Duvuru Geetha, J. Ashley Jefferson. ANCA-Associated Vasculitis: Core Curriculum 2020. AJKD, 2020: 75 (1) : 124-137. Division of Nephrology, Johns Hopkins University, Baltimore, MD-USA
Resumen
La vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (Antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated vasculitis (AAV)) es un grupo de trastornos caracterizados por la inflamación y destrucción de vasos sanguíneos de pequeño y mediano tamaño y la presencia de ANCA circulantes. Los fenotipos de enfermedad clínica incluyen granulomatosis con poliangeítis, poliangeítis microscópica, granulomatosis eosinofílica con poliangeítis y vasculitis renal limitada. La clasificación serológica de AAV en enfermedad de proteinasa 3-ANCA y enfermedad de mieloperoxidasa-ANCA se correlaciona con varias características de la enfermedad. LA AAV tiene predilección por el riñón, con más de 75% de los pacientes con compromiso renal caracterizado por glomerulonefritis rápidamente progresiva. La causa y la patogenia del AAV son multifactoriales y están influenciadas por la genética, los factores ambientales y las respuestas del sistema inmunitario innato y adaptativo. Los ensayos controlados aleatorios en las últimas 2 décadas han refinado la terapia de AAV y transformado AAV de una enfermedad fatal a una enfermedad crónica con curso recidivante y morbilidad asociada. Este artículo en La serie Core Curriculum in Nephrology de AJKD proporciona una revisión detallada de la epidemiología, patogénesis, diagnóstico y avances en el manejo de AAV.
Clasificación de vasculitis
El sistema de clasificación más utilizado para la vasculitis sistémica es el definido en The 2012 International Chapel Hill Consensus Conference (CHCC) que estratifica las vasculitis según el tamaño del vaso. La vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (AAV-ANCA) se observa principalmente en 3 enfermedades clínicas: granulomatosis con poliangeítis [GPA], poliangeítis microscópica [MPA] y GPA eosinofílica [EGPA]). Cada una de estas afecciones se asocia comúnmente con un ANCA circulante, con los principales antígenos diana identificados como proteinasa 3 (PR3) y mieloperoxidasa (MPO).
Uno de los temas controvertidos actuales en AAV es la definición de enfermedad basada en el fenotipo clínico (GPA vs MPA) porque existe una superposición significativa en las características clínicas entre estas 2 enfermedades. Se ha sugerido que AAV debe clasificarse de acuerdo con la especificidad de ANCA (enfermedad de PR3-ANCA frente a enfermedad de MPO-ANCA). Las tasas de recaída (más altas en PR3-ANCA) y los resultados clínicos (mortalidad más alta en MPO-ANCA) se asocian mejor con la especificidad de ANCA, y los estudios genéticos segregan más estrechamente con la especificidad de ANCA que con el fenotipo clínico.
Anticuerpos ANCA
Los ANCA son autoanticuerpos dirigidos contra los antígenos citoplasmáticos expresados en los gránulos primarios de los neutrófilos y los lisosomas de los monocitos. Los gránulos primarios de neutrófilos contienen una variedad de proteínas antibacterianas, que incluyen lisozima, MPO, serina proteinasas neutras (PR3, elastasa y catepsina G) e hidrolasas ácidas (catepsina B y D). Pueden desarrollarse autoanticuerpos contra cualquiera de estas proteínas, pero los anticuerpos clínicamente relevantes se dirigen contra MPO y PR3. Durante la etapa activa de la enfermedad, los ANCA son típicamente inmunoglobulina G (IgG), pero se describen otras clases de inmunoglobulinas (IgM e IgA).
Pruebas ANCA
Muchos laboratorios utilizan el ensayo de inmunofluorescencia indirecta (IIF) como prueba de detección de ANCA. Aunque tanto MPO como PR3 se encuentran en gránulos primarios, se observan 2 patrones principales de inmunotinción. La fijación de etanol conduce a la disolución de los gránulos primarios, y la MPO catiónica se adhiere a la membrana nuclear cargada negativamente dando un patrón perinuclear (pANCA), mientras que PR3 permanece distribuido en un patrón citoplasmático (cANCA). Cuando se identifica un resultado positivo de IIF, el antígeno diana se confirma mediante un inmunoensayo específico de antígeno (ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas). El 2017 International Consensus Statement on ANCA Testing sobre esta pruebas recomendaron las pruebas iniciales para sospecha de VAA con inmunoensayos para PR3-ANCA y MPO-ANCA, en lugar de IIF,.
ANCA y asociaciones de enfermedades
El PR3-ANCA se asocia más comúnmente con GPA (75%), mientras que MPO-ANCA se asocia más comúnmente con MPA (60%) o vasculitis renal limitada (80%). Los ANCA atípicos, que no están dirigidos contra PR3 o MPO (ensayo inmunoabsorbente ligado a enzima positivo y negativo de IFI), se pueden encontrar en una variedad de afecciones no vasculíticas (enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad autoinmune y malignidad). PR3-ANCA o MPO-ANCA también se pueden encontrar en infecciones crónicas (endocarditis, tuberculosis, virus de inmunodeficiencia humana [VIH], hepatitis C y bartonelosis). La presencia de anticuerpos tanto anti-MPO como anti-PR3 en el mismo paciente es muy rara y sugiere vasculitis inducida por fármacos.................
