365- Disminución de solicitudes de PSA

Espectacular caída en las solicitudes de PSA.  Las Recomendaciones de la  USPSTF-2012  han tenido un efecto global negativo sobre las tasas de detección de cáncer de próstata en los hombres de todas las edades. Clin. Labor. News 2015, 17 Diciembre

Un cambio en la política de salud puede tener un efecto dramático en el comportamiento humano. Dos estudios en el Journal of the American Medical Association (JAMA) encontraron que las tasas globales de detección del cáncer de próstata y su incidencia se redujo significativamente después de que un grupo de trabajo nacional hizo varias recomendaciones sobre la reducción en el cribado universal de esta enfermedad. 

En 2008, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) desaconsejo el examen del antígeno prostático específico (PSA) en hombres de 75 años o más. Desde que esta recomendación se formulo y pesar de que las tasas de incidencia han disminuido en este grupo de edad, el impacto de las recomendaciones de la  USPSTF 2012  contra la prueba de PSA para todos los hombres aún no se determinado. 

Los investigadores en uno de los estudios del JAMA querían averiguar qué tipo de impacto colectivo tenían ambas recomendaciones sobre la incidencia y las tasas de detección en los hombres mayores. Para ello, se analizaron los datos de  18 poblaciones del Survillaence, Epidemioloy and End (SEER) para determinar la incidencia que hubo en aproximadamente 100.000 hombres de 50 años o más que fueron recientemente diagnosticados con cáncer de próstata, desde el período de 2005 al año 2012. Además, se evaluaron las tasas de detección para los hombres en este grupo de edad que habían respondido a la National Health Intervie Survey (NHIS) de los años 2005, 2008, 2010 y 2013  y que no tenían antecedentes de cáncer de próstata. 

En general, los investigadores encontraron caídas notables tanto en incidencia y en detección del cáncer de próstata durante estos períodos de tiempo. A modo de ejemplo, antes de la aplicación de las Directivas de la  USPSTF en 2005, la tasa cada 100.000  hombres de 50 años o más era de 535,  las que  comenzaron a disminuir después de 2008, sin embargo, la mayor caída se produce entre 2011 (498) y 2012 (416). De acuerdo con los resultados del estudio, "el número de hombres mayores de 50 años diagnosticados con cáncer de próstata disminuyeron en todo el país a 33.519 mientras que fue de 213,562 pacientes  en 2011  y de  180.043 pacientes en 2012,". 

Las tasas de detección entre los hombres mayores de 50 años también disminuyo desde la aplicación de las Directivas,  desde el 37% en 2005 al 31% en 2013. A pesar de que se había producido un aumento estudios screening  de 2005 a 2008, la tasa de detección se redujo en un 18% a partir de 2010-2013. "Patrones de detección similares se encontraron en subgrupos de edad de 50 a 74 años y 75 años o más", según los autores del estudio. 

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364-Hemoglobina glicosilada

Moya O’Doherty, Andrew Day.  La hemoglobina glicosilada y el diagnóstico de la diabetes mellitus: ahora están bien establecidos, pero  cuidado con las trampas. Ann Clin Biochem ,2016; 19 (1):1-3. Departments of Clinical Biochemistry, Severn Pathology and University Hospitals Bristol NHS Foundation Trust, Bristol, UK

En 2011, la OMS  promulgó el uso de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) como una prueba diagnóstica para la diabetes mellitus tipo 2. La concentración de  HbA1c ≥ 48 mmol / mol es el umbral de diagnóstico recomendado, basado en el aumento del riesgo de retinopatía diabética por encima de ese nivel. Sin embargo, en pacientes asintomáticos, se requiere repetir la prueba para confirmar el diagnóstico. Que este paso se cumpla en la práctica es cuestionable. Varias consideraciones limitan el uso diagnóstico de la HbA1c, y parece apropiado en este momento para revisar estos y para discutir el papel del laboratorio en garantizar su uso adecuado.

La utilización de la HbA1c como una herramienta de diagnóstico ha sido muy popular entre los médicos. Su estabilidad pre-analítica, la falta de variación diurna y su baja variación biológica lo hace una prueba más robusta que la glucosa. La variación biológica intra-individual para la HbA1c es de aproximadamente 3,6% ,  la de la  glucosa en ayunas  5,7%  y la de la  prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) 2 h 16,7%.  La  prueba de sobrecarga (SOG) se limita cada vez más para el diagnóstico de la diabetes gestacional, debido a  que el procedimiento correcto no siempre se sigue. La eliminación de la obligación de ayunar o someterse a una PTOG es preferible para los pacientes y más práctico para los médicos aunque  por supuesto hay  un aumento de coste de laboratorio cuando se cambia a HbA1c para el diagnóstico. 

En nuestro servicio local, las solicitudes han aumentado en un 16% en el último año. Sin embargo, el diagnóstico precoz y el control inmediato de la hiperglucemia son fundamentales para reducir las complicaciones a largo plazo de la diabetes, y un reciente estudio del Reino Unido mostró que la HbA1c es una modalidad de cribado rentable.

 Persiste el debate sobre si el cribado poblacional es apropiado, pero en 2016, the NHS Diabetes Prevention Programme lo ha recomendado. Esto es probable debido a la utilización de la HbA1c como herramienta de cribado en personas de alto riesgo, lo que produce un  nuevo aumento en la carga de trabajo. 

Mientras que la HbA1c es ahora ampliamente utilizada para el diagnóstico, sus limitaciones pueden no ser bien comprendidas. Es imprescindible que el paciente no está etiquetado incorrectamente como diabético . Las precauciones sobre su uso se pueden dividir en:  (a) las indicaciones para el uso;  (b) las condiciones clínica que afectan a la exactitud de la prueba (por ejemplo a través de la alteración de la vida útil de los glóbulos rojos o glicación);  (c) la interferencia analítica.........

