655- Aldosterismo primario

Zeng Guo, Marko Poglitsch, Brett C. McWhinney, Jacobus P.J. Ungerer, Ashraf H. Ahmed, Richard D. Gordon, Martin Wolley, Michael Stowasser. Medición de angiotensina II de equilibrio  en el diagnóstico de aldosteronismo primario. Clinical Chemistry 2020; 66 (3) 483–492. Endocrine Hypertension Research Centre, University of Queensland Diamantina Institute, Greenslopes and Princess Alexandra Hospitals, Brisbane, Queensland, Australia.

Resumen

Antecedentes:  Muchos medicamentos (incluida la mayoría de los antihipertensivos) y factores fisiológicos afectan la relación aldosterona/renina (ARR) cuando se realiza una detección de aldosteronismo primario (PA). Intentamos validar un nuevo ensayo de angiotensina II de equilibrio (eqAngII) y comparar las correlaciones entre la relación aldosterona/angiotensina II (AA2R) y el ARR actual en condiciones que afectan el sistema renina-angiotensina.

Métodos: Entre 78 pacientes reclutados, con PA se excluyeron 22 y se confirmaron 56 mediante pruebas de supresión de fludrocortisona (FST). Se midieron los niveles periféricos de eqAngII, la actividad de renina en plasma (PRA) y la concentración de renina directa (DRC).

Resultados: Durante la preuba FST, el EqAngII mostró buena consistencia con DRC y PRA independientemente del diagnóstico de AP, la postura y la administración de fludrocortisona. El EqAngII mostró correlaciones cercanas ( P  0.01) con DRC (r= 0.691) y PRA (r= 0.754). DRC y PRA estuvieron por debajo de la sensibilidad funcional de sus ensayos en 43.9% y 15.1%, respectivamente, del total de 312 muestras en comparación con solo 7.4% para eqAngII (P 0.01). El análisis de Bland-Altman reveló una sobreestimación de PRA y DRC en comparación con eqAngII en un subconjunto de muestras con bajos niveles de renina. El AA2R mostró no solo cambios consistentes con el ARR sino también  correlaciones cercanas (P 0.01) con el ARR, si la renina se midió como DRC (r = 0.878) o PRA (r = 0.880).

Conclusiones:  Los cambios dinámicos de eqAngII y AA2R muestran buena consistencia y correlaciones cercanas con renina y ARR. El ensayo eqAngII muestra una mejor sensibilidad que los ensayos DRC y PRA, especialmente a bajas concentraciones. Si el AA2R puede reducir el impacto de algunos factores que influyen en el poder de diagnóstico de la ARR, merece estudio adicional.

Introducción

El Aldosteronismo primario (PA) es la causa endocrina común en la  mayor parte de la hipertensión con prevalencia cerca de 5% -13% . En la AP, la producción excesiva de aldosterona es relativamente autónoma del sistema renina-angiotensina (RAS), cuyos niveles generalmente se suprimen. Tal exceso de aldosterona inapropiado conduce a:  a) retención excesiva de sodio, lo que causa expansión de volumen e hipertensión; b) aumento de la excreción de potasio, que, si es lo suficientemente severo y prolongado, produce hipocalemia; y c) daño orgánico adverso , que es al menos en parte independiente de sus efectos sobre la presión arterial.

La biosíntesis de aldosterona está fisiológicamente mediada por la activación del RAS . Después de la escisión del angiotensinógeno (AGT) en angiotensina I (AngI) por renina, La AngI se escinde por la enzima convertidora de angiotensina (ACE) en angiotensina II (AngII), que se une a los receptores de tipo 1 de AngII en las células de la glomerulosa de la zona suprarrenal y, por lo tanto, activa la producción de aldosterona. La liberación de renina del riñón está bajo regulación de retroalimentación negativa del RAS a través de AngII y se inhibe en PA debido a la retención de sodio asociada y la expansión de volumen. 

Debido a que el RAS es una cascada dinámica que involucra múltiples enzimas y péptidos que procesan angiotensina, cuyos niveles periféricos son muy bajos (en el rango picomolar), tradicionalmente se pensó que la medición precisa de estos péptidos de angiotensina inestables era extremadamente difícil. Esto condujo a la medición de la actividad de renina en plasma (PRA) o la concentración de renina directa (DRC) como marcadores sustitutos de AngII en el trabajo de diagnóstico de PA………….

  

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 

Ciudad de Buenos Aires, Argentina

654- Tirotoxicosis

Gilbert J. Tirotoxicosis - investigación y manejo. Clin Med (Lond). 2017;17(3):274-277.  King's College Hospital, Denmark Hill, London, UK.

Resumen

La enfermedad de Graves (GD) y el bocio nodular tóxico (TN) representan la mayoría de los casos de tirotoxicosis asociada con hipertiroidismo. El hipertiroidismo se confirma con la medición de una concentración sérica de tirotropina suprimida (TSH) y hormonas tiroideas libres elevadas. Las tres opciones terapéuticas son medicamentos antitiroideos, yodo radioactivo y cirugía. Las tionamidas logran una remisión a largo plazo en el 35% de los casos. Muchos centros administran dosis fijas de yodo-131; dosis mayores dan como resultado mejores tasas de curación a costa del hipotiroidismo. La cirugía generalmente se considera para pacientes que tienen un bocio grande, síntomas de compresión u oftalmopatía significativa.

Introducción

La tirotoxicosis describe trastornos del exceso de hormona tiroidea con o sin el aumento de la síntesis de hormona tiroidea (hipertiroidismo).  En el Reino Unido, la prevalencia de hipertiroidismo es 2% en mujeres y 0.2% en hombres. La incidencia es más alta en caucásicos y en áreas con deficiencia de yodo y aumenta con la edad. 

Presentación

La gravedad de los síntomas demuestra correlación moderada con la gravedad bioquímica  y cardiovasculares que son características a menudo predominante. El aumento de la edad, el sexo masculino y la enfermedad cardiovascular subyacente son factores de riesgo para la fibrilación auricular , que es un predictor independiente de mortalidad. Los pacientes mayores se presentan con mayor frecuencia con pérdida de peso y descompensación cardiovascular.

Investigación

El hipertiroidismo manifiesto se confirma con la medición de la concentración sérica de tirotropina (TSH), que generalmente es indetectable (menor de 0.01 mU/L) debido a la retroalimentación negativa de las hormonas tiroideas en la hipófisis anterior. Una TSH sérica normal casi siempre excluye la tirotoxicosis, excepto en casos raros de adenomas hipofisarios secretores de TSH o síndromes de resistencia a la hormona tiroidea. Las concentraciones de tiroxina libre (T4) generalmente están elevadas en el hipertiroidismo manifiesto. Si se suprime la TSH y la T4 libre es normal, se deben medir las concentraciones séricas de triyodotironina(T3) para evaluar la toxicosis T3, que puede representar la etapa más temprana de hipertiroidismo.

El diagnóstico de GD puede ser claro a partir de las características clínicas, especialmente si las manifestaciones extratiroideas son evidentes. La GD puede confirmarse mediante la medición de los anticuerpos del receptor de TSH. Sin embargo, los anticuerpos del receptor de TSH pueden disminuir y pueden no ser detectables si se miden después de que se hayan comenzado los fármacos antitiroideos.

Si la causa de la tirotoxicosis no está clara, la exploración del isótopo tiroideo (con tecnecio-99m) distinguirá la captación focal con uno o más nódulos 'calientes' en la enfermedad TN, a menos que haya habido una exposición reciente al yodo (p. Ej., Radiocontraste). La GD se caracteriza por una captación aumentada difusa en ambos lóbulos tiroideos. La captación es muy baja o ausente en la tiroiditis, la ingestión ficticia de la hormona tiroidea o la tirotoxicosis inducida por yodo.

