019; 56(2):188-189. Health Services Research Unit, University of Aberdeen, Aberdeen, UK. Department of Medicine, University of Auckland, Auckland, New Zealand.

La percepción de un suplemento con vitamina D como una panacea para la buena salud continúa. La cobertura mediática proclama que ante una  deficiencia de vitamina D,   es necesario un suplemento de dicha vitamina para prevenir la enfermedad, a pesar de que la mayoría de las investigaciones son estudios de asociación epidemiológica sembrados ​de confusión y causalidad inversa. Los intereses comerciales que promueven la suplementación influyen en las organizaciones de defensa y en lo  académico. Sin embargo, la evidencia de alta calidad indica que dichos suplementos con vitamina D no mejora los resultados musculo-esqueléticos, aparte de prevenir el raquitismo y la osteomalacia en los grupos de alto riesgo. Los efectos sobre los resultados no musculo-esqueléticos, como el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y la mortalidad, no son convincentes. 

Sin embargo, la necesidad de  vitamina D se ha medicalizado, y demanda  medición inapropiada de la 25-hidroxivitamina D (25OHD), el metabolito que mejor refleja las reservas en tejidos.  En los laboratorios escoceses se limitan las pruebas a una determinacion/año/paciente pero se mide mas del  1% de 25OHD de la poblacion. Entre 2008 y 2014, las pruebas de 25OHD en niños ingleses en atención primaria aumentaron de 43/100,000 a 768/100,000 con un costo estimado en 2014 de £ 1.69 millones. 

El fenotipo inequívoco de la deficiencia de vitamina D es la mineralización ósea alterada (raquitismo infantil y osteomalacia adulta), causada por la absorción intestinal deteriorada de calcio y fósforo, con características bioquímicas, radiológicas y clínicas ¿Qué concentración de 25OHD indica un "riesgo de deficiencia" y por lo tanto, un mayor riesgo de osteomalacia o raquitismo? El US Institute of Medicine pensó que menos de 30 nmol/L (12 ng/ml). El UK Scientific Advisory Committee on Nutrition decidió 25 nmol/L. Estas Instituciones revisaron estudios antiguos con ensayos poco confiables de 25OHD, y un estudio de biopsias óseas post mortem de víctimas de causas no naturales de muerte, que ha sido criticado por criterios histomorfométricos inciertos y validez cuestionable de 25OHD postmortem.

Los umbrales de 25OHD para el raquitismo o la osteomalacia no pudieron identificarse claramente en estos informes, pero es probable que se presenten 25OHD muy bajos durante varios meses antes de que se deteriore la mineralización ósea. No está claro si el calcio en la dieta puede prevenir el raquitismo o la osteomalacia en la deficiencia de vitamina D.

¿Con qué frecuencia ocurre el raquitismo o la osteomalacia por deficiencia de vitamina D? Faltan cifras de osteomalacia comprobada en sociedades industrializadas. En el Reino Unido e Irlanda, para niños de 0 a 17 años la deficiencia de vitamina D aumentó de 3 a 261/100,000 personas-año entre 2000 y 2014 , pero la base para el diagnóstico de raquitismo, y la prescripción de dosis más altas de vitamina D, o 25OHD es cuestionado.......

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640- Trigliceridos y RCV

Sniderman AD, Couture P Martin SS, DeGraaf J, Lawler PR, Cromwell WC, Wilkins JT, Thanassoulis G. Hipertrigliceridemia y riesgo cardiovascular: una advertencia sobre probable  confusión metabólica.   J Lipid Res. 2018; 59(7): 1266-1275. McGill University Health Centre, Montreal, Quebec, Canada y otras Instituciones.

Resumen

Los triglicéridos son la herramienta convencional para medir los VLDL, mientras que el colesterol LDL (LDL-C) es la herramienta convencional para medir los LDL. Múltiples estudios epidemiológicos, que incluyen una serie de análisis genéticos, han demostrado que el riesgo cardiovascular está relacionado con los triglicéridos independientemente del LDL-C, y esto ha llevado a una serie de nuevos agentes terapéuticos diseñados específicamente para reducir los triglicéridos en plasma. La hipótesis de los triglicéridos plantea que el aumento de los niveles de triglicéridos aumenta el riesgo cardiovascular y la disminución de los triglicéridos plasmáticos lo disminuye. En este trabajo, examinaremos la validez de la hipótesis de los triglicéridos al detallar las complejidades biológicas asociadas con la hipertrigliceridemia, la evidencia epidemiológica genética a favor de la misma, la evidencia de los ensayos clínicos aleatorizados de fibrato que relacionan los triglicéridos y los resultados clínicos, la integridad de la evidencia de los estudios iniciales de mutaciones novedosas y  los agentes terapéuticos basados ​​en estas mutaciones que disminuyen los triglicéridos. Debido a los múltiples enlaces metabólicos entre VLDL y LDL, intentaremos demostrar que medir los triglicéridos y el LDL-C por sí solos son inadecuados para documentar el perfil de lipoproteínas. Intentaremos demostrar que se debe medir la apoB, así como los triglicéridos y el colesterol, para tener una estimación precisa del estado de las lipoproteínas. 

