192- Control de calidad y gestión de riesgo

Bill Malone. Un nuevo enfoque del control de calidad. ¿Cómo puede la gestión del  riesgo, ayudar al laboratorio? Clin. Labor. News 2011: 37 (11)

Cuando en 2003 los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publicaron las guías para mejorar el desempeño de los laboratorios, (CLIA) muchos en los profesionales de la comunidad del laboratorio expresaron su descontento con lo que se percibía como una orientación ambigua y poco científica sobre cómo llevar a cabo el control de calidad. Si bien las normas establecen los requisitos básicos para probar los materiales de control de calidad externo, la mayoría de los laboratorios se dieron cuenta que tenían que ir por sobre ellos  para evitar problemas de calidad en sus resultados.

En los 8 años últimos desde que la agencia publicó el reglamento definitivo, donde especifica exactamente con qué frecuencia los laboratorios deben realizar control de calidad externo y otros controles de calidad, ello ha sido ampliamente debatido. Las herramientas de calidad como Six Sigma, Lean y otros abundan, pero hasta el momento, un enfoque integral de control de calidad que se adapte a las regulaciones existentes y a la mayoría de la comunidad de laboratorio no ha surgido.

Ahora, el Instituto de Estándares del Laboratorio Clínico (CLSI) ha publicado la Directiva EP-23, muy esperada que pretende llenar este vacío y  que permite personalizar el control de calidad en los laboratorios para que se adecuen a los cambios en la tecnología y la particularidad de cada laboratorio. Sin embargo, aún está por verse en qué forma los CMS y otros organismos de acreditación aceptarán el sistema.

Publicado en octubre del 2011, la nueva directriz, EP-23, "Laboratorio de Control de Calidad Basado en la Gestión del Riesgos", traduce un concepto de larga tradición sobre la gestión de riesgos utilizados en la industria de la defensa, la  aeroespacial y otras industrias, y es un lenguaje que se aproxima al utilizado en el laboratorio.

James Nichols, PhD, Presidente del subcomité CLSI que intervino en el desarrolló de la directiva menciona que "La gestión de riesgos ha sido un estandar para el trabajo de los ingenieros y otras profesiones durante décadas. Todos estamos utilizando instrumentos de diferentes maneras con diferentes niveles de  personal. Y ello es aún más complicado cuando los  laboratorios se descentralizan y se realizan pruebas en  unidades de enfermería o consultorios médicos " dijo Nichols. "La gestión de riesgos puede ayudar a los laboratorios a construir un plan de control de calidad personalizada, por ejemplo para cada cada POCT y establecer el equilibrio óptimo de los sistemas integrados de control interno con el control de calidad externo, así como todos los otros procesos donde tenemos que reducir nuestro riesgo en cometer errores ". Nichols es profesor de patología de la Facultad de Medicina y director de la Química Clínica en la Universidad de Tufts Health Baystate en Springfield, Massachusetts..............

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191- Estudio de un Caso Clinico: beta globulinas

Benoit Busser, Sylvain Millet, Claude Eric Bulabois, Patrice Faure, Jean Charles Renversez. Incremento inusual de beta- globulinas en un anciano. Clin. Chem. 2011; 57 (7); 948-53.

Preguntas a considerar

1. ¿Cuales son las causas potenciales del incremento de las beta-globulinas?

2. ¿Qué puede explicar la discrepancia entre la presencia de cadenas libres en la orina y la presencia de una IgG monoclonal sin cadenas libres en el suero?

3. ¿Qué investigaciones deben ser realizadas para caracterizar la proteína responsable del pico en la región beta de los resultados de la electroforesis de proteínas en orina (UPEP)?

4. ¿Qué puede explicar la observación de que la suma de las subclases de IgG [< 800 mg/dL  (< 8 g/L)] no fue igual a la concentración total de IgG [2.950 mg/dL (29.5 g/L)]?

Descripción del caso

Un hombre de 90 años con historia de resección transuretral de la próstata debida a una hiperplasia benigna de la próstata, fue admitido por un dolor en la cadera izquierda La radiografía de cadera reveló una gran lesión osteolítica en el trocánter mayor izquierdo y la Gammagrafía del hueso mostró aumento en la actividad en la misma área. Debido a la historia del paciente, se sospechó metástasis por carcinoma en la próstata y se realizó una biopsia de hueso en la misma semana.  Diez días después, el paciente fue hospitalizado en el departamento de urgencias por una caída que fracturó el cuello del fémur. En la admisión, los estudios de sodio en plasma, concentraciones de cloro y potasio estuvieron todos dentro del intervalo de referencia respectivo.

