1299- Q&A/Podcast: Implementando nuevas pruebas en el laboratorio clinico

Andrew St John, Christopher P Price, Rogier Hopstaken, Patrick McGinley, Stacy Melanson, Maurice O’Kane, Annalise E Zemlin. Q&A: Desafíos asociados con la implementación efectiva de nuevas pruebas de laboratorio: la experiencia internacional . Oxford Academic Clin Chem; 2024: 70 (5): 693-699. Drajon Healthcare, Toodyay, Western Australia,  Nuffield Department of Primary Care Health Sciences, University of Oxford, Kingdom. 

Introducción

Es evidente que el impacto, y por lo tanto el beneficio, del uso adecuado de una prueba médica en una vía de atención se reflejará en las decisiones y contribuciones de las distintas partes interesadas que participan en la prestación de dicha vía. Reconocer esto es esencial para aprovechar al máximo el valor de la prueba y maximizar la calidad de la atención médica prestada. Además del paciente y el cuidador, las partes interesadas incluyen diferentes equipos clínicos, otros departamentos o líneas de servicio (p. ej., otros servicios de diagnóstico, atención primaria, planta de hospital, clínica ambulatoria, farmacia y unidades de tratamiento) y otro personal sanitario (p. ej., administradores y gerentes).

La introducción de una nueva prueba es un proceso complejo y translacional con dos pasos clave para la toma de decisiones: adopción e implementación. La adopción de una prueba médica implica la decisión de invertir en su uso en una guía clínica para mejorar la calidad de la atención en términos de rentabilidad clínica y/o coste-efectividad. La implementación de una prueba médica consiste en su introducción en la práctica clínica habitual con el objetivo de ofrecer beneficios, y en ocasiones eliminar desventajas, a todas las partes interesadas en la implementación de la vía de acceso, tal como se describe en un caso de negocio, evaluado según métricas de calidad clínica, de proceso y estructural.

Tradicionalmente, las mediciones de la calidad de las pruebas se han centrado principalmente en el proceso analítico, y recientemente se ha prestado atención a las fases preanalíticas y posanalíticas. Estas mediciones centradas en el proceso analítico son relativamente fáciles de obtener, ya que se recopilan en el laboratorio.

En los últimos años, se ha solicitado con frecuencia mejorar la calidad de la atención, incluyendo su relación calidad-precio. El impacto inicial de esto en las pruebas médicas ha sido la reducción del coste por prueba. Más recientemente, se ha ampliado la perspectiva sobre el valor de la prueba, con la introducción del concepto de propuesta de valor. Por ejemplo, la propuesta de valor para la introducción de las pruebas de dímero D en el punto de atención en atención primaria, además de garantizar la calidad analítica de la prueba, considera la posibilidad de descartar el diagnóstico de trombosis venosa profunda y la necesidad de remitir al paciente al hospital para una ecografía.

El proceso de adaptación para la introducción de una nueva prueba por parte de un laboratorio o proveedor de atención médica probablemente comience con una declaración de necesidad insatisfecha y una revisión de la evidencia que respalda su uso. Gran parte de la evidencia que respalda la adopción de la prueba se encuentra en ensayos clínicos publicados y evaluaciones de tecnologías sanitarias. La decisión de adoptar una prueba probablemente se tome a nivel del sistema de salud o del financiador/reembolso, y se centra en la efectividad clínica y la rentabilidad a nivel social.

Tras la adopción, las decisiones de implementación se tomarán a nivel más local, a nivel de los proveedores de atención médica. En esta etapa, el énfasis se centra en la ruta de atención individual y los resultados de la implementación son más detallados, ya que abarcan el impacto del resultado de la prueba en la contribución de todas las partes interesadas. Esto, sin duda, resultará más complejo, ya que requiere datos locales recopilados de forma rutinaria, así como cambios en la práctica para obtener el valor deseado; por ejemplo, la desinversión en recursos si no se requiere una visita al hospital. La experiencia sugiere que los datos del mundo real deben ser más completos en comparación con los datos recopilados en ensayos controlados aleatorizados.

La aplicación de conceptos como la propuesta de valor busca mejorar la implementación de las pruebas y garantizar que estas tengan mayor probabilidad de obtener los resultados esperados, lo que a su vez aumentará su valor. Se reconoce que la introducción de estos conceptos presenta desafíos, entre ellos, la necesidad de que el laboratorio interactúe más con el personal y los procesos externos. La aplicabilidad del concepto también dependerá de la estructura de cada sistema de salud.

El propósito de este artículo de preguntas y respuestas es determinar cómo se introducen las pruebas en cuatro países y evaluar el grado de conocimiento, por parte de profesionales de laboratorio, un médico y un director de finanzas sanitarias, sobre conceptos como la adopción e implementación de pruebas. También se identificarán los problemas actuales con la implementación de pruebas y cómo conceptos como la propuesta de valor podrían aplicarse en los sistemas de salud......

Este debate se llevó a cabo bajo los auspicios del Committee for the Value Proposition in Laboratory Medicine of the International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine.

Stacy Melanson: En el Brigham and Women's Hospital (BWH), al igual que en otras instituciones estadounidenses, se reconoce el proceso de implementación de pruebas, pero no existe un proceso formal ni un requisito para monitorear los beneficios clínicos y de costos de las nuevas pruebas.

Para todas las nuevas solicitudes de pruebas, BWH requiere la elaboración de una propuesta/caso de negocio que contenga un resumen ejecutivo, antecedentes, estados actuales y futuros, beneficios/impactos clínicos (por ejemplo, avalados por el Center for Disease Control -CDC), consideraciones técnicas y aspectos regulatorios como la aprobación existente de  la U.S. Food and Drug Administration (FDA),  análisis financiero y documentación de apoyo.

Los detalles de la justificación más relevantes para la implementación de la prueba son los de la justificación clínica, incluyendo el o los estados de enfermedad afectados y los beneficios en comparación con las pruebas existentes, junto con lo siguiente: ¿cómo se modificará el tratamiento?, ¿cuáles son las alternativas a las nuevas pruebas (por ejemplo, resonancia magnética, biopsia y hemoderivados)?, ¿se interrumpirán las pruebas actuales?, ¿habrá guías clínicas para la utilización de la prueba?, ¿la literatura la respalda?

La propuesta es revisada por el equipo de medicina de laboratorio y la dirección del hospital, quienes involucran a las partes interesadas pertinentes para que ayuden en el proceso de toma de decisiones......

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2)  Nuevas pruebas en el LC (Podcast-Inglés)

(*) Una vez que esta en la pagina del blog, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español Este blog de bioquímica-clínica está destinado a bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. 
Nueva presentación el  12 de Noviembre 
Dr. Anibal E. Bagnarelli, 
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
Cordiales saludos. 
Ciudada de Buenos Aires. R. Argentina

1298- Q&A/Podcast: Datos del laboratorio clínico en la era digital

Anna E Merrill, Thomas J S Durant, Jason Baron, J Stacey Klutts, Amrom E Obstfeld, David Peaper, Michelle Stoffel, Sarah Wheeler, Mark A Zaydman Q&A. Análisis de datos en laboratorios clínicos: avances en la medicina diagnóstica en la era digital. Oxford Academic-Clin Chem 2023; 69 (12): 1333-1341. University of Iowa College of Medicine; Clinical Chemistry, University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, USA

Desde la adopción de la Ley HITECH ((Health Information Technology for Economic and Clinical Health) Act Estados Unidos en 2009, se ha producido un aumento significativo en el uso de sistemas de tecnología de la información sanitaria (TIS) en hospitales y redes integradas de prestación de servicios a nivel mundial. Este cambio ha acelerado la digitalización de la información sanitaria, gran parte de la cual se almacena ahora en sistemas como las historias clínicas electrónicas (HCE) y los sistemas de información de laboratorio (SIL). El laboratorio clínico no es la excepción y ha estado a la vanguardia de este cambio de paradigma, en el que la instrumentación altamente automatizada y las tecnologías digitales han desempeñado un papel transformador en la evolución reciente de las pruebas de laboratorio modernas. En consecuencia, los laboratorios clínicos ahora producen grandes cantidades de datos, lo que alimenta un creciente interés en cómo su peronal y  colegas que atienden a los pacientes pueden aprovechar la toma de decisiones basada en datos para mejorar tanto la atención al paciente como las operaciones.

