742- Anemia megaloblástica

Daniel S. Socha, Sherwin I. DeSouza, Aron Flagg, Mikkael Sekeres, Heesun J. Rogers.   Anemia megaloblástica severa: deficiencia de vitaminas y otras causas- Revisión. Cleveland Clinic Journal of Medicine March 2020, 87 (3) 153-164. Department of Laboratory Medicine, Robert J. Tomsich Pathology and Laboratory Medicine Institute, Cleveland Clinic. Cleveland USA

Resumen

La anemia megaloblástica causa anemia macrocítica por producción ineficaz de glóbulos rojos y hemólisis intramedular. Las causas más comunes son la deficiencia de folato (vitamina B9) y de cobalamina (vitamina B12). La anemia megaloblástica se puede diagnosticar en el laboratorio en base a los hallazgos morfológicos microscópicos  característicos. Sin embargo, es necesario considerar otras enfermedades benignas y neoplásicas, particularmente en casos graves. La terapia implica tratar la causa subyacente, por ejemplo, con suplementos vitamínicos en casos de deficiencia o con la suspensión de un medicamento sospechoso.

Puntos claves

• El sello distintivo de la anemia megaloblástica es la anemia macrocítica (volumen corpuscular medio mayor de 100 fl), que a menudo se asocia con otras citopenias.
• Pueden estar presentes características displásicas y ser difíciles de diferenciar del síndrome mielodisplásico.
• La anemia megaloblástica es causada más comúnmente por deficiencia dietética de folato por, alcoholismo o síndromes de malabsorción o  deficiencia de vitamina B, generalmente debido a anemia perniciosa.
• Ambas deficiencias de vitaminas provocan signos y síntomas hematológicos de anemia; la deficiencia de vitamina B12 también causa síntomas neurológicos.
• La suplementación oral está disponible para ambas deficiencias de vitaminas; la aplicación intramuscular de vitamina B12 debe usarse en casos que involucren síntomas neurológicos severos o resección gástrica o intestinal.
• No todas las anemias megaloblásticas son el resultado de una deficiencia de vitaminas, pero la mayoría sí. Es fundamental determinar la causa subyacente e iniciar un tratamiento inmediato, ya que el pronóstico y el tratamiento difieren entre las diversas afecciones.

Este artículo describe la patobiología, presentación, evaluación y tratamiento de la anemia megaloblástica severa y sus 2 causas más comunes: deficiencia de folato (vitamina B9 ) y cobalamina (vitamina B 2 ), con 2 casos de estudio representativos.

Descripción general de la anemia megaloblástica

La anemia megaloblástica es causada por una síntesis de ADN defectuosa que involucra precursores hematopoyéticos, lo que resulta en una producción ineficaz de glóbulos rojos (eritropoyesis) y hemólisis intramedular. La anemia macrocítica con aumento del volumen corpuscular medio (MCV), definida como máyor de 100 fl, es el sello distintivo de la anemia megaloblástica, pero también se presentan con frecuencia leucopenia y trombocitopenia. 

En la población general, la prevalencia  de macrocitosis es del 4%  pero la anemia megaloblástica representa solo una pequeña fracción.  Las causas no megaloblásticas de anemia macrocítica incluyen abuso de etanol, síndrome mielodisplásico, anemia aplásica, hipotiroidismo, enfermedad hepática y fármacos. Aunque estas causas se asocian con un aumento de MCV, no conducen a las otras características de la anemia megaloblástica.

Las causas más frecuentes de anemia megaloblástica son las deficiencias de vitamina B 9 (folato) o vitamina B12 (cobalamina). Las causas menos frecuentes incluyen trastornos congénitos (errores innatos del metabolismo), fármacos (en particular, quimioterápicos y antagonistas de folato), deficiencias de micronutrientes y exposición al óxido nitroso. 

Deficiencia del folato

El folato se encuentra en verduras de hoja verde, frutas, nueces, huevos y carnes. Las reservas corporales normales de ácido fólico son de 5 a 30 mg. La cantidad diaria recomendada depende de la edad, el sexo y el estado del embarazo, pero generalmente es de 400 μg en adultos y de 600 μg durante el embarazo. 

La deficiencia de folato tiene 3 causas principales :

• Reducción de la ingesta de dietas que carecen de folato (poco común en países con fortificación con vitaminas) y alcoholismo.
• Disminución de la absorción por trastornos que afectan la absorción de nutrientes en el intestino delgado, p. Ej., Enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal y esprúe tropical
• Aumento de la demanda por embarazo, anemia hemolítica, pubertad y afecciones eccematosas.

Deficiencia de Vitamina B12

La vitamina B 12 es producida por microorganismos y se encuentra casi exclusivamente en alimentos de origen animal. Las reservas corporales normales de vitamina B 12 son de 3 a 5 mg, y la ingesta diaria recomendada para adultos es de 2,4 μg. 