La concentración de proteína total en plasma era de 5.0 g/dL [intervalo de referencia, 6.0– 8.0 g/dL ] y la albúmina era de 1.5 g/dL [intervalo de referencia, 3.0–4.5 g/dL ]. La concentración de calcio corregido por la albúmina fue de 10.8 mg/dL [intervalo de referencia, 9.0 –10.6 mg/dL ]. Las pruebas de hematología mostraron una leve normocítica (volumen medio corpuscular, 95.1 fL; intervalo de referencia, 80–97 fL]), una anemia regenerativa [cuenta de reticulocitos, 54x10³ uL [intervalo de referencia, 25–80x10³ /uL], con baja concentración de hemoglobina [9.9 g/dL); intervalo de referencia, 13.0 –17.0 g/dL y leucopenia [9.9 x10³ /uL; intervalo de referencia, [4.0 –10.0x10³ /uL ]. El valor de creatinina en plasma era de 1.1 mg/dL [intervalo de referencia, 0.71–1.20 mg/dL ], y la concentración de urea nitrogenada de 35.0 mg/dL [intervalo de referencia, 7.8 –19.6 mg/dL ]. El valor de proteína en orina fue 540 mg/24 h (intervalo de referencia, [0–150 mg/24 h]. Electroforesis de proteína en orina (UPEP) mostraba la presencia de un pico inusual en la región beta. Se observó una elevada concentración de cadenas k libres en orina 1.4 mg/dL [intervalo de referencia, 0–0.2 mg/dL], Junto con una concentración normal de beta 2-microglobulina.........

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190- Manejo de la Gota

Manejo de la Gota. Sociedad Española de Reumatología. Grupo GuipClinGot. Guia de practica clinica. (2012) Pag.56

……….VII.C. PRUEBAS DE LABORATORIO

 La utilidad de las pruebas de laboratorio en la gota varía en función de las distintas fases de la enfermedad. En los episodios recurrentes de inflamación aguda las determinaciones analíticas permiten el diagnóstico del proceso y de sus comorbilidades, mientras que en los periodos interepisódicos y de enfermedad crónica, facilitan la evaluación diagnóstica y el seguimiento correcto.

VII.C.1 .Episodios de inflamación aguda

Durante el primer episodio de inflamación aguda las pruebas de laboratorio deben abarcar dos grandes aspectos:

VII.C.1.1. Demostración de cristales de UMS en líquido sinovial

El estudio del líquido sinovial es el primer paso para el diagnóstico de certeza de un episodio agudo de inflamación. En general, la aspiración del LS de la articulación o bursa afectada es un procedimiento sencillo, incluso en articulaciones pequeñas como las MTF (80). Además, también puede estudiarse el material procedente de un nódulo sospechoso de ser un tofo.

En la artritis gotosa aguda el aspecto macroscópico del LS es inflamatorio, con un color amarillo opalescente o blanco gredoso si se aspira material tofáceo (figura 1). Para el examen en fresco se coloca una gota sobre un porta con un cubre y se visualiza inmediatamente con microscopio óptico de luz polarizada con compensador rojo de primer orden, en busca de microcristales, lo que nos permitirá establecer el diagnóstico diferencial con otras artritis microcristalinas, como la producida por pirofosfatos.

Los cristales de UMS tienen forma acicular. Presentan refringencia intensa (muy brillantes con el polarizador) (figura 2) y elongación negativa (coloración amarilla en alineación paralela al eje del compensador y azul en alineación perpendicular) (71) (figura 3). La demostración de cristales de UMS constituye el diagnóstico de certeza de gota y debe realizarse, siempre que sea posible, ante cualquier artritis no filiada (73).

La artritis séptica es el primer diagnóstico diferencial de la inflamación gotosa articular aguda. Por consiguiente, el LS debe ser remitido a laboratorio para estudio microbiológico y recuento celular, ya que ambos procesos pueden presentarse de forma simultánea (101, 103).

Los recuentos celulares son típicamente altos, con un número de neutrófilos que puede oscilar desde 2.000 hasta 50.000 por microlitro. Los recuentos más elevados deben hacer sospechar la presencia de infección, aunque no siempre existe una relación entre el recuento de neutrófilos y los procesos infecciosos. Del mismo modo, puede plantearse diagnóstico diferencial con otras patologías como artritis cristalinas, artritis reactiva e incluso artritis reumatoide (170) (tabla 18)..................

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189- Anticuerpos Antinucleares II

Genna Rollins.  Dilema de las prueba de anticuerpos antinucleares. 