Sin embargo, si bien los beneficios teóricos del análisis de datos en el laboratorio clínico son evidentes, las demostraciones prácticas de su impacto en la resolución de problemas reales siguen siendo difíciles de alcanzar para las organizaciones y limitadas en la literatura. A medida que las instituciones y organizaciones trabajan para aumentar la madurez del análisis de datos, a menudo se enfrentan a desafíos que abarcan desde la accesibilidad a los datos hasta la asignación limitada de recursos y la variabilidad en la alfabetización de los mismsos. Además, un análisis de datos eficaz requiere un enfoque colaborativo, que aproveche la experiencia de diversos campos como las tecnologías de la información, la estadística, el laboratorio clínico y diversas especialidadess. A pesar de estos desafíos, el potencial de contribución de los profesionales del laboratorio clínico es inmenso y la orientación estratégica hacia la competencia en análisis de datos dentro del laboratorio es crucial para el éxito futuro.

Por ese motivo, hemos invitado a varios expertos para que arrojen luz sobre el análisis de datos, las aplicaciones prácticas en sus respectivas organizaciones y los próximos desafíos y oportunidades para el campo de la medicina de laboratorio y diagnóstico.

1) ¿Qué herramientas o plataformas de análisis de datos se utilizan activamente en su organización y cómo han influido positivamente en los resultados de los pacientes y las decisiones clínicas?

Jason Baron: Como gran organización, utilizamos ampliamente el análisis de datos, pero me centraré aquí en cómo aprovechamos esos datos para obtener información médica y generar evidencia. En general, buscamos generar información y evidencia en torno al valor clínico de las pruebas de laboratorio, los patrones actuales de utilización de pruebas y las fuentes de variación y disparidades en la solicitud de pruebas. También buscamos abordar la utilidad clínica; por ejemplo, explorando y cuantificando cómo y cuándo una prueba puede mejorar los resultados posteriores del paciente. Muchos de nuestros análisis se realizan utilizando bases de datos de historiales clínicos electrónicos (HCE) y reclamaciones disponibles comercialmente. Los datos suelen almacenarse en bases de datos de Amazon Redshift y para realizar los análisis, disponemos de plataformas en la nube, como R-studio y Jupyter. Además, contamos con un equipo global de científicos cuantitativos y bioestadísticos especializados en datos del mundo real (RWD), que realizan estudios globales para respaldar la toma de decisiones.

J.Stacey Klutts: The Veterans Healthcare Administration (VHA) tiene una postura singular en comparación con muchas otras organizaciones de atención médica en Estados Unidos. Con pocas excepciones, los aproximadamente 1200 centros de atención aguda, de larga duración y ambulatorios de la VHA utilizan el mismo sistema de información de laboratorio (LIS-VistA, Veterans Health Information System Technology Architecture) y el mismo sistema de historia clínica electrónica (EHR), (CPRS, Computerized Patient Record System). Un alto porcentaje de los datos, tanto clínicos como de diagnóstico, como los de laboratorio, se recopilan de forma centralizada en un almacén de datos corporativo (VHA) (Corporate Data Warehouse) (CDW). El CDW puede ser consultado mediante el lenguaje de consulta estructurado (SQL) por una amplia variedad de personas dentro de la VHA para obtener diversos datos a nivel local, regional y nacional. Esto facilita la calidad y las operaciones clínicas locales, las iniciativas regionales de mejora o la expansión de programas clínicos, así como el seguimiento de iniciativas nacionales, el desarrollo de políticas y la supervisión. La capacidad de realizar consultas específicas sobre los datos clínicos y de diagnóstico de la VHA prácticamente en tiempo real (los datos se cargan al CDW al menos diariamente) ha permitido a la VHA desarrollar numerosas herramientas con un impacto significativo en la atención y las operaciones. Los paneles de control, con tecnología Power BI (Microsoft), se muestran en un sitio de SharePoint accesible para todos los centros de la VHA........

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2) Datos laboratorio era digital- Podcast 

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1297- ATL en el laboratorio clinicos y RPA (Podcast)

Youngwon Nam, Hyung-Doo Park. Revolucionando las prácticas de laboratorio: tendencias pioneras en la automatización total del laboratorio. Ann Lab Med. 2025; 45(5): 472-483. Department of Laboratory Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea.

Resumen

La automatización total del laboratorio (ATL) es una solución transformadora para los laboratorios clínicos que responde a la creciente demanda de eficiencia operativa, precisión y rapidez en la atención al paciente. La ATL integra tecnologías avanzadas en las fases preanalítica, analítica y posanalítica, optimizando así los flujos de trabajo, reduciendo la intervención manual y mejorando el control de calidad. Su adopción se debe a factores como el aumento del volumen de pruebas, la necesidad de reducir costes y cumplir con la normativa, y la escasez de personal. Entre las principales ventajas de la ATL se incluyen una mayor precisión gracias a la minimización de errores, una utilización optimizada de los recursos, un mayor bienestar del personal y la obtención constante de resultados de alta calidad. Empresas líderes como Abbott, Roche, Siemens y Beckman Coulter dominan el mercado global de la ATL con soluciones innovadoras. Los avances recientes incorporan inteligencia artificial (IA), aprendizaje automático, robótica y tecnologías del Internet de las cosas (IoT), que permiten el análisis predictivo y la gestión automatizada de datos. Sin embargo, aún existen desafíos, como los elevados costes de implementación, la necesidad de formación del personal, las preocupaciones en materia de ciberseguridad y las complejidades de la integración de sistemas. Las tendencias futuras indican que el análisis de laboratorio (TLA) avanzará mediante una mayor integración de la IA, prácticas sostenibles y análisis de macrodatos, lo que impulsará mejoras continuas en el diagnóstico de precisión y los resultados clínicos. Además, el TLA tiene el potencial de revolucionar las operaciones de laboratorio a nivel mundial, impulsando la eficiencia, la precisión y la sostenibilidad, y mejorando así la atención al paciente. La adopción exitosa del TLA requerirá planificación estratégica, colaboración interdisciplinaria y alineación con las necesidades emergentes del sistema de salud. En esta revisión, destacamos que superar estos desafíos mediante la innovación y una gestión sólida es fundamental para garantizar que el TLA siga desempeñando un papel vital en los sistemas de salud modernos.

Introducción

En los hospitales modernos, los resultados de las pruebas de laboratorio son cruciales para la atención del paciente, sobre todo en entornos médicos de urgencias, donde es esencial contar con tiempos de respuesta cortos y predecibles. Para satisfacer estas necesidades, los laboratorios centrales deben adoptar innovaciones tecnológicas avanzadas en tecnologías de la información, como plataformas analíticas, sistemas de seguimiento y software intermedio, facilitadas por la automatización total del laboratorio (ATL). Además, las secciones de laboratorio especializadas deben colaborar estrechamente con equipos médicos multidisciplinarios para abordar eficazmente afecciones clínicas específicas.

La aparición de la automatización de laboratorios (TLA) en los laboratorios clínicos se debe a varios factores clave que, en conjunto, requieren automatización. Entre ellos se incluyen la necesidad de gestionar el creciente volumen de pruebas, mejorar la eficiencia y la precisión, garantizar el cumplimiento de la normativa, reducir los costes operativos, mantener la competitividad en un entorno sanitario en constante evolución y paliar la escasez de personal. Los avances tecnológicos han permitido el desarrollo de sistemas de automatización sofisticados que transforman radicalmente las operaciones de laboratorio para satisfacer las crecientes demandas del sector sanitario.