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363- Estudio de caso clínico: Fluido pleural lechoso

Jean-Baptiste Oudart, Charles Pax, Badria Bennani-Smires, Laurent Ramont. Fluido pleural lechoso. Clinical Chemistry February 2016; 62 (2):315-317. Centre Hospitalier de Reims, Avenue du général Koenig, Reims, France

Caso Clínico

El paciente es un hombre de 90 años de edad que ingresó por disnea progresiva. Su historial médico incluye hipertensión, leucemia mieloide crónica diagnosticada hacia 10 años y ha sido tratados con dasatinib. El examen físico reveló  edema de las piernas y opacidad en la percusión en el pecho derecho. Los resultados de las pruebas de laboratorio no fueron clínicamente relevantes: células blancas de la sangre de 7,7×109 / L (intervalo de referencia 4-10×109/ L),plaquetas 162×109/L (150-400×109/ L), hemoglobina 10,5 g /dl (13 a 18 g /dL),  proteína total 7,1 g /dl (6.3 a 8.1 g /dL), colesterol 154 mg /dL (116 a 201 mg / dl), triglicéridos 122 mg /dl (27 a 151 mg / dl), creatinina 192 mmol / L (45 a 90 mol / L), y  LDH 504 U /L (200 a 450 U /L). La radiografía de tórax mostró un gran derrame pleural derecho; la toraxo-centesis produjo un líquido pleural lechoso con proteínas totales 4,3 g /dl, LDH 291 U/l, colesterol 66 mg/dl, y los triglicéridos 259 mg/dl. Los cultivos bacterianos fueron negativos. Después de 12 horas a 4°C, el líquido pleural tenía un anillo blanco en la parte superior de la muestra.

(N.R. resultados del tipo ## x 109, significan ## x 10 con exponente 9)  

Preguntas a considerar

¿Cuáles son los pasos a seguir para evaluar los derrames pleurales?

¿Qué debe considerar este diagnóstico en los casos de líquido pleural lechoso?

¿Cuál es el principal componente del "anillo blanco" que aparece después de 12 horas a 4 °C.

Discusión

El primer paso en la evaluación de un derrame pleural es diferenciar exudados de trasudados; esto juega un papel clave en la determinación de la etiología de la efusión. Ambos fluidos exudados y trasudados se caracterizan por el desplazamiento de exceso de líquido en la cavidad pleural. La principal diferencia es la integridad funcional de las membranas pleurales. El  trasudado esta definidos por las membranas pleurales no alteradas y se caracterizan por aumento de la presión hidrostática o disminución de la presión oncótica. El exudado o derrame pleural se caracterizan por la alteración de las membranas pleurales asociados con un aumento de la permeabilidad.

Los principales factores etiológicos que conducen a un  trasudado son enfermedades del corazón como la insuficiencia cardíaca o la pericarditis, la cirrosis, el síndrome nefrótico, la diálisis peritoneal, hipoalbuminemia, enfermedad general, como la sarcoidosis o hipotiroidismo, y la embolia pulmonar. Los derrames pleurales exudativos son causados principalmente por malignidad (por ejemplo, mesotelioma, metástasis de pulmón, linfoma), enfermedades infecciosas (por ejemplo, tuberculosis, infección piógeno, empiema), enfermedad general (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis), embolia pulmonar, enfermedad abdominal ( por ejemplo, la hepatitis, pancreatitis, cirugía abdominal), hemotórax, y quilotórax.

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362-Clasificación de la Gota

Tuhina Neogi, Tim L Th A Jansen, Nicola Dalbeth, Jaap Fransen, H Ralph Schumacher, Dianne Berendsen, and et al. 2015. Criterios para la clasificación de la Gota:  iniciativa colaborativa del American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism. Ann Rheum Dis. 2015 Oct; 74(10): 1789–1798.

Objetivo: Existen criterios  para la clasificación de la gota con valores de sensibilidad  y/o especificidad subóptima, que se desarrollaron en un momento en que los métodos de  imagen avanzada no estaba disponible.  Se ha realizado un esfuerzo para establecer  nuevos criterios de clasificación para la gota.

Métodos: Un grupo internacional de investigadores, con el apoyo de la American College of Rheumatology  y la European League Against Rheumatism,  llevaron  a cabo una revisión sistemática de la literatura considerando la imagen avanzada de la gota, un estudio diagnóstico en el que la presencia en liquido sinovial de cristales de monohidrato de urato monosódico (MSU) son el estándar de oro,  una  clasificación de los casos publicados de pacientes, y un análisis de decisión multi-criterio. Estos datos formaron la base para el desarrollo de los criterios de clasificación, que se probaron con un conjunto de datos independientes.

Resultados:  El criterio de entrada para los nuevos criterios de clasificación requiere la presencia de al menos un episodio de inflamación, dolor o sensibilidad de las articulaciones periféricas o bursitis. La presencia de cristales de MSU en una articulación o en un tofo es un criterio suficiente para la clasificación del sujeto como gotoso, y no requiere mayor puntuación. Los dominios de los nuevos criterios de clasificación incluyen clínica (patrón que afecta la articulación, las características y la evolución temporal de los episodios sintomáticos), los datos de laboratorio (urato sérico, MSU-negativas en líquido sinovial),  e imagen (señales de doble contorno en la ecografía o urato en la TC de energía dual, y erosión radiográfica relacionada con la gota). La sensibilidad y especificidad de los criterios son altos (92% y 89%, respectivamente).

Conclusiones: Los nuevos criterios de clasificación de la gota, desarrollados utilizando un enfoque avalado por  los datos y análisis de decisión, tienen excelentes características de rendimiento e incorporan la evidencia actual en el estado del arte para esta patología.

Introducción

La Gota, que se caracteriza por la deposición de MSU en el líquido sinovial y en otros tejidos, es la forma más común de artritis inflamatoria, con una prevalencia de 3,9% en los EE.UU., 0,9% en Francia,  2,5% en el Reino Unido, 1,4% en Alemania,  y en Nueva Zelandia 3,2% en la ascendencia europea  y 6,1%  en ascendencia maorí. Durante la última década, varios nuevos tratamientos para la gota ha sido aprobado por las agencias reguladoras o están en vías de probación..  La realización de ensayos que conducen a la aprobación de medicamentos, y de los estudios de observación que proporcionan conocimientos sobre los factores de riesgo, las asociaciones genéticas y la epidemiología general de la gota, es críticamente dependiente de la identificación adecuada de las personas con gota para su inclusión en este tipo de estudios . Los criterios de clasificación sirven al propósito de permitir establecer estándares en un  grupo relativamente homogéneo de individuos con la enfermedad de interés para la inscripción en este tipo de estudios.............