Tratamiento 

Las principales opciones terapéuticas son medicamentos antitiroideos (tionamidas), yodo radioactivo y cirugía.  Los betabloqueantes son útiles para el control de los síntomas, especialmente en pacientes de edad avanzada y aquellos con enfermedad cardiovascular. El propranolol a menudo se prescribe, pero los agentes de acción más prolongada, por ejemplo, atenolol, pueden mejorar su cumplimiento. Los bloqueadores orales de los canales de calcio, por ejemplo, verapamilo y diltiazem, también se pueden usar para reducir la frecuencia del pulso de los pacientes que no pueden tolerar los bloqueadores beta.

El tratamiento debe considerar el tamaño del bocio, el momento de futuros embarazos, la presencia de comorbilidades significativas y la preferencia del paciente. Un estudio aleatorizado demostró una calidad de vida similar para todos los enfoques, aunque el yodo radiactivo fue más rentable............... 

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653- Hipotiroidismo leve en la infancia

Vigone MC, Capalbo D, Weber G, Salerno M.  Hipotiroidismo leve en la infancia: ¿quién, cuándo y cómo debe tratarse? J Endocr Soc. 2018 Jul 25; 2(9):1024-1039. Department of Pediatrics, Vita-Salute San Raffaele University, Milano, Italy.

Resumen

El hipotiroidismo leve, también conocido como hipotiroidismo subclínico (SH), se define bioquímicamente por niveles séricos de TSH por encima del límite superior del rango de referencia, en presencia de concentraciones séricas normales de T4 total y T4 libre (FT4). En el período neonatal, el hipotiroidismo leve puede definirse por la presencia de un valor de TSH entre 6 y 20 mUI/L y niveles normales de FT4. Después del período neonatal, el SH puede definirse leve si TSH oscila entre 4.5 y 10 mUI/L. El manejo del hipotiroidismo leve en la infancia es un desafío. La principal preocupación es establecer si esta condición siempre debe considerarse una expresión de disfunción tiroidea leve. De hecho, los efectos del hipotiroidismo leve no tratado aún no están completamente definidos. En el período neonatal, existe preocupación sobre el resultado neurocognitivo en niños; aunque no hay evidencia clara de alteraciones en el crecimiento o el desarrollo del mismo, y se han documentado sutiles anomalías cardiovasculares. Por lo tanto, todavía existe incertidumbre acerca de la necesidad de tratamiento en todas las edades, y el tratamiento debe basarse en la edad del niño, la etiología y el grado de elevación de la TSH, así como en otros factores del paciente. Esta revisión actualiza las evidencias actuales sobre el diagnóstico y el tratamiento del hipotiroidismo leve en la infancia.

Introducción

El hipotiroidismo leve, también conocido como hipotiroidismo subclínico (SH), se define bioquímicamente en niveles séricos de TSH por encima del límite superior del rango de referencia, en presencia de concentraciones séricas normales de T4 total y T4 libre (FT4). En el período neonatal, el hipotiroidismo leve se puede definir por la presencia de un valor de TSH entre 6 y 20 mUI/L y niveles normales de FT4. Después del período neonatal, la SH puede definirse como leve (TSH 4.5 a 10 mUI/L) o severa (TSH mayor de 10 mUI/L). Debido a la amplia variabilidad de las concentraciones de TSH entre individuos sanos y entre diferentes métodos bioquímicos, se necesitan dos mediciones de TSH independientes por encima del límite superior del rango de referencia, en presencia de valores normales de FT4, para definir SH persistente.

Los datos recientes confirman diferencias sistemáticas entre los inmunoensayos de TSH más comunes disponibles comercialmente y se han observado desacuerdos en particular para el rango superior normal .

En adultos, se recomienda el tratamiento con levotiroxina (L-T4) cuando los niveles séricos de TSH son mayor de 10 mUI/L para el mayor riesgo de síntomas hipotiroideos y eventos cardiovasculares, mientras que para los pacientes que tienen niveles de TSH menor de 10 mUI/L, el manejo esta basado en factores individuales.

El hipotiroidismo leve en los niños difiere del de los adultos tanto en la etiología como en la historia natural. Además, aunque en la infancia, se sabe que el hipotiroidismo manifiesto afecta gravemente el crecimiento y el desarrollo neurocognitivo, los efectos del hipotiroidismo leve todavía no están completamente definidos. Por lo tanto, el manejo de esta afección es desafiante y está estrictamente relacionado con la edad de los pacientes, que difiere entre los recién nacidos y los niños.......

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652- Q/A: Sindrome de ovario poliquistico

Wiencek JR, McCartney CR, Chang AY, Straseski JA, Auchus RJ, Woodworth. Q/A:  Desafíos en la evaluación y diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico. Clin Chem. 2019; 65(3): 370-377. Department of Pathology, Division of Laboratory Medicine, University of Virginia School of Medicine, Charlottesville. USA

El síndrome de ovario poliquístico (PCOS)  es un trastorno complejo mediado por el sistema endocrino en mujeres,  con una prevalencia de 8% a 13%. Las mujeres con PCOS generalmente presentan signos y síntomas clínicos heterogéneos, como exceso de crecimiento del cabello, ciclos menstruales irregulares, infertilidad y problemas metabólicos. El PCOS está asociado con factores de riesgo cardiometabólico, como la diabetes tipo 2, y puede aumentar el riesgo de otras comorbilidades como el cáncer de endometrio y la enfermedad del hígado graso no alcohólico. El PCOS también se asocia con ansiedad, depresión y otras manifestaciones psicosociales. Hasta la fecha, no existen criterios universales para el diagnóstico de PCOS. Como resultado, las mujeres con el trastorno a menudo informan retrasos significativos (menos de 2 años) en el diagnóstico y una atención de seguimiento deficiente.

Actualmente existen tres conjuntos de criterios de diagnóstico para definir PCOS: (a) Criterios de NIH, (b) Rotterdam y (c) Androgen Excess Society. Recientemente, the International Evidence-Based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome 2018 aprobó el uso de los criterios de Rotterdam en mujeres adultas. Para diagnosticar PCOS utilizando los criterios de Rotterdam, las mujeres deben cumplir al menos 2 condiciones: anomalías ovulatorias, hiperandrogenismo (clínico, bioquímico o ambos) o morfología de ovario poliquístico (PCOM). El clínico también debe excluir varios trastornos con manifestaciones similares antes de que se pueda finalizar un diagnóstico. En este artículo, cinco expertos analizan los desafíos que rodean los criterios diagnósticos actuales, los biomarcadores disponibles y el diagnóstico y tratamiento oportunos de mujeres con PCOS.

Preguntas a considerar

1. ¿Quién debe ser examinado para PCOS y, a pesar de su alta prevalencia, por qué a menudo se pasa por alto esta enfermedad?
2. ¿Cuáles son los criterios de diagnóstico para el PCOS, y si deben ser cambiados o reafinados?
3. ¿Qué pruebas de laboratorio adicionales se deben realizar para excluir otras posibles causas de síntomas similares a PCOS?
4. ¿Crees que la hormona anti-Mülleriana (AMH) debería incorporarse en el estudio?
5. ¿Qué ensayo (s) podría evaluar mejor la hiperandrogenemia y por qué?
6. ¿Es importante medir otros andrógenos además de la testosterona (p. Ej., DHEA-S, androstenediona) en la evaluación de un posible PCOS?
7. ¿Es importante medir las concentraciones séricas de testosterona en pacientes con hiperandrogenismo clínico (hirsutismo) pero sin evidencia de virilización (p. Ej., calvicie de patrón masculino, hirsutismo severo y / o clitoromegalia)?
8. ¿Qué se podría hacer en el futuro para prevenir el sobrediagnóstico y el subdiagnóstico de PCOS?

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651- Funcion espermatica alterada

Jayasena CN, Radia UK, Figueiredo M, Revill LF, Dimakopoulou A, Osagie M, Vessey W, Regan L, Rai R, Dhillo WS. Reducción de la esteroidogénesis testicular y aumento del estrés oxidativo del semen  como nuevos marcadores de aborto espontáneo recurrente. Clin Chem. 2019;65(1):161-169. Section of Investigative Medicine, Department of Medicine, Imperial College London. Department of Andrology, Hammersmith Hospital, London, UK.