El objetivo principal de los laboratorios clínicos es garantizar la prestación de servicios de alta calidad y puntuales, con resultados de pruebas de alta calidad. La automatización de laboratorios (TLA) se ha convertido en una solución fundamental para lograr estos objetivos al estandarizar procesos, mejorar el control de calidad y minimizar las intervenciones manuales en las fases preanalítica, analítica y posanalítica de las pruebas de laboratorio. Esta integración mejora significativamente el rendimiento y la eficiencia operativa del laboratorio. Cuando se implementan eficazmente, los sistemas TLA pueden reducir los costos del laboratorio, mejorar los resultados para los pacientes y abordar desafíos clave como la satisfacción laboral del personal, la duración de la estancia del paciente, la seguridad y la sostenibilidad financiera.

Los sistemas TLA se utilizan ampliamente en laboratorios de química clínica, inmunología diagnóstica y hematología, con aplicaciones cada vez mayores en microbiología clínica. Cabe destacar que recientemente se han logrado avances considerables en la automatización de laboratorios en microbiología clínica. El desarrollo continuo de los sistemas TLA en estos y otros campos especializados seguirá impulsando la transformación de los servicios de laboratorio, garantizando su adecuación a las complejas demandas de la atención sanitaria moderna.......

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2)  RPA en el laboratorio clínico (Podcast- Ingles)

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1296- Aprendizaje automático en el laboratorio clínico

Jiwon You, Hyeon Seok Seok, Sollip Kim, Hangsik Shin. Avanzando en la práctica del aprendizaje automático en el  laboratorio de medicina: rápido pero preciso. Ann Lab Med. 2024; 45(1) :22–35. Department of Digital Medicine, Brain Korea 21 Project, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea.

Resumen

El aprendizaje automático (ML) se estudia y aplica ampliamente en el análisis y la predicción de datos en diversos campos, incluida el laboratorio de medicina. Para evaluar exhaustivamente su aplicación, revisamos la literatura sobre aplicaciones de ML en el laboratorio de medicina publicada entre febrero de 2014 y marzo de 2024. Una búsqueda en PubMed mediante una cadena de búsqueda arrojó 779 artículos sobre el tema, de los cuales 144 fueron seleccionados para esta revisión. Estos artículos se analizaron para extraer y categorizar campos relacionados, objetivos de investigación, tipos de muestras, tipos de datos, modelos de ML, métricas de evaluación y tamaños de muestra. Se utilizaron diagramas de Sankey y gráficos circulares para ilustrar las relaciones entre categorías y las proporciones dentro de cada categoría. Descubrimos que la mayoría de los estudios que involucran la aplicación de ML en el laboratorio fueron diseñados para mejorar la eficiencia mediante la automatización o expandir las funciones de los laboratorios clínicos. Los modelos de ML más comunes utilizados son las redes neuronales convolucionales, los perceptrones multicapa y los modelos basados ​​en árboles, que se seleccionan principalmente en función del tipo de datos de entrada. Nuestros hallazgos sugieren que, a medida que la tecnología evolucione, el aprendizaje automático adquirirá mayor relevancia en el laboratorio clínico como herramienta para ampliar las actividades de investigación. No obstante, es necesario mejorar la experiencia en aplicaciones de aprendizaje automático para utilizar esta tecnología eficazmente.

Introducción

En las últimas décadas, el aprendizaje automático (ML) ha avanzado significativamente en cuanto a capacidades analíticas y predictivas, consolidándose como una herramienta vital en diversos campos. Los avances en big data y computación de alto rendimiento han mejorado significativamente el rendimiento de los algoritmos de ML, lo que permite métodos más eficaces para abordar desafíos complejos. La capacidad del ML para analizar grandes conjuntos de datos e identificar patrones puede ayudar a los médicos en el diagnóstico y la predicción de resultados clínicos. Las aplicaciones del ML se han investigado en diversas áreas, como el análisis de imágenes médicas, el pronóstico de pacientes y la planificación personalizada de tratamientos. Algunos modelos han sido aprobados por la FDA, comercializados e implementados en la práctica clínica.

Además, el aprendizaje automático (ML) se ha investigado en el laboratorio clínico para reducir errores y mejorar la precisión y la fiabilidad de los resultados de las pruebas. El ML procesa o analiza grandes conjuntos de datos, lo que facilita la extracción de información significativa que, de otro modo, requeriría un gran esfuerzo manual. Por ejemplo, el ML ha mejorado la eficiencia de tareas repetitivas o que requieren mucha mano de obra, como la validación de resultados de pruebas de química general o el análisis de células sanguíneas y cultivos de orina. Gracias a sus capacidades de inferencia y análisis de big data, el ML puede mejorar sustancialmente el laboratorio clínico al gestionar eficazmente diversos tipos de datos que se analizan con frecuencia en la atención médica.

En esta revisión, evaluamos exhaustivamente el estado actual de las aplicaciones del aprendizaje automático en el laboratorio. Exploramos sus principales usos, los tipos de datos procesados, los resultados obtenidos y las características y consideraciones para la implementación de los principales modelos de aprendizaje automático. Con base en estos hallazgos, también examinamos los desafíos de investigación existentes e identificamos posibles tendencias de desarrollo futuras.

Búsqueda y selección de literatura

Buscamos en PubMed artículos originales que utilizaran ML en el laboratorio clínico y que se publicaron entre febrero de 2014 y marzo de 2024. La cadena de búsqueda se generó combinando palabras relacionadas con medicina de laboratorio con palabras clave relacionadas con ML y excluyendo temas no relacionados (p.ej genoma, resonancia magnética, tomografía computarizada, ultrasonido, electrocardiografía y electroencefalografía). 

La estrategia de búsqueda se detalla en los Datos suplementarios. Inicialmente recuperamos 779 artículos. Un profesional del laboratorio primero excluyó los artículos fuera del alcance del laboratorio clínico según su título y resumen. Los artículos que cumplieron con la selección primaria se sometieron a una revisión de texto completo. 

Los criterios de exclusión en la selección secundaria incluyeron: (i) los datos no se utilizaron en un proceso de prueba de laboratorio clínico o no se originaron a partir de una prueba de laboratorio; (ii) los datos no estaban relacionados con las tareas principales del laboratorio; (iii) los resultados de laboratorio sirvieron únicamente para la predicción de enfermedades; (iv) el modelo de ML utilizado no estaba especificado; (v) el texto completo no estaba disponible; (vi) el artículo no estaba escrito en inglés; y (vii) el artículo no presentaba investigación original. Cuando los resultados fueron ambiguos durante la evaluación secundaria, se revisó el texto completo para determinar su elegibilidad. Finalmente, se seleccionaron 144 artículos para nuestra revisión.........

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1295- El rincon del lector: Parte III- Pinturas Argentinas

Bagnarelli A.E. Editor. Pinturas Argentina. Fuente: Chat- Geminis-Claude. MN Bellas Artes. Wikipedia

Parte I - Pintura Univesal (ver Blog pag 1101)

El 25 de octubre se celebra el Día Internacional del Artista, una efeméride dedicada a homenajear a todos los artistas alrededor del mundo, destacando su contribución al arte y a la sociedad. La fecha seleccionada para celebrar este día mundial, conmemora el nacimiento del pintor y escultor español Pablo Picasso, que nacio en esa fecha en el año 1881.

Parte II - Pintura y Medicina (ver Blog 1292)

Se pueden encontrar pinturas relacionadas con la actividad medica en diferentes períodos de la historia del arte, lo que refleja la evolución de la comprensión de la medicina, el papel de los profesionales de la salud y el contexto social de la enfermedad.

Parte III- Pinturas Argentinas

1) El 3 de noviembre se conmemora en Argentina el Día del Artista Plástico, una fecha que rinde homenaje a la trayectoria de Prilidiano Pueyrredón, uno de los precursores del arte en el país. Se eligió esta fecha para recordar el día de su fallecimiento en Buenos Aires en 1870, como reconocimiento a su valioso aporte al patrimonio cultural argentino. Pueyrredón fue uno de los más importantes artistas plásticos de la Argentina del siglo XIX, y su obra ha tenido una gran influencia en las generaciones posteriores.