Causas comunes (relacionadas con la malabsorción)

Gastritis autoinmune (anemia perniciosa)

Enfermedad celíaca

Enfermedad inflamatoria intestinal

Gastrectomía quirúrgica, bypass gástrico, resección ileal

Causas menos comunes

Nutricional (veganos, lactantes amamantados de madres con deficiencia de vitamina B 12 )

Abuso de óxido nitroso

Infección por Diphyllobothrium latum

Insuficiencia pancreática

Efecto de la droga (metformina, inhibidores de la bomba de protones)

Trastornos hereditarios que afectan al factor intrínseco o al receptor de cubam

Trastorno hereditario poco común (p. Ej., Acidemia metilmalónica, deficiencia de transcobalamina II)

La deficiencia dietética de vitamina В 12 ocurre con menos frecuencia que la de folato porque las reservas corporales pueden durar años debido a los eficientes mecanismos de reciclaje enterohepático. Aunque es poco común, la deficiencia de vitamina B 12 en la dieta puede ocurrir incluso en países industrializados en veganos y vegetarianos estrictos, o en bebés amamantados de madres con deficiencia de vitamina B 12 .........

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog  se renuevan dentro de 3 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

741- Anemia hemolítica autoinmune

Anita Hill, Quentin A. Hill. Anemia hemolítica autoinmune. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2018; 1: 382–389. Department of Haematology, St James's University Hospital, Leeds,  UK.

Resumen

El diagnóstico de anemia hemolítica autoinmune (AIHA) se puede hacer con un enfoque gradual que tiene como objetivo identificar pruebas de laboratorio y clínicas de hemólisis y luego determinar la naturaleza inmune de la hemólisis con la prueba directa de antiglobulina. Una vez que se han excluido las causas alternativas de estos hallazgos, se establece AIHA y el médico debe buscar causas secundarias, así como identificar el tipo de AIHA. El rituximab es ahora el tratamiento de segunda línea preferido para la AIHA tibia primaria y el tratamiento de primera línea para la enfermedad por crioaglutininas (CAD) primaria, ya sea como monoterapia o combinado con bendamustina. Los inhibidores del complemento han demostrado su utilidad para estabilizar a los pacientes con AIHA con hemólisis aguda grave. Se discuten las perspectivas futuras e incluyen el inhibidor de C1s BIVV009 (sutimlimab) que ahora está entrando en estudios de fase 3 para CAD.

Objetivos de aprendizaje: 

Comprender cómo la AIHA y sus subtipos pueden diagnosticarse mediante una combinación de evaluación clínica y pruebas de laboratorio. 

Describir los últimos avances en el tratamiento de la AIHA caliente primaria y la enfermedad de las crioaglutininas.

Aproximación al diagnóstico de la anemia hemolítica autoinmune

La anemia hemolítica autoinmune (AIHA) es una hemólisis adquirida descompensada causada por el sistema inmunológico del huésped que actúa contra sus propios antígenos de glóbulos rojos. La activación posterior del complemento puede afectar el cuadro clínico y es un objetivo emergente para los enfoques terapéuticos.

Cuando un paciente presenta anemia, se debe seguir un enfoque escalonado. Investigaciones iniciales simples alertará inicialmente al médico sobre la sugerencia de hemólisis como causa de la anemia. Estos incluyen anemia normo/macrocítica, recuento elevado de reticulocitos, aumento de la bilirrubina no conjugada, haptoglobina reducida y frotis de sangre con policromasia o características más específicas, como esferocitos o aglutinación.

Aunque se presenta el patrón típico, ninguna de estas pruebas es completamente sensible o específica para la hemólisis. Por ejemplo, la enfermedad hepática puede aumentar la LDH y reducir la haptoglobina. La bilirrubina puede ser normal con hemólisis más leve y los esferocitos no siempre son visibles. La reticulocitopenia puede ocurrir en AIHA, secundaria a la infiltración de la médula ósea por un trastorno linfoproliferativo o a la infección por parvovirus B19. 

Sin embargo, también se observa reticulocitopenia en una minoría significativa de pacientes en el momento de la presentación (20% en 1 serie 1 ), a pesar de la hiperplasia eritroide en la médula. Esto puede ser causado por un ataque inmunológico a los precursores eritroides en etapa tardía o reflejar un retraso en la respuesta de la médula, pero a veces puede persistir y predecir un curso clínico más grave. Una LDH significativamente elevada, fragmentos de eritrocitos en el frotis o la presencia de hemosiderina urinaria sugieren un componente intravascular predominante en el proceso hemolítico. Hay menos causas de hemólisis intravascular; por tanto, estos pueden resultar muy útiles para investigaciones posteriores . 

Una vez que se confirma la hemólisis, se necesitan más investigaciones para establecer si esa hemólisis es inmune, principalmente mediante la prueba directa de antiglobulina (DAT). El DAT estándar demuestra que la inmunoglobulina G (IgG) y/o el complemento (generalmente C3d) están unidos a la membrana de los glóbulos rojos. Los autoanticuerpos también pueden ser de clases IgM e IgA y, en algunas circunstancias, se puede utilizar un panel DAT extendido para detectarlos.................

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740- Anemia mieloptísica

Damilola Ashorobi; Sunil Munakomi. Anemia mieloptísica. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan. Nassau University Medical Center NY- USA.