Resumen

Antecedentes:    La pérdida recurrente del embarazo (RPL: Recurrent pregnancy loss) que afecta al 1% -2% de las parejas, se define como la pérdida de 3 o más embarazos consecutivos antes de las 20 semanas de gestación. Las mujeres con RPL son examinadas de manera rutinaria por factores etiológicos, no obstante no es normalmente recomendado la detección sistemática del problema en las parejas masculinas . Recientemente se ha sugerido que la calidad del esperma se reduce en la pareja masculina de mujeres con RPL, pero las razones subyacentes a esta baja calidad no están claras. Presumimos que estos hombres pueden tener deficiencias subyacentes de la función endocrina y metabólica reproductiva que causan reducciones en la calidad del esperma.

Métodos: Después de la aprobación ética del estudio, se procedió a compararon los parámetros reproductivos entre controles sanos y parejas masculinas de mujeres con RPL. Las especies de oxígeno reactivo al semen (ROS) se midieron con un ensayo quimioluminiscente interno validado. La fragmentación del ADN se midió con el método validado de Halosperm.

Resultados:  La motilidad total y progresiva de los espermatozoides y la morfología normal disminuyo en el grupo RPL frente a los controles. La media de testosterona sérica matutina ± SE (nmol/L) fue 15% menor en RPL que en los controles (controles, 19.0±1.0; RPL, 16.0±0.8; P menor de 0.05). La media ± ES de estradiol sérico (pmol/L) fue 16% menor en RPL que en los controles (controles, 103.1±5.7; RPL, 86.5±3.4; P menor de 0.01). La hormona luteinizante sérica y la hormona folículo estimulante fueron similares en ambos grupos. La media ±SE ROS (RLU/seg/10 6 espermatozoides) fue 4 veces mayor en RPL que en los controles (controles, 2.0 ± 0.6; RPL, 9.1±4.1; P mnor de 0.01). La fragmentación media del ADN espermático ± SE (%) fue 2 veces mayor en RPL que en los controles (controles, 7.3 ± 1.0; RPL, 16.4 ± 1.5;P menor de 0,0001).

Conclusiones:  Nuestros datos sugieren que los varones pareja de  mujeres con RPL tienen alterada la función endocrina reproductiva, el aumento de los niveles de semen ROS, y la fragmentación del ADN espermático. La evaluación reproductiva de rutina de las parejas masculinas puede ser beneficiosa en RPL.

Introducción

La pérdida recurrente del embarazo (RPL  puede definirse como la pérdida de 3 o más embarazos consecutivos antes de las 20 semanas de gestación, y afecta al 1% –2% de las parejas. Las mujeres con RPL son examinadas de manera rutinaria por factores etiológicos por el  síndrome antifosfolípido y la trombofilia. Sin embargo, aproximadamente el 50% de la RPL ha sido reportada como idiopática, lo que impide el desarrollo de terapias dirigidas. Por lo tanto, es imprescindible identificar nuevos marcadores asociados con la patogénesis de la RPL para mejorar el manejo de las parejas afectadas.

El ADN espermático desempeña un papel fundamental en la placentación, por lo que es biológicamente plausible que las alteraciones en la función reproductiva masculina puedan aumentar el riesgo de RPL. Estudios recientes sugieren que las parejas masculinas afectadas por RPL tienen una calidad de esperma deteriorada con una movilidad y una morfología total reducidas  y un mayor daño en el ADN de los espermatozoides; sin embargo, las razones subyacentes no se comprenden bien. 

Se requieren altos niveles de síntesis intratesticular de testosterona para la espermatogénesis. Por lo tanto, el deterioro del eje endocrino reproductivo podría afectar la función espermática en parejas masculinas de mujeres con RPL. Las especies reactivas de oxígeno (ROS) son subproductos metabólicos inestables que contienen electrones de la capa externa no apareados, causando daño celular oxidativo. Los espermatozoides y los leucocitos polimorfonucleares del semen son fuentes de generación de ROS y por lo tanto, tiene el potencial de perjudicar la función de los espermatozoides y causar daños en el ADN de los mismos.

Presumimos que las parejas masculinas de mujeres con RPL tienen anormalidades significativas en la función endocrina y metabólica reproductiva que pueden afectar la calidad del esperma, en comparación con la población masculina general. Por lo tanto, investigamos los niveles séricos de hormonas reproductivas, semen ROS, fragmentación del ADN espermático y la función espermática en hombres afectados y no afectados por RPL en una pareja femenina…………

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650- Caso clínico: Paraganglioma/ feocromocitoma

Ricardo Rodrigues Marques, Carlos Tavares Bello, Ana Alves Rafael, Luís Viana Fernandes ¿Paraganglioma o feocromocitoma? Un diagnóstico peculiar.  J Surg Case Rep. 2018 Apr; 2018(4): rjy060. Serviço de Cirurgia II, Hospital de Egas Moniz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Portugal

Resumen

Los paragangliomas y los feocromocitomas son neoplasias secretoras de catecolaminas raras que surgen en los paraganglios autónomos extraadrenales y en la médula suprarrenal, respectivamente. Aunque típicamente se presenta con paroxismos de dolores de cabeza, palpitaciones, diaforesis e hipertensión, puede ocurrir un amplio espectro de manifestaciones clínicas. El diagnóstico se basa en estudios bioquímicos seguidos de una adecuada investigación por imágenes. Las modalidades de imágenes transversales morfológicas y funcionales han mejorado la precisión diagnóstica y son cruciales en la planificación quirúrgica. Los autores informan sobre un caso de una mujer de 64 años que presentaba hipertensión severa, palpitaciones y fatiga como manifestaciones de una neoplasia secretora de catecolaminas. La tomografía computarizada mejorada con contraste abdominal reveló un tumor medular suprarrenal de 78 mm en el lado derecho que sugiere un feocromocitoma. Las estrategias terapéuticas estándar inicialmente no tuvieron éxito, y se requirió investigación y terapia adicionales para curar al paciente. Se informan los desafíos que enfrenta el equipo multidisciplinario en la evaluación preoperatoria, el manejo médico y el tratamiento quirúrgico.

Antecedentes

Los feocromocitomas (Pheos) y los paragangliomas (PGGL) son neoplasias derivadas de células cromafines que surgen de la médula suprarrenal y los ganglios autónomos extra-suprarrenales, respectivamente, que producen y secretan con frecuencia catecolaminas. Ambas entidades son raras y se puede pasar por alto el diagnóstico. A pesar de que la mayoría de los tumores secretores de catecolaminas son benignos, un retraso en el diagnóstico y la terapia puede tener graves consecuencias, lo que lleva a un aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. El tratamiento sigue siendo principalmente quirúrgico y se asocia con beneficios clínicos con respecto a los síntomas y el control de la presión arterial. Los autores presentan un caso de una mujer de 64 años que presentaba paroxismos adrenérgicos que, a pesar de haber sido tratada con éxito con cirugía, representaba un desafío diagnóstico y terapéutico para el equipo médico y quirúrgico multidisciplinario.

Presentación del caso

Los autores informan un caso de una mujer de 64 años, sin antecedentes familiares relevantes y antecedentes médicos con taquicardia supraventricular recientemente diagnosticada, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, bocio multinodular eutiroideo e insuficiencia venosa crónica. Fue derivada a nuestra institución de otro hospital al que acudió debido a paroxismos de palpitaciones, dolor de cabeza y diaforesis, lo que condujo a una investigación bioquímica que fue notable por: catecolaminas plasmáticas totales:73747 ng/L (rango normal (NR) menor de 598 ng/L), noradrenalina plasmática: 73589 ng/L (NR menor de 420 ng / L), adrenalina: 130 ng/L (NR hasta 84 ng/L), dopamina plasmática: 28 ng/L (NR menor de 94ng / L) , aldosterona: 87,5 ng/dL (NR 4–31 ng/dL), actividad de renina plasmática: 33 ng/mL / h (NR 0,5–4 ng/mL/h), ácido vanilmandélico: 39,2 mg/24 h (NR menor de 13,6 mg/24 h) , masa suprarrenal derecha hiperdensa (20 HU). La resonancia magnética abdominal (IRM) también describió una masa suprarrenal con 66 × 33 mm2 , sugestiva de feocromocitoma (levemente hipointensa en T1 y marcadamente hiperintensa en imágenes ponderadas en T2). No se encontraron afectación de los ganglios linfáticos vasculares ni locorregionales y la suprarrenal izquierda era radiológicamente normal…….