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ABA- Cursos a distancia

ASOCIACIÓN  BIOQUÍMICA  ARGENTINA

Programa de Educación Contínua ABA 2016

Cursos a Distancia 

Comienzan en el mes de Abril

- CURSO ANUAL DE MICROBIOLOGÍA CLÍNICA - 2016
            FECHA DE INICIO: 4 de abril
            DIRECTORES: Dra.María José Rial; Dr.Jaime Kovensky.

- APLICACIONES DE LA CITOMETRÍA DE FLUJO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
            Curso por convenio: ABA- Grupo Rioplatense de Citometría de Flujo.
            FECHA DE INICIO: 4 de abril
             DIRECTORES: Dra.Viviana Novoa; Dra. Emilse Bermejo.

- ANTICOAGULACIÓN. “ESTUDIO Y CONTROL DE LOS TRADICIONALES Y NUEVOS ANTICOAGULANTES”
            FECHA DE INICIO: 11 de abril
            DIRECTORES Dr. Ricardo Forastiero.
            CO-DIRECTORES: Dra. Cristina Duboscq; Dra. Marta Martinuzzo

- ENFERMEDADES POCO FRECUENTES Y SU SOSPECHA A TRAVÉS DEL FROTIS
            FECHA DE INICIO: 11 de abril
            DIRECTORES: Dra. Claudia Ayuso

- PROTEÍNAS. “DISPROTEINEMIAS Y HEMOGLOBINOPATIAS EN EL LABORATORIO BIOQUÍMICO”
            FECHA DE INICIO: 25 de abril
            DIRECTORES: Dra. Raquel Osatinsky; Dra. Isabel Desimone; Dra. Isabel Crispiani

 Para información mas detallada sobre programas, fechas y aranceles puede consultar el listado completo de los cursos aquí: 
http://www.aba-online.org.ar/la-asociacion/todos-los-cursos

Para realizar la pre- inscripción puede ingresar aquí: 
http://www.aba-online.org.ar/formulario-de-pre-inscripcion

Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina
Venezuela 1823 Piso 3 (1096) – Buenos Aires - Argentina
Tel.: (011) 4381-2907 Telefax: (011) 4384-7415
Horario de Secretaria: de 15 a 19 horas 

361- Puntos de corte de glucemia en Latinoamérica

Patricio López-Jaramillo, Carlos Velandia-Carrillo, Diego Gómez-Arbeláez, Martin Aldana-Campos. ¿Es correcto el punto de corte establecido para definir la diabetes tipo 2 en Latinoamerica? World J Diabetes. 2014;15 (6):747–755 Instituto de Investigaciones Masira, Facultad de Medicina, Universidad de Santander  Santander, Colombia.  División de Endocrinología, Escuela de Medicina, Universidad de Santiago de Compostela, España

Resumen

El diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se basa en el aumento de la glucosa en plasma o de los  niveles de hemoglobina glicosilada. Dado que estas medidas son el único medio para el diagnóstico de la DM2, deben estar bien adaptadas a cada población de acuerdo a sus características metabólicas, ya que éstas pueden variar en cada población. La OMS determina los puntos de corte de los niveles de glucosa en plasma para el diagnóstico de DM2 mediante la asociación de la hiperglucemia con el riesgo de una complicación de retinopatía. Sin embargo las enfermedades cardiovasculares son las principales causas de mortalidad en los pacientes con DM2 y en la población Colombia-Ecuatoriana los resultados de la prueba de intolerancia de la glucosa en ayunas y la intolerancia a la glucosa son marcadores de riesgo para el infarto de miocardio. Por lo tanto se propone que los actuales puntos de corte aceptados por la OMS, necesitan ser reevaluados en poblaciones de América Latina y que debe haber puntos de corte más bajos de glucemia en estas poblaciónes, para reducir la prevalencia de complicaciones cardiovasculares asociadas a la DM2.

Punto principal

Proponemos que los puntos de corte para definir la DM2 aceptados por la OMS necesitan ser reevaluado en poblaciones de América Latina y que debe haber puntos de corte más bajos de glucemia en esta población, para reducir el prevalencia de complicaciones cardiovasculares asociadas con la diabetes mellitus tipo 2.

Introducción

La OMS emitió informes técnicos relacionados con la diabetes en los años 1965, 1980, 1985, y 1999. Durante este período, se han producido cambios significativos en los criterios diagnósticos y de clasificación de la diabetes mellitus (DM) y en la Hiperglucemia Intermedia, también conocido como  prediabetes. 

En el primer informe de 1965, la OMS estableció para la DM un corte de ≥ 130 mg /dl de acuerdo con la respuesta del paciente a una prueba de tolerancia oral a la glucosa de dos hora (OGTT) y sus manifestaciones clínicas.  

En 1980, para el diagnóstico de DM se introdujeron criterios específicos, tales como la presencia de retinopatía o glucosa en la orina, la pruebas de glucosa plasmática al azar ≥ 200 mg /dl,  valores de la glucemia basal en ayunas ≥ 145 mg /dl (FPG) o glucosa en plasma venoso de 2 h después de la carga de glucosa (75 g) ≥ 200 mg /dl. 

En 1985, los puntos de corte para la glucosa plasmática en ayunas se redujeron a ≥ 140 mg / dl, mientras que se mantuvo la OGTT de ≥ 200 mg / dl.

En 1997, el Comité de Expertos de la American Diabetes Association (ADA) dio a conocer sus nuevas recomendaciones para la clasificación y el diagnóstico de la diabetes. La prueba de intolerancia de glucosa (IGT) se mantuvo, pero hay varios cambios importantes, incluyendo: (1) el uso preferente de los términos "tipo 1" y "tipo 2" en lugar de "insulino-dependiente" y "no-insulino-dependiente " para designar a los dos grandes tipos de DM; (2) La etapa intermedia análogo de la glucosa en ayunas fue nombrado "intolerancia de la glucosa en ayunas (IFG)"; y (3) se estableció un punto de corte inferior para la FPG de ≥ 140 mg / dl a ≥ 126 mg / dl para diagnosticar la diabetes.