2) La pintura argentina se ha desarrollado a lo largo de décadas, reflejando los cambios políticos, sociales y culturales del país. Se pueden identificar distintos periodos/estilos en la historia de la pintura argentina, cada uno con sus propias características y tendencias. Hay numerosas formas de hacer esta clasificación, y van surgiendo otras nuevas, y en esta presentación se ha adoptado una, que permita una mayor comprensión del tema.

3) Con relación a los artistas, es evidente que numerosos de ellos con diferente capacidad técnica, visión del mundo, motivos personales, políticos o del ambiente en el que se desenvuelven, se han podido mover dentro de uno o más estilos lo que dificulta su encuadre en uno solo.

4) En esta presentación las características de cada período/estilo, es de acuerdo a la información suministrada por los Chat-(IA), pero dado el gran numero de artistas y sus obras se han seleccionadose solamente un numero limitado de ellos.

Periodos/ Estilos/Pintores/Pinturas

1) El arte colonial argentino (siglo XVI al siglo XVIII) es el arte producido en nuestro país durante ese período de tiempo. Está influenciado por el arte europeo, pero también tiene características propias, como la utilización de temas religiosos, la representación de figuras y escenas de la vida cotidiana y su simplicidad y expresividad de las obras. Esta determinado por la presencia de artistas extranjero que venian para radicarse en forma permanente o lo hacian en forma transitoria dejando en el pais el producto de su arte.

Algunos de los artistas mas destacados son:

Raymond Monvoisin

“Gaucho Federal”

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(*) Nueva presentación el 04 de Noviembre
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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

1295- El laboratorio en la hemofilia

Garima Anandani, Tarang Patel, Riddhi Parmar. Monitoring Editor: Alexander Muacevic,  John R Adler. Implicancia de los nuevos tratamientos de la hemofilia y su evaluación por el laboratorio. Cureus. 2022; 14(10): e30212.  Pathology, All India Institute of Medical Sciences, Rajkot,  IND

Resumen

Los laboratorios monitorean la terapia de reemplazo de la hemofilia mediante la medición específica del factor de coagulación antes y después de la infusión de factores recombinantes o de origen humano. Los agentes de derivación ahora se usan para pacientes con inhibidores. Recientemente, se han introducido factores de coagulación de acción prolongada modificados, para los cuales se pueden esperar resultados discrepantes cuando la medición se realiza con ensayos cromogénicos o de coagulación de una etapa. Actualmente, se están desarrollando nuevos fármacos que no se basan en factores de coagulación y se están probando más en estudios clínicos. Estos medicamentos requieren nuevos métodos y, por lo tanto, la evaluación de laboratorio de la hemofilia sufrirá cambios drásticos en el futuro cercano. En consecuencia,presentar métodos de laboratorio para el control, que incluyen ensayos cromogénicos o de coagulación de una etapa, utilizados para medir el factor VIII (FVIII) o el factor IX (FIX), no será suficiente. Se puede usar una prueba de generación de trombina (TGT) o tromboelastometría para controlar los agentes de derivación. Para medir los factores de coagulación de acción prolongada modificados, los ensayos cromogénicos serán probablemente más adecuados que los ensayos de coagulación de una etapa. Se puede usar una prueba de generación de trombina (TGT) o tromboelastometría para controlar los agentes de derivación. Los nuevos medicamentos que no se basan en factores de coagulación, como emicizumab, fitusiran o concizumab, requerirán métodos alternativos.Se puede usar una prueba de generación de trombina (TGT) o tromboelastometría para controlar los agentes de derivación. Para medir los factores de coagulación de acción prolongada modificados, los ensayos cromogénicos serán probablemente más adecuados que los ensayos de coagulación de una etapa. Los nuevos medicamentos que no se basan en factores de coagulación, como emicizumab, fitusiran o concizumab, requerirán métodos alternativos.

Antecedentes e Introducción 

La hemofilia A y B son trastornos de la coagulación ligados al cromosoma X que tienen deficiencia de factor VIII (FVIII) y deficiencia de factor IX (FIX), respectivamente. La prevalencia de la hemofilia A es de 1/5.000 hombres y la de la hemofilia B es de 1/30.000 hombres. El tratamiento de la hemofilia constaba de plasma fresco congelado o concentrados de crioprecipitado, que avanzó a concentrados de FVIII/FIX de alta pureza derivados de plasma y concentrados de FVIII/FIX recombinante durante los últimos 50 años .

Los ensayos de coagulación de una etapa basados ​​en el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) específico del FVIII o los ensayos cromogénicos en dos etapas se utilizan para el control de laboratorio de la terapia de reemplazo de FVIII. Los concentrados de FVIII sin dominio B recombinante mostraron una discrepancia en el ensayo, en el que los niveles medidos mediante un ensayo de coagulación de una etapa fueron entre un 20 % y un 50 % inferiores a los de un ensayo cromogénico.

Las moléculas de FVIII modificadas se prepararon mediante la unión de polietilenglicol, la fusión con la porción Fc de la inmunoglobulina (Ig) G o varios otros tipos de modificaciones que cambian las características físicas de la molécula de FVIII. Tienen una vida media extendida y también muestran discrepancias en los ensayos debido al comportamiento alterado en varios ensayos. Estos concentrados se neutralizan en pacientes que desarrollan inhibidores de alto título.

Por lo tanto, los agentes de derivación como el concentrado de complejo de protrombina activado, también conocido como agente de derivación del factor 8 (FEIBA), que contiene factor II, VIIa, IX y X, o FVII recombinante activado (rFVIIa) se usan para tratar a estos pacientes. Se puede utilizar una prueba de generación de trombina (TGT) o una tromboelastometría para controlar estos agentes de derivación.

Junto con las moléculas de FVIII, la terapia génica de FVIII también se puede utilizar ahora como terapia de reemplazo. Recientemente, las terapias sin factor que comprenden fármacos novedosos como emicizumab, el anticuerpo biespecífico; fitusiran, una pequeña molécula basada en ARN de interferencia que reduce la expresión de antitrombina (AT); y concizumab, los anticuerpos que bloquean la actividad del inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI) están disponibles o se encuentran en ensayos clínicos. Estas nuevas modalidades de tratamiento necesitan métodos de laboratorio actualizados. 

En este documento, nos centraremos en los diversos métodos de prueba, las lagunas en la metodología de prueba actual junto con los problemas analíticos y posanalíticos involucrados, y los avances recientes en las modalidades de nuevas pruebas.....

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma españolEste blog de bioquímica-clínica está destinado a bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. 

Nueva presentación  el 03  de Noviembre  

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

1294- Control hemostatico guiado por ensayo viscoelástico

Joao D Dias, Jerrold H Levy, Kenichi A Tanaka, Kai Zacharowski, Jan Hartmann. Ensayo Hemostático Viscoelástico para guiar la terapia en cirugía electiva: una revisión sistemática actualizada y un metanálisis. Wiley-Anaesthesia. 2024; (1):95-103. Haemonetics SA, Signy, Switzerland.  Departments of Anesthesiology, Critical Care and Surgery, Duke University School of Medicine, Durham, NC, USA

Resumen

(Chat-GPT) La tromboelastografía (TEG®) y la tromboelastometría (ROTEM®) son pruebas viscoelásticas idénticas que analizan la coagulación y fibrinólisis sanguínea de forma global en tiempo real, pero difieren en el movimiento de sus componentes: en la TEG La muestra de sangre se coloca en una copa que oscila, y un pin suspendido detecta los cambios de torque conforme se forma el coágulo, en la ROTEM un pin oscila dentro de la muestra de sangre estacionaria, midiendo la resistencia al movimiento. Ambas pruebas proporcionan un perfil completo de la hemostasia

Antecedentes: Los pacientes sometidos a cirugía mayor frecuentemente presentan hemorragias graves no controladas. El objetivo de esta revisión sistemática y metaanálisis fue evaluar la eficacia clínica del uso de pruebas hemostáticas viscoelásticas para el manejo de la hemorragia perioperatoria en cirugía electiva.