Introducción

Múltiples líneas de evidencia epidemiológica, incluidos los estudios aleatorización mendelianos más recientes, relacionan los triglicéridos plasmáticos con el riesgo de ECV aterosclerótica. Convencionalmente, el colesterol y los triglicéridos se han considerado como marcadores que representan clases de lipoproteínas separadas y distintas: los triglicéridos son el principal constituyente lipídico de las partículas de VLDL y por lo tanto, identifican niveles elevados de VLDL; mientras que el colesterol es el principal componente lipídico de las partículas de LDL y por lo tanto el LDL-C elevado, identifica niveles elevados de LDL. En este paradigma, se acepta que el componente lipídico de una partícula de lipoproteína es totalmente informativo del riesgo aterogénico asociado con la partícula de lipoproteína. En consecuencia, sobre la base de evidencia epidemiológica, se están desarrollando nuevos agentes terapéuticos con efectos importantes sobre las concentraciones de triglicéridos, pero con poco efecto sobre el LDL-C.

Sin embargo, la hipertrigliceridemia puede reflejar un mayor número de una o más clases de partículas de lipoproteínas ricas en triglicéridos, que tienen diferentes relaciones con el riesgo cardiovascular. La mayoría de las partículas de VLDL apoB son lo suficientemente pequeñas como para entrar en la pared arterial. Por el contrario, la mayoría de las partículas de quilomicrón son demasiado grandes para entrar en la pared arterial y, por lo tanto, el colesterol y los triglicéridos que contienen no son una amenaza para la integridad de la pared arterial. Aunque las partículas de VLDL, en general, representan la mayor parte de la masa de triglicéridos en plasma, la masa de triglicéridos por partícula de VLDL no es uniforme. 

En consecuencia, la hipertrigliceridemia debida a VLDL puede ser la consecuencia de un aumento de la masa de triglicéridos,  por un aumento en el número de partículas de VLDL, o ambos. Además, todos estos pueden variar de forma independiente y sustancial. La composición de las partículas de VLDL y LDL puede cambiar independientemente de sus tasas de producción: intercambios mediados por la proteína de transferencia de éster de colesterol (CETP) y transferencias de triglicéridos y éster de colesterol entre quilomicrones y partículas de VLDL, por un lado, y LDL y HDL,  por otro lado, que producen partículas VLDL, LDL y HDL de tamaño variable con masas variables de colesterol y triglicéridos.

Los triglicéridos plasmáticos más altos conducen a partículas de VLDL enriquecidas con colesterol y partículas de LDL y HDL disminuidas en colesterol, mientras que los triglicéridos más bajos pueden estar asociados con partículas de apoB enriquecidas con colesterol.  Esta variación en la composición significa que la concentración de partículas de VLDL no puede deducirse de manera confiable de la concentración de triglicéridos en plasma y la concentración de partículas de LDL no puede deducirse de manera confiable de la concentración de LDL-C en plasma........

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Ciudad de Buenos Aires, Argentina

639- Coronavirus humano (2019-nCoV)-(NCIP)

Dawei Wang,  Bo Hu, Chang Hu, Fangfang Zhu,  Xing Liu,  Jing Zhang, Binbin Wang, Hui Xiang, Zhenshun Cheng, Yong Xiong, Yan Zhao, Yirong Li, Xinghuan Wang, Zhiyong Peng. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Publicado en línea el 07 de febrero de 2020. doi: 10.1001 / jama.2020.1585. Department of Critical Care Medicine, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan, Hubei, China

Puntos clave:  

Pregunta: ¿Cuáles son las características clínicas de los pacientes hospitalizados con una nueva neumonía infectada por coronavirus 2019 (2019-nCoV) (NCIP) en Wuhan, China?