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360- Fluidos corporales Off-Labels

Mahmut Akgul, Jaime Noguez. Que deberìa conocer  sobre las pruebas con fluidos corporales  “off-labels”. Clinical  Laboratory News 2015 October 1

Introducción

Los laboratorios clínicos están recibiendo un número creciente de solicitudes para realizar pruebas de rutina en una amplia gama de diferentes materiales biológicos  diferentes  del  suero, plasma u orina,(off- labels), que  los fabricantes de reactivos para diagnostico in vitro no han validado ni declarado. Muchas veces se utiliza estos métodos, sin apreciar los requisitos necesarios para este tipo de pruebas Los laboratorios han analizado durante muchos años estos tipos de muestras que han desempeñado un papel importante en el diagnóstico y manejo de una variedad de enfermedades. Pero los riesgos de seguridad del paciente no fueron hasta hace poco plenamente  evaluados y ello implica agregar  una nueva etapa de complejidad al método de la prueba 

 ¿Qué son los fluidos corporales Off-Label ?

Los fluidos corporales Off-label se refieren a cualquier tipo de líquido distinto de los citados por el fabricante en la declaración que debe realizar ante la FDA en el Inserto del producto denominado: “Método Declarado y Uso Previsto”.  En general son fluido diferentes a la sangre plasma u orina y comprenden  el  líquido cefalorraquídeo,los fluidos serosos (pleural, peritoneal, y pericárdico), líquido sinovial, los fluidos de drenaje y de diálisis, entre otros.  La acumulación patológica de estos fluidos corporales se produce debido ya sea por una mayor producción de lo normal o por  reducción de su tasa de absorción. Cada tipo de fluido tiene una composición única y generalmente se considera que es un espécimen irremplazables  dado que son de carácter invasivos.

¿Cuáles son algunos de los retos asociados con las pruebas que evalúan fluidos Off-Label ?

Hasta hace poco, estos tipos de prueba  podría llevarse a cabo sin muchas de las salvaguardias rigurosos que típicamente se aplican a otros materiales de diagnósticos in vitro. Las agencias reguladoras sólo recientemente han comenzado a evaluar la naturaleza única de cada tipo de fluido corporal y el impacto que las variaciones en su composición  (proteínas, electrolitos, lípidos, pH, etc.) pueden tener sobre el rendimiento del ensayo. Ahora se requieren a los fabricantes y  laboratorios evaluar y documentar las características de funcionamiento de cada tipo de fluido para asegurarse de que es adecuado para el uso previsto.

Aunque algunas de las normas generales para  suero y orina se pueden aplicar, existen numerosos desafíos para validar estos tipos de muestras Off-labels, como ser su recolección y verificación de una amplia gama de concentraciones del analito, la búsqueda de un método alternativo para la análisis comparativo, y determinar los intervalos de referencia, a pesar del hecho (obvio) de que los sujetos sanos no donan fluidos corporales que requieren procedimientos invasivos.

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359- Desequilibrios ácido-base y brechas iónicas

Bagnarelli A.E.  Publicación libre. Marzo 2016   

1- Introducción

La interpretación precisa y oportuna de los alteraciones ácido-base y de sus parámetros iónicos es esencial para el apropiado diagnóstico de pacientes con patologías complejas y ello requiere la medición simultánea de electrolitos en plasma y gases en sangre arterial para una adecuada comprensión por parte del medico de las adaptaciones y respuestas compensatorias que se producen. 

Esta presentación intenta acercar una discusión sobre la fisiología y fisiopatología de estas alteraciones acompañada en algunos casos de historias clínicas obtenidas de la bibliografía.

2 – Fisiología del equilibrio ácido-base (EAB)

La concentración de iones hidrógeno (H+), que se expresa en términos de pH, es uno de los parámetros más importantes y depende principalmente del equilibrio entre los iones intra- y extracelulares que lo conforman.  Ello significa que los cambios en el pH sanguíneo inducen efectos regulatorios en la estructura y función de las proteínas y enzimas, que a su vez genera cambios en las funciones celulares de la glucólisis,  gluconeogénesis, la mitosis celular y la síntesis de ADN, entre otras.

Por lo anterior es fundamental entenderla la interrelación de los  iones que gobiernan el mantenimiento del pH dentro de límites fisiológicos,  permitiendo que se conserven el EAB en las complejas y eficientes funciones celulares y este equilibrio se mantiene mediante amortiguadores  (buffering)  que se encuentran en el plasma, sistema respiratorio y renal    

Hay 2 tipos de ácidos que entran en juego: el ácido carbónico (CO3H2) volátil que es el resultados del metabolismo de grasas y carbohidratos y los ácidos NO-carbónicos no-volátiles: (SO4H2 y PO4H3) producidos durante el metabolismo de los aminoácidos y  por la ingesta de sulfatos y fosfatos que contiene los alimentos.                                         

- En el Fluido Extracelular, el  buffer más importante del  organismo es el COH3- que  representa el 50% de la capacidad amortiguadora del plasma. Cuando el H+ aumenta, este es captado por el COH3- y la reacción se desplaza hacia la derecha minimizando los cambios de pH. Es un mecanismo estimulado por la anhidrasa carbonica (AC) que se encuentra en los eritrocitos y en varios órganos. Es un mecanismo reversible. 

CO3H- + H+ ↔ CO2 + H2O ↔ CO3H2 (AC)              (Ec. 1)

Con relación a los ácidos no carbónicos, se toma como ejemplo lo que ocurre con el SO4H2 que es producido a través del metabolismo de la metionina:

SO4H2 + 2 CO3HNa → SO4Na2+ 2 CO3H2 → 2 CO2 + 2 H2O + SO4Na2.      (Ec. 2)

En esta neutralización, el CO3H-  reacciona con un ácido fuerte para formar un ácido más débil (CO3H2) que luego se disocia en  H2O y CO2 que se elimina por los pulmones. El COH3- utilizado en este proceso debe ser regenerado y  SO4Na2 será excretado por los riñones para que el pH no se modifique. Es un mecanismo irreversible................. 

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358- ¿ Enfermedad no celíaca ?

Steffen Husby, Joseph Murray. Hipersensibilidad al gluten no celíaca: ¿Qué es todo este alboroto? F1000Prime Rep 2015;7:54. Hans Christian Andersen Children‘s Hospital, Odense University Hospital Odense C, Denmark.  Division of Gastroenterology and Hepatology, Mayo Clinic Rochester, USA.