Clinical Laboratory News, 2011; 37 (11)

Los autoanticuerpos antinucleares se han utilizado como un biomarcador para las enfermedades autoinmunes sistémicas reumáticas (SRD) durante más de medio siglo, y han encontrado una sòlida posición como herramienta  diagnóstica en lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, y síndrome de Sjögren entre otroas. Sin embargo recientemente, la evolución de las tecnologías y la comprensión inadecuada de las limitaciones de los distintos métodos han resultados en la utilización indebida de los anticuerpo antinuclear (ANA) para como prueba de detección para los SRD. Ante este desafío, los bioquìmicos tienen la responsabilidad de conocer pro-con de estos métodos y de informar a los médicos como hacer el mejor uso de las pruebas de ANA.

"Muchos médicos de atención primaria tienen una comprensión imperfecta de los criterios de diagnóstico para los trastornos autoinmunes y que van junto con la no-comprensión de las limitaciones de las pruebas de ANA. Hay un gran problema sobre falsos positivos clínicamente irrelevantes en una gran minoría de pacientes “normales”. Esto es bien apreciado por los reumatólogos, pero los medicos generalistas realmente no son conscientes de ello ", dijo John L. Carey, MD, Vice-presidente de Patología y Medicina de Laboratorio en el Henry Ford Health System en Detroit. "Este océano de pacientes que no tienen enfermedad reumática sistémica pero tienen resultados positivas, destruye el valor predictivo positivo de las pruebas de ANA. Por desgracia, esto no es apreciado por los médicos y  realmente es un desafìo para el laboratorio a los efectos de corregir la falsa impresión creada por pruebas positivas clínicamente irrelevantes".

Los pros y contras de la inmunofluorescencia

Los falsos positivos no son la única cuestión en la que se debe asesorar a los médicos sobre las pruebas de ANA. Antiguas tecnologías y las nuevas, de pruebas que se están desarrollando van  aportando evidencia que podría ayudar a mejorar la especificidad de los métodos ya establecidos.

La inmunofluorescencia indirecta (IFI) se ha utilizado desde la década de 1950 para detectar ANAS; inicialmente se utilizaba como sustratos órganos de roedores y ahora, con mayor frecuencia, las lineas celulares de cáncer de laringe de células epitelioides humanas (HEp-2). Estos IFI ofrecen las ventajas de proporcionar tanto el patrón de ANA y su tìtulo en la  detección de màs de 100 autoanticuerpos. El método tiene muy buena sensibilidad para ciertos alteraciones, tales como el lupus (85%), enfermedad mixta del tejido conectivo (100%), y el lupus inducido por fármacos (100%).

Sin embargo, la IFI tiene algunas desventajas. Sufre de ser una prueba manual no estandarizado y con una interpretación subjetiva de los resultados y baja reproducibilidad.  Esta prueba de bajo rendimiento ha producido durante mucho tiempo su cuota de falsos negativos para ciertos autoanticuerpos, como el Jo-1 (30%), el P ribosomal (40%), y la proliferación de antígenos nucleares (30%). Según Carey, los IFI pierde aproximadamente el 15% de los pacientes con lupus, pero cuando los pacientes tiene diagnostico establecidos su monitoreo brinda aproximadamente el 97-98% de resultados positivos.

Por otro lado, hasta el 13% de los individuos sanos tendrá resultados positivos de ANA con IFI en una dilución 1:80. Pero según Marvin Fritzler, MD, PhD, Profesor de Medicina en la Universidad de Calgary, Alberta, Canadá aunque los títulos más altos en general se cree que son clínicamente  significativos e indicativos de SRD, la evidencia sugiere que más allá de un umbral de titulos de ANA 1:80 o 1:160 "tiene poco que ver con el diagnóstico o actividad de la enfermedad".

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188- Anticuerpos antinucleares I

Allan Binder, Spencer Ellis. Solicitud de Anticuerpos  Antinucleares (resumen).                         Brit. Med.Journ. 2013; 347: f5060

Una mujer de 23 años se presenta a su médico de familia con una historia de tres meses de malestar general, fatiga y artralgias que atribuye a una enfermedad viral.  Ella también había asistido al servicio de urgencias con dolor torácico pleurítico en el inicio de los síntomas. Ha tenido dos abortos involuntarios en el pasado. En el examen, hay ganglios linfáticos pequeños, no dolorosos en el cuello y ligeramente hinchados con articulaciones interfalángicas proximales, en sus manos.

La presentación de una mala salud sistémica, dolor torácico pleurítico, linfadenopatía, dolor en las articulaciones  podría ser origen de una infección viral, además de varios diagnósticos diferenciales, incluyendo la artritis reumatoide. Sin embargo, con este conjunto de síntomas, es importante tener en cuenta una enfermedad del tejido conectivo, particularmente lupus eritematoso sistémico (LES). Una historia detallada y un examen  pueden proporcionar pistas adicionales a enfermedad del tejido conectivo incluyendo síndromes de superposición.  La presencia de frecuentes úlceras bucales, fotosensibilidad, alopecia, hinchazón de las articulaciones, síntomas de sequedad, pleuresía, o fenómeno de Raynaud apoyaría la necesidad de comprobar una causa reumática autoinmune. 