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649- Insuficiencia suprarrenal

Pazderska A, Pearce SH. Insuficiencia suprarrenal: reconocimiento y control. Clin Med (Lond). 2017 Jun; 17(3): 258-262. Department of Endocrinology, St James's Hospital Dublin, Ireland. Institute of Genetic Medicine, Newcastle University, Newcastle upon Tyne, UK 

Resumen

La insuficiencia suprarrenal se caracteriza por una producción inadecuada de glucocorticoides debido a la destrucción de la corteza suprarrenal o la falta de estimulación de la hormona adrenocorticotrópica. En la insuficiencia suprarrenal primaria, la falta de mineralocorticoides también es una característica. Los pacientes pueden presentarse con un inicio insidioso de síntomas, o de forma aguda en crisis suprarrenal, lo que requiere un reconocimiento y tratamiento rápidos. La terapia crónica con glucocorticoides es la causa más común de insuficiencia suprarrenal. El diagnóstico de insuficiencia suprarrenal se realiza demostrando un nivel bajo de cortisol sérico basal y/o estimulado y debe seguirse de investigaciones apropiadas para establecer la etiología subyacente. El reemplazo de glucocorticoides de mantenimiento generalmente se administra como una preparación de hidrocortisona dos o tres veces al día. Los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria también requieren mineralocorticoides. El monitoreo regular de las características de reemplazo insuficiente y excesivo es esencial durante el seguimiento. La educación del paciente es una característica clave del manejo de esta afección.

Introducción

La corteza suprarrenal secreta las hormonas esteroides esenciales, el cortisol y la aldosterona, bajo el control de la hormona adrenocorticotrópica hipofisaria (ACTH), la angiotensina II y el potasio plasmático. La causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal es el uso exógeno de esteroides. Hasta el 2.5% de la población está tomando estos medicamentos esteroides para afecciones inflamatorias o inmunomediadas. Estas personas son vulnerables a la deficiencia de esteroides si el medicamento se suspende repentinamente. 

La deficiencia de ACTH (insuficiencia suprarrenal secundaria) como resultado de tumores hipofisarios, enfermedades infiltrativas, lesiones en la cabeza o hipopituitarismo congénito es la siguiente causa más frecuente, presente en alrededor de 1/3.000 individuos. Las dosis altas de opiáceos, que con frecuencia inducen hipogonadismo hipogonadotrópico, también se reconocen cada vez más como una causa de supresión hipotalámica-hipofisaria-suprarrenal (HPA).  En comparación, la insuficiencia suprarrenal primaria es rara, con una prevalencia de 1/ 8,000 personas.  En los países desarrollados, un ataque autoinmune dirigido contra las enzimas esteroidogénicas suprarrenales (predominantemente 21-hidroxilasa) representa aproximadamente el 85% de los casos. Alrededor del 60% de los pacientes con enfermedad de Addison autoinmune tiene una condición autoinmune adicional, con mayor frecuencia enfermedad tiroidea autoinmune o diabetes tipo 1. 

En los países en desarrollo, la tuberculosis, las infecciones fúngicas diseminadas y el VIH siguen siendo causas importantes de insuficiencia suprarrenal primaria. En la insuficiencia suprarrenal primaria, se pierde la secreción de cortisol y aldosterona, mientras que en la insuficiencia suprarrenal secundaria, o insuficiencia suprarrenal causada por esteroides exógenos, la secreción de aldosterona está en gran parte intacta.

Presentación de insuficiencia suprarrenal.

La presentación clínica depende del ritmo y el alcance de la pérdida de la función suprarrenal. Las características comunes de la insuficiencia suprarrenal incluyen pérdida de peso, anorexia, náuseas, vómitos, letargo y fatiga. En la insuficiencia suprarrenal primaria, las características de la insuficiencia de mineralocorticoides, que incluyen hipotensión postural, calambres musculares, molestias abdominales y deseo de sal, son más pronunciadas. La pigmentación de la piel, más visible en los pliegues y cicatrices de la piel, la superficie extensora del codo, los nudillos, los labios y la mucosa gingival, está presente en el 90% de las personas con insuficiencia suprarrenal primaria. Otras características incluyen hipoglucemia o una reducción inexplicable en el requerimiento de insulina en un individuo con diabetes mellitus y en mujeres, pérdida de vello axilar y púbico debido a la falta de secreción de andrógenos suprarrenales.

La insuficiencia suprarrenal también puede presentarse con descompensación hemodinámica aguda: hipotensión, taquicardia, hipovolemia (shock) con frecuencia con desorientación o alteración de la conciencia, conocida como crisis suprarrenal. La crisis suprarrenal a menudo ocurre en el contexto de un factor estresante importante, como una infección o un trauma. También puede ser una característica de presentación de la deficiencia aguda de cortisol en casos de infarto suprarrenal bilateral o hemorragia, o en apoplejía hipofisaria. Esta es una emergencia médica y ocurre con mayor frecuencia en individuos con insuficiencia suprarrenal primaria porque el principal precipitante de la crisis suprarrenal es la insuficiencia de mineralocorticoides, lo que resulta en una alteración del equilibrio de electrolitos y líquidos (por lo tanto, crisis 'suprarrenal' no 'pituitaria')......

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648- Resistencia a la insulina

Andrew M. Freeman, Nicholas Pennings. Resistencia a la insulina. StatPearls Publishing; 2019 Jan. Southeastern Regional Medical Center and Campbell University. North Caroline.-USA

Introducción 

La resistencia a la insulina se identifica como una respuesta biológica deteriorada a la estimulación con insulina de los tejidos objetivo, principalmente el hígado, los músculos y el tejido adiposo. La resistencia a la insulina perjudica la eliminación de glucosa, lo que resulta en un aumento compensatorio en la producción de insulina de células beta y la hiperinsulinemia. Las consecuencias metabólicas de la resistencia a la insulina pueden provocar hiperglucemia, hipertensión, dislipidemia, adiposidad visceral, hiperuricemia, marcadores inflamatorios elevados, disfunción endotelial y un estado protrombiano. La progresión de la resistencia a la insulina puede conducir al síndrome metabólico, la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) y la diabetes mellitus tipo 2.

La resistencia a la insulina es principalmente una condición adquirida relacionada con el exceso de grasa corporal, aunque también se identifican causas genéticas. La definición clínica de resistencia a la insulina sigue siendo difícil ya que no existe una prueba generalmente aceptada para la resistencia a la insulina. Clínicamente, la resistencia a la insulina se reconoce a través de las consecuencias metabólicas asociadas con la resistencia a la insulina como se describe en el síndrome metabólico y el síndrome de resistencia a la insulina.

El estándar de oro para medir la resistencia a la insulina es la técnica de fijación de glucosa hiperinsulinémica-euglucémica. Esta es una técnica de investigación con aplicabilidad clínica limitada; sin embargo, hay una serie de medidas sustitutivas clínicamente útiles de resistencia a la insulina, que incluyen HOMA-IR, HOMA2, QUICKI, triglicéridos séricos y relación triglicéridos / HDL. Además, varias medidas evalúan la resistencia a la insulina en función de la glucosa sérica y / o la respuesta de la insulina a una prueba de glucosa.