Resumen

La sensibilidad al gluten en no celíacos (SGNC) ha  surgido  recientemente como una enfermedad potencialmente común, sobre la base de estudios  realizados a pacientes con reactividad al gluten pero sin las características de la enfermedad celíaca (EC). La EC se caracteriza por la reactividad de anticuerpos hacia autoantígenos  transglutaminasa-2, anormalidades histológicas característicos del intestino delgado, y a un haplotipo genético casi similar al  (HLA-DQ2 o DQ8). El diagnóstico de SGNC se basa en gran parte en la sospecha clínica de hiper-reactividad al gluten y la ausencia de las características de la EC. Son pocos los estudios publicados utilizando el doble ciego controlados con placebo de alimentos (DCCPA) para el diagnóstico de la SGNC, y no se ha realizado ninguna evaluación en los niños. La reactividad inmune innata a los inhibidores de la tripsina de amilasa se ha sugerido como el principio patógeno  en la SGNC, pero la evidencia confirmatoria está ausente. Además, se necesitan más estudios clínicos incluidos el DCCPA.

Introducción

En los últimos años, se han producido tres grandes alteraciones en la percepción de la toxicidad del gluten y la EC. En primer lugar, la definición de EC ha evolucionado con el advenimiento de las nuevas estrategias de ensayo, y una visión más amplia de la EC , que abarca presentaciones de EC no clásicos que se observan cada vez mas,  tanto en adultos como en niños. En segundo lugar, el enfoque diagnóstico para la EC ha cambiado, con la aparición de nuevas pautas de diagnóstico , que en casos seleccionados de los niños y adolescentes dan la oportunidad de hacer el diagnóstico de EC sin una biopsia duodenal, aunque otras nuevas directivas  dirigidas especialmente a los adultos mantienen la biopsia duodenal como parte esencial del diagnóstico. En tercer lugar, ha surgido el concepto de SGNC. 

En el público, un creciente porcentaje de individuos sanos de Europa, los EE.UU. y Australia han adoptado una dieta libre de gluten, como parte de su estilo de vida, lo que sugiere, pero que de ninguna manera  le otorga a la SGNC una entidad real . Este artículo discute las características que separan SGNC de la EC e investiga la base de pruebas disponibles para establecer  presencia de SGNC, incluidos los estudios que apoyan esta patología así como los que hacen hincapié en las limitaciones del mismo. Por último, vamos a dar un marco general sobre  el camino a seguir………………………

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357- Estudio de caso clínico: Agranulocitopenia neonatal

Hervé Delacour, Pierre Mornand, Sebastien Larreché, Jean Etienne Pilo,  Audrey  Mérens,  Patrick Imbert.  Agranulocitopenia  neonatal. Clin Chem 2014; 60 (5): 719–723.  Department of Biology, Maternity and Pediatry Ward, Bégin Military Teaching Hospital , Saint Mandé , Francia. 

Descripción del  caso

Una mujer de 42 años quintigesta  dio a luz un varón a las 36 semanas de gestación. No presento problemas médicos de importancia y en sus embarazos anteriores dio a luz recién nacidos sanos. El embarazo actual fue sin inconvenientes y la apariencia del bebé era saludable (peso corporal: 3190 g; índice de Apgar: 8/10/10). En el segundo día de vida apareció la ictericia. Las pruebas de laboratorio demostraron  hiper-bilirrubinemia (bilirrubina total 21.5 mg/dl; intervalo de referencia, menor de 8.5 mg/dl), una granulocitopenia [recuento absoluto de neutrófilos (ANC)  menor de 0.04 x 10-9 /l; intervalo de referencia, 5–21 x109 /l], eosinofilia (0.83X 109 /l; intervalo de referencia, menor de 0.5x 109 /l) y monocitosis (3.8x 10-9 /l; intervalo de referencia, menor de  1.1x 10-9 /l). La hemoglobina (16.3 g/dl; intervalo de referencia, 14.5–22.5 g/dl), cifra total de leucocitos (11.8 x10-9 /l; intervalo de referencia, 9.4 –34.0x 10-9 /l), y la cifra de leucocitos (200x10-9 /l; intervalo de referencia, 150 –300x 10-9 /l) se encontraron dentro de los intervalos de referencia. Un examen microscópico del frotis de sangre con tinción May-Grunwald-Giemsa confirmo la granulocitopenia. No se observaron signos de infección. Las pruebas adicionales incluyeron resultados de cultivo del exudado del  oído, aspirado gástrico, factor de sangre negativo, y la concentración de la proteína C reactiva dentro del intervalo de referencia.  Aún se observaba granulocitopenia al día siguiente (ANC, 0.064 x109 /l). Se consideró que la ictericia se debía a la enfermedad hemolítica AB0 del recién nacido (madre 0 negativa, recién nacido B negativo, prueba de anti-globulina directa positiva) y se la trató en forma efectiva mediante tratamiento de fototerapia de 36 h. Por el contrario, la granulocitopenia persistía el día 6.

(Nota: cuando dice:  ## x 10-9, significa 10 con exponente 9)   

Preguntas a considerar

1. ¿Cuáles son las etiologías  más comunes de la neutrocitopenia neonatal? 

2. ¿Qué pruebas adicionales se deben realizar en la evaluación de este paciente? 

3. ¿Cuáles son las posibles consecuencias clínicas de la neutrocitopenia, particularmente en el período neonatal?

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356- NICE- Cáncer colon-rectal y pruebas de sangre oculta

Sally Benton,  Robert Steele, Richard Logan, Natasha Djedovic, Steve Smith, Caroline Addison. Guías de referencia del NICE para la sospecha de cáncer: cáncer colorrectal y las pruebas de sangre oculta en heces. Ann Clin Biochem January 2016; 53(1): 7-9. Surrey Pathology Services, Royal Surrey County Hospital, Guildford GU2 7YS, UK

En junio de 2015, el Nacional Institute for Care and Excellence (NICE) publicó directivas relacionadas sobre  screening de cáncer. Esto incluyó una sección sobre cánceres gastrointestinales menores, incluyendo el cáncer colorrectal (CCR). El NICE llevo a cabo una extensa revisión de la literatura. Se consideraron los valores predictivos positivos (VPP) para una serie de síntomas en base a la evidencia disponible y se emitieron recomendación para su revisión. Fue utiliza una combinación de pruebas y la experiencia profesional  para considerar las edades n que se deben utilizar esta pruebas.  Estas polémicas directivas  recomienda que las pruebas de sangre oculta en heces (pSOH) se realizarán en los siguientes grupos sintomáticos:

· Los mayores de 50 con dolor abdominal inexplicable o pérdida de peso;

· Los menores de 60 años con cambios en el hábito intestinal o anemia por deficiencia de hierro;

· Los mayores de 60 y mas años que tienen anemia, incluso en ausencia de deficiencia de hierro.