Puntos a tener en cuenta

• La mayoría de los pacientes con un resultado positivo de la prueba de anticuerpos antinucleares no tienen lupus eritematoso sistémico (LES) o enfermedad del tejido conectivo, por lo tanto la prueba de anticuerpos antinucleares no debe ser solicitada sin una fuerte sospecha de enfermedad reumática autoinmune.
• Las pistas de la evaluación clínica, tales como fotosensibilidad, alopecia, fenómeno de Raynaud, úlceras en la boca, y la artritis deben guiar a la necesidad de pruebas para anticuerpos antinucleares (y anticuerpos a los antígenos nucleares extraíbles)
• Anemia normocítica normocrómica, neutropenia, linfopenia y trombocitopenia son hallazgos comunes en las enfermedades reumáticas autoinmunes
• Aunque el 95% de los pacientes con LES son positivos para anticuerpos antinucleares, la especificidad de la prueba es sólo 57% para esta enfermedad
• Los anticuerpos contra antígenos nucleares extraíbles tienen una alta especificidad para determinadas funciones o complicaciones autoinmunes clínicos
• El análisis de orina siempre debe llevarse a cabo cuando se sospecha de LES
• Los títulos de los anticuerpos antinucleares no se deben  utilizar para monitorear el LES y no necesitan ser repetidos una vez que se estableció un diagnóstico. Las mejores pruebas para monitorear la actividad del LES es  la velocidad de sedimentación, los títulos de anticuerpos contra el ADN de doble cadena, y los niveles de complemento
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187- Linfomas y autoinmunidad

Ricardo García-Muñoz. Revisiòn. Aspectos inmunológicos relacionados con la generación de linfomas y autoinmunidad. Inmunología 2010; 29(1): 34-49.

Resumen

El desarrollo de linfomas y autoinmunidad es una compleja interacción entre diversos factores patológicos. Más allá de anomalías genéticas, existen una variedad de factores ambientales y microbianos, así como procesos inmuno-reguladores y mecanismos de tolerancia que pueden inducir tanto autoinmunidad como varios tipos de síndromes linfoproliferativos. El objetivo de la presente revisión es resumir los posibles mecanismos dañinos en el desarrollo de los linfocitos, los mecanismos de control y las respuestas inmunes que favorezcan la adquisición de autoinmunidad, o que inducen la aparición y proliferación de linfocitos malignos.

Introducciòn

El riesgo de padecer un síndrome linfoproliferativo se encuentra incrementado en pacientes con enfermedades reumatológicas e inmunodeficiencias. Además, esta relación es bidireccional, ya que los pacientes con síndromes linfoproliferativos sufren fenómenos autoinmunes e inmunodeficiencia. Estos fenómenos se desencadenan como resultado del mismo proceso linfoproliferativo o por sus tratamientos. Sin embargo, a pesar de que estos fenómenos están bien establecidos, las interacciones del sistema inmune en estos procesos son complejas y existe poca información sobre los mecanismos fisiopatológicos que expliquen en un mismo paciente la adquisición de un síndrome linfoproliferativo y autoinmunidad concomitante. En el siguiente trabajo se resume la respuesta inmune normal y se revisan los procesos inmunológicos implicados en la generación de linfomas y autoinmunidad, haciendo énfasis en la fisiología de la tolerancia inmunológica central y periférica.

El sistema inmune

El sistema inmune es el conjunto de moléculas, células, tejidos y órganos que actúan en conjunto para defendernos contra las infecciones. Los microorganismos o las moléculas

dañinas están compuestos por antígenos. La respuesta inmune se divide en inmunidad innata o natural y en inmunidad específica o adaptativa. La inmunidad innata consiste en la protección frente a la infección basada en mecanismos que existen antes de que aquella se produzca y que son capaces de responder con rapidez a los microorganismos y de reaccionar de forma esencialmente igual a distintas infecciones. El sistema inmunitario innato esta constituido por las barreras epiteliales, las células fagocíticas (neutrófilos y macrófagos), los linfocitos NK, el sistema del complemento y las citocinas, elaboradas en su mayor parte por los fagocitos mononucleares, que regulan y coordinan muchas de las actividades de las células de la inmunidad innata. El sistema inmunitario adaptativo es la forma de inmunidad dependiente de los linfocitos y estimulada por la exposición a microorganismos o antígenos.

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186- Enseñanza de Inmunologia

Miguel Muñoz-Ruiz y José R. Regueiro. Panorama. La enseñanza universitaria de Inmunología antes y después de Bolonia. Inmunología. 2009;. 28 (4): 209-15.