Hallazgos: En esta serie de casos de un solo centro con 138 pacientes con NCIP, el 26% de los pacientes requirieron ingreso a la unidad de cuidados intensivos y el 4,3% falleció. Se sospechaba una transmisión presunta de humano a humano en el hospital de 2019-nCoV en el 41% de los pacientes.

Significado:   En esta serie de casos en Wuhan, China, el NCIP se asoció con frecuencia con la presunta transmisión relacionada con el hospital, el 26% de los pacientes requirió tratamiento en la unidad de cuidados intensivos y la mortalidad fue del 4,3%.

Resumen

Importancia: En diciembre de 2019, se produjo una nueva neumonía por coronavirus (2019-nCoV) en Wuhan, China. El número de casos ha aumentado rápidamente, pero la información sobre las características clínicas de los pacientes afectados es limitada.

Objetivo: Describir las características epidemiológicas y clínicas de NCIP.

Diseño, escenario y participantes: Serie de casos retrospectivos de un solo centro de los 138 pacientes hospitalizados consecutivos con NCIP confirmado en el Hospital Zhongnan de la Universidad de Wuhan en Wuhan, China, del 1 de enero al 28 de enero de 2020; La fecha final de seguimiento fue el 3 de febrero de 2020.

Principales resultados y medidas: Se recopilaron y analizaron datos epidemiológicos, demográficos, clínicos, de laboratorio, radiológicos y de tratamiento. Se compararon los resultados de los pacientes críticos y los pacientes no críticos. Se sospechaba una posible transmisión relacionada con el hospital si un grupo de profesionales de la salud o pacientes hospitalizados en las mismas salas se infectaban y se podía rastrear una posible fuente de infección.

Resultados:   De 138 pacientes hospitalizados con NCIP, la mediana de edad fue de 56 años (rango intercuartil, 42-68; rango, 22-92 años) y 75 (54,3%) eran hombres. Se sospechaba que la transmisión asociada al hospital era el supuesto mecanismo de infección para los profesionales de la salud afectados (40 [29%]) y de los pacientes hospitalizados (17 [12,3%]). Los síntomas comunes incluyeron fiebre (136 [98.6%]), fatiga (96 [69.6%]) y tos seca (82 [59.4%]). Linfopenia (recuento de linfocitos, 0.8 × 10(9)/ L [rango intercuartil {IQR}, 0.6-1.1]) ocurrió en 97 pacientes (70.3%), tiempo prolongado de protrombina (13.0 segundos [IQR, 12.3-13.7]) en 80 pacientes (58%) y lactato deshidrogenasa elevada (261U/L [RIC, 182-403]) en 55 pacientes (39,9%). Las tomografías computarizadas de tórax mostraron sombras irregulares bilaterales u opacidad de vidrio esmerilado en los pulmones de todos los pacientes. La mayoría de los pacientes recibieron terapia antiviral (oseltamivir, 124 [89.9%]), y muchos recibieron terapia antibacteriana (moxifloxacina, 89 [64.4%]; ceftriaxona, 34 [24.6%]; azitromicina, 25 [18.1%]) y terapia con glucocorticoides (62 [44,9%])………...............................
Las pruebas de RT-PCR se realizaron en hisopos de garganta siguiendo un método descrito previamente. Los kits de prueba RT-PCR (Shanghai Bio-germ Medical Technology Co Ltd)  fueron recomendados por el Centro Chino para el Control y Prevención de Enfermedades. Se usó el mismo técnico y la misma marca del kit de prueba para todas las pruebas de RT-PCR informadas; tanto los controles internos como los controles negativos se realizaron de manera rutinaria con cada lote de pruebas.

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

638- Riesgo cardiovascular y LDL

Moderadores:  Joe M. El-Khoury Alan T. Remaley. Expertos: Børge G. Nordestgaard, Harvey W. Kaufman, Samia Mora, Jing Cao, Jeffrey W. Meeusen. Q/A: Perspectivas sobre el panorama cambiante de la medición del riesgo cardiovascular relacionado con el LDL. Clinical Chemistry 2019; 65 (12): 1487–1492. Department of Laboratory Medicine, Yale University, New Haven, USA 