Introducción

La anemia es la reducción del nivel de hemoglobina, glóbulos rojos (RBC) o hematocrito por debajo de su rango normal más bajo. Existen diferentes tipos y causas de anemia. La anemia se subdivide en variantes microcítica, macrocítica y normocítica. La anemia mieloptísica se clasifica en la variedad normocítica de anemia. La anemia normocítica tiene el volumen corpuscular medio (MCV) dentro del rango normal de 80 a 100 fl. Otros tipos de anemia normocítica además de la anemia mieloptísica incluyen anemia aplásica, anemia de enfermedad crónica y anemia de enfermedad renal. La anemia microcítica es una anemia con MCV por debajo de 80 fl e incluyen anemia sideroblástica, anemia ferropénica y talasemia. Las anemias macrocíticas tienen un VCM superior a 100 fl e incluyen anemia megaloblástica y anemia no megaloblástica. 

La anemia puede ser asintomática o presentarse con síntomas de leves a graves. Los síntomas severos pueden ser devastadores ya que pueden limitar la capacidad funcional del individuo para realizar incluso las actividades básicas de la vida diaria. Un artículo reciente de Kassebaum NJ et al. informó que alrededor del 27% de la población mundial está afectada por anemia, siendo la anemia ferropénica el subtipo más común implicado. La  anemia afecta considerablemente la morbilidad y la mortalidad, por lo que es de suma relevancia hacer un diagnóstico oportuno y emprender un tratamiento eficaz de la misma.

La anemia mieloptísica es una anemia caracterizada por la presencia de eritrocitos inmaduros en la sangre periférica debido a la infiltración (desplazamiento) de la médula ósea por tejido anormal. Es una variante hipoproliferativa de la anemia porque es el resultado de una producción inadecuada de glóbulos rojos de la médula ósea.  

La anemia hipoproliferativa es diferente de otras formas de anemia porque el recuento de reticulocitos suele ser bajo en comparación con la anemia causada por una mayor pérdida de sangre o destrucción periférica, en la que el recuento de reticulocitos aumenta principalmente. Otras causas de anemia hipoproliferativa incluyen deficiencias nutricionales, exposición a toxinas, anomalías endocrinas, neoplasias hematológicas y síndromes de insuficiencia de la médula ósea.  Este artículo se centrará en la anemia mieloptísica y su epidemiología, etiología, fisiopatología, complicaciones, evaluaciones y tratamiento.

Etiología

La anemia mieloptísica se debe a la fibrosis y al desplazamiento de la médula ósea normal debido a la infiltración de células anormales o no hematopoyéticas, como cánceres metastásicos o neoplasias hematológicas, lesiones granulomatosas, enfermedades por almacenamiento de lípidos y mielofibrosis primaria. Se ha informado que varios casos de cánceres de mama, próstata y hematológicos causan infiltración de la médula ósea. Khan y col. informó de un caso similar de cáncer de mama lobulado que se infiltraba en la médula ósea. Estos cánceres que ocupan espacio reemplazan las células madre hematopoyéticas que conducen a pancitopenia y dan lugar a hematopoyesis extramedular. La fibrosis de la médula ósea también puede ser el resultado de una infección micobacteriana diseminada, enfermedades autoinmunes, osteodistrofia renal, hipo o hipertiroidismo.

Fisiopatología

La investigación ha implicado a citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa y las interleucinas en la inducción de la proliferación fibroblástica, lo que conduce a la fibrosis de la médula.  

Histopatología

En la anemia mieloptísica, el frotis de sangre periférica mostrará reacciones leuco-eritroblásticas características con la presencia de eritrocitos nucleados y mieloides inmaduros, incluidos eritrocitos anormales como esquistocitos y dacrocitos (lágrima) y células de anisopoiquilocitosis. Estos son secundarios a la hematopoyesis extramedular y la rotura de los sinusoides medulares. Dado que puede haber una punción seca durante la punción de la médula ósea debido a la fibrosis, la biopsia de médula ósea es esencial para el diagnóstico junto con la visualización de etiologías subyacentes, como células cancerosas metastásicas o lesiones granulomatosas.

Evaluación

Para reconocer y diagnosticar adecuadamente la anemia mieloptísica, deben estudiarse las combinaciones de datos de laboratorio relevantes, frotis de sangre periférica y biopsia de médula ósea. Los datos de laboratorio incluyen un hemograma completo, que mostrará el nivel de glóbulos blancos, hemoglobina, hematocrito, plaquetas, MCV, recuentos de reticulocitos y distribución de glóbulos rojos con (RDW). En la anemia mieloptísica se puede encontrar pancitopenia por infiltración de cánceres y también fibrosis. El MCV suele ser normal en este tipo de cáncer y los recuentos de reticulocitos son bajos. Un frotis de sangre periférica mostrará glóbulos rojos anormales que van desde formas inmaduras a defectuosas y el tamaño de las células. Los glóbulos rojos estarán nucleados y algunos estarán en forma de lágrima. Otras células incluyen plaquetas gigantes y leucocitos inmaduros. La biopsia de médula ósea mostrará signos de infiltración por cáncer primario y fibrosis en casos secundarios a infecciones granulomatosas o enfermedades autoinmunes........... 

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739- Anemias ferropénicas, revisión

M D Cappellini, K M Musallam, A T Taher. Revisión de la anemia por deficiencia de hierro. Wiley J Intern Med. 2020; 287(2):153-170. Department of Clinical Sciences and Community, IRCCS Ca' Granda Foundation Maggiore Policlinico Hospital, University of Milan, Italy.