Resumen

Nos encontramos en un período de transición hacia la construcción del Espacio Europeo de Educación Superior (EEES), iniciado con la Declaración de Bolonia de 1999 y regulado por el Real Decreto 55/2005. La enseñanza de la Inmunología ya está cambiando y aquí se pretende resumir el alcance de dichos cambios comparando antes y después de Bolonia; lo que debería ocurrir con lo que está ocurriendo, y lo que podemos hacer al respecto desde nuestra área de responsabilidad.

La inmunología en España antes y después de Bolonia

La estructura reciente de la enseñanza universitaria en España es la que se representa gráficamente en este trabajo, comparada con la más simplificada que prevé el Espacio Europeo de Educación Superior (EEES)

El objetivo del EEES no es otro que crear una estructura común de tres ciclos formativos que faciliten a estudiantes, docentes e investigadores desarrollar su currículum académico y profesional en más de cuarenta países diferentes y con un sistema de cuantificación homogéneo y centrado en el trabajo real del alumno para adquirir los conocimientos: los ECTS (European Credit Transfer System). Un (1) ECTS equivale a 25 horas de trabajo real del alumno, que se reparten entre las distintas actividades presenciales y autónomas necesarias para adquirir y acreditar los conocimientos, como se indica en la Tabla para una asignatura cuatrimestral típica de 6 ECTS (como deberían ser las de Inmunología). Así, todos pueden reconocer y apreciar la preparación esencial del Graduado (primer ciclo, con 240 ECTS generalmente), la especialización del Máster (segundo ciclo, con entre 60 y 120 ECTS), y el perfil investigador del Doctorado (tercer ciclo), sea cual sea la universidad europea en la que haya cursado sus estudios. Cada ciclo conduce siempre a la obtención de un título oficial y en todos los casos la superación de un ciclo permite el acceso al siguiente.

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185- Sepsis severa

Severa sepsis y shock septico. Revisión Derek C. Angus, Tom van der Poll,

N Engl J Med 2013; 369: 840-851

La sepsis es uno de los síndromes más antiguas y más difícil de alcanzar en la medicina. Hipócrates afirmaba que la sepsis (σήψις) fue el proceso por el cual la carne se pudre, en ciénagas con falta de aires  y heridas infectadas.  Galen  consideraba la sepsis un acontecimiento loable, necesario para la cicatrización de heridas. Con la confirmación de la teoría de los gérmenes por Semmelweis, Pasteur, y otros, la sepsis se redefine como una infección sistémica, a menudo descrito como "envenenamiento de la sangre," y suponen que son el resultado de la invasión del huésped por organismos patógenos que se propagan entonces en el torrente sanguíneo. 

Sin embargo, con el advenimiento de los antibióticos modernos, la teoría de los gérmenes no explica completamente la patogénesis de la sepsis: muchos pacientes con sepsis murieron a pesar de éxito en la erradicación del patógeno incitar. Por lo tanto, los investigadores sugirieron que era el anfitrión, y no el germen, el que condujo a la patogénesis de la sepsis.

En 1992, un panel de consenso internacional define la sepsis como una respuesta inflamatoria sistémica a la infección, y señaló que podría surgir en respuesta a las múltiples causas infecciosas y que la septicemia no es una condición necesaria ni un término útil.  En cambio, el grupo propuso el término “sepsis severa”  para describir los casos en los que la sepsis se complica por la disfunción orgánica aguda,  y la define  como “shock séptico” cuando se agrava por cualquiera hipotensión refractaria a la reanimación con líquidos o hiperlactatemia.

 En 2003, un segundo panel de consenso aprueba la mayoría de estos conceptos, con la advertencia de que hay señales de una respuesta inflamatoria sistémica, como la taquicardia o un recuento de glóbulos blancos elevado, en muchas enfermedades infecciosas y no infecciosas y por lo tanto no son útiles para distinguir la sepsis de otras condiciones.  Por lo tanto, "sepsis grave" y "sepsis" se utilizan a veces de manera intercambiable para describir el síndrome de la infección complicada por una disfunción orgánica aguda.

……….El número de casos en los Estados Unidos supera los 750.000 por año  y va en aumento. Estudios realizados en otros países de altos ingresos tienen tasas similares de sepsis en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La incidencia de sepsis grave fuera de UCI modernas, especialmente en partes del mundo en el que los servicios de UCI son escasos, es en gran parte desconocido. La extrapolación de las tasas de incidencia tratados en los Estados Unidos, llevan a 19 millones de pacientes en todo el mundo por año y  la incidencia real es probablemente mucho mayor.