La consecuencia predominante de la resistencia a la insulina es la diabetes tipo 2 (DM2). Se cree que la resistencia a la insulina precede al desarrollo de DM2 en 10 a 15 años. El desarrollo de resistencia a la insulina típicamente resulta en un aumento compensatorio en la producción de insulina endógena. Los niveles elevados de insulina endógena, una hormona anabólica, se asocia con la resistencia a la insulina y produce un aumento de peso que, a su vez, exacerba la resistencia a la insulina.  Este círculo vicioso continúa hasta que la actividad de las células beta pancreáticas ya no puede satisfacer adecuadamente la demanda de insulina creada por la resistencia a la insulina, lo que resulta en hiperglucemia. Con el desajuste continuo entre la demanda de insulina y la producción de insulina, los niveles de glucemia aumentan a niveles consistentes con DM2.

La resistencia a la insulina exógena también se ha descrito. Un punto de referencia arbitrario pero clínicamente útil considera pacientes que requieren más de 1 unidad/kilogramo/día de insulina exógena para mantener el control glucémico resistente a la insulina. Los pacientes que requieren más de 200 unidades de insulina exógena por día se consideran severamente resistentes a la insulina. 

Además de la DM2, el espectro de enfermedades asociadas con la resistencia a la insulina incluye obesidad, enfermedad cardiovascular, enfermedad del hígado graso no alcohólico, síndrome metabólico y síndrome de ovario poliquístico (PCOS). Todos estos son de gran consecuencia en los Estados Unidos con una enorme carga sobre el sistema de salud para tratar las condiciones directas e indirectas asociadas con la resistencia a la insulina. Las complicaciones microvasculares de la diabetes (neuropatía, retinopatía y nefropatía), así como las complicaciones macrovasculares asociadas (enfermedad arterial coronaria [CAD], enfermedad vascular vascular y enfermedad arterial periférica [PAD]), consumen la mayor parte de la relación médica/dólar. 

La modificación del estilo de vida debe ser el foco principal para el tratamiento de la resistencia a la insulina. La intervención nutricional con reducción de calorías y evitar los carbohidratos que estimulan la demanda excesiva de insulina son la piedra angular del tratamiento. La actividad física ayuda a aumentar el gasto energético y a mejorar la sensibilidad a la insulina muscular. Los medicamentos también pueden mejorar la respuesta a la insulina y reducir la demanda de insulina………..

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

646- Toxidromes emergentes

Monica R Hill,  Mark R Hopkins,  Claire E Knezevic. Caso Clinico: Toxidromes emergentes: una mujer de 25 años con síncope y cambios en el ECG. Clinical Chemistry, 2019; 65 (11): 1357–1360.  Department of Pathology, The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD-USA

"Los toxidromes son síndromes clínicos de intoxicaciones que nos orientan hacia el diagnostico del paciente, nos indican indirectamente que grupo de sustancias puede haber ingerido el paciente y hacer mas adecuado y específico su control...." 

Descripción del caso

Una mujer de 25 años se presentó en el departamento de emergencias con síntomas de náuseas, fatiga, aturdimiento por esfuerzo y un evento sincopal sin presencia de actividad convulsiva o incontinencia urinaria. La paciente tenía un historial médico anterior de fibromialgia y trastorno convulsivo no epiléptico, y se le recetó oxicodona para su uso según sea necesario (aunque informó que "realmente no estaba tomando") e ibuprofeno para el dolor. Negó el uso de otros medicamentos, sustancias ilícitas o suplementos herbales. Su historial familiar fue negativo para problemas cardíacos o antecedentes de muerte súbita.

En la presentación, su presión arterial era de 75/42 mmHg; la frecuencia cardíaca fue de 61 latidos / min (cayendo intermitentemente a los 30); la temperatura fue de 36.3°C (97.3° F), la respiración fue de 16 respiraciones/min y la saturación de oxígeno fue del 99% por oximetría de pulso. Su examen físico fue notable por eventos continuos casi sincopales y un ritmo cardíaco irregular con variables S1 y S2 sin soplos, frotaciones o galopes. El electrocardiograma inicial (ECG) mostró bradicardia con un ritmo complejo amplio y prolongación de QTc a 554 ms. Dos ECG anteriores en los últimos 2 años habían mostrado un ritmo sinusal normal con intervalos normales.

Al ingreso, los análisis de laboratorio estaban dentro del rango de referencia, excepto por una concentración de creatinina en suero de 1.6 mg/dL (aumentada desde el inicio de 0.9 mg/dL), y las pruebas de toxicología en suero y orina fueron negativas. Un conteo sanguíneo completo mostró una anemia normocítica al inicio: la hemoglobina fue de 10.8 g/dL (intervalo de referencia, 12.0-15.0 g/dL) y el volumen corpuscular medio fue de 89.5 fL (intervalo de referencia, 80.0-100.0 fL). Las pruebas de función tiroidea, el electroencefalograma y la tomografía computarizada de cabeza no revelaron nada. Un ecocardiograma transtorácico fue notable por el movimiento septal anormal consistente con una anormalidad de conducción.

El isoproterenol intravenoso continuo se inició para inducir taquicardia y acortar el intervalo QTc, y el bicarbonato de sodio intravenoso se inició empíricamente para contrarrestar la posible ingestión de agentes bloqueantes de los canales de sodio. El paciente continuó negando la ingestión de sustancias ilegales, y las pruebas posteriores de suero y orina en los días 2 y 3 de hospitalización fueron negativas con la excepción del fentanilo. Se puso mayor atención pero los ECG continuaron mostrando un QRS amplio (hasta 192 ms) e intervalos QTc prolongados (hasta 739 ms) con bloqueos de rama izquierda y morfologías de bloqueo de rama derecha alternadas a pesar de las infusiones continuas de isoproterenol y bicarbonato de sodio. 

Preguntas a considerar:

1- ¿Cuál es el diagnóstico diferencial para un paciente con un intervalo QT prolongado?

2- ¿Cuáles son los pasos iniciales apropiados para evaluar a pacientes con sospecha de toxidrome?

3) ¿Cuál es el valor clínico de las pruebas de toxicología ?

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 

Ciudad de Buenos Aires, Argentina

645- Evaluación de las pruebas del laboratorio clínico

Matthe Rubinstein, Robert Hirsch, Kakali Bandyopadhyay, Bereneice Madison,Thomas Taylor,  Anne Ranne,  Millie Linville, Keri Donaldson, Felicitas Lacbawan, Nancy Cornish. Efectividad de las practicas utilizadas para apoyar el empleo adecuado de las pruebas de laboratorio. Mejores prácticas en el laboratorio de medicina- Revisión sistemática y metaanálisis. Am J Clin Pathol. 2018; 149(3): 197–221. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA y otros.

Resumen

Objetivos: Evaluar la efectividad de las prácticas utilizadas para apoyar el empleo adecuado de las pruebas del laboratorio clínico.

Métodos: Esta revisión siguió el método del ciclo A6 sobre “Mejores prácticas en el  laboratorio de medicina de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)”. Los estudios elegidos evaluaron una de las siguientes prácticas para determinar el efecto en los resultados relacionados con la sobre-utilización o la sub-utilización: entrada computarizada de pedidos de proveedores (CPOE), sistemas/herramientas de soporte de decisiones clínicas (CDSS/CDST), educación, comentarios, revisión de pruebas, pruebas reflejas, equipos de prueba de utilización en el laboratorio (LTU) y cualquier combinación de estas prácticas. Los resultados seleccionados incluyeron resultados de sistemas intermedios (por ejemplo, número de pruebas ordenadas/ realizadas y costo de las pruebas), así como resultados relacionados con el paciente (por ejemplo, duración de la estancia hospitalaria, tasas de reingreso, morbilidad y mortalidad).

Resultados: Ochenta y tres estudios cumplieron los criterios de inclusión. Cincuenta y uno de estos estudios podrían ser meta-analizados. Las clasificaciones de fuerza de evidencia para cada práctica variaron de alta a insuficiente.