El laboratorio clínico desempeña un papel fundamental en la evaluación del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) . Desde la década de 1970, esta evaluación de laboratorio se ha realizado principalmente a través de pruebas en el panel de lípidos, que incluía colesterol, triglicéridos (TG) y colesterol HDL (HDL-C) basados ​​en muestras de suero o plasma en ayunas. Hasta el advenimiento de las pruebas directas de colesterol LDL (LDL-C) hace aproximadamente 20 años, el LDL-C fue estimado casi exclusivamente por la ecuación de Friedewald (válida cuando TG es menor de 400 mg/dL), y hasta la fecha en la gran mayoría de los casos el LDL-C todavía se calcula. Este paradigma de pruebas ha experimentado cambios sustanciales durante la última década, con la aparición de nuevas investigaciones y directrices que recomiendan enfoques alternativos para la evaluación de laboratorio del riesgo de ASCVD.

Ya en 2009, varias asociaciones de laboratorios clínicos comenzaron a recomendar el uso de una muestra sin ayuno para paneles lipídicos de rutina como resultado de varios estudios que respaldan su uso en la evaluación del riesgo cardiovascular. En 2013, Martin y sus colegas informaron una nueva ecuación para estimar LDL-C que era más precisa que la ecuación de Friedewald en comparación con el método de ultracentrifugación (también conocido como cuantificación β). Se informó que esta nueva ecuación superaba el pobre desempeño de la ecuación de Friedewald a TG mayores de  150 mg /dL y a bajas concentraciones de LDL-C (menor de 70 mg/dL), que ahora puede ser más común y clínicamente relevante debido al uso de una terapia hipolipemiante más efectiva. No todos los estudios, sin embargo, han mostrado una diferencia significativa entre las ecuaciones de LDL-C antiguas y nuevas en comparación con la ultracentrifugación preparativa, que es el método estándar de oro para medir LDL-C. Sin embargo, muchos laboratorios clínicos y al menos un proveedor de reactivos importante cambiaron a la nueva ecuación en 2017.

En 2018, the American College of Cardiology y the American Heart Association (ACC/AHA) publicaron nuevas pautas sobre el manejo del colesterol en la sangre. En particular, estas pautas respaldaron el uso de especímenes sin ayuno; clasificó el aumento de las concentraciones de lipoproteína (a), proteína C reactiva de alta sensibilidad, TG y apolipoproteína B (apoB) como factores que aumentan el riesgo; y recomendó su consideración en pacientes con riesgo intermedio de ASCVD. También recomendaron el uso de la ecuación de Martin (también conocida como la ecuación de Martin-Hopkins) para especímenes con bajo LDL-C. Además, en 2017, la FDA de EE. UU. aprobó una nueva prueba directa para LDL-C (sdLDL-C), que en 3 grandes estudios clínicos (Estudio de descendientes de Framingham, Estudio de riesgo de aterosclerosis en comunidades, y el Estudio Multiétnico de Aterosclerosis) se encontró que era potencialmente útil para la predicción de riesgo de ASCVD.

Para abordar todos estos nuevos desarrollos, invitamos a un grupo de expertos compuesto por cardiólogos, epidemiólogos, investigadores y bioquimicos clínicos para que compartan sus puntos de vista sobre estos temas. 

Preguntas a considerar (Q/A)

1.  ¿Qué ecuación estás usando actualmente para estimar el LDL-C y bajo qué circunstancias? ¿Cuándo recomienda una prueba alternativa como un LDL-C directo?
2. ¿Por qué eligió implementar (o no) las nuevas ecuaciones para calcular LDL-C, como la ecuación de Martin?
3. ¿Qué piensa sobre la utilidad de informar HDL-C, que no es particularmente útil a la luz de las nuevas pautas 2018-AHA/ACC?
4. ¿Cómo ha cambiado el uso de la prueba de apoB en su laboratorio desde que las nuevas pautas AHA / ACC de 2018 lo han recomendado para su consideración en pacientes con riesgo intermedio de ECV? Si no ha cambiado, ¿por qué no?
5. ¿Ha notado algún efecto de la nueva recomendaciones de las pautas de la AHA/ ACC de 2018 de que las muestras sin ayunar son adecuadas para la detección inicial de lípidos? En su opinión, ¿cuáles son los pros y contras de esta recomendación?
6. Ahora que está disponible una prueba de alto rendimiento aprobada por la FDA compatible con analizadores de química clínica estándar para sdLDL-C, ¿cómo cree que cambiará las pruebas de LDL para evaluar el riesgo de ECV?............