Resumen

La anemia por deficiencia de hierro es un problema de salud mundial que afecta a niños, mujeres y ancianos, al mismo tiempo que es una comorbilidad común en múltiples afecciones médicas. La etiología es variable y se atribuye a varios factores de riesgo que disminuyen la ingesta y absorción de hierro o aumentan la demanda y la pérdida, con múltiples etiologías que a menudo coexisten en un paciente individual. Aunque los síntomas de presentación pueden ser inespecíficos, existe evidencia emergente sobre los efectos perjudiciales de la anemia por deficiencia de hierro en los resultados clínicos en varias afecciones médicas. Una mayor conciencia sobre las consecuencias y la prevalencia de la anemia ferropénica puede ayudar a la detección y  tratamiento temprano. El diagnóstico se puede hacer fácilmente midiendo los niveles de hemoglobina y ferritina sérica, mientras que en condiciones inflamatorias crónicas, el diagnóstico puede ser más difícil y requiere la consideración de umbrales de ferritina sérica más altos y la evaluación de la saturación de transferrina. Se encuentran disponibles formulaciones orales e intravenosas de suplementos de hierro, y se deben considerar varios factores relacionados con la enfermedad y el paciente antes de tomar decisiones de manejo. Esta revisión proporciona actualizaciones y orientación recientes sobre el diagnóstico y el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en múltiples contextos clínicos.

Introducción

La anemia por deficiencia de hierro (AIF) sigue siendo una de las cinco principales causas de años vividos con discapacidad en los seres humanos y la principal causa en las mujeres. Aunque se ha considerado principalmente como un problema de salud pública que afecta a niños en crecimiento, mujeres pre-menopáusicas y embarazadas, también se reconoce cada vez más como una afección clínica que puede afectar a pacientes que acuden a diversas especialidades médicas y quirúrgicas, especialmente aquellas con afecciones crónicas y ancianos. Sigue acumulándose evidencia emergente sobre el papel de la AIF en el empeoramiento de los resultados clínicos, lo que motivó una consideración cuidadosa del diagnóstico y tratamiento de la AIF en las guías de práctica internacional. Sin embargo, las múltiples etiologías de la AIF y la in especificidad de los síntomas pueden cuestionar el diagnóstico. Además, la disponibilidad de diferentes formulaciones de suplementos de hierro puede complicar las decisiones de tratamiento. Estos aspectos se discuten en esta revisión utilizando la mejor evidencia disponible y la experiencia de los autores.

Etiología

Existen múltiples causas fisiológicas, ambientales, patológicas y genéticas de la deficiencia de hierro (ID) que conducen a la AIF. Más importante aún, las etiologías pueden variar considerablemente o tender a coexistir en diferentes poblaciones de pacientes (niños, mujeres y ancianos), geografías (países en desarrollo y desarrollados) y condiciones clínicas específicas. También hay una complejidad considerable y un gran cumulo de terminología para varios subtipos de ID que se usan comúnmente de manera intercambiable o en contradicción en la literatura.

Anemia por deficiencia absoluta de hierro

La 'ID absoluta' se refiere a la reducción de las reservas de hierro corporal total (principalmente en macrófagos y hepatocitos) que pueden o no progresar en gravedad y dar lugar a IDA . La ID absoluta puede ocurrir en casos de aumento de la demanda, disminución de la ingesta, disminución o malabsorción o pérdida crónica de sangre. El aumento de la demanda suele ser fisiológico y se observa comúnmente en lactantes, niños en edad preescolar, aceleraciones de crecimiento en adolescentes y embarazo (principalmente segundo y tercer trimestre). La disminución de la ingesta de hierro puede ser una consecuencia directa de la pobreza y la desnutrición, como es el caso de muchos niños y mujeres embarazadas en los países en desarrollo, o atribuirse a dietas veganas o vegetarianas pobres en hierro.

La disminución de la absorción se reconoce en ciertas prácticas dietéticas, con varios inhibidores de la absorción de hierro reconocidos como calcio, fitatos (presentes en cereales) y taninos (presentes en té y café). También se atribuye a procedimientos quirúrgicos que incluyen gastrectomía, derivación duodenal y cirugía bariátrica (especialmente derivación gástrica en Y de Roux) que aumentan el pH del estómago y disminuyen la conversión a hierro ferroso. También se sabe que ciertas afecciones médicas están asociadas con una disminución de la absorción de hierro, como la infección por Helicobacter pylori (competencia por el hierro, aumento de PH y reducción de vitamina C), enfermedad celíaca (enteropatía inducida por gluten), gastritis atrófica (aumento de PH) e inflamación enfermedad intestinal . Cabe señalar que estas condiciones de disminución de la absorción de hierro, en la mayoría de los casos, hacen que los pacientes sean refractarios al tratamiento con hierro oral . El uso de inhibidores de la bomba de protones también puede contribuir a una menor absorción de hierro.......

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738- Vacuna Australiana COVID cancelada por pruebas HIV falsos positivos

Rob Harris. La vacuna australiana COVID cancelada debido a 'falsos positivos' del VIH. Nature Briefing. December 11-2020. National Affairs Editor for The Sydney Morning Herald and base Parliament House in Canberra. Australian

El primer ministro Scott Morrison, el ministro de Salud federal Greg Hunt y el secretario del Departamento de Salud Brendan Murphy se dirigieron a los medios de comunicación en Canberra después de que se rescindió el acuerdo de vacunas entre la Universidad de Queensland (UQ) y CSL.

Un acuerdo de mil millones de dólares para que el gobierno de Morrison compre más de 50 millones de dosis de la posible vacuna contra el coronavirus de la Universidad de Queensland se canceló abruptamente después de que varios participantes del ensayo arrojaron resultados falsos positivos en las pruebas del VIH.

UQ, en colaboración con la empresa australiana de biotecnología global CSL, abandonará sus ensayos clínicos actuales tras el descubrimiento. El lunes informó al gobierno federal sobre los datos iniciales, que luego fueron remitidos a las autoridades sanitarias para recibir asesoramiento médico urgente.

Fuentes con conocimiento de los ensayos actuales dijeron que las pruebas de laboratorio habían confirmado en las últimas semanas que los positivos eran falsos y que la salud de los participantes no se había puesto en riesgo.

El primer ministro Scott Morrison dijo que el comité de seguridad nacional del gabinete acordó rescindir el acuerdo de compra el jueves, siguiendo el consejo de expertos en salud y teme que la revelación dañe gravemente la confianza del público australiano en el programa de vacunación COVID-19, que se espera que comience temprano el próximo. año.

Anuncio: "Nos hemos preparado para esto. Hemos planeado esto. Y ahora estamos tomando decisiones de acuerdo con esto", dijo el viernes por la mañana.

Dijo que el gobierno había "repartido el riesgo" mediante la celebración de múltiples acuerdos y había obtenido 20 millones de nuevas dosis de la Universidad de Oxford-AstraZeneca y otros 11 millones de Novavax para cubrir los 51 millones de dosis que debía suministrar el producto de cosecha propia."El resultado neto de esto es que tenemos más probabilidades de vacunar a toda la población antes por seguir adelante esta capacidad de fabricación", dijo Morrison.

La vacuna UQ utilizó una plataforma de proteína y adyuvante, que contiene la proteína de pico COVID-19 y una "abrazadera molecular". Un pequeño componente se deriva del virus de la inmunodeficiencia humana, conocido como VIH, que no puede infectar a las personas ni reproducirse.

Una fuente con conocimiento de los resultados clínicos dijo que aunque el fragmento de proteína del VIH no representaba "ningún riesgo para la salud de las personas", habían identificado que algunos participantes del ensayo que recibieron la vacuna produjeron una respuesta parcial de anticuerpos......

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737- Hipotiroidismo subclínico durante el el embarazo

Jennifer M. Yamamoto, Amy Metcalfe, Kara A. Nerenberg, Rshmi Khurana, Alex Chin, Lois E. Donovan. Pruebas y control de la función tiroidea durante y después del embarazo en mujeres sin enfermedad tiroidea antes del embarazo. CMAJ. 2020; 192(22): E596–E602. Departments of Medicine of Obstetrics and Gynecology and of Pathology and Laboratory Medicine, Cumming School of Medicine, Calgary Alberta, Canada

Resumen

Antecedentes:  El cribado durante el embarazo de hipotiroidismo subclínico, a menudo definido como TSH superior a 2,5 mUI/L o superior a 4,0 mUI/L, es controvertido. Determinamos la frecuencia y distribución de las pruebas de TSH por edad gestacional, así como los valores de TSH asociados con el tratamiento durante el embarazo y la frecuencia de continuación posparto de la terapia con hormona tiroidea.

Métodos:  Realizamos un estudio de cohorte retrospectivo de embarazos en Alberta, Canadá. Incluimos mujeres sin enfermedad de la tiroides que dieron a luz entre octubre de 2014 y septiembre de 2017. Usamos registros de partos, historias clínicas  y datos administrativos de farmacia y laboratorio. Nuestros resultados clave fueron las características de las pruebas de TSH y el inicio y la continuación de la terapia con hormona tiroidea. Calculamos la proporción de embarazos con pruebas de tiroides y la frecuencia de cada prueba de tiroides específica.

Resultados:  De los 188.490 embarazos incluidos, 111.522 (59,2%) tenían al menos una medición de TSH. El momento más común para la prueba fue en la semana 5 a 6 de gestación. La terapia con hormona tiroidea se inició a una edad gestacional mediana de 7 semanas (rango intercuartílico 5 a 12). Entre las mujeres con las primeras mediciones de TSH de 4.01 a 9.99 mUI/L que no fueron tratadas inmediatamente, la medición repetida de TSH fue de 4.00 mUI/L o menos en el 67.9% de los embarazos. La hormona tiroidea se continuó después del parto para el 44,6% de las mujeres que comenzaron la terapia durante el embarazo.

Interpretación:  Los hallazgos de nuestro estudio sugieren que los patrones de práctica actuales pueden contribuir al sobre-diagnóstico de hipotiroidismo y al sobre-tratamiento durante el embarazo y el posparto.

Introducción 

En las últimas 3 décadas, el hipotiroidismo no diagnosticado o subclínico durante el embarazo se ha asociado de forma variable con resultados adversos maternos e infantiles en estudios observacionales. Sin embargo, en ausencia de pruebas sólidas que demuestren un beneficio de la terapia con levotiroxina para el hipotiroidismo subclínico en el embarazo, ha surgido confusión sobre la utilidad de la detección TSH durante el embarazo. Un desafío común con el cribado de TSH es que identifica a muchas mujeres con elevación leve de TSH, específicamente hipotiroidismo subclínico. 

El hipotiroidismo subclínico en el embarazo tiene una variedad de definiciones, como TSH superior a 2,5 mUI/L, TSH superior a 4,0 mUI/L o TSH superior al límite superior del rango de referencia específico del ensayo para la edad gestacional en combinación con un nivel normal de tiroxina libre. La evidencia reciente de ensayos controlados aleatorios (ECA) grandes y de alta calidad no ha demostrado de manera consistente ningún beneficio para la madre o el niño del tratamiento con levotiroxina en mujeres embarazadas con hipotiroidismo subclínico, hipotiroxinemia o presencia de anticuerpos de peroxidasa tiroidea.

Los cambios conocidos en la fisiología tiroidea durante el embarazo han generado controversias sobre el límite superior de referencia de TSH en el embarazo. Específicamente, la gonadotropina coriónica humana es un estimulador débil del receptor de TSH que contribuye a una disminución de la TSH después de las 7 semanas de gestación y al retorno de la TSH a los rangos previos al embarazo después de los picos de gonadotropina coriónica humana, aproximadamente entre las 10 y 11 semanas de gestación. 

Los estudios para establecer rangos de referencia específicos del embarazo, que se realizaron inicialmente en los Estados Unidos y Europa a fines del primer trimestre o principios del segundo trimestre, llevaron a la recomendación de usar un límite superior de TSH de 2.5 mUI/L  en el primer trimestre. y 3,0 mUI/L en el segundo y tercer trimestre. Estudios posteriores en otras poblaciones y al principio del embarazo encontraron que estos límites superiores no eran apropiados para todas las etnias y que su uso, especialmente al principio del primer trimestre, podría llevar a una clasificación errónea de hasta el 37% de las mujeres embarazadas como con hipotiroidismo subclínico............... 

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736- Hiperparatiroidismo primario

John P Bilezikian.Hiperparatiroidismo primario. J Clin Endocrinol Metab. 2018; 103(11): 3993–4004.  Division of Endocrinology, Department of Medicine, College of Physicians and Surgeons, Columbia University, New York.

Resumen

Antecedentes:  El hiperparatiroidismo primario (HPTP), la causa más común de hipercalcemia, se identifica con mayor frecuencia en mujeres posmenopáusicas. La presentación clínica de HPTP ha evolucionado durante los últimos 40 años para incluir tres fenotipos clínicos distintos, cada uno de los cuales se ha estudiado en detalle y ha llevado a la evolución el conceptos sobre la participación de órganos diana, la historia natural y el manejo.

Métodos:  En la presente revisión, proporciono un resumen basado en evidencia de este trastorno tal como se ha estudiado en todo el mundo, citando conceptos y datos clave que han ayudado a dar forma a nuestros definición sobre esta enfermedad.

Resultados:  Ahora se reconoce que la HPTP incluye tres fenotipos clínicos: i) afectación manifiesta de órganos diana, ii) hipercalcemia asintomática leve y iii) niveles elevados de PTH con valores de calcio sérico ionizado y corregido por albúmina persistentemente normales. Los factores que determinan cuál de estas presentaciones clínicas es más probable que predomine en un país determinado incluyen el grado en que se utiliza el cribado bioquímico, la presencia de deficiencia de vitamina D y si los niveles de hormona paratiroidea se miden de forma rutinaria en la evaluación de la densidad ósea baja o osteoporosis franca. Las pautas para la paratiroidectomía se aplican a las tres formas clínicas de la enfermedad. Si no se cumplen las pautas quirúrgicas, la paratiroidectomía también puede ser una opción adecuada si no existen contraindicaciones médicas.

Conclusiones:  Los avances en nuestro conocimiento de HPTP han guiado nuevos conceptos en diagnóstico y manejo

Introducción

En la vida de muchos de nosotros, el hiperparatiroidismo primario (HPTP), la causa más común de hipercalcemia, parece haber cambiado en su presentación clínica con respecto a la participación de órganos diana clásicos y no clásicos. El progreso en la comprensión de esta enfermedad también ha estado marcado por la aplicación de tecnologías no disponibles anteriormente, que conducen al reconocimiento de una enfermedad que tiene el potencial de ser omnipresente incluso cuando se descubre de manera incidental. Sin embargo, este potencial devastador tiene una característica que fue realizada por el famoso aforismo acuñado por Fuller Albright como una enfermedad de huesos, piedras, y gemidos, con una historia natural variable que puede permanecer tan asintomática como cuando se descubrió por primera vez o progresar a síntomas clínicos. 

Las décadas también han proporcionado nuevos conocimientos sobre el tratamiento quirúrgico y médico del HPTP, junto con las directrices que se han actualizado periódicamente desde 1991. Una enfermedad que fue digna de informes de casos en la década de 1930, ahora ha visto más de 6000 informes publicados en los últimos 20 años. Además, ha despertado interés en la propia molécula de PTH y sus mecanismos de acción pleiotrópicos celulares y moleculares . La enfermedad también ha catalizado interés y nuevos conocimientos sobre su contraparte, que es un trastorno mucho menos común de la función paratiroidea como el  hipoparatiroidismo . 

La enfermedad nos ha dado una mayor apreciación del hueso, controlado por la PTH y otros reguladores moleculares que trabajan en conjunto para mantener nuestro esqueleto y elementos circulantes bajo un control exquisito en circunstancias normales. Con esta perspectiva, proporciono una actualización sobre HPTP basada, en parte, en mi experiencia investigadora con esta enfermedad que se ha extendido durante más de cuatro décadas.......

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog se renuevan dentro de 3 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

735- Amenorrea: diagnóstico clínico y de laboratorio

David A. Klein, Scott L. Paradise,Rachel M. Reeder. Amenorrea: un enfoque sistemático para el diagnóstico y el tratamiento. Fam Physician. 2019; 100 (1): 39-48. Fort Belvoir Community Hospital, Fort Belvoir, Virginia. USA

Resumen

Los patrones menstruales pueden ser un indicador de la salud general y la autopercepción del bienestar. La amenorrea primaria, definida como la ausencia de menstruación durante toda la vida, requiere evaluación si la menarca no ha ocurrido a los 15 años de edad o tres años después de la telarquia. La amenorrea secundaria se caracteriza por el cese de menstruaciones previamente regulares durante tres meses o menstruaciones previamente irregulares durante seis meses y amerita evaluación. Los médicos pueden considerar las etiologías de la amenorrea categóricamente como anomalías del tracto de salida, insuficiencia ovárica primaria, trastornos hipotalámicos o pituitarios, otros trastornos de las glándulas endocrinas, secuelas de enfermedades crónicas, fisiológicas o inducidas. La historia debe incluir inicio y patrones menstruales, hábitos de alimentación y ejercicio, presencia de factores estresantes psicosociales, cambios de peso corporal, uso de medicamentos, galactorrea, y enfermedad crónica. Las preguntas adicionales pueden apuntar a síntomas neurológicos, vasomotores, hiperandrogénicos o relacionados con la tiroides. El examen físico debe identificar tendencias antropométricas y de desarrollo puberal. A todas las pacientes se les debe ofrecer una prueba de embarazo y una evaluación de los niveles séricos de hormona estimulante del folículo, hormona luteinizante, prolactina y hormona estimulante del tiroides. Se deben individualizar las pruebas adicionales, que incluyen cariotipo, evaluación de andrógenos séricos e imágenes pélvicas o cerebrales. Las pacientes con insuficiencia ovárica primaria pueden mantener una función ovárica impredecible y pueden requerir terapia de reemplazo hormonal, anticoncepción o servicios de infertilidad. La amenorrea hipotalámica funcional puede indicar trastornos alimentarios y baja densidad ósea. El tratamiento debe abordar la causa subyacente. Los pacientes con síndrome de ovario poliquístico deben someterse a exámenes de detección e intervención para atenuar la enfermedad metabólica y el riesgo de cáncer de endometrio. La amenorrea puede estar asociada con una patología clínicamente desafiante y puede requerir un tratamiento de por vida. Los pacientes se beneficiarán de un amplio tiempo con el médico, sensibilidad y apoyo emocional

Introducción

Los patrones menstruales pueden ser un indicador del estado de salud general y de la autopercepción del bienestar. Es importante contar con un diferencial amplio para evitar pasar por alto una patología poco frecuente o emergente porque muchas afecciones subyacentes pueden presentarse como amenorrea.  

La amenorrea primaria es la ausencia de menstruación durante toda la vida.  Se debe considerar la evaluación si la menarquia no ha ocurrido a los 15 años de edad o tres años después de la telarquia. La falta de desarrollo puberal a los 13 años de edad debe impulsar la investigación de la pubertad tardía.

La amenorrea secundaria es el cese de menstruaciones previamente regulares durante tres meses o menstruaciones previamente irregulares durante seis meses y amerita evaluación. La oligomenorrea, la falta de menstruación por intervalos superiores a 35 días en adultos o 45 días en adolescentes, se aborda de manera similar.

Los médicos deben ofrecer un entorno seguro y acogedor en el que los pacientes se sientan cómodos al hablar sobre problemas de salud reproductiva mediante el establecimiento de la confidencialidad, la construcción de una buena relación y la asignación del tiempo necesario para hablar sobre los posibles tratamientos a largo plazo y las secuelas de las enfermedades crónicas.

Las visitas de salud preventiva deben incluir educación sobre el ciclo menstrual, como la medición desde el primer día de la menstruación hasta el primer día del siguiente ciclo; los intervalos son típicamente de 21 a 34 días. 

Etiologías de amenorrea pueden ser categorizados como: anomalías del tracto de salida, insuficiencia ovárica primaria, trastornos hipotalámicos o de la hipófisis, otra endocrina glándula trastornos, secuelas de enfermedades crónicas, fisiológica, o inducido . Es importante considerar la anatomía pélvica anormal en la evaluación de la amenorrea primaria.  Todas las causas de amenorrea secundaria pueden presentarse como amenorrea primaria y la evaluación es similar...........

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

734- Eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal

Riccardo Pofi, Chona Feliciano, Emilia Sbardella, Nicola Argese, Conor P. Woods, Ashley B. Grossman, Bahram Jafar-Mohammadi, Helena Gleeson, Andrea Lenzi, Andrea M. Isidori, Jeremy W. Tomlinson. La prueba corta de Synacthen (corticotropina) se puede utilizar para predecir la recuperación de la función del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal. J Clin Endocrinol Metab, 2018, 103(8):3050–3059. Department of Endocrinology, Oxford Centre for Diabetes, Endocrinology, and Metabolism Churchill Hospital, University of Oxford, United Kingdom

Resumen

Antecedentes:  La prueba corta de Synacthen (corticotropina) (SST) de 250 μg es la herramienta más utilizada para evaluar la función del eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA). Hay muchas causas potencialmente reversibles de insuficiencia suprarrenal (IA), pero no hay datos que orienten a los médicos sobre la frecuencia de repetición de las pruebas o la probabilidad de recuperación del eje HPA.

Objetivo:  Utilizar los resultados de la SST para predecir la recuperación suprarrenal.

Pacientes:  Se identificaron setecientos setenta y seis pacientes con causas reversibles de IA a quienes se les realizó al menos dos SST. Se realizó un análisis de subgrupos en individuos previamente tratados con dosis supresoras de glucocorticoides (n = 110).

Resultados: En las SST los niveles de cortisol en 30 minutos por encima o por debajo de 350 nmol/L (12,7 μg/dL) predecían mejor la recuperación del eje HPA [área bajo la curva de receptor (AUC-ROC) =0,85; tiempo medio de recuperación: 334 vs 1368 días, P=8,5×10-13]: En el 99% de los pacientes con un cortisol en 30 minutos mayor de 350 nmol/L recuperaron la función suprarrenal en 4 años, en comparación con el 49% en aquellos con niveles de cortisol menor de 350 nmol/L. En el análisis de subgrupos, el delta cortisol (30 minutos basal) predijo mejor la recuperación (AUC ROC = 0,77; tiempo medio de recuperación: 262 vs 974 días, p= 7,0×10 –6 ). Ningún paciente con un cortisol delta menor de 100 nmol (3,6 μg/dL) y un cortisol aleatorio posterior de 1 año menor de 200 nmol/L (7,3 μg / dL) recuperó la función del eje HPA.

Conclusiones:  Los niveles de cortisol en una SST se pueden usar para predecir la recuperación de la IA y pueden guiar la frecuencia de repetición de la prueba e informar tanto a los médicos como a los pacientes sobre la probabilidad de restauración de la función del eje HPA.

Introducción

La insuficiencia suprarrenal (IA) es una afección potencialmente mortal con un aumento de morbilidad y la mortalidad que se caracteriza por la incapacidad de la corteza suprarrenal para producir cantidades suficientes de glucocorticoides y/o mineralocorticoides.

Clásicamente, la IA se ha subdividido en primaria (condiciones que afectan directamente la función suprarrenal, como la enfermedad de Addison) y secundaria (enfermedades que limitan la síntesis y secreción de ACTH en la pituitaria). Aunque se cree que muchas de estas afecciones subyacentes son irreversibles, por ejemplo el impacto de la radioterapia hipofisaria, existen muchas situaciones en las que puede ocurrir la recuperación de la función del eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA).

 Como ejemplo específico, el uso generalizado de la terapia con glucocorticoides, en gran parte por sus acciones antiinflamatorias, se asocia con muchos efectos adversos, incluida la IA como resultado de la supresión de ACTH. De hecho, esta es probablemente la forma más común de IA, aunque es casi seguro que no se la reconozca 

Hay muy pocos estudios en la literatura publicada que hayan abordado la evaluación de la recuperación de la función del eje HPA de manera sistemática. En el contexto de las dosis supresoras de glucocorticoides, los estudios publicados han examinado un número muy pequeño de pacientes, a menudo en poblaciones pediátricas. En los resultado, ha habido poco consenso en cuanto a los componentes de la exposición a glucocorticoides (funciones tanto de la dosis como del tiempo) que pueden contribuir a la supresión del eje HPA y su recuperación potencial . Por lo tanto, los médicos a menudo se enfrentan al desafío de intentar predecir cuándo se recuperará la función del eje HPA y, de hecho, si se recuperará. Actualmente no hay datos publicados con los que orientar a los médicos en cuanto a la frecuencia adecuada de repetición de las pruebas dinámicas, o información tanto para el médico como para el paciente en cuanto a la probabilidad final de restauración de la función suprarrenal normal.

La prueba corta de Synacthen (corticotropina) (SST) a la dosis convencional de 250 μg ha sido validada frente a la prueba de tolerancia a la insulina (ITT) "estándar de oro" para ser una herramienta confiable en la investigación de pacientes con sospecha de IA . A diferencia de la ITT, es una prueba simple de realizar, se tolera bien con muy pocos efectos adversos y tiene un costo relativamente bajo. Nosotros, y otros, hemos descrito la utilidad de un nivel de cortisol matutino para predecir el resultado de SST como una estrategia para racionalizar el uso de pruebas dinámicas; sin embargo, los resultados del SST tienen el potencial de ser mucho más informativos. Está bien establecido que el nivel de cortisol a los 30 minutos se usa como criterio para definir la reserva de cortisol suprarrenal adecuada o inadecuada, y es el estándar por el cual se toman las decisiones para instigar (o terminar) el reemplazo de glucocorticoides................

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