Métodos: Se realizaron búsquedas de ensayos controlados aleatorizados en las bases de datos PubMed/MEDLINE y Embase según criterios predeterminados. Los resultados principales fueron la necesidad de hemoderivados; la duración de la estancia en quirófano o UCI; y la tasa de reintervención quirúrgica.

Resultados:  Se incluyeron 20 ensayos controlados aleatorizados. El riesgo general de sesgo fue bajo a moderado. Doce estudios utilizaron algoritmos de transfusión basados ​​en tromboelastografía, mientras que ocho utilizaron tromboelastometría. La terapia guiada por ensayo hemostático viscoelástico se asoció con una reducción estadísticamente significativa en la transfusión de glóbulos rojos (diferencia de medias estandarizada [IC del 95 %] 0,16 [0,29 a 0,02]), plaquetas (diferencia de medias estandarizada [IC del 95 %] 0,33 [0,56 a 0,10]) y plasma fresco congelado (diferencia de medias estandarizada [IC del 95 %] 0,64 [1,01 a 0,28]). No se observó evidencia de un efecto de la terapia guiada por análisis hemostático viscoelástico sobre la reintervención quirúrgica (riesgo relativo [IC del 95 %]: 1,09 [0,70-1,69]). La terapia guiada por análisis hemostático viscoelástico se asoció con una menor pérdida sanguínea y una menor duración de la estancia en la UCI. No se observó evidencia de ningún efecto sobre la duración total de la estancia ni sobre la mortalidad por cualquier causa.

Conclusiones: La terapia guiada por hemostático viscoelástico puede reducir la necesidad de transfusiones de hemoderivados perioperatorios y la pérdida sanguínea durante la cirugía mayor electiva, sin un efecto apreciable en los resultados centrados en el paciente. La calidad general de la evidencia fue moderada.

Introducción

Los pacientes sometidos a cirugía mayor frecuentemente experimentan sangrado importante o no controlado. Las mejores pautas de práctica actuales respaldan el monitoreo de la coagulopatía y la administración de una terapia dirigida a objetivos en pacientes con alto riesgo de sangrado importante por ejemplo, hemorragia traumática importante, pacientes con enfermedad hepática, cirugía cardíaca, cirugía de trasplante de hígado y hemorragia posparto.

El manejo del sangrado perioperatorio incluye la transfusión empírica de productos sanguíneos que pueden monitorearse con ensayos de coagulación de laboratorio convencionales o mediante ensayos hemostáticos viscoelásticos (VHA). Los ejemplos de VHA incluyen tromboelastografía (analizador de hemostasia TEG®, Haemonetics Corporation, Boston, MA, EE. UU.); tromboelastometría rotacional (analizador ROTEM®, Werfen Instrumentation Laboratory, SpA, Milán, Italia); el sistema Sonoclot® (Sienco Inc., Boulder, CO, EE. UU.); y el sistema Quantra® (HemoSonics, Durham, NC, EE. UU.). 

Los ensayos hemostáticos viscoelásticos utilizan sangre completa con diferentes activadores para examinar la iniciación del coágulo, la formación y posiblemente las etapas de lisis del coágulo. La necesidad de una evaluación rápida de la coagulación es fundamental para guiar la terapia específica en pacientes que experimentan sangrado mayor, y los VHA potencialmente proporcionan una evaluación en tiempo real de la hemostasia para permitir una intervención más específica. La evaluación del ensayo hemostático viscoelástico de la fibrinólisis también puede ser útil en otros entornos, como la enfermedad hepática. 

El uso de algoritmos guiados por coagulación con monitorización perioperatoria del sangrado tiene el potencial de informar intervenciones terapéuticas específicas que conducen a un manejo hemostático optimizado que puede reducir la necesidad de transfusión de productos sanguíneos alogénicos y mejorar los resultados clínicos. Las directrices recomiendan la aplicación de algoritmos de transfusión con desencadenantes de intervención predefinidos según el tipo de VHA que se utilice; sin embargo, solo la European Society of Cardiology proporciona una recomendación de grado 1A (17) para este enfoque....

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
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1293- Trastornos inmunitarios anti-PF4 trombóticos

Andreas Greinacher, Theodore E Warkentin.Trastornos inmunitarios anti-PF4 trombóticos: HIT, VITT y más. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2023; (1):1-10. Institut für Transfusionsmedizin, Universitätsmedizin Greifswald, Germany. Department of Pathology and Molecular Medicine and Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada

Objetivos de aprendizaje

• Clasificar los diferentes trastornos protrombóticos inducidos por anticuerpos antifactor plaquetario 4 activadores de plaquetas
• Defininir 3 tipos de anticuerpos anti-PF4
• Revisar el tratamiento para pacientes con trastornos anti-PF4 y el requerimiento de anticoagulación en dosis terapéuticas e inmunoglobulina intravenosa (IVIG) en dosis altas.

Introducción

Los anticuerpos anti-factor plaquetario 4 (PF4) son la causa subyacente de los trastornos protrombóticos trombocitopenia inducida por heparina (TIH) y trombocitopenia trombótica inmunitaria inducida por vacunas (TTIV). Cada vez se reconoce más que los anticuerpos anti-PF4 también pueden causar enfermedad protrombótica grave, independientemente del tratamiento continuo con heparina o la vacunación con vectores de adenovirus. Sin embargo, solo un subconjunto de anticuerpos anti-PF4 es patógeno.

Dentro de los conceptos emergentes de tromboinflamación e inmunotrombosis,  describimos las presentaciones clínicas, las características serológicas y la patogénesis de la TIH y la TTIV, y abordamos la evidencia emergente de trastornos protrombóticos por anticuerpos anti-PF4 más allá de la TIH y la TTIV. También proponemos una nueva nomenclatura para los anticuerpos anti-PF4. Los anticuerpos de tipo 1 no activan plaquetas y, por lo general, no tienen relevancia patológica. En contraste, los anticuerpos de tipo 2 y tipo 3 son patógenos y activan las plaquetas a través de los receptores FcγIIa (FcγRIIa). Los anticuerpos de tipo 2 causan TIH clásica y requieren la presencia concomitante de PF4 y concentraciones farmacológicas de heparina (u otro polianión) para lograr patogenicidad. Los anticuerpos de tipo 3 causan tromboinflamación al unirse únicamente a PF4 y se han identificado como la base de la TTIV. Un nuevo desarrollo importante es que los anticuerpos anti-PF4 tipo 2 y tipo 3 se identifican cada vez más como causas de HIT atípica grave (“HIT autoinmune”), así como de trastornos trombóticos más allá de HIT y VITT.

Los resultados favorables en los trastornos trombóticos por anticuerpos anti-PF4 requieren un diagnóstico temprano y un tratamiento agresivo. Cada vez se reconoce más que el estado de hipercoagulabilidad, a menudo extremo, de los pacientes con predominio de anticuerpos anti-PF4 tipo 3 no remite con la anticoagulación sin heparina a dosis terapéuticas. Es fundamental una estrategia complementaria para reducir el estado protrombótico. Esto se logra actualmente mediante inmunoglobulina intravenosa (IGIV) a dosis altas....................

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1292- El rincón del lector: Parte II- Pintura y Medicina

 Bagnarelli A.E.,Editor. Pintura y Medicina. Fuente: Chat Claude. Imagenes: Web Art Gallery y varios Wikipedia

Parte I - Pintura Univesal (ver Blog pag 1101)

El 25 de octubre se celebra el Día Internacional del Artista, una efeméride dedicada a homenajear a todos los artistas alrededor del mundo, destacando su contribución al arte y a la sociedad. La fecha seleccionada para celebrar este día mundial, conmemora el nacimiento del pintor y escultor español Pablo Picasso, que nacio en esa fecha en el año 1881.

Parte II - Pintura y Medicina

Se pueden encontrar pinturas relacionadas con la actividad medica en diferentes períodos de la historia del arte, lo que refleja la evolución de la comprensión de la medicina, el papel de los profesionales de la salud y el contexto social de la enfermedad.