Las directivas reconocen que existe la posibilidad de falsos negativos e incluyen una sección separada sobre “red de seguridad”  con una declaración para asesorar a los médicos generalistas para estar al tanto de la posibilidad de resultados de pSOH con falsos negativos y revisar los pacientes dentro de un determinado período de tiempo o si  los síntomas se repiten, persisten o empeoran.

Los laboratorios que ofrecen realizar la pSOH tradicionalmente han utilizado el método de guayacol. Este es un método químico crudo que tiene muy poca sensibilidad y especificidad diagnóstica, y por esta razón, un gran número de laboratorios en todo el Reino Unido han retirado el ensayo de su repertorio diagnóstico. 

Durante el período de consultas, hubo muchas respuestas de las partes interesadas expresando su preocupación por la inclusión de esta prueba. Estas objeciones se centraron principalmente en  riesgo de falsos negativos, aunque había también preocupaciones sobre el número de falsos positivos y su posterior impacto relacionado con la sobre-utilización de la colonoscopia. A pesar del considerable número de objeciones recibidas, el NICE procedió a mantener la pSOH con la seguridad de que los resultados negativos estarían sujetos a una 'red de seguridad' que se discutió anteriormente para minimizar el riesgo de los cánceres que puedan pasarse desapercibidos...... 

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355- Vitamina D

Paul Glendenning. La medición de la vitamina D. Australian Prescr. 2015; 38:12–5. Department of Clinical Biochemistry Royal Perth Hospital School of Medicine and Pharmacology University of Western Australia

Resumen

Al evaluar el estado de la vitamina D en el,organismo, la medición de la concentración sérica de 25-hidroxivitamina D, refleja las reservas totales del cuerpo de vitamina D. Recientes directivas de Australia indican  lo que debe hacerse para establecer la deficiencia de la Vitamina D, el tipo de prueba, tratamiento y monitoreo. Tener un  umbral minimo  de 25-hidroxivitamina D de 50 nanomoles /L al final del invierno es un tratamiento adecuado. La medición se puede repetir después de tres meses de realizado el  tratamiento, y posteriormente con menos frecuencia a menos que surjan nuevos factores de riesgo para la deficiencia de esta vitamina. Al interpretar los informes del laboratorio de la vitamina D, los profesionales deben ser conscientes de que algunos laboratorios informan límites de referencia que se basan en publicaciones extranjeras en lugar de adoptar la Directivas Australiana

Introducción

La vitamina D es una hormona importante que se requiere para el hueso y el desarrollo muscular, así como para preservar  la función musculo-esquelética.  La deficiencia de vitamina D puede ser detectada mediante la medición de 25-hidroxivitamina D en suero.

Fisiología 

Múltiples metabolitos de vitamina D están presentes en la circulación. La vitamina D se sintetiza en la piel después de la exposición a la radiación ultravioleta B. También se puede obtener de la dieta. En la circulación hay dos grandes formas de vitamina D: la  25-hidroxivitamina D y la 1,25-dihidroxivitamina D. Hay dos etapas donde están  involucradas la actividad metabólica de la vitamina D en el cuerpo. La segunda etapa es la que produce la 1,25-dihidroxivitamina D y se produce en el riñón y en otros tejidos  del cuerpo.

La vitamina D tiene tres funciones principales: -mejorar la absorción intestinal de calcio y de fosfato, - inhibir la producción de la hormona paratiroidea, -intervienes en la formación y mineralización del hueso.

Mientras que la 1,25-dihidroxivitamina D es el metabolito de la vitamina D funcionalmente activo, su deficiencia se define de acuerdo con la concentración medida de 25-hidroxivitamina D en circulación. La concentración sérica de 25-hidroxivitamina D y la 1,25-dihidroxivitamina D está asociada con el riesgo de fractura y la  25-hidroxivitamina D es un buen reflejo del sustrato disponible para la síntesis local de 1,25-dihidroxivitamina D. Debido a la menor exposición de radiación  ultravioleta  en invierno, las concentraciones de 25-hidroxivitamina D están disminuidos durante esa estación.

La deficiencia de vitamina D

La deficiencia moderada a severa de vitamina D (25-hidroxivitamina D (menor de 30 nanomoles/L) está causalmente asociada con la osteomalacia y el raquitismo en los niños.  La deficiencia leve  (25-hidroxivitamina D menor de 50 nanomoles/l) está relacionada  primero con fractura de cadera y, posteriormente, otras fracturas osteoporóticas.  

La corrección de la deficiencia de vitamina D y la ingesta adecuada de calcio han sido pilares en el control de la osteoporosis. La mayor evidencia de la reducción de la fractura con terapias anti-resortivos actuales ha sido a partir de ensayos donde los participantes recibían  vitamina D y calcio  o estaban recibiendo suplementación adecuada...............

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354- Hígado graso no-alcohólico

Laura Marino, François R Jornayvaz, Causas endocrinas de la enfermedad de hígado graso no alcohólico.  Baishideng Publishing Group Inc.  World J Gastroenterol. Oct 21, 2015; 21(39): 11053-11076. Service of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, Lausanne University Hospital, 1011 Lausanne, Switzerland

Resumen

La enfermedad de hígado graso no alcohólico (HGNA) es la causa más común de enfermedad hepática crónica en el mundo industrializado. La prevalencia es cada vez mayor, llegando a ser una carga importante para la salud pública. Esta patología incluye un amplio espectro de trastornos, desde patologías  simples, como la esteatosis a manifestaciones graves como la fibrosis y cirrosis. La relación de HGNA con alteraciones metabólicas como la diabetes tipo 2 está bien descrito y relacionadas con resistencia a la insulina, siendo la HGNA reconocido como la manifestación hepática del síndrome metabólico. Sin embargo, el HGNA también puede coincidir con enfermedades endocrinas  como el síndrome de ovario poliquístico, el hipotiroidismo, la deficiencia de hormona del crecimiento o el hiper-cortisolismo. Por tanto, es esencial recordar, al descubrir las enzimas hepáticas alteradas o esteatosis hepática en los exámenes radiológicos, que las enfermedades endocrinas pueden causar HGNA. De hecho, el pronóstico global del HGNA puede ser modificado por tratamiento de la patología endocrina subyacente. En esta revisión, vamos a hablar de las enfermedades endocrinas que pueden causar el HGNA y serán revisados los mecanismos fisiopatológicos subyacentes  y los tratamientos específicos.

