Andrea Fava, Michelle Petri. Lupus eritematoso sistémico: diagnóstico y tratamiento clínico. J Autoimmun. 2019; 96: 1–13. Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD.USA.
Resumen
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune crónica mundial que puede afectar a todos los órganos y tejidos. La predisposición genética, los desencadenantes ambientales y el medio hormonal, interactúan en el desarrollo y la actividad de la enfermedad. Las manifestaciones clínicas y el patrón de afectación de órganos son muy heterogéneos, lo que refleja el complejo mosaico de vías moleculares interrumpidas que convergen en el fenotipo clínico de LES. La patogenia del complejo LES involucra múltiples componentes celulares de los sistemas innato e inmunológico, presencia de autoanticuerpos e inmunocomplejos, participación del sistema del complemento, desregulación de varias citocinas, incluidos los interferones de tipo I, y alteración del aclaramiento de ácidos nucleicos después de la muerte celular. El uso de inmunomoduladores e inmunosupresión ha alterado el curso natural del LES. Aquí, revisamos el enfoque diagnóstico, así como el fundamento etiopatogenético y la evidencia clínica para el tratamiento del LES. Esto incluye 1) cambios en el estilo de vida, como evitar la luz ultravioleta; 2) prevención de comorbilidades que incluyen enfermedad de las arterias coronarias, osteoporosis, infecciones y toxicidad por fármacos; 3) uso de inmunomoduladores (es decir, hidroxicloroquina y vitamina D); y 4) inmunosupresores y terapia dirigida. En esta presentación revisamos los nuevos agentes y regímenes que se encuentran actualmente en estudio.
1. Introducción
El lupus eritematoso sistémico (LES) es la enfermedad autoinmune por excelencia. Una interacción compleja de aclaramiento apoptótico alterado, regulación positiva del sistema inmunológico innato y adaptativo, activación del complemento, complejos inmunes e inflamación tisular culmina en un proceso autoinmune autosostenido. Es probable que múltiples mecanismos patogénicos converjan hacia los fenotipos clínicos que llamamos LES. De hecho, aunque muchos órganos y tejidos pueden verse afectados por el LES, el patrón de manifestaciones clínicas y fenómenos autoinmunes es heterogéneo entre pacientes e incluso cambia con el tiempo en pacientes individuales. Por esta razón, el diagnóstico a menudo es difícil o se demora y se basa en una gran experiencia clínica para combinar los hallazgos clínicos e inmunológicos.
2. Epidemiología
El lupus es una enfermedad mundial con una notable predilección por las mujeres en edad fértil. En las mujeres de entre 15 y 44 años, la proporción entre mujeres y hombres es de hasta 13:1, mientras que en niños y ancianos es de solo 2:1. Si bien está presente en todas las etnias, es más frecuente en personas no caucásicas. Si bien la prevalencia en Europa y Estados Unidos es mayor en personas de ascendencia africana, el LES es poco frecuente en África. En los Estados Unidos, es más común en los afroamericanos, quienes también tienden a tener peores resultados. De hecho, las mujeres afroamericanas tienen aproximadamente 3 veces más probabilidades de tener lupus y sufrir una mayor mortalidad en comparación con las estadounidenses de raza blanca. El Centers for Disease Control and Prevention informan una prevalencia estimada de aproximadamente 322.000 casos de LES probable o definitivo, mayor en afroamericanos, indios americanos y nativos de Alaska.
3. Descripción general de la patogenia
El inicio clínico del LES requiere una interacción de predisposición genética, precipitantes ambientales, factores inmunológicos y hormonales. En un entorno tan permisivo, junto con estímulos proinflamatorios como los interferones tipo 1 y otras citocinas, se pierde la tolerancia inmunitaria a los autoantígenos. La autoinmunidad sigue impulsada por una interacción compleja de eliminación defectuosa de desechos apoptóticos y complejos inmunes junto con trampas extracelulares de neutrófilos, detección de ácidos nucleicos, biología de linfocitos alterada y vías de interferón .
La susceptibilidad genética es sugerida por la concordancia de gemelos monocigóticos del 11-50% y el aumento del riesgo en las familias. Muchos genes se han asociado con una predisposición a desarrollar lupus, que normalmente codifican componentes inmunitarios como HLA, IRF5, ITGAM, STAT4, BLK y CTLA4, entre otros.
Muchos desencadenantes ambientales se han relacionado con el lupus. La luz ultravioleta (la más reconocida), drogas/suplementos (echinacea,trimetoprim/sulfametoxazol),no fumadores, infecciones (virus de Epstein-Barr en particular), sílice y mercurio. El estrés psicológico también se ha relacionado con un aumento del riesgo de desarrollar lupus .
En el lupus, existe evidencia de la interrupción de los brazos innato y adaptativo del sistema inmunológico, conectados en un circuito de retro-alimentación. Las células T son defectuosas y su aberración en el lupus es compleja . No producen suficiente IL-2 y hay una polarización hacia Th17 sobre Tregs. Existe un exceso de linfocitos T doble negativos. Las células T en el LES proporcionan una ayuda excesiva a las células B. Hay evidencia de un exceso de células B autorreactivas pero con linfopenia general de células B. La hiperactivación de la vía BLyS o BAFF, una vía de supervivencia de células B independiente de las células T, condujo al desarrollo de una nueva terapia biológica, como se describe más adelante.
4. Diagnóstico
El diagnóstico de lupus eritematoso sistémico se basa en una combinación de manifestaciones clínicas típicas y "serologías positivas". Dada la amplia heterogeneidad de las manifestaciones clínicas, a lo largo del tiempo se han desarrollado varios conjuntos de criterios de clasificación con fines epidemiológicos y de investigación. Sin embargo, algunos, como los criterios de clasificación SLICC, que son más sensibles y, por lo tanto, particularmente útiles en el diagnóstico temprano, pueden ser útiles como marco de diagnóstico para confirmar el juicio clínico...........