Períodos, pintores y alguna de sus obras

1) Periodo Renacimiento (c. 1300-1600) : Durante el Renacimiento, el enfoque en el humanismo y la investigación científica condujo a un renovado interés en la anatomía. Artistas y médicos colaboraron para crear dibujos anatómicos detallados, que eran a la vez documentos científicos y obras de arte.

Leonardo da Vinci (1452-1519) creó extraordinarios dibujos anatómicos basados en sus disecciones de cadáveres y sus detallados estudios del corazón, el cerebro y el sistema reproductivo humanos combinaron maestría artística con precisión científica.

“Hombre de Vitruvio" (1492)

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1291- Anticoagulante lupico

Zoaib S. Rasool; Vivekanand Tiwari. Bioquímica, anticoagulante lúpico. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Sovah Health, Danville.Dartmouth Hitchcock Medical Center

Introducción

El término "anticoagulante lúpico" (LA) es inapropiado, ya que no se encuentra solo en el lupus ni se asocia principalmente con hemorragias. El término LA se acuñó inicialmente para describir el fenómeno de las muestras de plasma de pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) que no coagulaban en un tiempo adecuado. El LA es uno de los anticuerpos antifosfolípidos, que también incluyen el anticuerpo anticardiolipina (aCL) y los anticuerpos anti-β2-glicoproteína (GP) I. Los LA son autoanticuerpos heterogéneos, predominantemente isotipos IgG e IgM, que se dirigen específicamente al componente fosfolípido-proteico de la membrana celular. El LA interfiere y prolonga el proceso de coagulación, lo cual constituye un factor de riesgo de trombosis arterial y/o venosa con complicaciones como accidente cerebrovascular, accidente cerebrovascular isquémico transitorio, trombofilia adquirida y aborto espontáneo. Además, los LA pueden ser transitorios en el contexto de ciertos medicamentos o infecciones y, por lo tanto, también pueden estar presentes en pacientes asintomáticos. La prueba de los anestésicos locales es esencial en pacientes con estados de hipercoagulabilidad y síndromes antifosfolípidos.

Fundamentos

Los anticoagulantes lúpicos son una clase heterogénea de inmunoglobulinas que se dirigen específicamente a los epítopos de la proteína de unión a fosfolípidos de carga negativa de la membrana celular, la protrombina y la beta2-glicoproteína I (beta2-GPI) que inhiben la coagulación dependiente de fosfolípidos in vitro. Por lo tanto, irónicamente, el LA se asocia con trombosis arterial y venosa en lugar de sangrado. El riesgo trombótico debido al LA se considera más fuerte en comparación con los anticuerpos anti-beta-glicoproteína I o anticardiolipina.  Además, el riesgo de trombosis se correlaciona fuertemente con el LA debido a autoanticuerpos beta2-glicoproteína I (beta2-GPI) que a los autoanticuerpos antiprotrombina. Estas inmunoglobulinas pueden desarrollarse espontáneamente debido a medicamentos, infecciones o como consecuencia de enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso. Infecciones como el virus de Epstein-Barr, a sífilis y la hepatitis C aumentan la probabilidad de adquirir anticoagulante lúpiico

Cuestiones de preocupación

Se estima que el anticoagulante lúpico está presente en el 2 al 4% de la población general, pero la prevalencia real no está clara, y  en el 15 al 34% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico. La incidencia de LA aumenta con la edad y el sexo femenino. La detección de LA en el laboratorio es un desafío debido a la heterogenicidad de los anticuerpos y epítopos en la proteína de los fosfolípidos. Por lo tanto, no existe una sola prueba de LA capaz de detectar todos los LA.

Los laboratorios clínicos han mostrado variaciones en la sensibilidad y la especificidad. Hay muchos mecanismos diferentes propuestos para esta variación, incluida la preparación adecuada de plasma que no sea pobre en plaquetas y los efectos dilucionales de los estudios de mezcla que impactan la detección de LA. El diagnóstico de laboratorio de LA puede ser difícil, pero podría permitir la duración óptima de la terapia, ya que el riesgo de ocurrencia y recurrencia de tromboembolia venosa/arterial es alto. Las pruebas positivas iniciales para la actividad de LA deben repetirse después de al menos 12 semanas para confirmar su persistencia, ya que podría ser falsamente positiva debido a algunos medicamentos e infecciones.

Nivel celular

Los anticoagulantes lúpicos son predominantemente autoanticuerpos IgG e IgM que se unen a proteínas transportadoras de fosfolípidos con carga negativa, protrombina o beta2-glicoproteína I (beta2-GPI). La coagulación dependiente de fosfolípidos se prolonga con LA; de ahí el fenómeno observado in vitro y que finalmente conduce a la formación de trombos. Existen muchos mecanismos diferentes propuestos para la inducción de proteínas transportadoras de antifosfolípidos, incluyendo infecciones, estrés oxidativo y estrés mayor como cirugía o trauma. Cada vez hay más evidencia que apoya la idea de que la oxidación desenmascara epítopos críticos de células B del síndrome antifosfolípido. Todos estos factores de estrés combinados ayudan a exponer los fosfolípidos que finalmente permiten que los anticuerpos se adhieran; esto, a su vez, conduce a la coagulación intravascular y la formación de trombos.

Pruebas de laboratorio

No existe una prueba única para detectar el anticoagulante lúpico. Sin embargo, existe una prueba secuencial no estándar que ayuda a determinar si un paciente tiene anticoagulante lúpico. 

1) La prueba inicial, también llamada prueba de cribado, implica el uso de uno o más reactivos que contienen fosfolípidos. Esta prueba suele utilizar TTP, TTP sensible a LA o la prueba de veneno de víbora de Russell diluida (DRVVT). Estas pruebas permiten medir el tiempo (en segundos) que tarda una muestra de plasma en coagularse, el cual, debido al anticoagulante lúpico, se prolonga más allá  del límite superior de referencia.

2) Tras observar una prolongación en la prueba anterior, se realiza un estudio de mezcla. Este estudio consiste en mezclar un volumen igual de plasma del paciente con plasma poolizado "normal", y se realiza una prueba de tiempo de tromboplastina parcial (PTT) o, preferiblemente, una prueba de tromboplastina venosa profunda (DRVVT) con esta mezcla. Este estudio descarta la posibilidad de que la prolongación se deba a una deficiencia de factores de coagulación y confirma la presencia de un inhibidor. También confirma que el inhibidor se dirige a fosfolípidos con carga negativa y no a un factor de coagulación específico. El  estudio de mezcla no corrige la prolongación de la prueba de coagulación si esta se debe a un factor de coagulación anómalo (AL).

3) Además , una prueba confirmatoria implica la adición de un exceso de fosfolípidos para acortar o corregir la prueba de coagulación prolongada. Por lo tanto, el anticoagulante lúpico se caracteriza por la corrección del tiempo de coagulación prolongado con fosfolípidos añadidos y no con plasma control. Existen diversas fuentes de fosfolípidos, incluyendo plaquetas envejecidas y fosfolípidos sintéticos en combinación con APTT o DRVVT.

The International Society of Thrombosis and Hemostasis (ISTH) establece que se deben cumplir cuatro criterios para confirmar la presencia de anticoagulante lúpico:

• Prueba de detección: Resultado prolongado en una de las dos pruebas de coagulación que dependen de los fosfolípidos, como PTT-LA o DRVVT.
• Estudio de mezcla: observe el resultado prolongado en el estudio de mezcla
• Prueba confirmatoria: Falta de tiempo prolongado al agregar fosfolípidos adicionales
• Descartar otros inhibidores de factores de coagulación coexistentes como el factor VII.