Conclusión: Se hacen recomendaciones de práctica para CPOE (específicamente, modificaciones al CPOE existente), pruebas reflejas y prácticas combinadas. No se puede hacer ninguna recomendación a favor o en contra de CDSS/CDST, educación, comentarios, revisión de pruebas y LTU. Los resultados de esta revisión sirven para informar sobre la mejor orientación para futuros estudios.

Introducción

Las pruebas de laboratorio son parte integral de la atención médica moderna como una herramienta para la detección,  diagnóstico, pronóstico, estratificación del riesgo de enfermedad,  selección del tratamiento y el monitoreo de la progresión de la enfermedad o la respuesta al tratamiento. También es una guía para admisiones y altas hospitalarias. A medida que crecen las tasas de utilización de la prueba, aumenta el escrutinio sobre la idoneidad de la misma, por ejemplo, para reducir el potencial de error de diagnóstico. Además, con el aumento de la capitación y los reembolsos de seguro restrictivos, los laboratorios clínicos están bajo presión continua para mejorar el valor y la utilidad de las investigaciones de laboratorio mientras operan en relación con estas restricciones financieras.

Dentro de este panorama, las tasas de sobre-utilización y sub-utilización inapropiadas representan una brecha importante para la mejora de la calidad en uno de los primeros puntos de la interfaz clínico-laboratorio. Si bien los enfoques de gestión de la utilización se han descrito en la literatura, la efectividad de estas intervenciones en apoyo de la utilización adecuada de las pruebas no está clara, al igual que las brechas de investigación actuales.

Brecha de calidad: pedidos inapropiados de prueba de laboratorio 

Muchas órdenes de prueba de laboratorio no están respaldadas por protocolos de uso apropiado (es decir, pautas organizativas, pautas de consenso local, algoritmos y directivas administrativas locales sobre utilización) y son innecesariamente duplicadas, con variaciones en los patrones de orden de pruebas influenciadas por una serie de factores. Una revisión sistemática realizada por Zhi et al  reveló que las tasas medias generales de sobre-utilización de las pruebas fue del 20,6% y la de sub-utilización del 44,8%. En este contexto, una reducción en las órdenes de prueba duplicadas y el uso de órdenes de prueba respaldadas por protocolos de uso apropiados califican como brechas de calidad medibles.

Prácticas de mejora de calidad

Ocho prácticas que afectan la utilización de la prueba se determinaron relevantes para esta revisión sistemática, y se han caracterizado en la literatura. Estas prácticas, definidas en el glosario (Tabla 1 complementaria y todo el material suplementario se puede encontrar en el American Journal of Clinical Pathology en línea), son: entrada computarizada de pedidos de proveedores (CPOE), sistemas/herramientas de soporte de decisión clínica (CDSS/CDST), educación, comentarios, pruebas de reflejos, revisión de pruebas, equipos de utilización de pruebas de laboratorio (LTU) y prácticas combinadas.

Estas categorías de práctica representan enfoques para administrar sistemáticamente la utilización de las pruebas, y generalmente son preanalíticas dentro del proceso de prueba total. Como tal, cada práctica sirve para afectar la idoneidad de las pruebas específicas ordenadas o realizadas, una brecha generalmente expresada como sobre-utilización o sub-utilización de las pruebas dentro del marco analítico a priori de esta revisión y los criterios de inclusión/exclusión. La fuente de los criterios que informan la "idoneidad" de las pruebas es variable, desde recomendaciones y directrices nacionales hasta consenso local y protocolos administrativos. Este aspecto de la variación no era una consideración a priori para el análisis y la derivación de las recomendaciones prácticas (es decir, no era un elemento de inclusión/exclusión ni un elemento de abstracción de datos). Sin embargo, se discute más en las "Conclusiones"........

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644- Caso Clinico: hipercalcemia y salud mental

Young PE, Okorodudu AO, Yates SG. Hipercalcemia y estado mental alterado. Clin Chem. 2019; 65(7): 833-836. Department of Pathology, University of Texas Medical Branch- USA

Descripción del caso

Un hombre de 72 años se presentó en el departamento de emergencias con un historial de 3 días de dificultad para hablar, estado mental alterado y marcha inestable. Su familia informó una pérdida de peso de 14 libras en los últimos 3 meses, junto con una disminución de la energía, falta de aliento al esfuerzo y fatiga. El examen físico fue notable por debilidad generalizada, palidez y taquicardia con una frecuencia cardíaca de 102 latidos por minuto. Otros signos vitales incluyen presión arterial, 149/80 mmHg; temperatura, 36,1 ° C (97 ° F); y frecuencia respiratoria, 16 respiraciones por minuto. Su historial médico fue significativo para hipertensión, hiperlipidemia e hiperplasia prostática benigna. Según sus registros médicos, una colonoscopia realizada 8 años antes no era notable. Tenía antecedentes de tabaquismo (34 años-paquete). No tenía antecedentes de hematoquecia o melena.

Los resultados iniciales de laboratorio (ver Tabla 1: Calcemia  13.8  (VR 8.6–10.6 mg/dL) . La prueba de guayaco en heces fue negativa. La tomografía computarizada del cerebro (tomografía computarizada) descartó un accidente cerebrovascular, hemorragia intracraneal o lesión masiva en el cerebro.

El paciente fue tratado con solución salina intravenosa normal, calcitonina y pamidronato para la hipercalcemia. Fue transfundido con 2 unidades de glóbulos rojos empaquetados para la anemia sintomática. Se realizó un extenso estudio para la causa principal de hipercalcemia.

Discusión- Hiperalcemia

Existe una considerable variabilidad en la forma en que se presentan los pacientes con hipercalcemia. Esta variabilidad depende de la velocidad y magnitud del aumento de calcio. Las manifestaciones comunes de hipercalcemia incluyen náuseas, vómitos, dolor abdominal, polidipsia, poliuria y letargo. Los pacientes con hipercalcemia severa pueden desarrollar confusión, estado mental alterado e inestabilidad de la marcha.

El hiperparatiroidismo primario y la neoplasia maligna constituyen la gran mayoría de los casos de hipercalcemia. Otras causas de hipercalcemia incluyen sarcoidosis, toxicidad por vitamina D, síndrome de leche y álcali, hipercalcemia hipocalciúrica familiar y efectos secundarios de medicamentos como el litio y las tiazidas. Históricamente, se ha informado que la producción de péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP) es responsable de hasta el 80% de la hipercalcemia asociada a malignidad (MAHC). En un estudio reciente de Szymanski et al., la producción de PTHrP representó solo el 38% de los casos de MAHC, seguida de lesiones óseas osteolíticas con 27.3%.....

Preguntas a considerar

¿Cuáles son los signos/síntomas de la hipercalcemia?

¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales en este paciente?

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

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647- Tumores secretores de la hipófisis anterior

Verena Gounden, Yashna D. Rampursat, Ishwarlal Jialal. Review: Tumores secretores de la glándula pituitaria: una perspectiva en bioquímica clínica. De Gruyter Clin Chem Lab Med 2019; 57(2): 150–164. Department of Chemical Pathology, University of KwaZulu Natal and National Health Laboratory Services, Inkosi Albert Luthuli Central Hospital, Durban, South Africa.  California North-State University, College of Medicine, USA.

Resumen

La glándula pituitaria es responsable de la producción y/o secreción de varias hormonas que juegan un papel vital en la regulación de la función endocrina dentro del cuerpo. Los tumores secretores de la hipófisis anterior, predominantemente los adenomas hipofisarios, representan colectivamente del 10% al 25% de los tumores del sistema nervioso central que requieren tratamiento quirúrgico. Los tumores secretores más comunes son:  los prolactinomas, que pueden diagnosticarse mediante niveles basales de prolactina, la acromegalia se puede diagnosticar mediante niveles del IGF-1, y la falla de la hormona del crecimiento (GH) durante una prueba oral de tolerancia a la glucosa. La enfermedad de Cushing se puede diagnosticar demostrando hipercortisolemia evidenciada por el aumento de los niveles de cortisol salival en la noche, aumento de la excreción de cortisol libre de orina y falla del cortisol en plasma en prueba de supresión  de la dexametasona oral administrada durante la noche (1.0 mg). También discutimos el diagnóstico de la hormona  estimulante de la tiroides y los tumores secretores de gonadotropina. La morbilidad se asocia con la aparición de tumores, secuelas clínicas y el tratamiento médico, quirúrgico y radiológico relacionado.Esta revisión se centra en la patogenia de los tumores secretores de la hipófisis anterior con énfasis en los mecanismos moleculares asociados con la tumorigénesis y el papel principal del laboratorio de bioquímica clínica en el diagnóstico y tratamiento de estos tumores.

