Luke Howard. Embolia pulmonar aguda. Clin Med (Lond). 2019; 19(3): 243–247. National Pulmonary Hypertension Service, Dept of Cardiology, Hammersmith Hospital, Imperial College Healthcare NHS. UK
Resumen
La embolia pulmonar, a pesar de ser común, a menudo sigue siendo difícil de diagnosticar, y la sospecha clínica debe permanecer alta cuando se ve a un paciente con síntomas cardiopulmonares. Una vez que se sospecha, el diagnóstico suele ser sencillo; sin embargo, el tratamiento óptimo puede resultar difícil. La estratificación del riesgo con puntuaciones clínicas, biomarcadores e imágenes ayuda a refinar la mejor estrategia de tratamiento, pero la posición de la trombólisis en la embolia pulmonar de riesgo intermedio (submasiva) sigue siendo un área gris. Los equipos de respuesta a la embolia pulmonar están aumentando para brindar asesoramiento en tales casos. Los anticoagulantes orales directos han supuesto un gran avance en el tratamiento en esta década, pero no son apropiados para todos los pacientes. El seguimiento de los pacientes con embolia pulmonar debe ser obligatorio para determinar la duración de la anticoagulación y evaluar las complicaciones graves a largo plazo.
Introducción
La embolia pulmonar (EP) es un diagnóstico frecuente en un servicio de urgencias. Puede presentarse con características clásicas como disnea y dolor torácico pleurítico, pero también de forma menos característica, por ejemplo, disnea de inicio insidioso durante días o semanas o síncope con relativamente pocos síntomas respiratorios. Por lo tanto, los médicos deben tener un alto grado de sospecha de EP en pacientes que presenten síntomas cardiopulmonares potenciales, ya que las consecuencias de omitir o retrasar el diagnóstico de EP pueden ser graves. Como ocurre con la mayoría de las otras áreas de la medicina, el diagnóstico y el tratamiento de la EP se ha vuelto muy protocolizado, pero, como se discutirá, todavía existen muchas áreas grises en la toma de decisiones en EP, que requieren una toma de decisiones clínica experimentada.
Diagnóstico
Los algoritmos y técnicas de diagnóstico se han mantenido relativamente sin cambios durante los últimos 10 años, siendo la angiografía pulmonar (AP) por tomografía computarizada (TC) la principal herramienta. Pero dado que implica radiación ionizante, no es apropiado utilizar APTC en todos los casos de sospecha de EP, por lo que se utilizan puntuaciones de probabilidad clínica y pruebas de Dímero D para filtrar aquellos con baja probabilidad de EP. Si bien existen varias puntuaciones de probabilidad clínica, la puntuación de Wells sigue siendo la puntuación predominante en los algoritmos de las guías internacionales. Cuando la probabilidad clínica de EP es baja, un Dímero D normal tiene un valor predictivo negativo alto para excluir la EP; sin embargo, cuando el Dímero D está elevado o la probabilidad clínica de EP es alta, se deben realizar estudios de diagnóstico por imagen. Está aumentando el interés en el uso del Dímero D ajustado por edad, sin embargo, la evidencia aún no ha alcanzado importancia para ser considerada parte de la práctica habitual. En determinadas circunstancias, en particular el embarazo, la inflamación y el cáncer, el Dímero D no se pueden utilizar para clasificar a los pacientes para la obtención de imágenes.
Una estrategia alternativa a la TC es considerar la ecografía Doppler de las venas de las piernas donde es importante evitar las radiaciones ionizantes, como en la paciente gestante, pero esta estrategia en la paciente no gestante no es de rendimiento suficiente para justificar su uso, resultando en un hallazgo positivo en aproximadamente 1 de cada 10 casos. La exploración de ventilación-perfusión (VQ) se puede utilizar cuando esté disponible, en presencia de una radiografía de tórax normal. La realización de una gammagrafía de perfusión de media dosis también es una opción en la paciente embarazada......