Puntos principales

Esta revisión analiza los vínculos entre el HGNA y enfermedades endocrinas desde las patologías comunes como la diabetes tipo 2, y el síndrome de ovario poliquístico hasta enfermedades raras como la deficiencia de la hormona del crecimiento y se describirán los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a estas asociaciones.

Introducción

El HGNA  es la enfermedad hepática más común en el mundo occidental. El término "esteato-hepatitis no alcohólica" (EHNA) fue presentado por Ludwig en 1980 siguiendo las observaciones realizadas en pacientes, principalmente mujeres obesas, con evidencia histológica de hepatitis alcohólica en la biopsia hepática pero sin antecedentes de abuso de alcohol. El término "hígado graso no alcohólico" se introdujo en 1986 para definir un espectro que va desde la esteatosis hepática a la fibrosis y cirrosis.

Dada la fuerte asociación del HGNA con el síndrome metabólico y la epidemia mundial de obesidad, la prevalencia de HGNA es cada vez mayor.  En los Estados Unidos, un tercio de la población general tiene HGNA, y entre el  2% -5% tienen EHNA. Dentro del espectro HGNA, sólo los pacientes con diagnóstico histológico demostrado pueden desarrollan enfermedad hepática progresiva. La progresión es más probable en casos de diabetes, resistencia a la insulina y otras condiciones pre-existentes...........

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353- ECV en mujeres

Nina P. Paynter , Brendan M. Everett, Nancy R. Cook  Predicción del riesgo en la enfermedad cardiovascular en la mujer:  ¿Hay un rol para nuevos biomarcadores? Clin Chem January 2014 vol. 60 no. 1 88-97. Brigham and Women's Hospital Preventive Medicine, Commonwealth Ave., Boston-USA 

Antecedentes 

La predicción de riesgos es una parte integral de las Directivas  actuales de Estados Unidos para la enfermedad cardiovascular (ECV) en las mujeres. Aunque existen algunos algoritmos de predicción de riesgo  para identificar a las mujeres con mayor riesgo de ECV para los próximos 10 años, los clínicos y los investigadores se han interesado en el desarrollo de nuevos biomarcadores que podrían mejorar la exactitud de dicha de predicción. Estos biomarcadores han dado lugar a importantes conocimientos sobre la fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares, pero los resultados de su capacidad para mejorar la predicción o guiar la terapia preventiva han sido mixtos. La incidencia de las enfermedades cardiovasculares es menor en las mujeres que en los hombres, y los efectos de una serie de biomarcadores tradicionales de riesgo de ECV difieren en mujeres que en hombres. Ambos factores influyen en la capacidad de predecir con precisión el riesgo de ECV.

Resumen

Una variedad de biomarcadores  que intervienen en  diferentes vías fisiopatológicas han sido evaluadas para mejorar el riesgo de ECV. Mientras que muchos se han estudiado de forma incompleta o no se ha demostrado que mejora la predicción de riesgo en las mujeres, otros, como la  Troponina T de alta sensibilidad, han demostrado ser prometedores en mejorar dicha  predicción. El aumento de la inclusión de las mujeres en los estudios de ECV será crucial para proporcionar oportunidades para evaluar futuros  biomarcadores .

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son  la causa principal de muerte de hombres y mujeres . Sin embargo, las CVD ocurre más tarde en la vida de las mujeres, con una incidencia de aproximadamente 20/1000 personas-año en mujeres entre las edades de 65 a 74 años, que es similar a la tasa en los hombres que son 10 años más joven (55-64 años). Esta discrepancia se debe principalmente a la diferencia en la tasa de enfermedad coronaria (CHD), que es aproximadamente     17/1000 personas-año en mujeres 75-84 años de edad, e  igual a la tasa en los hombres de 55-64 años de edad. 

La incidencia de accidente cerebrovascular en las mujeres es sólo ligeramente inferior a los hombres antes de los 80 años y supera la incidencia en los hombres después de los 80 años El riesgo de ECV también se ha informado ser menor en las mujeres, con un riesgo del 31% de los eventos cardiovasculares en un mujer mayor de 45 año- con al menos 2 principales factores de riesgo, en comparación con un 50% de riesgo de eventos cardiovasculares en un hombre con características similares. 

Sin embargo, las estimaciones de riesgo de  vida reportados incluyen un solo riesgo hasta la edad de 75 años y por lo tanto es probable que se este subestimando el verdadero riesgo de vida para las mujeres, debido a su mayor esperanza de vida y  retraso en la aparición de la enfermedad.........

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352- Laboratorios clinicos en la Union Europea

Wytze P. Oosterhuis, Simone Zerah. Laboratorio de medicina en la  Union Europea. De Gruyter: Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM) 2015; 53.  Department of Clinical Chemistry and Hematology, Atrium Medical Center, Heerlen,The Netherlands. Union Européenne de Medecins Spécialistes (UEMS), Section of Laboratory Medicine, Medical Biopathology