Antecedentes

La glándula pituitaria es responsable de la producción y/o secreción de varias hormonas que juegan un papel vital en la regulación de la función endocrina dentro del cuerpo. La glándula pituitaria consta de dos lóbulos, uno anterior y otro posterior. Las hormonas producidas por el lóbulo anterior de la glándula pituitaria incluyen la hormona del crecimiento (GH), la hormona estimulante de la tiroides (TSH), la hormona luteinizante (LH), la hormona estimulante folicular (FSH), la adrenocorticotropina (ACTH) y la prolactina (PRL). Las hormonas almacenadas y liberadas de la hipófisis posterior son la hormona antidiurética (ADH)/vasopresina y la oxitocina. La ADH y la oxitocina son producidas por células neurosecretoras en el hipotálamo. Las hormonas tróficas producidas por el hipotálamo estimulan la producción de diferentes hormonas de la hipófisis anterior que a su vez estimulan la producción de hormonas a nivel del órgano objetivo. En el caso de PRL, la secreción se controla principalmente mediante la supresión hipotalámica a través de la dopamina o la hormona inhibidora de la liberación de prolactina. Las señales hipofisarias desarrolladas o adquiridas también pueden influir en el crecimiento hipofisario y la secreción de hormonas. La biología y el desarrollo de los tumores secretores de la pituitaria es compleja y puede causar una variedad de trastornos relacionados con el sistema endocrino.

En conjunto, se ha informado que la tasa de prevalencia de tumores de la hipófisis es del 16,7%. Otros análisis que examinan los hallazgos post mortem o radiológicos estiman que las tasas de prevalencia oscilan entre 14.4% y 22.5%. Sin embargo, muchos informes que revisan las tasas de prevalencia se basan en hallazgos post mortem y radiológicos y  no pueden proporcionar una indicación real de la incidencia de tumores clínicamente aparentes. Un estudio realizado en Argentina describió que la razón de incidencia estandarizada de tumores hipofisarios clínicamente relevantes era de 7.39/100,000/ año, que fue más común de lo esperado por los autores. Otro informe de un estudio sueco describió tasas de incidencia de prolactinomas de 1.6/100,000, acromegalia 0.35/100,000, enfermedad de Cushing 0.18/100,000 y adenomas productores de TSH de 0.03/100,000. 

En esta revisión, examinaremos los tumores secretores de la hipófisis anterior, centrándonos en la patogénesis de estos tumores y los aspectos bioquímicos del diagnóstico y el tratamiento.....

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Ciudad de Buenos Aires, Argentina

643- Biomarcadores de lesion cerebral

Linda Papa, Mark R Zonfrillo, Robert D Welch, Lawrence M Lewis, Carolina F Braga, Ciara N Tan, Neema J Ameli, Marco A Lopez, Crystal A Haeussler, Diego Mendez Giordano, Philip A Giordano, Jose Ramirez, and Manoj K Mittal. Evaluación de biomarcadores de sangre glial y neuronal GFAP y UCH-L1 como gradientes de lesión cerebral en traumatismos conmoción, subconcusión y no conmoción: un estudio de cohorte prospectivo. BMJ Paediatr Open. 2019; 3(1): e000473 Department of Emergency Medicine, Orlando Regional Medical Center, Orlando, Florida, USA.

Resumen

Objetivos: Evaluar la capacidad de la proteína ácida fibrilar glial (GFAP) y la ubiquitina C-terminal hidrolasa (UCH-L1) para detectar conmoción cerebral en niños y pacientes adultos con trauma con un estado mental normal y evaluar las concentraciones de biomarcadores a lo largo del tiempo como gradientes de lesión en conmoción cerebral y traumatismo cerebral y corporal no conmoción cerebral.

Ajuste: Tres centros de trauma de nivel I en los Estados Unidos.

Participantes: Pacientes con traumatismos pediátricos y adultos de todas las edades, con y sin traumatismo craneoencefálico, que presenten un estado mental normal (puntaje de la escala de coma  Glasgow de 15) dentro de las 4 horas posteriores a la lesión. Se realizó una detección rigurosa de los síntomas de conmoción. De 3462 pacientes traumatizados examinados, 751 se inscribieron de los cuales 712 tenían datos de biomarcadores. Se realizaron muestras repetidas de sangre  entre las 4 y las 180 horas después de la lesión en adultos.

Resultados principales:  Detección de conmoción cerebral y gradientes de lesión en niños versus adultos comparando tres grupos de pacientes: (1) aquellos con conmoción cerebral; (2) aquellos con traumatismo craneoencefálico sin signos evidentes de conmoción cerebral (controles de traumatismo craneal no conmoción cerebral) y (3) aquellos con traumatismo periférico (corporal) sin traumatismo craneoencefálico o conmoción cerebral (controles de traumatismo corporal no conmoción cerebral).

Resultados: Se analizaron un total de 1904 muestras de 712 pacientes con trauma. Dentro de las 4 horas posteriores a la lesión, hubo incrementos en los niveles de GFAP y UCH-L1 desde el traumatismo corporal no conmoción (más bajo), con elevaciones leves en el traumatismo craneoencefálico no conmoción, hasta los niveles más altos en pacientes con conmoción cerebral. En pacientes con conmoción cerebral, las concentraciones de GFAP fueron significativamente más altas en comparación con los controles de trauma corporal (p 0.001) y con los controles de trauma de cabeza (p 0.001) en niños y adultos, después de controlar las comparaciones múltiples. Sin embargo, para UCH-L1, no hubo diferencias significativas entre los pacientes con conmoción cerebral y los controles de traumatismo craneoencefálico (p 0,894) y entre los controles de traumatismo corporal y traumatismo craneal en niños. El area bajo la curva (AUC) para los niveles iniciales de GFAP para detectar conmoción cerebral fue de 0.80 (0.73-0.87) en niños, y 0.76 (0.71-0.80) en adultos.

Conclusiones: En una cohorte de pacientes con trauma con estado mental normal, la GFAP superó a la UCH-L1 en la detección de conmoción cerebral en niños y adultos. Los niveles sanguíneos de GFAP y UCH-L1 mostraron elevaciones  en tres grupos de lesiones: desde un traumatismo corporal no conmoción hasta un traumatismo craneoencefálico no conmoción. Sin embargo, la UCH-L1 se expresó a niveles mucho más altos que GFAP en aquellos con trauma no conmoción cerebral, particularmente en niños. Las elevaciones en ambos biomarcadores en pacientes con traumatismo craneoencefálico no conmoción pueden reflejar una lesión cerebral subconcusiva. Esto requerirá más estudios.

Introducción

La proteína ácida fibrilar glial (GFAP) y la ubiquitina C-terminal hidrolasa (UCH-L1) se han evaluado en varios estudios para determinar la necesidad de una tomografía computarizada y una intervención neuroquirúrgica en pacientes con lesión cerebral traumática leve a moderada (mmTBI) en adultos y más recientemente en niños.  A principios de 2018, GFAP y UCH-L1 fueron aprobados por la FDA para uso clínico en pacientes adultos con mmTBI para ayudar a determinar la necesidad de una tomografía computarizada dentro de las 12 horas posteriores a la lesión.  La aprobación se basó en la capacidad de encontrar lesiones en la tomografía computarizada, pero no se aprobó para diagnosticar una conmoción cerebral o una lesión cerebral traumática leve. Además, no fue aprobado para su uso en niños.