…….La sepsis grave se produce como resultado de infecciones adquirida en la comunidad de la  salud y por  las infecciones asociadas a la atención del paciente. La neumonía es la causa más común, representando aproximadamente la mitad de todos los casos, seguida de las infecciones del tracto intra-abdominales y urinario. Los hemocultivos suelen ser positivos sólo en un tercio de los casos, y  en otro tercio de los casos, los cultivos  son negativos.

El Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae son gram-positivos aislados más comunes, mientras que Escherichia coli, especies de  Klebsiella, y Pseudomonas aeruginosa predominan entre los aislados gram-negativas. Un estudio epidemiológico de la sepsis mostró que durante el período de 1979-2000, las infecciones gram-positivas igualaron las infecciones por gram-negativos. Sin embargo, en un estudio más reciente con 14.000 pacientes de la UCI en 75 países, las bacterias gram-negativas se aislaron en 62% de los pacientes con sepsis grave que tuvo cultivos positivos con bacterias gram-positivas  en un 47% de los casos y fúngicas en el 19%..

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184- Enfermedades emergentes y re-emergentes

Gupta S.K., Gupta P, Sharma P, Shrivastava A.K., Soni S.K. Enfermedades infecciosas emergentes y re-emergentes. Futuros desafíos y estrategias. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2012; 6(6):1095-00

Resumen

Las enfermedades infecciosas emergentes y sus causas básicas presenta una amenaza para la estabilidad de las naciones de todo el mundo. La propagación de la resistencia a los antimicrobianos es otro problema de salud pública mundial. Surgen nuevos patógenos antimicrobianos resistentes de las formas de los viejos patógenos, algunas con la posibilidad de una rápida  difusión a nivel mundial, y con una elevada morbilidad y mortalidad, y que son de importancia para la salud pública.

Introducción

Ha habido una explosión mundial de enfermedades infecciosas: las enfermedades emergentes como la pandemia del VIH/SIDA, o enfermedades antiguas como el cólera, la tuberculosis, la difteria, la peste, la fiebre amarilla, dengue, o la malaria. Estas enfermedades van en aumento debido a varios factores: cambios en el medio ambiente, la transformación de los ecosistemas, el actual deterioro de la situación socioeconómica y el de los sistemas de salud pública en muchos países.

Las enfermedades infecciosas emergentes y sus causas básicas presentar una amenaza a la estabilidad de las naciones de todo el mundo. Los factores para la aparición/ re-emergencia de enfermedades infecciosas son complejas y relacionados entre sí. 

En la historia de la humanidad, muchas enfermedades infecciosas han emergido y re-emergido nuevamente. Además de muchos otros, los llamados agentes 'exóticos' en particular, son una amenaza para nuestros sistemas de salud pública. Debido a nuestra limitada experiencia en el manejo de estos casos y debido a la falta de recursos adecuados. Muchos de estos agentes son de origen animal  y estos se transmiten al hombre ya sea directamente o mediante vectores. Los reservorios son a menudo infectados sub-clínicamente o asintomáticos y la distribución de las enfermedades básicamente se reflejan en la variedad y la dinámica de la población de sus reservorio.

Como ejemplos, se discute enfermedades emergentes y re-re-emergentes que son causadas por filoviruses, hantavirus, paramyxovirus, flavivirus y Yersinia pestis.  Además, el bioterrorismo se considera como uno de los factores que en la actualidad se ha considerado como enfermedades infecciosas emergentes y re-ermegentes. Prepararse para enfermedades infecciosa conocidas y desconocidas  será una prioridad fundamental para nuestros sistemas de salud publica

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183- El Laboratorio Clínico: perspectivas

Opinión

Bagnarelli A. El laboratorio de bioquímica clínica: perspectivas
Publicación libre. Noviembre 2013

La generación de cualquier resultado de una prueba de laboratorio clínico consiste en un Ciclo de nueve pasos: solicitud medica, indicaciones al paciente, recolección e identificación de la muestra, separación en alícuotas, conservación, fase analítica, obtención de uno/varios resultados, validación e interpretación y acción diagnostica también a cargo del medico. Es decir hay un Ciclo que lo inicia el medico y lo termina el medico.