Resumen

El ejercicio profesional en los laboratorios de medicina difiere en muchos aspectos entre los diferentes países de la Unión Europea (UE). El objetivo de las sociedades profesionales,  es la promoción del reconocimiento mutuo de especialistas dentro de la UE y ello está estrechamente relacionada con la libre circulación de las personas. Esta política se traduce en lograr equivalencia de  normas y en la armonización de los programas de capacitación. El objetivo del presente estudio es la descripción de la organización y la práctica del  laboratorio de medicina dentro de los países que conforman la UE. Se ha enviado un cuestionario a los delegados de la European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM) y a la  Union Européenne de Médecins Spécialistes (UEMS) de los 28 países que integran la UE.que abarca muchos aspectos de la profesión. Sus resultados ya fueron enviados a sus delegados. Se identificaron numerosas diferencias entre los países por ejemplo: los profesionales predominantes en este campo son médicos y bioquímicos (científicos); se observa desde un amplio a un limitado campo de interés profesional relacionados en el tratamiento de los pacientes; hay programas de capacitación que puede estar regulada o directamente no existir; hay una aplicación de mayor o menor grado  en el sistema de calidad basado en las Normas ISO. La armonización en la formación de postgrado de bioquímicos clínicos y los médicos de laboratorio ha sido un objetivo durante muchos años pero todavía existen diferencias en las sociedades profesionales del laboratorio en los diferentes países  y todos  tienen un largo desarrollo histórico sobre la base de su propia nacionalidad. Es un reto importante armonizar las actividades de nuestra profesión y se deberán tomar decisiones difíciles para lograr estos objetivos. Los acontecimientos recientes en relación con las directivas sobre reconocimiento de calificaciones profesionales, exigen nuevas iniciativas para armonizar las actividades de los laboratorio de medicina no solo en cada país, sino también entre las profesiones bioquímicas  y médicas.

Introducción

La profesión de bioquímica clínica y el laboratorio de medicina se ejercen en todos los países de Europa. Estas profesiones sin embargo, difieren entre los países, en muchos aspectos, tanto en su formación académica, como en áreas de interés, situación jurídica y organización profesional.

Hay dos organizaciones europeas que representan a las organizaciones profesionales nacionales en el campo de la bioquímica clínica: la European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM) and the Union Européenne de Médecins Spécialistes (UEMS)-Section of Laboratory Medicine/Medical Biopathology. Ambas tienen el  importante objetivo de promover el reconocimiento mutuo de los especialistas de laboratorio dentro de la (UE) y ello está estrechamente relacionado con la libre circulación de las personas, que es un objetivo fundamental de la integración europea. Esta política se debe traducir en adoptar equivalencia de normas y armonización de los programas de formación en las tareas centrales y en las soceidades profesionales europeas.

El objetivo del presente estudio es presentar un panorama general sobre la organización y la práctica de la bioquímica clínica y el laboratorio de medicina dentro de los países que conforman la UE. Esto podría servir para lograr una mejor comprensión de profesional en el proceso de armonización…………..

Materiales y métodos

En 2010, la UEMS y EFCC (ahora EFLM) decidieron iniciar conjuntamente este proyecto para investigar la situación de la profesión de bioquímica clínica en la UE. Se elaboró un cuestionario con preguntas abiertas sobre diferentes aspectos de la profesión: denominación de la profesión, campos de interés, número de especialistas, número de laboratorios, sociedades profesionales, diferencias entre los especialistas científicos y médicos capacitados y organización en la formación y acreditación de laboratorios. Se incluyo en dicha encuesta una explicación del objetivo de cada pregunta.

El cuestionario fue enviado a los delegados de la  UEMS y la EFLM de los 28 países de la UE que son miembros de pleno derecho en la misma. Las dudas y omisiones se comunicaron con los encuestados y discutidos por e-mail. Un resumen estandarizado del cuestionario fue enviado a los delegados para su confirmación. Se incluyeron en los resultados los cambios locales producidos durante el momento del estudio…..  

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351. Chlamydia "persistente"

Mirja Puolakkainen. Diagnóstico de laboratorio de la infección por clamidia humana persistente Front Cell Infect Microbiol. 2013; 3: 99. Department of Virology, Haartman Institute, University of Helsinki, Finland. HUSLAB; Department of Virology and Immunology, Helsinki University Central Hospital, Finland. Edited by: Nicole Borel, University of Zurich, Switzerland

Resumen

Los ensayos diagnóstico para la infección por clamidia persistentes son muy necesarios para llevar a cabo estudios a gran escala que investiguen la situación de este parasito in vivo, sus asociaciones con otras enfermedades y la respuesta a la terapia. Sin embargo, la mayoría de los estudios  entre infección aguda y persistente se basan en la interpretación de los datos obtenidos mediante ensayos desarrollados para diagnosticar infecciones agudas o en complejos ensayos disponibles para investigación o para establecer su utilidad clínica. Se necesitan con urgencia biomarcadores novedosos para la detección de la infección por clamidia. El genoma  y proteoma completo de  las clamidias ya están disponibles y pueden identificar antígenos de clamidias que son expresados ​​diferencialmente entre la infección aguda y la infección persistente. Utilizando estos datos se podrá dará lugar al desarrollo de ensayos de diagnóstico novedosos. Son necesarios especímenes seleccionados cuidadosamente de  una población de pacientes y para evaluar el proceso de traducción de los datos proteómicos y que permitan ser utilizados en ensayos útiles para la práctica clínica. Antes que los ensayos validados para estos antígenos estén disponibles, nos enfrentamos al reto de decidir si la infección persistente verdaderamente indujo la aparición del  marcador propuesto o  simplemente basamos nuestro diagnóstico de la infección persistente con marcadores conocidos.

Antecedentes

El espectro clínico de las infecciones por clamidias en humanos incluye infecciones clínicamente inaparentes, infecciones sintomáticas agudas, así como infecciones “persistentes” (definido como la presencia de clamidias viables pero no cultivables). La infección de  Chlamydia psittaci persistente  en células cultivadas fue descrita hace más de 30 años. Mas tarde se establecieron modelos de infección continuas similares en líneas celulares sin inducción externa para Chlamydia trachomatis y Chlamydia pneumoniae. En células cultivadas, la infección persistente también puede ser inducida por factores externos, incluyendo la carencia de amino ácido, la privación de triptófano inducida por interferón-γ-, la quelación del hierro, humo de tabaco y co-infección viral, así como por la exposición a agentes antimicrobianos. Además, la infección por clamidias en los cultivos/monocitos macrófagos tiene  la apariencia de una infección persistente. La presencia de grandes cuerpos pleomórficas reticuladas, la inhibición de la fisión binaria y la incapacidad de los cuerpos aberrantes para que se transforman en cuerpos elementales infecciosas, han caracteriza  su persistencia in vitro. El análisis de transcriptomas proteómicos han confirmado que no continúa la replicación del genoma y la síntesis de ARN mensajero en los cuerpos aberrantes, pero si en la división celular alterada.

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