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

637- Medición de hs-cTnT en el IAM

Mueller-Hennessen , Mueller C, Giannitsis E, Biener M, Vafaie M, deFilippi CR, Christ M, Ordóñez-Llanos J, Panteghini M, Plebani M, Verschuren F, Melki D, French JK, Christenson RH, Body R, McCord J, Dinkel C, Katus HA, Lindahl B; TRAPID-AMI Investigators. Es posible que no se requiera un muestreo en serie de troponina T cardíaca de alta sensibilidad para la predicción del diagnóstico de infarto agudo de miocardio en pacientes con dolor torácico con una concentraciones alta anormal en su presentación. Clin Chem. 2017; 63(2):542-551- Department of Internal Medicine III, Cardiology, Angiology & Pulmonology, Heidelberg University Hospital, Heidelberg, Germany, más 15 Instituciones.

Resumen

Antecedentes: Las pautas para diagnosticar el infarto agudo de miocardio (IAM) recomiendan incrementos de cambios cinéticos en la concentración sanguínea inicial de troponina cardíaca (cTn) para mejorar el diagnóstico de IAM. Presumimos que los cambios cinéticos pueden no ser necesarios en pacientes que presentan cTn altamente anormal.

Métodos: Los pacientes que se presentaban al Servicio de Urgencia con sospecha de IAM fueron incorporados a este estudio diagnóstico prospectivo. Evaluamos el valor predictivo positivo (VPP) de las concentraciones sanguíneas iniciales de troponina T cardíaca de alta sensibilidad solo y en combinación con cambios cinéticos para el IAM. Se evaluaron los cambios relativos predefinidos (δ cambio de mayor del 20%) y los cambios absolutos (Δ cambio mayor de 9.2 ng/L) dentro de diferentes intervalos de tiempo (1 h, 2 h, y 4–14 h después de la presentación). El diagnóstico final fue adjudicado por 2 cardiólogos independientes.

Resultados: Entre 1282 pacientes, 213 (16,6%) pacientes tuvieron un diagnóstico final de IAM. Para la predicción del IAM, los VPP aumentaron de 48.8% para un hs-cTnT inicial mayor de 14 ng / L a 87.2% para 60 ng/L, mientras que los VPP se mantuvieron sin cambios para concentraciones más altas de hs-cTnT al inicio del estudio (87.1% para ambos, mayor de  80 ng/L y mayor de 100 ng/L). Con la adición de un cambio de Δ relativo del 20%, los VPP no mejoraron aún más en pacientes con valores basales de hs-cTnT mayor de 80 ng/L utilizando los intervalos de 1 h (84.0%) y 2 h (88.9%), y solo mínimamente cuando se extienden el intervalo de 4 a 14 h (91.2% para mayor de  80 ng/L y 90.4% para mayor de 100 ng/L, respectivamente). Se observaron hallazgos similares al aplicar cambios absolutos.

Conclusiones: En pacientes con dolor torácico con concentraciones de hs-cTnT altamente anormales en la presentación, es posible que no se requieran extracciones de sangre posteriores, ya que no proporcionan un aumento de su valor diagnóstico para la predicción del diagnóstico de IAM.

Introducción

De acuerdo con la definición universal de infarto agudo de miocardio (IAM), se requiere un aumento o disminución de la troponina cardíaca (cTn) con al menos un nivel de concentración por encima del límite superior de referencia para establecer un diagnóstico de IAM. Para diferenciar los aumentos de cTn agudos de los crónicos causados ​​por enfermedades asociadas de origen cardíaco y no cardíaco, se sugirió la aplicación de cambios cinéticos. Aunque el descarte seguro del IAM es importante para evitar el aumento de pacientes de los departamentos de emergencia (DE), el descarte temprano y preciso del infarto de miocardio (IM) es crucial ya que estos pacientes pueden beneficiarse de las intervenciones terapéuticas aceleradas.

Estudios previos ya mostraron que la combinación de las concentraciones de corte del percentil 99 al ingreso con los cambios seriales de cTn condujo a un aumento significativo en los valores predictivos positivos para IAM tan pronto como 3 h después del ingreso. Sin embargo, en pacientes con concentraciones de cTn altamente anormales al inicio del estudio, no está claro si las pruebas en serie y la aplicación de cambios cinéticos mejoran significativamente el diagnóstico del IAM.