Hasta el momento de aplicar en el paciente la información del laboratorio, los médicos (y también los bioquímicos) no siempre están conscientes o preocupados  por los efectos de esa prueba y si el desempeño de la misma es útil para el paciente en el largo plazo. El problema es la necesidad de pasar de una perspectiva biomédica estrecha que considera la seguridad de una tecnología y la eficacia de la prueba en términos de corto plazo, en lugar de hacerlo en una perspectiva más amplia que tenga en cuenta si realmente esa tecnología mejora los resultados clínicos finales de interés, como el estado fisiológico, la calidad de vida, discapacidad, y la muerte.(1)

En el caso del laboratorio clínico, los retos son significativos por varias razones. Tradicionalmente, los análisis de laboratorio se considera que meramente corrobora o excluye una enfermedad, apoyando así el punto de vista que le asigna a la categoría de servicio auxiliar. Pero hay un contrasentido en la tarea diaria porque, a pesar de ello se da el caso que en forma continua se están utilizando avances tecnológicos y costosas pruebas (genéticas por ejemplo) a pesar de la relativa importancia que médicos y administradores, le asignan a la información del laboratorio. (2)

Por otra parte hay varios problemas que conspiran con el funcionamiento de este vital servicio de salud:

a) la naturaleza de los errores de las pruebas, incluyendo la evaluación final de los resultados que se entregan,    

b) el acceso directo de los resultados al paciente;

c) los sitios alternativos  en la realización de las pruebas,

d) dificultades en la interfaz de laboratorio clínico-medico, y

e) disminución de postulantes a la carrera de bioquímica clínica.

a)  Error en las pruebas.  Según datos publicados últimamente, la mayoría de los errores que se producen en el laboratorio no ocurren en las fases pre-analítica-analítica-post-analítica del Laboratorio. En las últimas décadas, las mejoras en la estandarización de las técnicas analíticas, calidad de los reactivos, instrumentación, avances en informática, y sistemas de control de calidad imperante en estos servicios, han disminuíido en más de 10 veces la tasa de error. (3) Más recientemente, la introducción de estaciones de trabajo  pre-analíticas ha demostrado ser eficaz en la disminución de la mayoría de los errores relacionados con la centrifugación, el fraccionamiento, conservación y clasificación de la muestra. (4)

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182- Revistas científicas

Impacto y visibilidad de las revistas científicas. Edición preparada por  María Sol Piccone y Magdalena Jousset. Segundo Encuentro Iberoamericano.de Editores Científicos (EIDEC 2010), Buenos Aires. Centro Argentino de Información Científica y Tecnológica (CAICYT) y la Biblioteca Nacional.

Introducción

Con el convencimiento de la necesidad de generar espacios de discusión y de intercambio a nivel regional e iberoamericano entre editores de publicaciones científicas, el Centro Argentino de Información Científica y Tecnológica (CAICYT-CONICET) y la Biblioteca Nacional organizaron el Segundo Encuentro Iberoamericano de Editores Científicos (EIDEC 2010), continuando el camino trazado por el primer Encuentro, desarrollado en el año 2005.

El conocimiento científico es un bien común a toda la sociedad y, en la actualidad, la necesidad de generar conocimiento está presente en la agenda pública. Con el firme convencimiento de que la única manera de avanzar y contribuir a esta tarea es facilitando el acceso al conocimiento ya generado, es que reafirmamos la importancia y relevancia de la comunicación de la producción científica. La planificación en ciencia y tecnología y la existencia de instituciones fuertes, rectoras en materia científica, se hacen necesarias para la coordinación, promoción, ejecución, apoyo y difusión del acervo de investigación que se produce. Las actividades que hoy se desarrollan a nivel científico y tecnológico además de proporcionar resultados deben poder ser difundidas a nivel nacional e internacional y las revistas, los repositorios y las colecciones en línea son buenos medios para ello. La tendencia hacia el acceso abierto es de carácter global y creemos que así debe ser, favoreciéndolo y facilitándolo desde nuestras instituciones gestoras de ciencia.

En el marco del Segundo Encuentro Iberoamericano de Editores Científicos (EIDEC 2010) se abordaron diferentes enfoques que giraron en torno a las cuestiones y problemáticas de la edición científica en el ámbito iberoamericano, su posicionamiento en la región y su articulación con nuestras estructuras de administración en ciencia y tecnología. Bajo la propuesta de trabajar en conjunto, debatir y poner en diálogo distintas posturas y tendencias, se convocó a participar del encuentro a reconocidos referentes en las temáticas tratadas de Argentina, España, Brasil, México y Cuba. Se analizaron las políticas editoriales, la incidencia de las publicaciones regionales en los procesos de evaluación científica y se destacaron aquellas iniciativas locales que facilitan el acceso abierto a nuestra literatura científica y al progreso de las ediciones electrónicas.

El encuentro versó también sobre aspectos de urgente tratamiento en el área legal, inherentes a derechos de autoría, coautoría y otros relacionados. Se debatió acerca de indicadores científicos, citas e índices y su incidencia en el posicionamiento de las publicaciones locales. El intercambio de ideas y opiniones entre editores, orientado al análisis de las temáticas que preocupan a quienes de manera directa hacen frente al desafío que implica hoy mantener una edición científica de primer nivel, fue uno de los objetivos principales del evento cumplido exitosamente.

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(*) Este blog de bioquímica-clínica  no tiene avisos ni persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos;  la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo.