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1289- BSH: recomendaciones sobre el control del riesgo de sangrados

Will Lester, Clare Bent, Raza Alikhan, Lara Roberts, Tim Gordon-Walker, Sarah Trenfield, Richard White, Colm Forde, Deepa J. Arachchillage. British Society for Haematology (BSH) y el manejo del riesgo de sangrado antes de procedimientos invasivos. Wyley- British Journal of Haematology 2024; 204 (5): 1563-2132. Department of Haematology, University Hospitals Birmingham, Birmingham, UK

Resumen

Metodología: Esta guía se elaboró según el proceso de the British Society for Haematology. Se utilizó la nomenclatura GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) para evaluar los niveles de evidencia y la solidez de las recomendaciones. .

Revisión del manuscrito: La revisión del manuscrito fue realizada por el BSH Guidelines Haemostasis and Thrombosis Task Force, BSH Guidelines Executive Committee y la Haemostasis and Thrombosis sounding board of the BSH. The British Society of Interventional Radiology realizó una revisión adicional. Estas organizaciones no necesariamente aprueban ni avalan el contenido.

Introducción

Esta actualización de la guía de la BSH se centra principalmente en los procedimientos invasivos no quirúrgicos, denominados simplemente "procedimientos" en este documento, con el objetivo principal de ofrecer asesoramiento pragmático cuando la evidencia es limitada. Esta guía también busca reducir las pruebas de laboratorio innecesarias, el uso inadecuado de hemoderivados y los retrasos innecesarios en los procedimientos terapéuticos.

Debe leerse junto con la guía sobre el riesgo de sangrado en procedimientos de Radiología Intervencionista elaborada por The British Society of Interventional Radiology (BSIR) y la BSH. Las recomendaciones se basan principalmente en la evidencia de pacientes adultos y, por lo tanto, podrían no ser aplicables a neonatos o niños muy pequeños. La Figura 1 presenta una ruta recomendada para la evaluación del riesgo de sangrado antes del procedimiento.

Recomendaciones

1. No se recomienda realizar pruebas de coagulación de rutina antes de un procedimiento, ya que no indican el riesgo de sangrado ni una prueba normal excluye un trastorno hemorrágico (1C).
2. No sugerimos el uso rutinario de pruebas de función plaquetaria o hemostática global para evaluar el riesgo de sangrado antes de un procedimiento (2C).
3. Antes de realizar procedimientos electivos asociados con un riesgo de sangrado, considere realizar una historia clínica de sangrado estructurada que incluya la historia personal y familiar de sangrado espontáneo o relacionado con el procedimiento (por ejemplo, HEMSTOP) (2D).
4. Si el historial de sangrado es positivo, se debe considerar la derivación a un hematólogo para obtener más asesoramiento (2D).
5. En pacientes que toman agentes antiplaquetarios y/o anticoagulantes que además requieran un procedimiento, se recomienda que durante el consentimiento del paciente se discuta el balance de riesgos entre sangrado y tromboembolismo (1B).
6. Sugerimos que la decisión sobre la continuación o el cese de la terapia antiplaquetaria dual (DAPT), medicamentos prasugrel o ticagrelor antes de procedimientos invasivos se discuta con el especialista correspondiente del paciente para la indicación antes de un procedimiento (2C).
7. No se recomienda realizar pruebas de recuento de plaquetas antes de procedimientos de bajo riesgo (por ejemplo, paracentesis o inserción de una vía central), a menos que exista un trastorno hematológico conocido en el que el recuento de plaquetas pueda ser <30 × 10 9 /L (1C).
8. No sugerimos realizar pruebas de rutina del tiempo de protrombina (TP)/índice internacional normalizado (INR), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), fibrinógeno y recuento de plaquetas antes de procedimientos de bajo riesgo en pacientes con enfermedad hepática estable (por ejemplo, paracentesis terapéutica o diagnóstica) (2C).
9. Considere realizar un examen de coagulación (TP/INR, TTPA y fibrinógeno) en pacientes sometidos a un procedimiento con alto riesgo de sangrado y enfermedad hepática, desnutrición, uso prolongado de antibióticos y en pacientes con riesgo de coagulopatía (por ejemplo, sepsis /pacientes en cuidados críticos) (2C).
10. Recomendamos realizar una medición del INR antes del procedimiento en pacientes que toman un antagonista de la vitamina K (AVK) (1C).
11. Considere el reemplazo de vitamina K en pacientes con un INR elevado, secundario a una deficiencia de vitamina K, por ejemplo, enfermedad hepática colestásica, desnutrición o uso prolongado de antibióticos (2D).
12. No se recomienda el reemplazo de vitamina K antes del procedimiento en personas con cirrosis sin factores de riesgo de deficiencia de vitamina K (1C).
13. No se recomienda el uso rutinario de plasma fresco congelado (PFC) u otras terapias de reemplazo para corregir resultados anormales de coagulación en pacientes sometidos a un procedimiento (1C).
14. No sugerimos realizar pruebas de fibrinógeno antes del procedimiento en pacientes no críticos (2C).
15. Sugerimos apuntar a un nivel de fibrinógeno previo al procedimiento de >1,0 g/L en pacientes gravemente enfermos sometidos a un procedimiento de alto riesgo (2C).
16. El recuento de plaquetas por sí solo no debe utilizarse como predictor de sangrado: al decidir si administrar una transfusión profiláctica de plaquetas, se deben considerar la causa de la trombocitopenia, la función de las plaquetas y el riesgo de sangrado relacionado con el paciente y el procedimiento (2C).
17. Se puede considerar una transfusión de plaquetas en pacientes con un recuento de plaquetas <30 × 10 9 /L que requieran un catéter venoso central tunelizado (1C).
18. Los agonistas del receptor de trombopoyetina (AR-TPO) pueden considerarse para procedimientos de alto riesgo en pacientes con enfermedad hepática, si el recuento de plaquetas es <50 × 10 9 /L (2B).
19. Sugerimos la intervención de un especialista para pacientes con insuficiencia hepática crónica aguda sometidos a un procedimiento esencial. La reposición de fibrinógeno, plaquetas y otros factores de coagulación debe considerarse caso por caso (2D)......

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1288- Decisiones sobre las pruebas de trombofilia.

Saskia Middeldorp ,et al. American Society of Hematology 2023 directivas para el tratamiento de la tromboembolia venosa: pruebas de trombofilia. Blood Adv 2023; 7(22): 7101–7138. Department of Internal Medicine, Radboud University Medical Center, Nijmegen, The Netherlands Michael G. DeGroote Cochrane Canada and MacGRADE Centres y otras instituciones

Resumen Chat Claude

Antecedentes y propósito: Estas pautas basadas en evidencia de la American Society of Hematology (ASH) pretenden respaldar la toma de decisiones sobre las pruebas de trombofilia. Las directrices abordan la controvertida cuestión de si las pruebas de trombofilia hereditaria y adquirida ayudan a orientar las decisiones de tratamiento en pacientes con tromboembolia venosa (TEV).

Metodología: Las guías utilizaron el método GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) para evaluar la certeza de la evidencia y formular recomendaciones. El panel realizó revisiones sistemáticas y estudios de modelado, dado que no existían ensayos controlados aleatorizados directos que abordaran las preguntas clínicas.

Hallazgos y recomendaciones clave: El panel acordó 23 recomendaciones sobre las pruebas y el tratamiento de la trombofilia. Casi todas las recomendaciones se basan en evidencia de muy baja certeza debido a las suposiciones del modelo.