Actualmente, la definición universal de IAM y las pautas del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (NSTE-ACS) establecen que un patrón ascendente o descendente no es absolutamente necesario para el diagnóstico de IAM en condiciones de alta probabilidad pretest de IM o cTn basal de concentracion elevada. Por lo tanto, el objetivo principal de nuestro estudio fue evaluar la hipótesis de que en pacientes con una concentración de troponina T cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTnT) notablemente anormal al ingreso y, por lo tanto, alta probabilidad de IAM, la medición de hs-cTnT en serie no implica mejorar en forma significativa la predicción de un diagnóstico final de IAM……

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Ciudad de Buenos Aires, Argentina

636- Cuarta definición universal de infarto de miocardio (2018)

Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert, Allan S. Jaffe, Bernard R. Chaitman, Jeroen J. Bax, David A. Morrow, Harvey D. White and The Executive Group on behalf of the ESC/ACC/ AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Cuarta definición universal de infarto de miocardio (2018) Journal of the American College of Cardiology 2018 72(18) 

Los siguientes son puntos clave para recordar  este documento de consenso de expertos sobre la cuarta definición universal de infarto de miocardio (IM):

1. El actual (cuarto) Documento Universal de Consenso de Expertos para la  Definición de MI actualiza la definición de MI para el uso de troponina cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTn).

2. La detección de un valor elevado de cTn por encima del límite de referencia superior (URL) del percentil 99 se define como lesión miocárdica. La lesión se considera aguda si hay un aumento y/o disminución de los valores de cTn.

3. Los criterios para el IM tipo 1 incluyen la detección de un aumento y/o disminución de cTn con al menos un valor por encima del percentil 99 y con al menos una de los siguientes situaciones:

a. Síntomas de isquemia miocárdica aguda;

b. Nuevos cambios electrocardiográficos isquémicos (ECG);

c. Desarrollo de ondas Q patológicas;

d. Pruebas de imagen de una nueva pérdida de miocardio viable o una nueva anormalidad en el movimiento de la pared regional en un patrón consistente con una etiología isquémica;

e. Identificación de un trombo coronario por angiografía que incluye imágenes intracoronarias o por autopsia.

4. Los criterios para el IM tipo 2 incluyen la detección de un aumento y/o disminución de cTn con al menos un valor por encima del percentil 99 y evidencia de un desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno miocárdico no relacionado con la trombosis coronaria, que requiere al menos uno de las siguientes situaciones:

a. Síntomas de isquemia miocárdica aguda;

b. Nuevos cambios en el ECG isquémico;

c. Desarrollo de ondas Q patológicas;

d. Pruebas de imagen de una nueva pérdida de miocardio viable, o una nueva anormalidad en el movimiento de la pared regional en un patrón consistente con una etiología isquémica.

5. La lesión de miocardio en procedimientos cardíacos se define arbitrariamente por aumentos de los valores de cTn (mayor 99 percentil URL) en pacientes con valores basales normales (mayor 99 percentil URL) o un aumento de los valores de cTn mayor 20% del valor basal cuando está por encima del percentil 99 , pero es estable o está cayendo.

6. El IM relacionado con la intervención coronaria se define arbitrariamente por la elevación de los valores de cTn mayor de 5 veces la URL del percentil 99 en pacientes con valores basales normales. En pacientes con cTn eleva previa al procedimiento en los que los niveles de cTn son estables (menor20% de variación) o caen, la cTn posterior al procedimiento debe aumentar en mas del 20%. Sin embargo, el valor absoluto posterior al procedimiento aún debe ser al menos cinco veces mayor que la URL del percentil 99. Además, se requiere uno de los siguientes elementos:

a. Nuevos cambios en el ECG isquémico;

b. Desarrollo de nuevas ondas Q patológicas;

c. Hallazgos angiográficos compatibles con una complicación de limitación del flujo del procedimiento, como disección coronaria, oclusión de una arteria epicárdica mayor u oclusión / trombo de rama lateral, interrupción del flujo colateral o embolización distal.

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

635- Intervalos de referencia en pediatría

Houman Tahmasebi, Victoria Higgins, Angela W.S. Fung, Dorothy Truong, Nicole M.A. White-Al Habeeb, Khosrow Adeli. Intervalos de referencia pediátricos para marcadores bioquímicos: brechas, desafíos, iniciativas nacionales recientes y perspectivas futuras. EJIFCC. 2017: 28(1): 43–63.  CALIPER Program, Pediatric Laboratory Medicine, The Hospital for Sick Children and  Department of Laboratory Medicine and Pathobiology, Faculty of Medicine, University of Toronto, Canada.