181- Estudio de Caso Clínico: hemofília

Francesca Khani, Mikhail Roshal- Un varón de 24 años de edad previamente diagnosticado con hemofilia. Clin. Chem. 2012; 58:7 1086-90.

El caso

Un varón de 24 años de edad del Oriente Medio diagnosticado con hemofilia a la edad de 4 o 5 años se presentó a la clínica de hematología para un seguimiento. Después de una reciente hospitalización por sangrado excesivo debido a un corte accidental con un cuchillo.

El paciente refirió antecedentes de sangrados prolongadosdespués de extracciones de dientes, una hemorragia digestiva alta tres años antes y edemas excesivos desde la infancia. Negó hemartrosis pero notifico dolor crónico en los tobillos y articulaciones. El paciente relato haber sido tratado durante los episodios de hemorragias excesivas con plasma fresco congelado (FFP)3 y factor VIII mientras estuvo hospitalizado. Debido a la poca continuidad de cuidado, su enfermedad no había sido controlada o tratada de forma ambulatoria regularmente.

Es importante destacar, como parte de los antecedentes familiares, que los padres del paciente eran primos consanguíneos (en primer grado) y que una de sus hermanas también ha experimentado hemorragias excesivas, aunque su diagnóstico era incierto. 

Los resultados iniciales de laboratorio dieron un recuento sanguíneo normal y completo, que incluyen plaquetas, un tiempo parcial y prolongado de tromboplastina activado (aPTT) y un tiempo prolongado de protrombina (PT).  La actividad de fibrinógeno era normal. Una mezcla de 1 a 1 de plasma del paciente y plasma normal demostró una completa corrección del PT y el aPTT, un resultado que coincide con la deficiencia de factor.

Preguntas a considerar:

1. ¿Cómo difieren los estudios de coagulación para este paciente de aquellos que se observan típicamente en pacientes con hemofilia?

2. ¿Cuáles son las causas posibles del tiempo prolongado de PT y aPTT simultáneamente?

3. ¿Qué estudios de coagulación posteriores recomienda usted para la evaluación de este paciente?

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180- Guías de prácticas clínicas

Shivani Misra, Julian H Barth . Las Guías de Practica Clínica  están escritas, pero se siguen?.  

Ann Clin Biochem  2013, 50 (5) 400-402

Las Guías de Práctica Clínica son declaraciones que incluyen recomendaciones destinadas a optimizar el cuidado del paciente sobre la base de una revisión sistemática de la evidencia y la evaluación de los riesgos y beneficios de las opciones de cuidado alternativo. Estas Guías son ampliamente publicados, y van aumentando  y el objetivo es estandarizar la práctica basada en la mejor evidencia disponible. Deben ayudar a la toma de decisiones de los médicos y al cuidado de los pacientes en situaciones clínicas específicas y están escritas para una variedad de razones, incluyendo la clarificación de situaciones que se prestan a confusión o controversia y a una mayor eficiencia y la racionalización de su uso.

 Sin embargo, el verdadero propósito de las Guías es mejorar la atención al paciente y los resultados obtenidos, aunque en realidad es muy difícil de medir este efecto específico. Por ejemplo las peticiones inapropiadas de marcadores tumorales, tal vez en contraste con muchos otros analitos, tienen un impacto muy tangible en la atención al paciente, tanto cuando se utilizan para el diagnóstico o la detección de casos y el seguimiento de la enfermedad. 

Es fácil apreciar la ansiedad del paciente que rodea un diagnóstico desconocido o si una enfermedad maligna está respondiendo al tratamiento. Por otra parte, el impacto de las pruebas con falsos positivos en  peticiones inapropiadas y las consecuencias posteriores de estos, sólo han sido objeto de un estudio limitado que puede explicar por qué las solicitudes de los marcadores tumorales son todavía ampliamente utilizados y rara vez investigados.

Por lo tanto, no es de extrañar que haya numerosas publicaciones de Guías sobre solicitud de marcadores tumorales.  Una búsqueda en PubMed de "marcadores tumorales" permite observar que hay cerca de 200 Guías. Además, hay múltiples artículos en las principales revistas médicas que han tratado de abordar la cuestión.

Un artículo de Schulenburg-Brand et al. investigó el impacto de la petición de un  marcador tumoral dentro de un departamento de cirugía. Encontraron una importante prevalencia, apoyada en una aparente falta de conocimiento de la prueba. Por ejemplo, en el CA-125 en los hombres y múltiples solicitudes de un panel de marcadores tumorales. Hubo una mejoría significativa con la aplicación de la Guía, aunque un número de solicitudes requirió una nueva auditoría. Esto, como tantas otras auditorías de cumplimiento de las Guías plantea importantes cuestiones.

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