Después del trauma, los pacientes a menudo tienen una constelación de lesiones y es importante que los biomarcadores de TBI indiquen que la lesión específica del cerebro sea clínicamente útil. Varios artículos han descrito cómo GFAP y UCH-L1 fueron capaces de distinguir pacientes con mmTBI de controles ortopédicos y controles de choque de vehículos motorizados, así como en aquellos pacientes con TBI con TC negativos........... 

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Ciudad de Buenos Aires, Argentina

642- Caso clínico: ictericia y fracturas multiples en neonatos

Deonna J. Owens, Thomas W. Williamson, Kathleen M. Kenwright.Caso Clinico  Ictericia persistente y fracturas múltiples en un recién nacido. Clinical Chemistry 2019: 65(12); 1493–1496. Clinical Laboratory Sciences, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, TN.-USA

Descripción del caso

Una madre afroamericana de 32 años llevó a su bebé de un mes de vida al consultorio del  pediatra, preocupada porque el bebé tenía ojos amarillos y que parecían estar empeorando. La madre también mencionó que el bebé tenía patrones de sueño irregulares y había sufrido una fractura en la pierna. En el examen físico, el bebé parecía irritable y su hígado y bazo se palpaban agrandados. Sin embargo, su temperatura, respiracion y frecuencia cardíaca estaban dentro de los límites normales. El bebé nació a término después de un embarazo sin complicaciones y pesó 6 libras y 8 onzas al nacer. El bebé tenía 1 hermano mayor que estaba sano. Los antecedentes familiares mostraron que la hipertensión y la diabetes eran frecuentes en la familia.

El pediatra observó que las concentraciones de bilirrubina del recién nacido en su revisión de 2 semanas aumentaron ligeramente, pero a los padres se les dijo en ese momento que no se preocuparan porque ese aumento es común en los bebés afroamericanos y se debe resolver sin intervención. Los resultados para un panel de lípidos estaban dentro de los límites de referencia, y los resultados para hemocultivos y pruebas serológicas fueron negativos. Los hallazgos anormales en el conteo sanguíneo completo incluyeron un aumento en el ancho de distribución de glóbulos rojos de 15.9% (intervalo de referencia, 11.1% –14.3%) con morfología anormal de glóbulos rojos, con células objetivo, células de casco, hipocromasia y anisocitos observados en el frotis de sangre.

El agrandamiento palpable del hígado y el bazo y  mayores concentraciones de enzimas hepáticas y bilirrubina directa del bebé llevaron al pediatra a ordenar un examen de ultrasonido del hígado. En la ecografía se observaron conductos biliares subdesarrollados. Se realizó una biopsia hepática para evaluar aún más el daño y el agrandamiento del hígado y el bazo. Los resultados anormales de la biopsia llevaron a la realización de un colangiograma de diagnóstico intraoperatorio.

Durante sus primeros meses de vida, el bebé sufrió la fractura de 2 piernas  y un brazo que ocurrió durante el manejo rutinario del bebé. Aunque estaba bajo el cuidado de un hepatólogo pediátrico, el personal médico se alarmó y contactó al Departamento de Servicios para Niños (DCS)..........

Preguntas a considerar

1. Discuta las posibles etiologías para la ictericia neonatal.

2. ¿Cuál es la causa de la baja concentración de vitamina D?

3. Si la bilirrubina total aumenta en un bebé, ¿qué pruebas deben realizarse siempre?

Discusión

La ictericia neonatal es común y generalmente no requiere tratamiento. Sin embargo, la presencia de ictericia más allá de las primeras dos semanas de vida es considerada una preocupación crucial por la North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition,, quienes recomiendan que los bebés con ictericia en su chequeo de 2 semanas sean evaluados para  colestasis. 

Debido a que la ictericia puede ocurrir en bebés sanos, el desafío para el pediatra es diferenciar entre ictericia fisiológica y patológica porque esta última puede requerir cirugía. En los bebés con una concentración de bilirrubina total aumentada, los protocolos de laboratorio deben incluir pruebas que reflejen  tambien concentración de bilirrubina directa porque la hiperbilirrubinemia neonatal se clasifica como ictericia directa o indirecta. 

Los resultados de la evaluación de la concentración directa de bilirrubina determinarán si el bebé tiene colestasis, que se define como una bilirrubina directa mayor de 1 a 2 mg/dL y una bilirrubina directa mayor del 20% de la bilirrubina total. El paciente en este caso tenía una concentración de bilirrubina total de 8.0 mg/dL, con una concentración de bilirrubina directa de 6.1 mg/dL, que claramente cumplía con los criterios para el diagnóstico de colestasis…..

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

641- ¿Medicion de Vitamina D?

Avenell A, Bolland MJ, Grey A.Editorial:  25-Hidroxivitamina D: ¿los laboratorios deberían medirla?. Ann Clin Biochem. 2019; 56(2):188-189. Health Services Research Unit, University of Aberdeen, Aberdeen, UK. Department of Medicine, University of Auckland, Auckland, New Zealand.

La percepción de un suplemento con vitamina D como una panacea para la buena salud continúa. La cobertura mediática proclama que ante una  deficiencia de vitamina D,   es necesario un suplemento de dicha vitamina para prevenir la enfermedad, a pesar de que la mayoría de las investigaciones son estudios de asociación epidemiológica sembrados ​de confusión y causalidad inversa. Los intereses comerciales que promueven la suplementación influyen en las organizaciones de defensa y en lo  académico. Sin embargo, la evidencia de alta calidad indica que dichos suplementos con vitamina D no mejora los resultados musculo-esqueléticos, aparte de prevenir el raquitismo y la osteomalacia en los grupos de alto riesgo. Los efectos sobre los resultados no musculo-esqueléticos, como el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y la mortalidad, no son convincentes. 

Sin embargo, la necesidad de  vitamina D se ha medicalizado, y demanda  medición inapropiada de la 25-hidroxivitamina D (25OHD), el metabolito que mejor refleja las reservas en tejidos.  En los laboratorios escoceses se limitan las pruebas a una determinacion/año/paciente pero se mide mas del  1% de 25OHD de la poblacion. Entre 2008 y 2014, las pruebas de 25OHD en niños ingleses en atención primaria aumentaron de 43/100,000 a 768/100,000 con un costo estimado en 2014 de £ 1.69 millones. 

El fenotipo inequívoco de la deficiencia de vitamina D es la mineralización ósea alterada (raquitismo infantil y osteomalacia adulta), causada por la absorción intestinal deteriorada de calcio y fósforo, con características bioquímicas, radiológicas y clínicas ¿Qué concentración de 25OHD indica un "riesgo de deficiencia" y por lo tanto, un mayor riesgo de osteomalacia o raquitismo? El US Institute of Medicine pensó que menos de 30 nmol/L (12 ng/ml). El UK Scientific Advisory Committee on Nutrition decidió 25 nmol/L. Estas Instituciones revisaron estudios antiguos con ensayos poco confiables de 25OHD, y un estudio de biopsias óseas post mortem de víctimas de causas no naturales de muerte, que ha sido criticado por criterios histomorfométricos inciertos y validez cuestionable de 25OHD postmortem.

Los umbrales de 25OHD para el raquitismo o la osteomalacia no pudieron identificarse claramente en estos informes, pero es probable que se presenten 25OHD muy bajos durante varios meses antes de que se deteriore la mineralización ósea. No está claro si el calcio en la dieta puede prevenir el raquitismo o la osteomalacia en la deficiencia de vitamina D.

¿Con qué frecuencia ocurre el raquitismo o la osteomalacia por deficiencia de vitamina D? Faltan cifras de osteomalacia comprobada en sociedades industrializadas. En el Reino Unido e Irlanda, para niños de 0 a 17 años la deficiencia de vitamina D aumentó de 3 a 261/100,000 personas-año entre 2000 y 2014 , pero la base para el diagnóstico de raquitismo, y la prescripción de dosis más altas de vitamina D, o 25OHD es cuestionado.......

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