Brian George Keevil. Editorial. Mejorando la prueba de supresión con dexametasona. Clin Chem; 2021 67(7): 929–931. Department of Clinical Biochemistry, Wythenshawe Hospital, Manchester University NHS Foundation Trust, Manchester Academic Health Centre, Manchester, UK.
En 2021, la investigación de pacientes con sospecha de sobreproducción de cortisol sigue siendo un desafío. Las características clínicas del síndrome de Cushing (SC) observadas en la práctica habitual son a menudo más leves que las descritas para los casos clásicos, lo que se ve agravado por la ausencia de una característica patognomónica con síntomas como aumento de peso e hipertensión que son muy comunes en la población general.
Las estrategias de diagnóstico bioquímico actuales se basan en una multitud de pruebas, cada una de las cuales evalúa diferentes aspectos del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA). Sin embargo, a pesar de la disponibilidad de la prueba de supresión con dexametasona (DST), cortisol libre urinario y cortisol libre salival, no queda ninguna otra prueba individual que proporcione una sensibilidad y especificidad diagnósticas óptimas.
La DST se ha utilizado de forma rutinaria durante más de 50 años y evalúa un aspecto del eje HPA, que es la capacidad de la dexametasona para suprimir la producción pituitaria de hormona adrenocorticotrófica. Cuando el eje HPA está intacto, los corticosteroides administrados de forma exógena ejercen una retroinhibición sobre la producción de hormona liberadora de corticotropina sérica y hormona adrenocorticotrófica al unirse a los receptores de glucocorticoides hipotalámicos e hipofisarios, respectivamente, lo que posteriormente provoca la supresión de la síntesis y secreción de cortisol sérico.
La DST sigue siendo una prueba importante para el diagnóstico de SC y, más recientemente, para la investigación del exceso leve de cortisol autónomo (MACE) en pacientes con incidentalomas. Los adenomas suprarrenales que se encuentran en la exploración transversal de rutina presentan desafíos diagnósticos para el endocrinólogo y deben ser evaluados cuidadosamente para asegurarse de que no sean hormonas secretoras de tumores funcionales.
Por definición, un incidentaloma suprarrenal es una masa suprarrenal asintomática detectada en imágenes no realizadas por sospecha de enfermedad suprarrenal. En la mayoría de los casos, los incidentalomas suprarrenales son adenomas adrenocorticales no funcionales, pero muchos también representan afecciones que requieren intervención terapéutica, como el carcinoma adrenocortical, feocromocitoma, adenoma productor de hormonas, o metástasis.
Para el diagnóstico de SC y también de MACE, una concentración de cortisol sérico de 1.8 µg/dL (50 nmol/L) es el punto de corte ampliamente recomendado que aumenta la sensibilidad diagnóstica de la prueba a aproximadamente el 95%. Sin embargo, en este punto de corte, la especificidad de la prueba nocturna es solo del 80% (o menor, como informan Vogg et al. en este número de Clinical Chemistry).
Las concentraciones séricas de cortisol < 1,8 µg/dL sugieren una supresión adecuada del eje HPA después de la dexametasona y excluyen el CS. Las concentraciones > 1.8 µg/dL deben verificarse con una segunda prueba, como cortisol libre en orina de 24 horas o cortisol salival nocturno, antes de establecer un diagnóstico confirmado de SC. La repetición de pruebas secundarias de orina o saliva también puede ser útil en la evaluación del CS cíclico cuando una única prueba de sensibilidad al diagnóstico normal puede pasar por alto el diagnóstico.
Los DST falsos positivos son comunes en mujeres con concentraciones altas de globulina transportadora de cortisol, a menudo como resultado del uso de anticonceptivos orales, y también se han informado en pacientes con obesidad y síndrome nefrótico. Otras razones de la baja especificidad de la DST incluyen la biodisponibilidad variable de la dexametasona causada por malabsorción, metabolismo alterado a través de CYP3A4 o falta de adherencia. Los inductores del CYP3A4 en el hígado (p. Ej., Fenitoína, carbamazepina) o los inhibidores del CYP3A4 (itraconazol, fluoxetina, ritonavir) pueden provocar una disminución o un aumento del aclaramiento de la dexametasona, con riesgo de resultados falsos positivos o negativos, respectivamente..........