Las principales recomendaciones incluyen:

1. Pacientes con TEV general:

• TEV no provocada : se sugiere NO realizar pruebas de trombofilia para guiar la duración del tratamiento (recomendación condicional)
• TEV provocada por cirugía : Se sugiere NO realizar pruebas de trombofilia para guiar la duración del tratamiento (recomendación condicional)
• Factores de riesgo transitorios mayores no quirúrgicos : Se sugiere realizar pruebas de trombofilia para guiar la duración del tratamiento (recomendación condicional)
• TEV asociada al embarazo/posparto : Se sugiere realizar pruebas de trombofilia para orientar la duración del tratamiento (recomendación condicional)

2. TEV en sitios inusuales:

• Trombosis venosa cerebral (TVC) : en entornos donde se suspendería la anticoagulación, se sugiere realizar pruebas de trombofilia (recomendación condicional)
• Trombosis venosa esplácnica : recomendaciones similares a las de la TVC

3. Detección en la población general:

• Recomendación firme conttra la realización de pruebas a la población general antes de iniciar el uso de anticonceptivos orales combinados

4. Antecedentes familiares de alto riesgo: El panel emitió recomendaciones condicionales para realizar pruebas en escenarios específicos:

• Personas con antecedentes familiares de deficiencia de antitrombina, proteína C o proteína S cuando se considera la tromboprofilaxis por factores de riesgo provocadores menores
• Mujeres embarazadas con antecedentes familiares de tipos de trombofilia de alto riesgo
• Pacientes con cáncer de riesgo bajo/intermedio con antecedentes familiares de TEV

Implicaciones clínicas

Las directrices enfatizan que las pruebas de trombofilia deben ser selectivas y específicas, no rutinarias. La decisión de realizar la prueba debe considerar:

• El escenario clínico y el tipo de TEV
• Antecedentes familiares de trombofilias específicas de alto riesgo
• Si los resultados de las pruebas cambiarían significativamente las decisiones de gestión
• El equilibrio entre prevenir la TEV recurrente y evitar hemorragias graves

Calidad de la evidencia

La mayoría de las recomendaciones tienen una fuerza "condicional" debido a la muy baja certeza de la evidencia, lo que indica que diferentes enfoques de tratamiento pueden ser apropiados para pacientes individuales en función de sus valores y preferencias.

Estas pautas representan un enfoque integral y basado en evidencia para las pruebas de trombofilia que tiene como objetivo optimizar la atención al paciente y evitar pruebas innecesarias que pueden no mejorar los resultados clínicos.

Resumen y Conclusiones

El panel emitió una recomendación enérgica contra la realización de pruebas a la población general antes de iniciar el uso de anticonceptivos orales combinados (AOC) y recomendaciones condicionales para las pruebas de trombofilia en los siguientes escenarios:

(a) pacientes con TEV asociada a factores de riesgo hormonales o transitorios mayores no quirúrgicos;

(b) pacientes con trombosis venosa cerebral o esplácnica, en entornos donde de otro modo se suspendería la anticoagulación;

(c) personas con antecedentes familiares de deficiencia de antitrombina, proteína C o proteína S al considerar la tromboprofilaxis para factores de riesgo provocadores menores y como guía para evitar los AOC/terapia de reemplazo hormonal;

(d) mujeres embarazadas con antecedentes familiares de tipos de trombofilia de alto riesgo; y

(e) pacientes con cáncer con riesgo bajo o intermedio de trombosis y con antecedentes familiares de TEV.

Para todas las demás preguntas, el panel proporcionó recomendaciones condicionales contra las pruebas de trombofilia.

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2) ¿ Las prácticas, siguen las normas establecidas ? 

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1287- CCLM: Recientes avances en el laboratorio de hematologia

Johannes J M L Hoffmann , Eloísa Urrechaga. Avances recientes en el laboratorio de hematología reflejados en una década de publicaciones del CCLM. De Gruyter-Review Clin Chem Lab Med 2022; 61(5): 829-840. H3L Consult, Nuenen, The Netherlands.

Resumen

Con motivo del 60 aniversario de la Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM), presentamos una revisión de los desarrollos recientes en la disciplina de la hematología de laboratorio tal como se reflejan en los artículos publicados en la CCLM en el período 2012-2022. Dado que también están disponibles los datos sobre las publicaciones de la CCLM de 1963 a 2012, pudimos hacer una comparación entre los dos períodos. Esto reveló de manera interesante que la proporción de artículos del laboratorio de hamtología ha aumentado de manera constante y ahora alcanza el 16% de todos los artículos publicados en la CCLM . También se hizo evidente que la coagulación sanguínea, la fibrinólisis, los eritrocitos, las plaquetas y la evaluación de instrumentos y métodos constituyeron los temas más "candentes" con respecto al número de publicaciones. Algunas categorías tradicionales y características de la CCLM , como los intervalos de referencia, la estandarización y la armonización, fueron más estables y probablemente seguirán siendo así en el futuro. Con el advenimiento de nuevos temas importantes, como nuevos ensayos de coagulación y medicamentos y datos de población celular generados por analizadores de hematología, se anticipa que esta disciplina seguirá siendo una fuente importante en las publicaciones del CCLM .

Introducción

Cuando se lanzó Clinical Chemistry and Laboratory Medicine ( CCLM ) en 1963 bajo el nombre "Zeitschrift für Klinische Chemie", estaba completamente dedicada a química clínica en sentido estricto. El primer artículo que actualmente se considera perteneciente al dominio del laboratorios de hematología se publicó en 1966. Con la expansión de la revista, no solo el número de artículos publicados aumentó de forma constante, sino que también aumentó la proporción de artículos sobre temas de laboratorios de hematología, hasta aproximadamente el 10% en 2012. Y esta tendencia ascendente ha continuado hasta la actualidad, ya que durante la sexta década de existencia de CCLM , casi el 16% de todos los artículos publicados estaban en este dominio. El 60° aniversario de la revista es un buen momento para revisar los desarrollos recientes en el  laboratorios de hematología, su impacto en las publicaciones de CCLM e indirectamente su impacto en la atención al paciente. Esta revisión se centra en una serie de temas seleccionados, en los que CCLM ha desempeñado un papel clave en el desarrollo del área de interés o que son característicos de la revista.

Materiales y métodos

Para la presente revisión, hemos utilizado las mismas definiciones de laboratorios de hematología que en una revisión previa para permitir comparaciones con los primeros 50 años de CCLM. Se incluyen en el campo las categorías que se dan en la Tabla 1, mientras que se excluyeron los artículos sobre metabolismo del hierro, análisis de gases en sangre, Hb glicosilada, gammapatía monoclonal, vitamina B12 , folato y homocisteína. La estrategia de búsqueda, la categorización y el análisis de citas también fueron idénticos a los del informe anterior. Los análisis incluyeron los números de la revista desde julio de 2012 hasta junio de 2022.

Resultados y discusión

En su sexta década, CCLM publicó 594 artículos sobre temas de laboratorios de hematología (Tabla 1), que es más de 1.5 veces la cantidad lograda en las 5 décadas anteriores (387), lo que implica un aumento muy significativo. Como la revista publicó 3.733 artículos en los últimos 10 años, también la cantidad relativa de artículos de laboratorios de hematología aumentó a un impresionante 15,9%. El aumento constante que se observó durante los primeros 50 años  continuó claramente en la última década. 

Esto refleja la creciente importancia del laboratorios de hematología dentro del amplio campo de la del laboratorio de medicina. Los factores que indudablemente juegan un papel aquí son el nivel progresivo de automatización, incluida la disponibilidad de nuevos parámetros de investigación, un cambio de diagnósticos moleculares de la investigación a los entornos de rutina y, por último pero no menos importante, un mayor grado de profesionalismo entre los especialistas de laboratorio clínico debido a una mejor educación y especialización en hematología. O en otras palabras, la laboratorios de hematología continúa madurando como disciplina, junto y separada de la química clínica tradicional.

Al comparar los temas abordados en estos dos períodos, se muestra mucha similitud, pero se pueden notar algunas diferencias llamativas (Tabla 1). En los últimos años, no se publicaron artículos sobre citocinas y factores de crecimiento, dopaje y eosinófilos. Las nuevas categorías fueron datos de población celular (CPD) de analizadores de hematología y, por supuesto, Covid-19. Las categorías que mostraron un aumento evidente en la ocurrencia relativa, fueron morfología de células sanguíneas, eritrocitos y hemoglobinopatía. El campo más popular siguió siendo coagulación y fibrinólisis con una contribución relativa más o menos constante. También los temas característicos de CCLM como control de calidad y valores de referencia parecieron ser relativamente estables. Los temas más notables se discutirán en detalle a continuación.....

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