Resumen

Los intervalos de referencia proporcionan información valiosa a los médicos en su interpretación de los resultados cuantitativos de las pruebas de laboratorio, y son críticos en la evaluación de la salud del paciente y en la toma de decisiones clínicas. El intervalo de referencia sirve como un punto de referencia asociado a la salud con el que comparar el resultado de una prueba individual. Si bien el concepto de intervalos de referencia y su utilidad parecen sencillos, el proceso de establecer intervalos de referencia precisos y confiables es considerablemente complejo Actualmente, muchas pruebas de laboratorio pediátricas se interpretan de manera inapropiada utilizando intervalos de referencia derivados de poblaciones adultas, poblaciones pediátricas hospitalizadas o de tecnología obsoleta y/o inexacta. Así, muchos intervalos de referencia pediátricos utilizados en laboratorios de diagnóstico están incompletos y pueden ser inapropiados para uso clínico. El uso de intervalos de referencia inadecuados afecta la toma de decisiones clínicas y tiene posibles efectos perjudiciales en la calidad de la atención médica del paciente, incluido el diagnóstico erróneo, el diagnóstico retrasado, los tratamientos inapropiados y el riesgo del paciente. Estas son brechas críticas en la atención médica pediátrica y es imprescindible actualizar y establecer intervalos de referencia apropiados para las poblaciones pediátricas en función de estratificaciones específicas por edad y sexo. En la presente revisión, se discutirán temas específicos, desafíos y deficiencias en los intervalos de referencia pediátricos para marcadores bioquímicos. Se examinarán los primeros estudios con pacientes hospitalizados. seguido de una revisión de las recientes iniciativas nacionales y mundiales sobre el establecimiento de intervalos de referencia de población pediátrica sana. Destacaremos los logros e hitos del proyecto CALIPER Canadiense, incluido el establecimiento de un bio-banco integral y una base de datos que ha abordado varias de estas brechas críticas. El mandato de CALIPER es establecer y proporcionar intervalos de referencia pediátricos completos y actualizados en todos los marcadores bioquímicos de la enfermedad pediátrica. CALIPER también ha comenzado iniciativas de traducción de conocimiento para difundir sus datos a través de publicaciones revisadas por pares, una base de datos en línea y una aplicación de teléfono inteligente para permitir un mayor acceso a los datos del intervalo de referencia pediátrica CALIPER.

Introducción

La medición de biomarcadores de enfermedades en laboratorios clínicos se utiliza para detectar, diagnosticar y controlar una amplia gama de afecciones médicas. Para interpretar los resultados de estas pruebas de laboratorio, los médicos comparan los resultados de las pruebas de pacientes con un intervalo de referencia, definido como los valores típicos derivados de una población sana. Estadísticamente, los intervalos de referencia se definen como los valores limites que denotan un porcentaje específico (típicamente el 95% central) de los valores de una población de referencia aparentemente sana con un 90% de confianza. 

En el modelo de distribución central 95%, los límites de referencia se determinan mediante el cálculo de los percentiles 2,5 º y 97.5 º  de los resultados de la prueba. En este caso, un total del 5% de los valores puede interpretarse como un riesgo anormal o mayor de enfermedad y requiere un mayor seguimiento e investigación. En otros casos, la definición del intervalo de referencia puede modificarse, donde puede usarse un percentil diferente, o puede usarse el límite superior o inferior si solo una distribución unilateral es clínicamente significativa. Por lo tanto, los intervalos de referencia son una herramienta fundamental en la interpretación de los resultados de las pruebas y sirven como punto de referencia para definir el estado de salud.

Los intervalos de referencia establecidos con precisión son críticos para la toma de decisiones clínicas, ya que la falta o el uso inapropiado de los intervalos de referencia puede tener consecuencias adversas, como diagnóstico erróneo, riesgo para el paciente, tratamiento inapropiado y / o mayores costos de atención médica, todo lo cual afecta la calidad general del paciente. cuidado de la salud. Muchos intervalos de referencia actuales se determinaron hace décadas con instrumentos de laboratorio y metodologías de prueba más antiguos y menos precisos. Además, a medida que se actualizan los instrumentos y los reactivos, los intervalos de referencia no siempre se actualizan adecuadamente.  Con los rápidos avances en tecnología, también hay una falta de datos sobre nuevos biomarcadores de enfermedades emergentes……..

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina