389- Osteoporosis secundaria

Angela Sheu, Terry Diamond. Osteoporosis  secundaria.  Australian  Prescriber, 2016; 39(3): 85–87. Department of Endocrinology, St George Hospital,  University of New South Wales, Sydney

Resumen

La osteoporosis secundaria es una patología menos común que la primaria. Puede sospecharse en pacientes que presentan una fragilidad a las fracturas a pesar de no tener factores de riesgo para la osteoporosis. Además, la osteoporosis secundaria se debe considerar como tal, si la densidad ósea  Z-score es menor de -2.5.  Se debe considerara ademàs la presencia de otros indicios clínicos para guiar las investigaciones de la causa subyacente. Las pruebas subyacentes son las que surgen de la causa sospechosa. Investigaciones de referencia incluyen las pruebas de metabolismo óseo y mineral (calcio, fosfato, fosfatasa alcalina, 25-hidroxivitamina D, hormona paratiroidea), función hepática y renal, hemograma completo y la hormona estimulante de la tiroides. Más pruebas detalladas puede ser necesaria en pacientes con osteoporosis grave.

Introducción

La osteoporosis secundaria son trastornos clínicos específicos potencialmente reversibles. Hasta un 30% de las mujeres posmenopáusicas y el 50% de los hombres con osteoporosis pueden tener una causa subyacente. La patogénesis subyacente de la osteoporosis secundaria es a menudo multifactorial. Correctamente el tratamiento de la causa puede aminorar el riesgo de fractura y evitar tratamientos innecesarios con fármacos antirresortivos. 

La evaluación clínica

Las causas secundarias de osteoporosis deben ser consideradas en pacientes que tiene fragilidad para la fractura, cuando los factores de riesgo "tradicionales" son insuficientes para explicar la lesión. Las personas con una densidad mineral ósea Z-score menor de -2,5 también pueden tener osteoporosis secundaria. (El  Z-score es una comparación de los individuos segùn el sexo, con ajuste de la misma edad.)

Las claves para una causa subyacente secundaria incluyen una fractura atípica, la gravedad de la osteoporosis y la presencia de características clínicas que se encuentran a través de la historia y examen clínico (por ejemplo, anemia, malabsorción, amenorrea, síntomas constitucionales o endocrinopatías específicos).

Una historia cuidadosa y su medicación puede identificar las posibles causas. Si bien los corticosteroides son bien conocidos por causar osteoporosis y fracturas por fragilidad, una serie de otras drogas también aumentan el riesgo de fractura . Sin embargo, no todos los pacientes con osteoporosis secundaria se presentan con los signos clásicos de la enfermedad subyacente. Pueden tener enfermedad subclínica en el momento de su fractura y cuando se detecta la densidad mineral ósea baja con osteoporosis, es la primera manifestación de su enfermedad subyacente.

La identificación de la causa

Cuando un paciente tiene evidencia clínica de una causa subyacente de la osteoporosis, las investigaciones necesarias pueden ser sencillas. En un paciente por lo demás sanos, sin signos clínicos específicos, puede ser necesaria una serie de investigaciones para identificar una causa secundaria de la osteoporosis.

La prevalencia de causas secundarias no diagnosticados de osteoporosis es desconocida y no hay directivas en relación con las pruebas de laboratorio apropiadas para el paciente por lo demás sanos. En cualquier paciente sospechoso de padecer osteoporosis secundaria, la mayoría de los expertos recomiendan la evaluación del metabolismo óseo y mineral con análisis de sangre para el calcio, fosfato, fosfatasa alcalina, 25-hidroxivitamina D, hormona paratiroidea, el hígado y la función renal, hemograma  completo y la hormona estimulante de la tiroides

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Información adicional

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Dr. Anibal E. Bagnarelli- Ciudad de Buenos Aires, Argentina

388- Marcadores de remodelación osea en el MM

E Terpos, M A Dimopoulos, O Sezer, D Roodman, N Abildgaard, R Vescio, P Tosi, R Garcia-Sanz, F Davies, A Chanan-Khan, A Palumbo, P Sonneveld, M T Drake, J-L Harousseau, K C Anderson, B G M Durie  El uso de marcadores bioquímicos de remodelación ósea en el mieloma múltiple: un informe del Grupo de Trabajo Internacional del Mieloma. Myeloma Working Group . Review.  Leukemia (2010) 24, 1700–1712; The International Myeloma Working Group. Department of Clinical Therapeutics, University of Athens School of Medicine, Alexandra General Hospital, Athens  Greece

Resumen

La enfermedad osteolítica es una complicación frecuente del mieloma múltiple (MM). Las lesiones líticas rara vez se curan y los rayos X son de valor limitado durante la destrucción ósea y en el seguimiento anti-mieloma o tratamiento anti-resorción .Los marcadores bioquímicos de resorción ósea: Telopéptido C-terminal del colágeno tipo I (ICTP),  Telopéptido N-terminal del colágeno tipo I (NTX) y el β-CrossLaps (β-CTX) generados por metaloproteinasas de la matriz y la formación de hueso proporcionan información sobre la dinámica del huesos y reflejan su actividad durante la enfermedad del mismo. Estos marcadores han sido investigados como herramientas para evaluar la extensión de la enfermedad ósea, el riesgo de morbilidad y la respuesta del esqueleto a un tratamiento anti-resorción MM. El  NTX urinario y el CTX e ICTP en suero estan aumentados en pacientes con mieloma con lesiones osteolíticas y se correlacionan con la enfermedad en el estadio avanzado. Por otra parte, el NTX urinario y el ICTP en suero esat vinculado con el riesgo de complicaciones esqueléticas, la progresión de la enfermedad y la supervivencia global. Los marcadores óseos también se han utilizado para el diagnóstico precoz de las lesiones óseas. Este informe de la International Myeloma Working Group  resumen los datos existentes para establecer el papel de los marcadores óseos en la evaluación de la extensión de la enfermedad ósea en  el MM y el monitoreo del recambio óseo  durante las terapias anti-mieloma; proporcionan además información sobre nuevos marcadores que pueden ser de particular interés en un futuro próximo .

Introducción

El mieloma múltiple (MM) se caracteriza por la presencia de lesiones  osteolíticas que resultan en eventos relacionados con el esqueleto (ERE), tales como las fracturas patológicas, la necesidad de radiación o cirugía ósea, compresión de la médula espinal y la hipercalcemia. En ausencia de tratamiento eficaz con bisfosfonatos, más del 50 % de los pacientes con estadio Durie-Salmon III MM experimentará al menos un ERE dentro de los 2 años.  El desarrollo de las lesiones ósteolíticas no sólo está relacionada con aumento de la degradación ósea, sino también con el desacoplamiento del proceso de remodelación ósea, en el que los osteoclastos mediados por la resorción ósea está fuertemente viculados tanto temporal como espacialmente con la formación del hueso. Las  lesiones líticas raramente se curan, incluso en pacientes con remisión completa.  Además, debido a la marcada disminución de la actividad de los osteoblastos, las gammagrafías óseas son a menudo negativas en pacientes con mieloma y que tienen lesiones líticas amplias y ofrecen muy poco en el seguimiento de la enfermedad ósea en estos pacientes...............

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387- Criterios sobre rendimiento analitico

Raine Haeckel, Werner Wosniok, Thomas Streichert. Optimizar el uso de los criterios sobre el Estado del Arte en el rendimiento analítico. De Gruyter-Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM) 2015; 53 (6): 887–891 Bremer Zentrum für Laboratoriumsmedizin, Klinikum Bremen, Institut für Statistik, Universität Bremen, Institut für Klinische Chemie, Universitätsklinik Köln, Germany

Resumen

Los organizadores de la primera Conferencia Estratégica de la European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, que representan a la IFCC en Europa (EFLM) al establecer la "Definición de los objetivos de rendimiento de los análisis" identificaron tres modelos para establecer los objetivos de rendimiento de los mismos en  los laboratorio de medicina. Mientras que el nivel mas alto que es el Modelo 1 (Estudios sobre la base de resultados), es difícil de implementar,  los otros niveles están  más o menos basados en opiniones personales de los expertos; en estos casos el Modelo 2 (Estudios sobre variación biológica y el 3 (definido según el Estado de Arte) aparentan ser los mas objetivos. Un grupo de trabajo de la German Society of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (DGKL) propone una combinación de los modelos 2 y 3 para superar algunas de las desventajas inherentes de ambos modelos. En el nuevo modelo, la imprecisión admisible no se define como una proporción constante de la variación biológica, sino por una relación no lineal entre la variación analítica, la variación biológica permisible. y la imprecisión permisible y se refiere a un valor "objetivo". Con relación a la variación biológica, esta  deriva de los intervalo de referencia, después de una transformación logarítmica de los límites de referencia.

Introducción 

Con relación a los modelos en discusión los beneficios y desventajas de los modelos 2 y 3 ya se han discutido en otras publicaciones. Los problemas con el modelo  2 (variación biológica) son: la gran variabilidad entre los diferentes estudios (por ejemplo variaciones entre 2,3% y 31,9% para los triglicéridos), los datos a menudo se genera a partir de sujetos relativamente jóvenes y saludables, son dependiente  de la duración del intervalo del tiempo de estudio (desde horas hasta años), y los posibles efectos de las concentraciones del analito. Debido a la gran diversidad de informes que se han publicado en la literatura, muchos autores consideran que la variación biológica no es adecuado para establecer requisitos metrológicos. 

Los problemas con el modelo 3 (Estado del Arte) son:  falta de razonamiento científico y a  menudo basados en datos antiguos que pueden ser obsoletos, falta de transparencia y objetividad, dado que dependen de la industria, y falta de relación entre lo que se puede lograr y lo que se necesita clínicamente……........

Un grupo de trabajo de la German Society of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (DGKL) ha desarrollado una combinación de los modelos 2 y 3 tratando de superar  algunos inconvenientes inherentes de ambos modelos. 

Las discusiones se han desarrollado en los siguiente items:

- Nuevo concepto para la definición de los criterios de desempeño permisibles ·
- Propuesta para la determinación de la incertidumbre analítica admisible ·
- Límites permisibles combinado y ampliado de la incertidumbre de medida ·
- Límites permisibles para los ensayos de un External Quality Assurance Services 
- Discusión- Apéndice- Referencias

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386- Cáncer de próstata

Pierre-Olivier Gaudreau, John Stagg, Denis Soulières,Fred Saad. El presente y futuro de los biomarcadores en cáncer de próstata: avances en  proteómica, genómica e inmunología.   Biomark Cancer. 2016; 8 (Suppl 2): 15–33. Hematologist and Medical Oncologist, Notre-Dame Hospital, CHUM Research Center,  Department of Pharmacy, Cancer Axis-Montreal Cancer Institute, Department of Medicine, University of Montreal,  Urology, CHUM— Montreal, QC, Canada.

Resumen

El cáncer de próstata (CP)  es la segunda forma más común de cáncer en los hombres en todo el mundo. Los biomarcadores han surgido como herramientas esenciales para el tratamiento y su evaluación, ya que la variabilidad de comportamiento de la enfermedad, el costo, la diversidad de tratamientos, y el deterioro relacionado en la calidad de vida han dado lugar a la necesidad de un enfoque personalizado. Las plataformas tecnológicas de alto rendimiento en la genómica y la proteómica han acelerado el desarrollo de estos biomarcadores. Por otra parte, los recientes éxitos de varios nuevos agentes terapéuticos, incluyendo la inmunoterapia, han estimulado la búsqueda de factores predictivos de respuesta y resistencia y han mejorado la comprensión de los mecanismos biológicos. Esta revisión proporciona una visión general de los biomarcadores actualmente establecidos en el CP, así como una selección de los más prometedoras dentro de estos campos particulares de desarrollo.

Introducción

De acuerdo con la International Agency for Cancer Research, el cáncer de próstata (CP) es el segundo cáncer más común en los hombres.  Se estima que 1,1 millones de hombres en todo el mundo recibieron un diagnóstico de CP en 2012, lo que representan el 15% de los cánceres diagnosticados en hombres. En América del Norte, el CP sigue siendo el tumor sólido no cutáneo más común. Ocupa el tercer lugar en Canadá y el segundo lugar en EE.UU. como causa principal de muerte por cáncer en los hombres. En general, la tasa de supervivencia a cinco años es excelente (98,9%) pero se reduce considerablemente en un contexto metastásico (28,5%).Afortunadamente, el 80,4% son diagnosticados con la enfermedad ya localizada.  

Esto se debe en gran parte a la mejora de los métodos de detección, destacando el papel de biomarcadores tales como el antígeno prostático específico (PSA). Un valor basal de PSA es un factor de predicción más fuerte del CP que la historia familiar y el origen étnico. La utilidad e importancia de tales biomarcadores se ve subrayada por la importancia de un enfoque personalizado para PC, dada la variabilidad de comportamiento de la enfermedad, la diversidad de tratamientos, y el deterioro relacionado de la calidad de vida. 

Ademas de sus utilidades diagnóstica y pronóstica, los biomarcadores son predictivos de la respuesta al tratamiento y están emergiendo como herramientas esenciales, sobre todo después de la expansión de las opciones terapéuticas para la población de CP resistente a la castración. Por otra parte, las plataformas tecnológicas de alto rendimiento como la  proteómica, la genómica, y los campos de la inmunología han acelerado el desarrollo de estos biomarcadores. Este artículo proporciona una visión general de los biomarcadores actualmente establecidos en el CP, así como una selección de los biomarcadores exploratorios más prometedores en desarrollo.

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385- Cáncer hepatico

Chang-Qing Yin,  Chun-Hui Yuan, Zhen Qu,  Qing Guan,  Hao Chen,  Fu-Bing Wang. La biopsia liquida en el carcinoma hepatocelular: biomarcadores circulantes derivados de un tumor. Disease Markers. 2016; online 2016 Jun 15. Department of Laboratory Medicine and Center for Gene Diagnosis, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Department of Immunology, School of Basic Medical Sciences, Wuhan University, Wuchang District, China

Resumen

El carcinoma hepatocelular (CHC) es la segunda causa principal de muerte relacionada con el cáncer en todo el mundo debido a la enfermedad latente en el hígado, su diagnóstico tardío y la falta de respuesta a los tratamientos sistémicos. Hasta ahora, los materiales quirúrgicos y/o biopsia siguen siendo un estándar de oro por los médicos para la toma de decisiones clínicas. Sin embargo, aparte de sus características invasoras, la biopsia del tumor sólo refleja un solo o muy pocos puntos del tumor, y no permitiría reflejar  la dinámica actual del cáncer y su progresión. Por lo tanto, es imperativo desarrollar nuevas estrategias diagnósticas con eficacia y fiabilidad para controlar las poblaciones de alto riesgo y detectar el CHC en una etapa significativamente precoz. En la última década, las potecial utilidad de la " biopsia líquida"(LB) han atraído la atención para evaluar el desarrolló y la progresión del cáncer en varios ensayos clínicos. Los “LB” representan una serie de pruebas no invasivas que detectan subproductos del cáncer de fácil acceso en la sangre periférica, incluyendo principalmente células  tumorales circulantes (CTC) y los  ácidos nucleicos libres de las mismas (cfNAs) que se desprenden en la sangre desde los sitios del tumor. En esta revisión, nos centramos en los recientes desarrollos en el campo de los LB, así como la importancia diagnóstica y pronóstica de los CTC y las cfNAs en pacientes con CHC

Introducción

El carcinoma hepatocelular (CHC) es el sexto cáncer más común en todo el mundo : se han informado 782.451 casos en 2012, que representan el  5,6% de todos los cánceres declarados; sin embargo, se lo ubica como la segunda causa de muerte relacionada con el cáncer (cerca de 745.553 muertes en 2012, que son el  9,1% de todos los cánceres). Debido a las características  del CHC, con un  inicio insidioso, su alto grado de malignidad, y los síntomas no específicos en etapa temprana, el pronóstico de CHC sigue siendo muy pobre y la tasa de supervivencia global a los 5 años van del  0% al 10%. 

Los métodos de diagnóstico convencionales para la detección de CHC incluyen pruebas serológicas y examen de  imágenes, que sin embargo, muestran baja sensibilidad y especificidad y la mayoría de los pacientes diagnosticados con CHC ya están en su fase avanzada y con enfermedades hepáticas subyacentes. La tomografía computarizada (TC) tradicional, por ejemplo, se puede utilizar para detectar cambios en el tamaño del tumor, pero no proporciona información sobre la biología del mismo.  Además, la TC examina típicamente en un intervalo de varios meses, ya que no es lo suficientemente sensible para detectar mínimos cambios de volumen tumoral en un corto período de tiempo. 

Las pruebas serológicas en esta patologìa, incluyen α-fetoproteína (AFP), la descarboxi protrombina (DCP), y la AFP-L3, que han sido estudiados en forma individual o en formas combinadas. Sin embargo, los datos disponibles han demostrado que la elevación de dichos marcadores tumorales séricos se asocia en forma poco sensible con la progresión del tumor y puede ser elevado por razones de algún tumor no relacionado. Por ejemplo, las AFP es el marcador molecular màs utilizado para el diagnóstico de CHC, sin embargo, a menudo muestra  resultados falso positivo durante el embarazo, así como en  la enfermedad hepática activa, en tumore embrionarios y en ciertos tumores gastrointestinales. Por lo tanto, para facilitar el desarrollo del programa de manejo del cáncer en la "medicina de precisión", es necesario desarrollar herramientas de diagnóstico que proporcionen información oportuna y precisa para un paciente individual de cáncer y permitir su monitoreo.

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384- Anticuerpos onco-neuronales

Inmaculada Alarcón Torres, Concepción González Rodríguez. Anticuerpos onconeuronales en los síndromes neurológicos paraneoplásicos. Comisión de Enfermedades Inmunológicas de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC). Ed Cont Lab Clín; 16: 9 – 19

Introducción 

Los síndromes neurológicos paraneoplásicos (SNP) son un conjunto de manifestaciones del sistema nervioso (SN) de etiopatogenia desconocida, que están relacionadas con la presencia de una neoplasia maligna y que no obedecen a invasión directa por el tumor, metástasis del mismo, trastornos metabólicos ni nutricionales, de infecciones oportunistas, ni son consecuencias de la radioterapia o quimioterapia para el tratamiento del cáncer. 

Los SNP son efectos indirectos del cáncer en el que median mecanismos inmunológicos que permiten el diagnóstico mediante la detección de anticuerpos específicos, denominados anticuerpos onconeuronales (AON). Estos SNP son poco frecuentes, afectan a menos del 1 % de los pacientes con cáncer y representan el 1 - 7 % de sus complicaciones neurológicas. A pesar de ello, son importantes, ya que en numerosas ocasiones (70 %) preceden en meses o incluso años, a la aparición del tumor. 

Además, ponen de manifiesto la presencia de un cáncer oculto que puede ser detectado en fases precoces con mayores posibilidades de curación. Además, los SNP son muy incapacitantes y potencialmente mortales, su evolución es severa y condiciona un estado de invalidez en ocasiones mayor que el producido por el propio cáncer. Hasta el momento, no existe tratamiento adecuado, y el tratamiento del tumor con frecuencia es el paso más eficaz para controlar o estabilizar el trastorno neurológico. 

La evolución del cáncer es más benigna en estos pacientes. Los SNP globalmente poseen una relación 2 - 3 mujeres/1 varón y una mayor incidencia en las edades medias de la vida. La fisiopatología del SNP es compleja y puede afectar a cualquier nivel del sistema nervioso central o periférico. Se cree que el tumor expresa proteínas normalmente restringidas a las neuronas y se produce una reacción inmune contra epítopos compartidos. 

Este proceso puede ser considerado como un “efecto secundario” del sistema inmunológico que intenta reducir el crecimiento del tumor. Sin embargo, los mecanismos inmunopatogénicos implicados no están claros pudiendo estar implicada una disfunción de las células T reguladoras. Al mismo tiempo, los tumores producen y liberan sustancias bioactivas como hormonas, enzimas y citocinas que contribuyen al daño inflamatorio, también puede ocurrir que las células neoplásicas sinteticen inmunoglobulinas que dañen al sistema nervioso. 

De cualquier modo, estos síndromes se caracterizan por la presencia de títulos altos de AON en suero y/o líquido cefalorraquídeo (LCR) que facilitan el diagnóstico del SNP. Algunos anticuerpos se asocian siempre a un mismo síndrome, como es el caso de los anticuerpos contra canales de calcio en el síndrome de Lambert-Eaton (LEMS), mientras que otros anticuerpos se asocian a más de un síndrome a la vez, como los anticuerpos anti-anfifisina que pueden detectarse con el síndrome paraneoplásico de la persona rígida (Síndrome Stiff-Man) o con la encefalomielitis

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383-Validación de marcadores tumorales

Michael J. Duffy, Catharine M. Sturgeon, György Sölétormos, Vivian Barak, Rafael Molina, Daniel F. Hayes, Eleftherios P. Diamandis, Patrick M.M. Bossuyt.  Validación de nuevos biomarcadores del cáncer: una declaración de la posición del European Group on Tumor Markers.  Clinical Chemistry , 2015;  61 (6) 809-820. UCD  Clinical Research Centre, St Vincent's University Hospital, Dublin, Irelan.

Antecedentes:  Los biomarcadores están desempeñando un papel cada vez más importante en la detección y tratamiento de los pacientes con cáncer. A pesar de un gran número de publicaciones sobre biomarcadores de cáncer, algunos de estos biomarcadores son de uso clínico generalizado.

Contenido:  En esta revisión, se evalúan los pasos clave para el estudio de un nuevo biomarcador candidato para el cáncer para su aplicación clínica. Cuatro pasos principales son necesarios para un biomarcador para llegar a su aplicación la clínica: i) validación analítica del ensayo de biomarcadores, ii) validación clínica de la prueba de biomarcadores, iii) demostración de valor clínico de la realización de la prueba de biomarcadores y iv) aprobación regulatoria. Además de estos 4 pasos,  se deben reportar todos los estudios de biomarcadores de manera detallada y transparente, utilizando listas de comprobación y directivas publicadas con anterioridad. Por último, deben estar registrados antes de la iniciación del estudios, todas las evaluaciones relacionados con la demostración de valor clínico

Resumen: La aplicación de la metodología expuesta anteriormente debe dar lugar a un enfoque más eficiente y eficaz para el desarrollo de biomarcadores de cáncer, así como la publicación de sus estudios. Con esta aplicación rigurosa, todas las partes interesadas, y especialmente los pacientes, se han de beneficiar

Introducción

Los biomarcadores juegan un papel muy importante ya veces indispensable en la detección y tratamiento de los pacientes con tumores malignos. Por lo tanto, en individuos asintomáticos, los biomarcadores pueden ser utilizados para la detección de cáncer o condiciones tempranas premalignas, mientras que en los pacientes sintomáticos, los biomarcadores pueden ayudar en el diagnóstico diferencial de enfermedades benignas y malignas. Tras un diagnóstico de malignidad, los biomarcadores pueden ayudar a determinar el pronóstico y determinar el tratamiento más apropiado. En los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa para el cáncer, los biomarcadores pueden ser utilizados en la vigilancia y seguimiento para la detección temprana de una posible enfermedad recurrente. Para los pacientes que reciben tratamiento sistémico, los biomarcadores pueden proporcionar un método mínimamente invasivo para monitorear la respuesta del tumor.

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382- Caso clinico: Urticaria inusual

Mariela Marinova, Mitja Nabergoj, Carlo Artusi1, Martina M. Zaninotto1, Mario Plebani.  Un caso atípico de la urticarial. Clin Chem 2016; 62 (4): 558-560. Departments of Laboratory Medicine and  Hematology and Clinical Immunology, University-Hospital, Padova, Italy.

Presentación del caso

Una mujer de 50 años de edad se presentó con urticaria, fiebre y faringitis. Una semana antes, había sido examinado en el servicio de urgencias por placas eritematosas pruriginosas-edematosa generalizadas asociadas con fiebre remitente (hasta 38,5 ° C) y dolor de garganta. Los resultados de laboratorio revelaron leucocitosis neutrofílica y el aumento de los marcadores inflamatorios. Por lo tanto, la mujer fue diagnosticada con urticaria y fiebre leve asociada, lo cual fue confirmado por un examen dermatológico. El paciente había iniciado tratamiento antibiótico con levofloxacino, antihistamínicos y esteroides a dosis baja. Debido a la persistencia de los síntomas y la aparición de debilidad y dolor muscular generalizado a pesar del tratamiento, fue admitida para una evaluación adicional. En el momento de la admisión, el paciente estaba febril (37,7 ° C), y un examen físico reveló adenopatías lateral, hepatomegalia, y la garganta muy congestionado. Se observaron numerosos confluentes, eritematosas, pápulas y máculas de urticaria que se fusionaron en placas de urticaria. Debido a la aparición de artralgia bilateral de las muñecas, las manos y las rodillas, se inició la terapia con antibióticos de amplio espectro y la metilprednisolona en dosis bajas, a la espera de los resultados de las pruebas bioquímicas. Los anticuerpos antinucleares, antígenos nucleares extraíbles, ANCA, anticuerpos anti-ADN de doble cadena, y el factor reumatoide fueron negativos. Complemento C3 y C4 se encontraban dentro de los intervalos de referencia. Los cultivos de sangre y orina no revelaron evidencia de infección bacteriana, viral o fúngica. Bajo la sospecha de una enfermedad inflamatoria sistémica, se midió ferritina plasma 20.9 ug/L (10 a 120 ug /L),y ferritina glicosilada (GF) 14% (50% -80%)

Preguntas a considerar

¿Cuáles son las causas de la erupción y fiebre en pacientes adultos?

¿Cuáles son las causas comunes de hiperferritinemia extrema?

¿Qué sugiere la ferritina glicosilada disminuida?

Discusión

Los médicos se enfrentan a menudo con las enfermedades que con fiebre y erupción cutánea que pueden tener causas infecciosas y no infecciosas. Las causas infecciosas más comunes son las enfermedades virales y síndrome de shock tóxico, mientras que las reacciones de drogas y enfermedades del tejido conectivo son más comunes entre las causas no infecciosas. La hiperferritinemia se produce en los procesos inflamatorios tales como la respuesta de fase aguda, insuficiencia hepática, enfermedades malignas y autoinmunes, hemocromatosis, síndrome de cataratas hiperferritinemia hereditaria, hiperferritinemia benigna, y síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos.


La hiperferritinemia con glicosilación disminuida (menor de 20%) se encuentra en condiciones clínicas poco frecuentes, como Linfohistiocitosis Hemofagocítica (HLH) o Enfermedad Still del Adulto (AOSD). El diagnóstico de LHH se descartó, ya que el paciente no manifestó algunos de los principales criterios de diagnóstico como la citopenia, esplenomegalia, hipertrigliceridemia e hipofibrinogenemia.........

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381- Q&A: Intervalos de referencia

Q&A: Moderadores: W. Greg Miller y Gary L. Horowitz Expertos: Ferruccio Ceriotti,  James K. Fleming,  Neil Greenberg,  Alexander Katayev, Graham Jones RD,  William Rosner, y Ian S. Young. Intervalos de referencia: fortalezas, debilidades y desafíos. Clinical Chemistry 2016; 62  

Introducción

El intervalo de referencia (IR)  es un componente estándar para informar  resultados de laboratorio y es importante para transformar un valor numérico en  información clínica significativa. Un IR tiene por objeto informar al médico que los valores de laboratorio dentro del intervalo mencionado indican una condición de no-enfermedad. 

El enfoque más común se basa en establecer el IR, en el 95% de los valores de ensayo observados en una población de referencia que está libre de enfermedades. Debido a que muchas enfermedades son asintomáticas, se hace difícil claificar la gente en una condición de no enfermo, sesgando así la selección de los individuos de referencia. Además, la información sobre la gama completa de condiciones de enfermedad que influyen en una prueba de laboratorio puede ser desconocidas. Por lo tanto, los IR pueden estar influidos por las poblaciones de referencia no apropiadamente seleccionadas.

Otra limitación en la determinación de un IR,  es la obtención de una muestra adecuada de una población de referencia para hacer una estimación de los límites del 95% central de los resultados con la incertidumbre adecuada que sea significativo para la interpretación de un resultado de la prueba. El requisito de tamaño de la muestra se hace aún más grande al particionar por sexo, edad, origen étnico, el ciclo menstrual, y otros parámetros necesarios para  RI significativos. 

La directiva de la CLSI EP28-A3c describen los criterios de consenso y algunas limitaciones para establecer y verificar los RI. Sin embargo, algunos de los enfoques en esta directiva son estadísticamente insuficientes, de tal manera que las incertidumbres en las IR pueden no ser apreciados. 

Una situación particularmente difícil es la necesidad de los laboratorios en establecer un IR para un procedimiento de medición desarrollado en el mismo laboratorio o para verificar las IR propuestas por el fabricante de un diagnóstico in vitro (IVD). La identificación de una población de referencia adecuada, puede ser muy difícil.  

Por esos motivos le formulamos a expertos en el tema que tienen  diferentes perspectivas para abordar  problemas en el establecimiento e los IR, las siguientes preguntas:

1)  ¿Cómo puede un fabricante de dispositivos IVD obtener una muestra adecuada de una población de referencia para establecer un IR?

2)  Muchos fabricantes de IVD utilizan IR publicados en los libros de texto o informaciòn de la literatura, incluso cuando el procedimiento de medición utilizado para establecer los IR puede no ser conocidos. ¿Por qué persiste esta práctica? ¿Cómo debe un laboratorio clínico verificar la idoneidad de este tipo de  investigación de un procedimiento de medición en particular?

3) ¿ Las actividades que están llevando a cabo varias organizaciones profesionales para establecer las IR comunes son adecuados para usar con los diferentes procedimientos de medición? ¿Cuáles son las fortalezas y limitaciones de estos IR?

4) ¿Un IR puede ser utilizado para compensar la falta de armonización entre los resultados de diferentes procedimientos de medición de la misma magnitud a medir? ¿Cuáles son los problemas que enfrentan los médicos en la interpretación de los resultados de laboratorio que tienen diferentes IR?

5) Cómo se puede derivar IR de los resultados clínicos en lugar de utilizar una distribución estadística de  resultados para una población de referencia? ¿Hay un papel para cada enfoque?

6) Los informes de laboratorio suelen resaltar los resultados que son "anormales", pero rara vez indican el "grado de anormalidad". Por ejemplo, los límites de referencia para el Ca total es de         8,4 -10,2 mg/dl (2.10 -2.55 mmol /L), y un informe puede destacar  como anormal un informe de   10,3 mg/ dl y de 11,4 mg/ dl (2,57 mmol/ L y 2,84 mmol/ L) ¿Qué pueden hacer el laboratorio para ayudar a no reaccionar de forma exagerada ante un valor que esta fuera del IR establecido?

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380- Lipidos en condiciones de no-ayuno

European Atherosclerosis Society (EAS) and the European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM) A Joint Consensus Initiative.  El ayuno no es habitualmente necesario para la determinación de un perfil de lípidos: sus implicaciones clínicas y de laboratorio, incluyendo valores deseables de concentración como puntos de corte. European Heart Journal Advance, 2016; April 26

Introducción

La mayoría de las personas consumen varias comidas durante el día y algunos consumen bocadillos entre comidas; Por lo tanto, el estado post-prandial, predomina durante un periodo de 24 h. No obstante, en la práctica clínica, el perfil lipídico se mide convencionalmente en el plasma sanguíneo o suero obtenido después de un ayuno de al menos 8 h, y por lo tanto no refleja las variaciones diarias de concentración de lípidos y lipoproteínas plasmáticas media y las asociadas a un riesgo de enfermedad cardiovascular. A la hora de evaluar el perfil de lípidos para estimar el riesgo cardiovascular, curiosamente, no existen evidencias de que los valores obtenidos en ayuno son mejores a los de no-ayuno. Sin embargo, hay ventajas en el uso de muestras de no ayuno en lugar de ayuno para la medición del  perfil lipídico.................................

La percepción de limitaciones en la adopción de la medición de lípidos en condiciones de no-ayuno son las siguientes: (i) se creía que el ayuno previo proporcionaba mediciones más estandarizados; (ii) los perfiles de lípidos en condiciones de no-ayuno eran percibidos como que la mediciones de colesterol menos precisas e invalidaban la ecuación de  Friedewald; (iii) como el ayuno ha sido siempre el estándar clínico, no está claro qué valores deben ser marcados como anormales cuando se utiliza en condiciones de no-ayuno. La percepción de todas esta limitaciones serán tratados en este documento.

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Declaración de consenso conjunta de la European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine Participaron 21 expertos en medicina  de Europa, Australia y los EE.UU:  “No es necesario el ayuno para una prueba de colesterol”

Una nueva investigación de Dinamarca, Canadá y los EE.UU. donde participaron más de 300.000 personas sugiere que los pacientes no necesitan comprobar sus niveles de colesterol en ayuno. Hasta ahora, el ayuno ha sido requerido para la prueba de colesterol y triglicéridos. Esto se requiere en la mayoria de los paises con excepciòn Dinamarca, donde el ayuno NO se ha utilizado desde  2009. El ayuno es un problema para muchos pacientes, y la más reciente investigación muestra que los niveles de colesterol y triglicéridos son similares tanto si  ayunas como si no lo hace. Por lo tanto, ahora se aconseja que los pacientes ya no tienen que ayunar. "Esto mejorará el cumplimiento del tratamiento de los pacientes que lo realizan en forma preventiva destinada a reducir el número de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares, que son las principales causas de muerte en el mundo", dice el Profesor clínico Borge Nordestgaard, del Departamento de Medicina Clínica, Hospital Herlev, Universidad de Copenhague. En Dinamarca, se realizan las pruebas de colesterol al azar, sin ayunar y en cualquier momento del dìa..............................


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(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo.
Dr. Anibal E. Bagnarelli- Ciudad de Buenos Aires, Argentina

379- Endocrinologìa infantil: urgencias

P Ros Pérez .Urgencias endocrinológicas en pediatría .  Protoc  diagn ter pediatr. 2011;1:268-83. Servicio de Endocrinología Pediátrica. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda. Departamento de Pediatría. Universidad Autónoma de Madrid

Introducción 

Las urgencias derivadas de patología endocrinológica en la edad pediátrica, aun siendo poco frecuentes, revisten especial importancia debido a su presentación/clínica poco específica, así como la morbi-mortalidad derivada de un diagnostico tardío. 

Dentro de las entidades endocrinológicas que pueden causar una urgencia médica en todas las edades, se incluyen patología del páncreas endocrino, de las glándulas suprarrenal, tiroidea e hipofisaria y del metabolismo calcio-fósforo. En algunos casos, la ambigüedad genital al nacimiento, además de suponer una urgencia “social”, puede asociar también riesgo vital, como ocurre en determinadas formas de hiperplasia suprarrenal congénita que asocian pérdida salina. 

En este capítulo revisaremos, desde un punto de vista práctico, la aproximación diagnóstica y el manejo inicial de algunas de las entidades endocrinológicas que más frecuentemente requieren una actitud urgente. Entre ellas destacan la hipoglucemia, la insuficiencia suprarrenal aguda, las alteraciones del calcio (hipo-/hipercalcemia aguda), la crisis tiroidea y la ambigüedad genital en el periodo neonatal . Las emergencias médicas derivadas propiamente de la diabetes mellitus tipo 1 y su manejo constituyen objeto de otro capítulo.

Hipoglucemia

 La hipoglucemia (definida generalmente como glucosa plasmática menor de 45 mg/dl a cualquier edad) es uno de los trastornos más frecuentes en la edad pediátrica y su diagnóstico y tratamiento precoces son esenciales para la prevención de secuelas neurológicas . Dado que es una manifestación común a numerosas entidades nosológicas propias de la infancia, es de vital importancia realizar una aproximación diagnóstica adecuada, considerando todas las opciones del diagnóstico diferencial, teniendo siempre cuenta su distribución etaria. 

La sintomatología general suele ser inespecífica, tanto más cuanto más pequeño es el niño, y viene dada inicialmente por la activación del sistema suprarrenal (taquicardia, sudoración, palidez, etc.). Más tardíamente, aparecen los síntomas neuroglucopénicos (cefalea, apatía, somnolencia, visión borrosa, irritabilidad, convulsiones, y coma).  La glucopenia muscular se presenta en forma de debilidad muscular, calambres, hipotonía y trastornos de ritmo cardiaco. 

Ante toda sospecha clínica de hipoglucemia se debe determinar al momento la glucemia capilar como método rápido de diagnóstico. No obstante, es importante destacar que la determinación de glucosa capilar mediante tiras reactivas específicas tiene una menor sensibilidad en rango de hipoglucemia, por lo que se recomienda siempre confirmar el diagnóstico mediante glucemia plasmática. 

Las causas principales de hipoglucemia varían dependiendo de la edad de presentación y de la naturaleza transitoria o permanente de la misma, así como del tiempo de tolerancia al ayuno .......... 

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378- Sifilis: recomendaciones de la USPSTF

US Preventive Services Task Force (USPSTF), Bibbins-Domingo  Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Epling JW Jr, García FA, Gillman MW, Harper DM8, Kemper AR, Krist AH, Kurth AE, Landefeld CS, Mangione CM, Phillips WR, Phipps MG, Pignone MP. La detección de la infección de la sífilis en adultos y adolescentes no embarazadas: US Preventive Services Task Force Recomendaciones. JAMA. 2016;315(21):2321-7.  

Resumen:   En 2014, 19.999 casos de sífilis fueron reportados en los Estados Unidos. Si esta enfermedad no se trata puede llegar a una etapa tardía en alrededor del 15% de las personas que están infectadas. La última etapa de la sífilis pueden conducir al desarrollo de lesiones inflamatorias en todo el cuerpo, que puede conducir a la disfunción cardiovascular o de órganos. La infección de la sífilis  también aumenta el riesgo de contraer o transmitir el VIH infección. La actualización  relacionada con mujeres embarazadas se presentan en una recomendación comunicada en 2009 .

Pruebas de revisión:  La USPSTF revisó la evidencia sobre la detección de la infección de la sífilis en pacientes asintomáticos, no embarazadas adultos y adolescentes, incluidos los pacientes co-infectados con otras infecciones de transmisión sexual como el VIH.

Conclusión y Recomendaciones:  La USPSTF encontró evidencia convincente de que la detección de la infección de la sífilis  en pacientes asintomáticos, mujeres no embarazadas y las personas en mayor riesgo de infección proporciona un beneficio sustancial. Se dispone de  adecuadas pruebas screening  para identificar la infección de la sífilis  en las poblaciones en mayor riesgo. El tratamiento eficaz con antibióticos puede prevenir la progresión de la enfermedad en su etapa tardía, con pequeños daños asociados, proporcionando un beneficio general para la salud. La  USPSTF recomienda el cribado de la sífilis infección en personas que están en mayor riesgo de infección .

Introducciòn

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. (USPSTF) hace recomendaciones acerca de la eficacia de los servicios de cuidados preventivos específicos para los pacientes sin signos o con evidentes síntomas relacionados.  Sus  recomendaciones se basan en la evidencia de la evaluación de beneficios y  daños. En esta evaluaciòn la USPSTF no tiene en cuenta los costos de esta prestación. La USPSTF reconoce que las decisiones clínicas involucran otras consideraciones ademas de las pruebas en forma individual. Los médicos deben no solo entender las pruebas, sino individualizar la toma de decisiones para pacientes en situaciones específicas. Del mismo modo, el USPSTF señala que las decisiones de política y de cobertura implican otras consideraciones además de la evidencia de los beneficios y daños clínicos.

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377- Hepatitis C

Organización Mundial de la Salud de la Salud. Hepatitis C  Nota descriptiva N°164, Julio de 2015

Cifras y datos

- La hepatitis C es una enfermedad del hígado causada por el virus del mismo nombre; ese virus puede causar una infección, tanto aguda como crónica, cuya gravedad varía entre una dolencia leve que dura algunas semanas, y una enfermedad grave de por vida.

- El virus de la hepatitis C se transmite a través de la sangre, y las causas de infección más comunes son las prácticas de inyección poco seguras, la esterilización inapropiada de equipo médico en algunos entornos de atención sanitaria y la transfusión de sangre y productos sanguíneos sin analizar.

- En todo el mundo hay entre 130 y 150 millones de personas infectadas con el virus de la hepatitis C.

- Un número considerable de esas personas con infección crónica desarrollarán cirrosis o cáncer de hígado.

Aproximadamente 500.000 personas mueren anualmente por enfermedades hepáticas relacionadas con la hepatitis C.

- Los antivíricos pueden curar aproximadamente el 90% de los casos de infección por el virus de la hepatitis C, lo que reduce el riesgo de muerte por cáncer de hígado y cirrosis, pero el acceso al diagnóstico y tratamiento es limitado.

- En la actualidad no existe ninguna vacuna contra la hepatitis C, pero la investigación en esa esfera continúa.

El virus de la hepatitis C (VHC) causa infección aguda y crónica. Por lo general, la infección aguda es asintomática y muy raramente se asocia a una enfermedad potencialmente mortal. Aproximadamente un 15-45% de las personas infectadas elimina el virus espontáneamente en un plazo de seis meses, sin necesidad de tratamiento alguno. El restante 55-85% de las personas desarrollará la infección crónica. De esas personas, el 15-30% correrá el riesgo de cirrosis hepática en un plazo de 20 años.

Distribución geográfica

La hepatitis C es prevalente en todo el mundo. Las regiones más afectadas son Asia central y oriental y África. Dependiendo del país, la incidencia de hepatitis C puede concentrarse en algunas poblaciones (por ejemplo, entre los consumidores de drogas inyectables), y/o en la población en general. Existen numerosas cepas (o genotipos) del VHC, cuya distribución varía en cada región.

Transmisión

El virus de la hepatitis C se transmite por vía sanguínea. Generalmente se transmite: al recibir drogas en forma inyectable, debido a  compartir  material de inyección; en entornos sanitarios, por la reutilización o la esterilización inadecuada de equipo médico, especialmente jeringas y agujas; a través de transfusiones de sangre y productos sanguíneos sin analizar. El VHC se puede transmitir también por vía sexual, y puede pasar de una madre infectada, a su niño; sin embargo, esas formas de transmisión son menos comunes.  La hepatitis C no se transmite a través de la leche materna, los alimentos o el agua, ni por contacto ocasional, por ejemplo, abrazos, besos y comidas o bebidas compartidas con una persona infectada.

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La detección de la hepatitis C virus: una revisión sistemática y meta-análisis – Proyecto de protocolo. 

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376- Persistencia del VIH

Persistencia del VIH: sigue replicándose en tejido linfoide incluso cuando no es detectado  en la sangre. Clinical Laboratory News. Abril 2016.  

Una nueva investigación indica que el VIH-1 no sólo persiste en el tejido linfoide, a pesar de ser indetectable en sangre, sino también continúa replicándose en estos reservorios virales (Nature 2016; doi: 10.1038/ Nature16933). Estos resultados proporcionan una "nueva perspectiva crítica" sobre cómo el VIH perdura después de un  fuerte tratamiento antirretroviral (TAR), según un comunicado emitido por un equipo de investigación multinacional.

La permanencia  del VIH ha sido un problema desconcertante para los investigadores y clínicos. No ha quedado claro si esta infección persistente en bajo nivel a pesar del TAR por residir  en un estado de reposo en los tejidos de depósito o si el VIH continúa replicando. Para examinar esta cuestión, los investigadores secuenciaron el ADN viral de una serie de  nódulos y muestras de sangre recogidas de tres pacientes infectados por el VIH antes y durante sus primeros 6 meses de TAR. Dos de ellos sólo habían tenido la infección por VIH desde hacia  3 a 4 meses y nunca había tomado el TAR,  el tercer participante había tenido la infección por VIH durante aproximadamente 17 años, pero no había tomado TAR durante al menos 1 año antes de que comenzara el estudio.

Los investigadores encontraron que el virus había evolucionado con el tiempo, lo que sugiere que seguía replicando. Sin embargo, los investigadores no observaron que el VIH evoluciona hacia mutaciones que confieren resistencia a los medicamentos utilizados. De hecho, la replicación del VIH de las células infectadas en el tejido linfoide en sitios "santuarios", donde las concentraciones de fármacos no son completamente efectivas, puede continuar siendo el reservorio viral y el tráfico de sangre o tejido linfoide", según los investigadores.

Los científicos también desarrollaron un modelo matemático para explicar cómo evoluciona el VIH durante TAR sin desarrollar cepas altamente resistentes a los medicamentos. Este modelo demostró que las cepas de VIH-TAR sensibles tienden a predominar sobre las cepas resistentes-TAR cuando el TAR se encuentra en bajas concentraciones. Sin embargo, con el aumento de las concentraciones de drogas, las cepas VIH- resistentes a los medicamentos comienzan a dominar. En altas concentraciones, el VIH no puede crecer.

El estudio es muy importante porque realmente cambia nuestra forma de pensar acerca de lo que está ocurriendo con los pacientes tratados, dijo el co-autor Angela McLean, profesora de biología matemática en la Universidad de Oxford, que supervisó la elaboración de modelos matemáticos y  ayuda a explicar por qué algunas estrategias para tratar de “limpiar” el depósito han fracasado."

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